Конструкции мостовидных протезов с опорой на вкладках

Протезы для передних зубов: а – мостовидный протез с опорой на полную коронку и вкладку; б – протез с опорой на полукоронку с пазами и вкладку; в – протез с опорой на полукоронку с парапульпарными штифтами и вкладку.

Протезы для боковых зубов: г – с опорой на полукоронку с парапульпарными штифтами на боковой резец и вкладку на премоляр; д – с опорой на вкладку во вкладке на клык и вкладку на премоляр; е – с опорой на полукоронку с пазами на премоляр и вкладку (МОД) на моляр; ж – конструкция съёмного мостовидного протеза Ю. К. Курочкина

Формирование полостей для вкладок затруднено при низ­ких клинических коронках опорных зубов, патологической стираемости, разрушении зубов кариесом, аномалиях величины и формы.

В то же время даже в трудных клинических условиях всегда необходимо тщательно изучить клиническую и рентгенологи­ческую картину состояния как опорных зубов, так и окружаю­щих их тканей. Мы обращаем на это особое внимание, имея в виду прежде всего использование всех возможностей для вы­работки наиболее рационального плана ортопедического лече­ния. Например, при разрушении опорных зубов или повышен­ной стираемости, если есть возможность восстановить высоту клинической коронки, как это бывает при суб- или некомпенси­рованных формах, мостовидный протез может быть изготовлен с опорой на вкладках, расположенных в заранее отмоделированных полостях на искусственных литых коронках. Сформиро­ванная в искусственной коронке полость типа МОД позволит обеспечить надежную фиксацию протеза, а сама искусственная коронка в виде тонкого колпачка укрепит оставшиеся хрупкие стенки зуба. Конечно, это решение является достаточно спор­ным. Более простым способом было бы создание мостовидно­го протеза с опорой на коронки с литой жевательной поверх­ностью, телескопические коронки или даже с применением замковых креплений. Однако мы хотим подчеркнуть здесь мысль о необходимости максимально индивидуализировать ор­топедическое лечение. Как в природе не бывает двух абсолют­но одинаковых людей, так и не бывает абсолютно одинаковых клинических условий. Индивидуальное конструирование проте­за является свидетельством высочайшего уровня клинического мышления, отражает мастерство врача и носит в связи с этим "авторский" характер. В этом смысле микропротезирование — это один из самых трудных разделов ортопедической стомато­логии, но получаемое при достижении наилучших результатов удовлетворение с лихвой окупает все возможные затраты.

Технология мостовидных протезов с опорой на вкладках оп­ределяется прежде всего конструкцией протеза. Использова­ние высокоэстетичных материалов — фарфора, гелиокомпозитов, специальных пластмасс — позволяет облицовывать и на­ружные поверхности вкладок, обращенные в полость рта. Опыт применения таких протезов подтверждает необходимость совершенствования технологии декоративного покрытия. Наи­лучшие результаты дают цельнолитые конструкции с фарфоро­вой облицовкой.

Протезирование осуществляется в следующей последова­тельности. После составления плана ортопедического лечения проводится подготовка опорных зубов под вкладки и другие ви­ды опорных элементов, предусмотренные конструкцией мосто­видного протеза. Затем снимают двойные оттиски и готовят раз­борную комбинированную модель, при необходимости опре­деляют центральное соотношение челюстей и после этого про­изводят моделировку каркаса мостовидного протеза. Различия в технологии, как уже было отмечено, определяются конструк­цией опорных элементов. Отлитый каркас по известным прави­лам сначала припасовывается на рабочей модели, а затем про­веряется в полости рта. При соответствии его предъявляемым требованиям он передается в лабораторию для нанесения де­коративного покрытия и полировки свободных от облицовки частей каркаса. После проверки в полости рта протез укрепляют на опорных зубах цементом.

Полукоронки. Виниры.

Полукоронками называют частичные искусственные коронки, закрывающие примерно половину резцов и клыков. Если эта разновидность протеза применяется на премолярах и покрывает большую часть коронки естественного зуба за исключением губной поверхности, то есть примерно три четвертых, ее принято называть трехчетвертной.

Показанием к применению полукоронок являются дефекты зубных рядов, которые могут быть замещены мостовидными протезами. В таком случае полукоронки используются как опорные элементы. Этот вид искусственных коронок отличается высокими эстетическими качествами. Открытые губные поверхности опорных зубов при правильном изготовлении искусственных зубов в области дефектов зубного ряда способствуют сохранению хорошего внешнего вида.

При применении полукоронок всегда следует тщательно оценивать состояние опорных зубов. Наилучшими считаются условия, когда опорные зубы не поражены кариесом, имеют достаточно высокие и крупные клинические коронки при неглубоком перекрытии передних зубов. При низких и плоских коронках не обеспечивается надежная фиксация, кроме того, существует опасность вскрытия полости зуба. При глубоком перекрытии передних зубов приходится стачивать толстый слой твердых тканей зуба с небной стороны, что также чревато вскрытием полости зуба.

Полукоронки могут использоваться для изготовления шинирующих конструкций при лечении заболеваний пародонта. В этом случае несколько коронок, отливаемых вместе или спаиваемых после отливки, дают наилучший эстетический эффект.

Определив показания к применению полукоронок, приступают к подготовке опорных зубов. Стачиванию подлежат все поверхности опорного зуба, за исключением вестибулярной. Прежде всего оценивают состояние межзубных контактных пунктов. Если межзубные контакты смещены к губной поверхности зуба, а также при отсутствии межзубных контактов подготовка апроксимальных поверхностей зуба значительно упрощается. В этом случае сепарационным диском снимают зубные ткани до зубной поверхности, не разрушая межзубного контакта.

При плотно стоящих зубах с широким межзубным контактом твердые ткани удаляют до губной поверхности, разрушая межзубной контактный пункт. Обрабатываемая поверхность должна иметь форму плоскостного среза. Попадание режущего инструмента на место перехода губной поверхности приведет к нарушению анатомической формы зуба, а в последующем к обнажению полукоронки и нарушению требований эстетики. В некоторых случаях апроксимальная поверхность может не иметь формы плоскостного среза. Так, при необычной анатомической форме, когда рельеф контактной поверхности характеризуется резкими переходами от губной поверхности к оральной, следует отказаться от традиционной методики и готовить контактную поверхность более сложной формы. Контактные поверхности после препарирования должны быть параллельными или иметь вид едва выраженного конуса, с углом схождения не более 3-5 градусов.

С оральной стороны поверхность опорного зуба стачивается на толщину коронки при отсутствии поднутрений, особенно в пришеечной зоне. Переход в режущий край с этой стороны должен быть плавным, но на участке 1-2мм от него слой снимаемой твердой ткани должен соответствовать толщине коронки в этом месте.

Наиболее ответственным этапом подготовки зуба под полукоронку является создание П-образного паза, обеспечивающего фиксацию протеза. Пазы, расположенные на боковых поверхностях, должны быть строго параллельны, что достигается с помощью применения специального внутри ротового параллелометра. Глубина паза соответствует диаметру фиссурного бора и зависит от величины коронки. На более крупных коронках глубина может быть несколько увеличена , а в среднем она колеблется от 0,5 до 1-1,5мм. Оба продольных паза размещают как можно ближе к губной поверхности, стараясь располагать их вдоль длинной оси зуба. На премолярах пазы также смещают к губной поверхности во избежание потери прочности коронки опорного зуба на участке между бугорками. Поперечный паз делается строго в плоскости расположения продольных пазов.

Частичное замещение полукоронками твердых тканей зуба, пораженных кариесом или имеющих дефект другой природы, может быть использовано для фиксации несъемного или съемного протеза – мостовидного, дугового или съемного протеза с металлическим базисом. Подготовленная поверхность зуба покрывается колпачком, на контактных поверхностях которого фрезеруются пазы и уступы, обеспечивающие надежную ретенцию наружного колпачка. Если внутренний колпачок в основном повторяет контуры препарированного зуба, за исключением участков паза и уступа, то наружный, во-первых, точно прилегает к поверхности внутреннего при соблюдении определенного пути введения протеза, во-вторых, восстанавливает анатомическую форму.

На разборной модели после нанесения двух слоев компенсационного лака моделируется полукоронка из воска. При этом необходимо восстановить нарушенную препарированием анатомическую форму и объем коронки зуба. Заполнение пазов воском должно быть аккуратным во избежание образования пор или пустот. Для этого хорошо расплавленный воск наносят небольшими порциями, постепенно заполняя пазы от шейки зуба до режущего края. Моделировку окклюзионной поверхности проводят под контролем смыкания антаганирующих зубов как при центральной окклюзии, так и при боковых движениях в артикуляторе.

Восковую композицию снимают с модели, проверяют точность воспроизведения препарированной поверхности зуба, отсутствие деформаций и вновь устанавливают на рабочую модель. В наиболее толстом участке воска, как правило, в месте перехода режущей или жевательной поверхности в язычную или небную, приклеивают литникообразующий восковой штифт. Охлаждают восковую композицию холодной водой, осторожно, без раскачивания, снимают ее с рабочей модели и отправляют в литейную лабораторию для отливки из металла.

Отлитый каркас полукоронки обрабатывают и припасовывают к модели опорного зуба так, как это делают при изготовлении литой коронки.

Готовую коронку проверяют в полости рта, а затем подвергают окончательной отделке, шлифовке и полировке. В тех случаях, когда полукоронка является опорой мостовидного протеза, ее моделируют одновременно с промежуточной частью. После изготовления облицовки протез проверяют в полости рта и фиксируют цементом.

Винир - это стоматологический термин, синонимом которого в русском языке является слово облицовка. Винир - тонкая облицовка толщиной 0,5-0,7мм, покрывающая переднюю поверхность зуба, тем самым, улучшая его косметический вид. Методика облицовки передней поверхности зубов возникла как альтернатива цельнокерамическим коронкам. Они используются для улучшения внешнего вида зубов, которые частично потеряли цвет, истерлись, сколоты или имеют неправильное положение.

С помощью виниров можно:

1. Восстановить врожденные и приобретенные дефекты эмали зубов. - флюорозные пятна

- тетрациклиновые зубы - зубы, потемневшие в результате травмы или лечения корневых каналов старыми методами.

2. Исправить образовавшиеся на зубах сколы.

3. Исправить неправильную форму зуба.

4. Восстановить установленные и потерявшие цвет старые пломбы.

5. Исправить наличие между зубами промежутков ( диастема, трема).

Одно из главных свойств эмали зуба - прозрачность. Это значит, что при попадании света на поверхность эмали, он не сразу отражается, а частично проникает вглубь эмалевого слоя. Затем этот свет отражается от непрозрачного слоя зубной ткани, находящегося под эмалевым покрытием. Эта прозрачность эмали придает зубу характерный внешний вид. Ранее для улучшения внешнего вида зубов использовались материалы, которые были непрозрачные или прозрачные, т.е. при восстановлении зубов этими материалами не обеспечивалась прозрачность. Поэтому свет не мог проникнуть в зубные ткани глубоко, и сразу отражался от поверхности этих материалов. Таким образом, эти материалы не обеспечивали полного сходства с натуральным зубом, а лишь улучшали внешний вид зуба. Фарфоровые виниры по сравнению с теми материалами обладают полной прозрачностью, тем самым, они обеспечивают полное сходство с натуральным зубом. Свет, падающий на поверхность винира, может проникнуть на определенную глубину внутрь фарфора, а затем отражаться от зубных тканей. Поэтому винир ничем не отличается от соседних зубов.

Процесс изготовления фарфоровых виниров требует два визита к стоматологу. Во время первого визита осуществляется подготовка зуба, снятие слепка, выбирается цвет винира, установка временного винира. Во время второго визита устанавливается винир. Между этими визитами обычно проходит одна - две недели. За этот промежуток времени в зуботехнической лаборатории зубной техник изготавливает винир.

Противопоказания для изготовления виниров

Основными противопоказаниями для изготовления виниров является: - Нездоровые зубы - Ослабленные зубы - Зубы с недостаточным количеством эмали - Бруксизм (привычки сильно стискивать зубы или скрежетать ими) - Не полностью прорезавшиеся зубы - Прямой прикус Фарфоровые виниры не рекомендуются устанавливать на пораженные кариесом зубы и при заболеваниях пародонта (болезнь десен). Сначала следует полностью вылечить эти заболевания, а затем можно приступить к установке виниров. Если значительная часть зубной ткани разрушена в результате кариеса или поломки, либо стоит большая пломба, то в таких случаях не желательно устанавливать фарфоровые виниры. Потому что такие зубы уже потеряли большое количество твердых тканей, а фарфоровые виниры существенно не повышают прочность зуба. Для восстановления таких зубов идеальным является зубная коронка. На тех зубах, которые потеряли по каким-то причинам толщину эмали, не желательно устанавливать виниры. Фарфоровые виниры устанавливаются только на слой эмали. Если толщины эмали на передней поверхности недостаточно, то невозможно обеспечить хорошую прочность. Бруксизм - это привычка сильно стискивать зубы или скрежетать ими. При бруксизме установление винира противопоказано. Поскольку при стискивании или скрежетании образуются силы, которые могут с легкостью сломать винир.

Первый клинический этап изготовления виниров.

1.Препарирование зуба под фарфоровый винир. Чтобы фарфоровый винир был достаточно прочный, он имеет определенную толщину. Поэтому удаляется слой эмали соответствующий толщине будущего винира. Минимальная толщина винира примерно составляет 0,5-0,7 мм, что позволяет не удалять слишком много эмали, и обеспечивает хорошую прочность и стабильность виниру.

2. Получение слепка. После удаления слоя эмали, соответствующей толщине будущего винира, стоматолог приступает к получению слепка с зубов пациента. Слепки получают специальными слепочными материалами, чаще всего это паста. Паста вводится в специальную ложку и помещается на зубы на несколько минут для ее затвердения.

3. Выбор цвета фарфорового винира

Стоматолог выбирает оттенок винира схожий с оттенком соседних зубов. Для этой цели обычно используется набор небольших фарфоровых пластинок в форме зуба, каждая пластинка имеет свой цвет. Этот набор называется - таблица расцветок. Из этого набора стоматолог выбирает образцы различных расцветок и прикладывает их к тому месту, где будет стоять винир.

Первый лабораторный этап.

4. Отливка гипсовой модели.

После затвердения: слепочная паста с ложкой снимаются с зубов. Затем полученные слепки отправляются в зуботехническую лабораторию. Зубной техник в лаборатории по полученным слепкам проводит заливка моделей гипсом с последующим моделированием конкретных эмитаторов зубов. Моделирование виниров специальными материалами. Спекание керамической массы по форме необходимой для восстановления конкретных зубов.

Второй клинический этап.

5.Примерка полученных из лаборатории виниров. Обработка виниров исходя их клинической ситуации.

Второй лабораторный этап.

6. доработка и дошлифовка с полировкой полученных виниров. Дополнение виниров массой при необходимости. Дополнительный обжиг массы в специальной аппаратуре.

Третий клинический этап.

7. Установка винира. Перед тем, как установить фарфоровый винир на место, стоматолог оценивает, насколько плотно он прилегает к зубу, проверяет форму и цвет винира. Для этого, стоматолог прикладывает винир на зуб, отмечает недостатки, снимает винир, подгоняет его и устраняет недостатки, затем снова прикладывает к зубу - и так до тех пор, пока винир не будет точно охватывать зуб. Обязательно проверяется прикус - насколько правильно винир соприкасается с остальными зубами во рту. После того, как стоматолог убеждается в том, что винир плотно охватывает зуб, имеет правильную форму и соответствует цвет с соседними зубами, приступает к цементировке винира. Для этого сначала нужно очистить винир и зуб.

8. После этого протравливается эмаль зуба специальным гелем. Протравливание эмали зуба делает поверхность шероховатой, что и повышает прочность прикрепления винира к зубу. После протравливания слоя эмали зуба на винир и на зуб наносится цемент. После этого винир прикрепляется на зуб. После прикрепления винира на зуб специальным инструментом стоматолог удаляет излишки выдавившегося из под винира цемента.

Уход за фарфоровыми винирами

При соблюдении правил гигиены и периодических осмотров стоматологом, винир может служить более десяти лет. Срок службы виниров зависит от того, как будет пациент ухаживать за ними. Для правильного ухаживания за фарфоровыми винирами, стоматолог дает некоторые рекомендации. - Зубы с фарфоровыми винирами, как и обычные зубы, нужно тщательно, ежедневно очищать зубной щеткой и нитью. Соблюдение правил гигиены сводит к минимуму скопление зубного налета, риск возникновения кариеса. Виниры, конечно, не подвергаются кариесу, но кариес может возникнуть в тех частях зуба, которые не закрыты виниром. - Фарфоровые виниры, мы знаем, предназначены для улучшения внешнего вида зуба. Они не могут сопротивляться значительным нагрузкам или силовым воздействиям. Чтобы исключить избыточные силовые воздействия, нужно отучиться от привычки грызть ногти, открывать зубами бутылки и т.п. Эти силовые воздействия могут привести к поломке или смещению винира. Рекомендуется воздержаться от употребления в больших количествах чая, кофе, красного вина и других красящих продуктов.

Изготовление металлоакриловых конструкций.

Протезирование металлооакриловыми конструкциями

Преимущества

В пользу применения говорят следующие факты:

• соответствие искусственных металлоакриловых зубов натуральным по функциям и внешнему виду

• возможность протезирования как фронтальных, так и боковых зубов, включенных и концевых дефектов зубных рядов, возможность комбинировать съёмные и несъёмные металлокерамические конструкции.

• «гигиеничность». На металлоакриловых зубах меньше оседает микробная бляшка, чем на натуральных, что особенно важно для пациентов с парадонтитом.

• Долговечность, срок службы составляет в среднем от 10(на неблагородном сплаве) до 15 (на золотоплатиновом сплаве) лет.

• правильно сделанная металлоакриловая коронка никогда не вызовет неприятных изменений в десне, таких как кровоточивость, изменение цвета или контура.

Показания к протезированию

Если зуб разрушен на 2/3 и более, или кариозный процесс затронул часть зуба ниже уровня десны, то единственно возможный способ сохранить зуб - покрыть его коронкой из искусственного материала.

Если отсутствует зуб или несколько зубов, необходимо изготовление металлоакрилового мостовидного протеза, который состоит из опор и промежуточной части. В качестве опор используются зубы, ограничивающие дефект, на них изготавливают металлоакриловые коронки. Между ними фиксируется промежуточная часть которая воспроизводит отсутствующий зуб(зубы).

При потере зуба, пациенты, как правило, скорее обращаются к стоматологу-ортопеду, если утрачен передний зуб, потому что при этом страдает внешность. Но с медицинской точки зрения потеря жевательного зуба гораздо серьезнее, так как это сильно сказывается на состоянии челюстно-лицевой системы. Свято место пусто не бывает, начинают смещаться соседние и противоположные зубы, что приводит к вторичным деформациям зубного ряда и осложняет протезирование в дальнейшем Кроме того, уменьшается высота прикуса, что может привести к вывиху суставного диска височно–нижнечелюстного сустава ( признаком вывиха служит щелчок при открывании – закрывании рта) Возникают и другие серьезные проблемы, поэтому нельзя откладывать визит к ортопеду.

На сегодняшний день – самый распространенный вид протезирования, удовлетворяющий почти всем требованиям врача и пациента. При этом происходит постоянное совершенствование как технологий, так и клинических аспектов.

Этот вид протезирования применяется тогда, когда степень разрушения зуба настолько велика, что обеспечить прочность и сохранность можно лишь с использованием жесткого, но в то же время легкого металлического литого каркаса. Металлоакриловые коронки можно устанавливать и на передние, и на задние зубы.

Металлоакриловые коронки могут устанавливаться не только на отдельные зубы. Изготавливают также металлоакриловые мостовидные протезы, когда отсутствует один зуб или более. В этом случае сохранившиеся зубы, на которые устанавливаются металлоакриловые коронки,служат опорами для искусственных, также изготовленных из металлопластмассы.

Также металлокерамика применяется для изготовления коронок на штифтах и искусственных зубов не имплантах.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ МЕТАЛЛОАКРИЛОВЫХ

ПРОТЕЗОВ

К изготовлению металлоакриловых протезов можно приступить только после всестороннего тщательного обследования пациента и полной подготовки зубочелюстной системы к протезированию.

План ортопедического лечения и выбор конструкции протеза (протезов) должны основываться на анализе и учете морфологического и функционального состояния зубочелюстной системы и качества ее терапевтической, хирургической и ортопедической подготовки.

Известны случаи, когда для ускорения зубного протезирования, в том числе с применением металлоакрилловых конструкций, его начинают до завершения терапевтической подготовки зубов и пародонта. При отрицательном результате терапевтического лечения его схему приходится менять и уже готовые протезы переделывать.

Процесс изготовления металлоакриловых протезов включает ряд последовательно проводимых клинических манипуляций:

1) препарирование опорных зубов;

2) получение двухслойного оттиска;

3) укрепление временных коронок или мостовидных протезов на препарированных зубах;

4) определение центральной окклюзии;

5) припасовку цельнолитого металлического каркаса протеза;

6) определение цвета пластмассовой облицовки;

Конструкция цельнолитого комбинированного мостовидного протеза во многом определяется видом опорных элементов. Широкое распространение в нашей стране получила методика протезирования с применением окончатых литых опорных коронок.

После тщательного обследования составляется план ортопедического лечения. Перед препарированием опорных зубов необходимо получить оттиск термопластической или любой другой основной массой, предназначенной для получения двойных оттисков(экзафлекс, дентафлекс и др.). Этот оттиск используется в дальнейшем в качестве индивидуальной ложки.

Подготовку опорных зубов проводят под анестезией с созданием в пришеечной области уступа или без него. Поскольку препарирование с уступом требует значительного удаления твердых тканей, оно не применяется на молярах, передних зубах с небольшими коронками, на зубах с частично обнаженными корнями, а также у молодых пациентов с хорошо выраженной полостью зуба. Контактные и оральные поверхности у всех пациентов независимо от формы зубов рекомендуется препарировать без уступа. Депульпированные передние зубы, зубы с резко выраженным экватором и небольшой полостью, а также зубы с крупными коронками препарируют с уступом на вестибулярной поверхности.

При здоровом пародонте, когда десневой карман выражен слабо, уступ следует располагать чуть ниже десневого края (на 0,2-0,3 мм). В литературе встречаются рекомендации располагать его на одном уровне с десневым краем, но это, как правило, приводит к нарушению требований эстетики. При заболеваниях или возрастных изменениях пародонта, когда имеется выраженный десневой карман, уступ необходимо погружать под край десны несколько больше (на 0,5-1,0 мм). При протезировании цельнолитого мостовидными протезами используется методика двойного оттиска.

Рабочая модель отливается из высокопрочного гипса и подвергается тщательной оценки. Модель, полученная по двойному оттиску, как правило, отвечает самым высоким требованиям. Точный отпечаток придесневой части зуба с частичным или полным отображением зубодесневого кармана обеспечивает большую точность литого каркаса.

Подготовка опорных зубов перед дублированием гипсовой модели заключается в следующем. Вначале остро отточенным карандашом обводятся шейки опорных зубов, а затем для раскрытия зубодесневых карманов осторожно срезаются десневые валики. На зубах, препарированных с прямым уступом, имеется хороший ориентир для определения края коронки. На зубах с пологим уступом или на поверхностях без уступа выше зубах с пологим уступом или на поверхностях без уступа выше карандашной линии на 0,5 мм и параллельно ей делается насечка. Соответственно этому на внутренней стороне края литой коронки будет получен выступ. Он служит ориентиром при обработке и укорочении отлитого каркаса коронки. Край коронки при обработке стачивается вместе с выступом и истончается. Утолщение края коронки за счет гравировки культи гипсового зуба в области шейки способствует более точному литью.

В ходе подготовки модели к дублированию опорные зубы предварительно моделируется воском. Он наносится на культи гипсовых зубов с таким расчетом, чтобы в последующем образовался зазор между каркасом литых коронок и опорными зубами для ретенции облицовочного материала. Для этого необходимо провести частичную моделировку вестибулярной, контактных , режущей или жевательной поверхностей опорных зубов. Окончательная подготовка гипсовой модели, сглаживании и заливке всех неровностей, которые могут затруднить отделение от нее дублирующей массы.

Из отечественных наборов для точного изготовления цельнолитых протезов наиболее удачными, как показали результаты сравнительного исследования, являются «Кристосил-2» и «Силамин».

Огнеупорные модели для литья могут быть изготовлены двумя способами: без дублирования, когда огнеупорная модель изготавливается непосредственно по оттиску, или с дублированием, когда сначала по оттиску изготавливается гипсовая модель, а затем дублируется на огнеупорную.

Второй способ имеет преимущества перед первым. Во-первых ,посредством предварительного восстановления дефекта анатомической формы зубов на гипсовой модели можно получит меньшую толщину стенок искусственных коронок. Во-вторых, покрытие гипсовых зубов слоем воска способствует компенсации усадки сплава и созданию щели между готовой коронкой и естественным зубом. В-третьих, на гипсовой модели перед дублированием для создания промывного пространства между промежуточной частью мостовидного протеза и беззубым альвеолярным отростком последний покрывается слоем воска необходимой толщины.

После изготовления огнеупорной модели на ней из воска моделируется каркас мостовидного протеза. После установления блока литников производится отливка каркаса непосредственно на огнеупорной модели.

В настоящее время параллельно с отливкой на огнеупорных моделях достаточно широко применяется методика изготовления цельнолитых каркасов по снимаемым восковым репродукциям. Специальная технология, направленная на снижение усадки сплавов, позволяет получать достаточно точные отливки каркасов мостовидных протезов.

Отлитый каркас отделяется от литников и обрабатывается. При этом по мере возможности устраняются дефекты отливки, укорачиваются края литых коронок точно по внутреннему краю отпечатка отгравированной ранее канавки или уступа. Специальным штангенциркулем уточняется толщина коронок по всей поверхности. Каркас тщательно припасовывают на гипсовой модели, добываясь точного его установления по отношению к шейке зуба и антагонистам. После этого каркас шлифуют и передают в клинику для проверки в полости рта больного.

При проверке каркаса в клинике обращают внимание прежде всего на его соответствие гипсовой модели. Правильно изготовленный каркас отличается точным расположением опорных коронок по отношению к уступу или клинической шейке зуба. Его промежуточная часть имеет равномерной ширины промывное. Особое внимание необходимо уделить взаимоотношению окклюзионной поверхности каркаса с зубами-антагонистами.

Следует отметить, что только при тщательно соблюдении технологии каркас легко накладывается на опорные зубы и не требует припасовки. На практике же чаще всего для его свободного наложения и снятия необходима кропотливая коррекция. Участки, препятствующие полному установлению каркаса на опорных зубах, обычно определяют с помощью копировальной бумаги. Две, три, а иногда и большее число коррекций позволяет добиться полного наложения каркаса. Однако перед началом коррекции необходимо убедиться в точности препарирования естественных зубов и высоком качестве изготовления рабочих гипсовых моделей.

После того как каркас будет установлен в нужном положении, переходят к коррекции окклюзионных взаимоотношений. Обнаруженные недостатки устраняются исходя из общего требований к смыканию зубных рядов в различных фазах артикуляции.

При оценки готового каркаса необходимо также обратить внимание на расположение окна, его размеры и границы, которые должны обеспечивать выполнению требований эстетики, а также на точность изготовления каркаса коронок и промежуточной части в месте перехода режущего края или жевательной поверхности в вестибулярную. Выхождение металла на губную или щечную поверхность может привести к нарушению эстетики. Металл в этом случае будет заметен при улыбке или разговоре.

Готовый протез обрабатывается, шлифуется, полируется и передается в клинику для наложения в полости рта.

Оценивая готовый протез, врач сначала производит его внешний осмотр. При этом необходимо обратить внимание на тщательность полировки металлического каркаса и точность воспроизведения гипсовой культи опорных зубов в комбинированных коронках. Внутренний рельеф ее должен точно соответствовать культе препарированного зуба.

С помощью копировальной бумаги выявляют участки, препятствующей наложению мостовидного протеза. Повторные коррекции позволяют добиться полного наложения протеза. После этого приступают к окончательной оценки протеза в полости рта.

В первую очередь строгие требования предъявляются к опорным коронкам. Они должны минимально заходить в десневую бороздку по всему периметру опорных зубов. Необходимо обратить внимание на положение опорных коронок по отношению к рядом стоящим естественным зубам.

Особое внимание следует уделить восстановлению окклюзионных взаимоотношений. В положении центральной окклюзии в окклюзионный контакт должен вступить одновременно с протезом и другие антагонирующие зубы. Совершенно недопустимо появление преждевременных контактов. Они особенно опасны при боковых окклюзиях и на балансирующих сторонах. Множественный или клыковый контакт зубов на рабочей стороне должен сопровождаться разобщением зубов на балансирующей. Только при этих условиях протезирование будет носить лечебный характер, служить средством профилактики развития функциональной перегрузки пародонта, дискоординации функции жевательных мышц и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

Наконец, оценка качества готового мостовидного протеза завершается проверкой состояния промывного пространства или касательной формы промежуточной части. Если протез полностью соответствует указанным требованиям и после коррекции восстановлена полированная поверхность металлического каркаса, он может быть фиксирован на опорных зубах.

Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах и надежно удерживают окклюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях – при патологической стираемости, глубоком травмирующем прикусе и частичной потере зубов, осложненной снижением межальвеолярной высоты. Такие протезы вызывают неприятных ощущений – металлического прикуса, сухости во рту, жжение языка и т.д. Это объясняется прежде всего отсутствием в конструкции цельнолитых протезов припоя. Таким образом, исключается появление гальванических токов и вредное влияние продуктов окисление припоя на организм человека.

. План лекционного материала

1. Клинико-лабораторные этапы и технология изготовления цельнолитых конструкций, облицованных фотополимерными пластмассами.

2. Клинико-лабораторные этапы и технология изготовления цельнолитых конструкций, облицованных керамерами.

9. Информационный блок

Наиболее совершенной конструкцией протеза для восста­новления анатомической формы коронок передних зубов явля­ется литая конструкция с облицовкой из пластмассы. Она имеет ряд существенных преимуществ перед штампо­ванными конструкциями:

1. Литой каркас отличается большей жесткостью, чем штампованный. Он мень­ше подвержен упругим деформациям, что делает более на­дежным крепление облицовочного материала.

2. Литой каркас может быть изготовлен в виде колпачка, плотно охватывающего подготовленную культю зуба. Отсутст­вие контакта твердых тканей зуба с пластмассой, а также точ­ность прилегания к зубу исключают вредное влияние пластмас­сы и обеспечивают более надежную фиксацию протеза.

3. Под литую коронку опорный зуб может быть подготов­лен с уступом. Это позволяет максимально уменьшить влияние пластмассы на краевой пародонт (пластмасса заканчивается на уступе, не погружается в десневой карман и не деформирует зубодесневое прикрепление).

4. Изготовление колпачка с уступом дает возможность уве­личить слой пластмассы в пришеечной области, что улучшает эс­тетические качества протеза. Сквозь тонкий слой пластмассы может просвечивать металл, и при малой толщине облицовки ее цвет, как правило, отличается от остальных участков губной поверхности.

5. Способы крепления пластмассовых облицовок, приме­няемые при изготовлении литых конструкций, отличаются большей надежностью, чем у штампованных.

6. Литые комбинированные конструкции имеют преимущество при протезировании дефектов зубов, когда недостающую часть зуба восстанавливают литой надстройкой или облицовочным ма­териалом на литом колпачке. Штампованные комбинированные конструкции в этих условиях менее устойчивы к жевательному дав­лению.

7. Литые комбинированные коронки являются наиболее удобной конструкцией для опоры цельнолитого мостовидного протеза.

Подготовку опорного зуба осуществляют со значительным удалением тканей зуба, особен­но с вестибулярной поверхности, где кроме металла колпачка будет располагаться пластмассовая облицовка. Кроме того, с губной стороны создают пришеечный уступ, заканчивающийся на контактных поверхностях.

Основной проблемой, которую приходится решать при конструировании литых комбинированных конструкция, является со­здание надежного крепления для пластмассовой облицовки. Культя подготовленного зуба полностью покрывается литым колпачком, на котором конструируется крепление для пласт­массы.

После подготовки опорно­го зуба и снятия двойного от­тиска необходимо получить комбинированную разборную модель, если изготавливают цельнолитую комбинированную коронку. После определения центрального соотношения че­люстей рабочую и вспомога­тельную модели гипсуют в артикуляторе. В первую оче­редь моделируют металличес­кий колпачок. Для этого с успехом может быть использована методика применения без­зольных пластмассовых пластинок. Приго­товленный из воска или пластмассы колпачок покрывают огне­упорной паковочной массой, оставляя открытой пришеечную часть воскового колпачка с контактных и оральной поверхностей шириной 2—3 мм. Огнеупорную массу наносят с избытком для последующего придания ей формы зуба. После затвердевания паковочной массе придают анатомическую форму зуба, осто­рожно удаляя наждачной бумагой лишний огнеупорный мате­риал. Добившись необходимой анатомической формы, снимают паковочную Массу на толщину 0,2—0,4 мм с оральной и кон­тактных поверхностей и частично с режущего края. Вестибуляр­ную поверхность оставляют нетронутой, а толщина удаленного слоя постепенно увеличивается от вестибулярной поверхности к оральной. Подготовленную поверхность паковочной массы по­крывают вновь воском, восстанавливая, таким образом, прежний объем коронки. Нанесенный на оральную и контактные по­верхности воск соединяют с оставшейся ранее открытой полос­кой воска в пришеечной области. В этом участке соединяются два слоя воска — внутренний, имеющий форму колпачка, и на­ружный, имеющий очертания анатомической формы зуба с оральной и контактных поверхностей. При моделировании на­ружной поверхности коронки необходимо учитывать соотноше­ние с зубами-антагонистами. Литник с усадочной муфтой фикси­руют на самом толстом участке оральной поверхности восковой заготовки. После отливки каркас освобождают от огнеупорной массы и готовят его для облицовки пластмассой.

Более целесообразным, как считает Н. Kirsten (1961), явля­ется полное закрытие подготовленного на зубе уступа металли­ческим колпачком (рис. 90, а). В этом случае ткани зуба пол­ностью изолируются от контакта с пластмассой. Для сохранения же прочности крепления облицовки рекомендуется моделиро­вать прямой уступ на колпачке. Еще более надежным, на наш взгляд, крепление становится при формировании уступа под уг­лом менее 90°. Появляющееся за счет этого поднутрение наря­ду с укреплением пластмассы в щелевидном пространстве по режущему краю способствует прочной фиксации облицовки.

Расположение металла по режущему краю значительно за­трудняет получение необходимой прозрачности и цвета обли­цовки в этом месте. В то же время укорочение металлического козырька ослабляет коронку. В связи с этим поиски наиболее рациональной конструкции литой комбинированной коронки были продолжены. Так, для того чтобы избежать ослабления коронки при укорочении режущего края, Ch. Miller предлагает создавать надежные ретенционные пункты для пластмассовой облицовки, используя пластмассовые шарики. Техно­логия изготовления такой коронки выглядит следующим обра­зом. После подготовки опорного зуба снимают анатомические оттиски, отливают комбинированные модели и фиксируют их в артикуляторе. Культю опорного зуба покрывают лаком, а затем обжимают золотой фольгой. Сначала из воска моделируют ана­томическую форму коронки, а затем на губной поверхности вы­резают ложе для облицовки. По краю окна создают щелевидное пространство для охвата облицовочным материалом апроксимальных поверхностей колпачка. Козырек с небной стороны не доходит до режущего края примерно на одну треть длины коронки. Для усиления ретенции облицовки используют пласт­массовые шарики, которые значительно увеличивают площадь сцепления металла и пластмассы. Их приклеивают по всей по­верхности ложа для облицовочного материала. Восковую ре­продукцию заменяют сплавом золота, отделывают и шлифуют, моделируют из воска облицовочную часть и переводят ее в пластмассу. Коронку окончательно отделывают, шлифуют, по­лируют и накладывают в полости рта на опорный зуб.

Пластмассовые шарики при аккуратном их размещении на поверхности воскового колпачка дают настолько хорошее сое­динение с облицовкой из пластмассы, что в настоящее время все чаще начинают применяться конструкции, полностью облицовываемые пластмассой. Для этого после моделировки воскового колпачка, повторяющего форму культи препарированного зу­ба, на всю его поверхность равномерно приклеиваются пласт­массовые шарики. После отливки колпачка из металла его тща­тельно очищают от остатков паковочной массы и припасовывают на рабочей модели. Проверив точность изготовления литого колпачка в полости рта, переходят к подготовке его под обли­цовку пластмассой.

Для того чтобы исключить просвечивание металла через пластмассу и влияние на ее цвет, некоторые авторы рекомен­дуют использовать специальные обмазки (Погодин В. С., Поно­марева В. А., 1983). Так, при литье из сплавов серебристого цвета в качестве обмазки применяется следующий состав:зпоксидной смолы 5—6%, этилцеллюлозы 26—30%, пылевид­ного сплавленного кварца 43—50%, двуокиси титана 9—11%, окиси цинка 4—5%. В настоящее время выпускается специаль­ный покрывной лак ЭДА-02, представляющий собой полимер­ную композицию. Лаковая пленка обладает хорошей адгезией к металлу, устойчива во влажной среде, прочно соединяется с облицовочной пластмассой и предупреждает просвечивание металла через облицовку. Лучшие результаты, по мнению от­дельных авторов, дает золотистое покрытие, которое наносят на литье химическим или электрохимическим методом. Причем механическое соединение усиливается с помощью так называемого хаотичес­кого напыления, которое позволяет получить микроскопически шероховатую поверхность основного сплава. К такой поверх­ности прочно прикрепляется облицовочный материал.

Пластмассовое покрытие может быть изготовлено двумя способами. Традиционная методика заключается в предвари­тельной моделировке облицовочной части воском, а затем, пос­ле его выплавления, в кювету формуется пластмасса горячей полимеризации.

При втором способе можно использовать быстротвердеющие пластмассы, полимеризация которых проводится в спе­циальных аппаратах под давлением до 3—4 атм (300—400 кПа). В таких условиях быстротвердеющая пластмасса по своим фи­зико-химическим свойствам даже превосходит пластмассы го­рячего отвердения. Резко возрастает ее прочность, появляется так недостающий пластмассе идеальный блеск и едва заметная прозрачность. Словом, эстетические качества облицовок, при­готовленных этим способом, особенно при соблюдении всех требований технологии, удовлетворяют самым изысканным вкусам врача и пациента.

В последние годы ведутся работы по созданию облицовоч­ных материалов на основе гелиокомпозитов. Созданный для них специальный опаковый материал хорошо маскирует металли­ческий цвет каркаса комбинированной коронки или мостовидного протеза, а также обеспечивает прочное сцепление облицо­вочного слоя с металлом. Однако наиболее надежная ретенция осуществляется все же при применении шариков (перлов). Па­раллельно с этим разрабатываются металлопластмассовые конструкции несъемных протезов, основанные на химическом соединении двух разнородных материалов или использовании специальных клеевых смесей.

Наложение литой комбинированной конструкции не представ­ляет больших трудностей, если предварительно был точно изго­товлен металлический каркас. При проверке готовой коронки коррекции подвергается лишь облицовочная часть. Наиболее качественно она может быть приготовлена на комбинированной модели, когда опорный и соседний с ним зубы отлиты из высокопрочного гипса. Применение обычного медицинского гипса дает менее точные результаты, так как этот гипс легко повреж­дается и стирается во время работы.

Точность изготовления облицовки проверяется копироваль­ной бумагой. На участках с выявленными отпечатками зубов-ан­тагонистов и рядом стоящих пластмасса стачивается небольши­ми слоями, что позволяет избежать образования межзубных промежутков. В последнюю очередь оценивается качество вос­становления анатомической формы. В случае необходимости осуществляется коррекция. Блеск сошлифованных участков восстанавливается полировкой, и конструкция цементом фиксирует­ся на опорном зубе.

Керамеры - новый конструкционный стеклосодержащий композитный материал Bеllе Glass НР, входящий в группу гомогенных полимеров. Его разработала и представила на суд мировой общественности компания Bеllе dе St. Сlаiг, являющаяся частью корпорации КЕRR, керамеры достаточно недавно появились в нашей стране, да и на Западе они известны всего несколько лет. Керамеры - поистине революционный шаг, означающий принципиальное изменение традиционного подхода к лечению и особенно к протезированию зубов. Применение керамеров препятствует образованию пустот на границе пломбы и зуба, керамеры имеют практически такую же твердость, что и ткани человеческого зуба. Таким образом можно не только полностью восстановить форму больного зуба, но и добиться максимально натурального эффекта. Ведь теперь вылеченный зуб будет вести себя, как естественный, не травмируя зубы противоположной челюсти за счет большей жесткости. Кроме того, керамеры имеют абсолютно натуральный вид.

Керамеры совершенно гладкие, что обеспечивает высокую сопротивляемость образованию зубного налета. Керамеры очень успешно используются для изготовления безметалловых коронок. Также керамеры широко используют при технологии вкладок. Кстати сказать, вкладки могут служить альтернативой не только пломбе, но и коронке. Особенно если речь идет о зубах, которые сильно разрушены. Даже если от зуба остались только стенки, в ряде случаев можно решить проблему за счет керамерной вкладки. При этом помимо эстетики достигается и необходимая для коренных зубов прочность.

Прекрасно зарекомендовали себя керамеры при изготовлении виниров на передние зубы. Раньше для этих целей использовались фарфоровые вкладки. Однако фарфор - более твердый и хрупкий материал. Всегда существовала опасность что он повредит зубы противостоящей челюсти. Появление вкладок из керамеров решает и эту проблему. Несмотря на то, что керамеры в настоящее время с большим успехом используется многоми стоматологами, необходимо обучить пациента правилам индивидуальной гигиены, правильно подобрать средства личной гигиены, постоянно наблюдать пациентов с конструкциями зубных протезов из керамеров на профилактических приемах. Сроки диспансерного наблюдения определяются индивидуально. При соблюдении вышеперечисленных рекомендаций керамеры позволяют получить стойкий высокоэстетический и высокофункциональный эффект.

Материалы, инструменты и оборудование, применяемые при изготовлении металлоакриловых конструкций.

Положительные и отрицательные стороны металлоакриловых конструкций.

9. Информационный блок

Металлопластмасса - в стоматологии под этим термином подразумевают вид одиночной металлической искусственной коронки, а также металлическую зубопротезную конструкцию, предназначенную для объединения нескольких зубов "под одной крышей", облицованных композиционной пластмассой. Каркасом для нее может быть штампованная или цельнолитая коронка, фасетка, литок. Достоинство металлопластмассы заключается в том, что ее твердость сопоставима с твердостью натурального зуба, следствием чего является их щадящее взаимодействие. Тогда как твердость металлокерамического протеза при контакте с естественными зубами может привести к нежелательному истиранию естественного зуба. В то же самое время металлопластмасса является пластичным материалом. Металлопластмасса обладает некоторыми преимуществами по сравнению с металлокерамикой. Так, в отличие от металлокерамики, затвердевающей под высоким давлением при высокой температуре, композиционная пластмасса химически прочно соединяется (полимеризуется) с металлом под действием светового излучения определенной частоты. Это свойство металлопластмассы позволяет восстанавливать разрушенные коронку или протез прямо во рту, не снимая их с зубов. Безусловным достоинством металлопластмассы является и его цена, которая в два раза меньше цены металлокерамики.

Металлопластмассовые конструкции обладают определенным совершенством, как в эстетическом, так и функциональном отношении. Для облицовки цельнолитых каркасов в металлопластмассовых протезах можно использовать различные облицовочные стоматологические пластмассы, как обычные (синма, синма М и др.), так и высокопрочные (аэродент, пиропласт, изозит и др.), а также пластмассу Villacryl STC Hot - Полиметакрилатный материал горячей полимеризации предназначен для облицовки коронок и мостовидных протезов, а также для ремонта коронок и мостовидных протезов, облицованных акриловой пластмассой.

Преимущества:

• эстетическая расцветка;

• хорошо переносится пациентом;

• высокая твёрдость;

• обеспечивает пациенту комфортное пользование протезом;

• состав материала гарантирует стабильность окраски.

Расцветка: Имеются следующие цвета: А-1; А-2; А-3; А-3,5; А-4; В-1; В-2; С.

Предварительное приготовление:

Металлический каркас коронки или моста изготовить традиционным методом. Жевательные поверхности должны остаться металлическими. Часть, предназначенная для облицовки должна иметь ретенционные элементы (шарики). После полировки конструкции, фрагменты предназначенные для облицовки надо обработать струей песка (окись алюминия) с грануляцией 250 микрон под давлением 4-6 бар и замаскировать при помощи соответствующих препаратов маскирующих и улучшающих адгезию акрилат-металл (рекомендуется Villacryl Opaker). Приготовленную конструкцию помещаем на рабочую модель и из моделировочного воска моделируем форму будущих облицовок. Замену воска на акрил надо провести традиционным методом. В нижней части полимеризационной кюветы предназначенной для изготовления коронок и мостов затопляем металлическую часть конструкции в гипсе второго класса (рекомендуется Stodent II), таким образом ,чтобы лицевая часть осталась открытой. После отверждения поверхность гипса надо произолировать изолятором гипс-гипс. Затем надеваем вторую часть кюветы, так называемую контрформу, и её тоже заполняем гипсом второго класса. После 20 минут, когда гипс достигнет достаточной твёрдости, кювету надо вскрыть, воск выпарить горячей водой, форму произолировать изолятором гипс-акрил (например, Изокол). После охлаждения кюветы до комнатной температуры около 23 °С можно приступить к накладыванию акрилового теста.

Дозировка и смешивание:

В стеклянный сосуд влить соответствующее количество мономера и добавить до насыщения порошка (дентина) соответствующего цвета и тщательно вымешать. Через 2 минуты во второй сосуд влить соответствующее количество мономера и добавить эмалевого порошка и тщательно вымешать. Сосуды плотно прикрыть. Через некоторое время проконтролировать созревание теста.

Паковка:

После 8-10 мин. от момента смешения порошка с жидкостью тесто пригодное для помещения в гипсовую форму. Дентиновую часть тщательно вымесить через выгнетение чистыми и сухими руками, поместить в форму и прикрыть полиэтиленовой фольгой, собрать кювету и поместить под

пресс. Прессовать осторожно до полного схождения краев кюветы. Кювету вынуть из под пресса, снять фольгу, острым инструментом срезать наискось часть дентина в направлении режущего края. В место вырезанного акрила нанести приготовленную заранее эмаль, повторно положить фольгу и спрессовать кювету до давления 3000 кг. Вскрыть кювету и проверить правильный ли переход дентиновой части в эмаль. Если всё в порядке удалить излишки впрессованного по бокам акрила, собрать кювету без фольги и повторно спрессовать до давления 3000 кг. Через 10 минут вынуть кювету из под пресса и скрутить в полимеризационной рамке.

Полимеризация:

Кювету с рамкой поместить в воде при температуре 80-90°С и варить в течение 30 минут.

Обработка:

После охлаждения до комнатной температуры кювету вскрыть и работу освободить из гипса. Обработка и полировка стандартным методом. Эти преимущества имеют только металлопластмассовые конструкции, облицованные высокопрочной пластмассой, которая по цвету и прочностным качествам приближена к естественным зубам, что позволяет использовать ее и для облицовки оральной и жевательной поверхности цельнолитого каркаса.

В отличие от штампованных металлопластмассовые коронки имеют значительную толщину и поэтому приходится сошлифовывать больший слой твердых тканей опорных зубов. Препарирование необходимо проводить при хорошем освещении, высокоскоростной бормашиной (турбиной), хорошо центрированными разнообразными абразивами, при полноценном воздушном и водяном охлаждении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, при обязательном местном обезболивании с применением соответствующих анестетиков. Иногда такое препарирование может привести к повреждению пульпы зуба.

Положительные стороны:

- хорошо восстанавливают дефект коронок зуба, функцию жевания, эстетику;

- лучше сохраняют анатомическую форму и функцию зуба;

- надежная фиксация конструкции;

- больше функциональных показаний;

- конструкция прочная, меньше стирается, меньше ломается и др.

Отрицательные стороны:

- необходимость значительного препарирования опорных зубов;

- ограничение клинических показаний к некоторым конструкциям из-за медико-биологических и производственно-технических условий;

- трудности при замене конструкций;

- повреждение круговой связки зуба и развитие периодонтита.

Документация зубного техника.

Нормы расходования зуботехнических материалов.

Порядок списания зуботехнических материалов

9. Информационный блок

1. Настоящая должностная инструкция определяет функциональные обязанности, права и ответственность зубного техника.

2. Зубной техник относится к категории специалистов.

3. Зубной техник назначается на должность и освобождается от должности в установленном действующим трудовым законодательством порядке приказом главного врача.

4. Взаимоотношения по должности:

1.4.1	Прямое подчинение	Заведующему стоматологическим отделением
1.4.2.	Дополнительное подчинение	Главному врачу
1.4.3	Отдает распоряжения	‑‑‑
1.4.4	Работника замещает	Лицо, назначенное в установленном порядке
1.4.5	Работник замещает	‑‑‑