Первичный билиарный цирроз

У 1/4 больных ПБЦ заболевание к моменту установления диагноза протекает бессимптомно. Нередко первым шагом на пути целенаправленного диагностического поиска становится выявление повышения ЩФ при обследовании по другому поводу. Уровень трансаминаз при этом может быть повышенным или нормальным. Описаны больные, у которых выявлялись антимитохондриальные антитела в диагностическом титре при нормальных показателях функциональных печеночных тестов. У таких пациентов в конечном итоге формируется клиническая и биохимическая картина холестаза, а также гистологические признаки ПБЦ, при этом течение болезни обычно отличается медленным прогрессированием.

Наиболее частый симптом - общая слабость, которая, однако, в силу своей неспецифичности малоинформативна для установления диагноза. Зуд наблюдается более чем у половины больных, при этом он может за несколько лет предшествовать развернутой клинической картине. Часто такие больные длительно и безуспешно лечатся у дерматолога с диагнозом «нейродермит». В других случаях зуд присоединяется на более поздних этапах развития болезни. В финальной стадии заболевания, на фоне нарастания признаков печеночной недостаточности, зуд обычно ослабевает или полностью прекращается.

Желтуха к моменту диагностики наблюдается относительно редко. Быстро нарастающая желтуха рассматривается как прогностически неблагоприятный симптом, отражающий прогрессирование печеночной недостаточности. Темно-коричневая пигментация кожи чаще всего локализуется в межлопаточной области; впоследствии она может распространяться на все кожные покровы. Ксантелазмы, обусловленные отложением липидов, наиболее часто образуются на коже век. В редких случаях формируются сухожильные ксантомы, приводящие к нарушению движения в конечностях. «Сосудистые звездочки» и «печеночные» ладони на цирротической стадии наблюдаются относительно нечасто по сравнению с другими формами циррозов.

На развернутой стадии заболевания на первый план нередко выступают осложнения холестаза, из которых наибольшее значение имеет остеопороз, обусловленный нарушением всасывания витамина D и кальция. Клинически остеопороз проявляется болями в костях, патологическими переломами, в том числе тел позвонков, расшатыванием и выпадением зубов. Дефицит витамина А ведет к расстройству сумеречного зрения. Геморрагический синдром вследствие снижения синтетической функции печени усугубляется нарушением всасывания витамина К. Возможно развитие развернутой картины мальабсорбции, проявляющейся преимущественно стеатореей.

Нелеченый ПБЦ имеет различный прогноз в зависимости от наличия или отсутствия симптоматики к моменту диагностики. При бессимптомном течении продолжительность жизни больных составляет 15-20 лет и более. Появление симптомов существенно ускоряет течение заболевания. Среди прогностических моделей ПБЦ наиболее популярна модель, разработанная в клинике Мейо, в которой в качестве прогностических факторов рассматривают возраст, сывороточные концентрации билирубина и альбумина, протромбиновое время и асцит.

Первичный склерозирующий холангит

ПСХ может поражать представителей любой расы и возрастной группы, однако наиболее часто (до 70% случаев) развивается у молодых мужчин. У 70-75% больных ПСХ ассоциирован с неспецифическим язвенным колитом. Первым шагом к диагнозу часто становится выявление повышенного уровня щелочной фосфатазы при рутинном биохимическом исследовании. Чаще всего подозрение на развитие ПСХ возникает при получении измененных биохимических показателей у больного язвенным колитом.

Развернутая картина ПСХ включает желтуху, зуд, боли в животе, слабость, лихорадку и потерю веса в различных комбинациях. Лихорадка наблюдается далеко не у всех больных, обычно имеет перемежающийся характер и обусловлена, как правило, сопутствующим рецидивирующим бактериальным холангитом. Аналогичная причина вероятна и для эпизодов абдоминальных болей.

Основной препарат, применяющийся для патогенетической терапии ПБЦ – урсодезоксихолевая кислота. Стандартная дозировка - 13-15 мг/кг/сут, при недостаточной эффективности рекомендуется увеличение дозы до 20-25 мг/кг/сут. Длительность лечения – от 1 года до 4 лет и более. Многие, хотя и не все исследования указывают на увеличение продолжительности жизни больных ПБЦ на фоне лечения урсодезоксихолевой кислотой. Возможна комбинация урсодезоксихолевой кислоты с глюкокортикоидами, однако повышение риска развития остеопороза требует назначения поддерживающей терапии (см. ниже).

Дополнительного лечения требует развитие осложнений, обусловленных остеопорозом: зуда, остеопороза, дефицита жирорастворимых витаминов, стеатореи, гиперхолестеринемиии. Для лечения зуда применяются разнообразные методы: назначение урсодезоксихолевой кислоты, холестирамина, антигистаминных препаратов, фенобарбитала, рифампицина, налоксона, гемосорбция, плазмаферез и др. Развитие остеопороза требует увеличения потребления кальция с пищей, назначения витамина D, бифосфонатов и эстогенных гормонов. У некоторых больных требуется возмещение дефицита также других жирорастворимых витаминов (А, Е, К), назначение гиполипидемических препаратов из группы статинов, уменьшение поступления жира с пищей. При декомпенсации цирроза, некупирующегося зуда или тяжелого остеопороза показана трансплантация печени

Тест-контроль

1.	У детей наиболее распространен хронический гепатит: а) вирусный; б) лекарственный; в) билиарный; г) алкогольный
2.	Уровень аминотрансфераз в терминальной стадии цирроза: а) резко повышен; б) нормальный или незначительно повышен; г) нормальный или резко повышен
3.	Клиническими признаками портальной гипертензии являются: а) запоры; б) гиперспленизм; в) асцит; г) желудочно-кишечное кровотечение; д) желтуха
4.	Основными признаками цирроза печени являются: а) стойкая желтуха; б) гепатомегалия; в) развитие признаков портальной гипертензии; г) функциональная недостаточность печени
5.	Геморрагический синдром при циррозе печени обусловлен: а) синдромом гиперспленизма; б) снижением белковосинтетической функции печени; в) портальной гипертензией; г) тромбоцитопатией
6.	Характерными морфологическими признаками цирроза печени являются: а) инфильтрация портальных трактов, дегенерация гепатоцитов; б) массивный некроз печени; в) ступенчатые некрозы, разрастание соединительной ткани; г) диффузный фиброзный процесс с перестройкой архитектоники ткани и сосудистой системы, узелковая перестройка печени
7.	Биохимическими маркерами активности цирроза печения являются: а) увеличение щелочной фосфатазы, липопротеидов; б) повышение уровня конъюгированного билирубина, гиперглобулинемия, повышение тимоловой пробы; в) гиперпротеинемия; г) метаболический ацидоз
8.	Показаниями к назначению глюкокортикостероидной терапии при циррозах печени являются: а) степень гепатомегалии; б) активная стадия цирроза печени; желудочно-кишечное кровотечение при циррозах печени; г) развитие асцита
9.	Индикаторами гепатодепрессивного синдрома при печеночной недостаточности являются: а) гипофибриногенемия; б) увеличение щелочной фосфатазы в крови; в) снижение протромбинового комплекса; г) гипоальбуминемия
10.	Желтуха при синдроме Жильбера усиливается при использовании: а) фенобарбитала; б) эссенциале-форте; в) сульфаниамидов; г) биопрепаратов

Эталоны ответов: Тест №1: а; тест №2: б; тест №3: б, в, г, д; тест №4: в, г; тест №5: а, б, в; тест №6: в, г; тест №7: б; тест №8: б; тест №9: а, в, г; тест №10: в.

Задача №1.

Больная К., 14 лет, поступает с жалобами на выраженную сла­бость, снижение работоспособности и памяти, быстрая утомляе­мость, похудание, частые боли и ощущение тяжести в правом подре­берье, усиливающиеся после приема пищи, неустойчивый стул, суб­фебрилитет, носовые кровотечения.

Год назад перенесла вирусный гепатит, через 3 месяца после которого появились слабость, тошнота, ощущения тяжести в правом подреберье. В последние месяцы состояние и самочувствие стали ухудшаться.

Объективно: состояние средней тяжести. Девочка вялая. Аппе­тит снижен. Кожные покровы бледные, с иктеричным оттенком, телеангиэктазии, пальмарная эритема. Пониженного питания. Тоны серд­ца приглушены, тахикардия до 108 ударов в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4-6 см, плотной консистенции, резко болезненный при пальпации, поверхность гладкая. Селезенка высту­пает на 1 см.

Гемограмма: эритроциты 3,5х10¹²/л, гемоглобин 96 г/л, ЦП 0,8, лейкоциты 5,1х10⁹/л, эозинофилы 3%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 60%, лимфоциты 30%, моноциты 5%, СОЭ 29 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 88 г/л, альбумины 41,6%, глобулины 8,2-10,8-13,1-26,3%, билирубин 58,6 мкмоль/л, непрямой 23,2 мкмоль/л, прямой 34,5 мкмоль/л, тимоловая проба 8 ед., АЛТ 6,5 ммоль/ч, АСТ 8,2 ммоль/ч.л.

Коагулограмма: фибриноген 1,2 г/л, ПТИ 42%, время рекальци­фикации 100 сек. Толерантность плазмы к гепарину 7 мин.

УЗИ печени: увеличение размеров печени, эхоструктура диффузно-неоднородная, разрастание соединительной ткани вокруг портальных сосудов.

Задания:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов.

6. Укажите возможные осложнения гепатита. Имеются ли они у больного ?

7. Назначьте лечение.

8. Составьте план диспансерного наблюдения.

Эталон ответа:

Задача №1. Хронический активный гепатит, переход в цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.