34. Новообразования средостения. Анатомическая характеристика зоны. Классификация опухолей средостения по источнику их происхождения. Основные формы опухолей средостения.

Анатомическая характеристика зоны

Средостение – часть грудной полости, ограниченная с двух сторон медиастинальной плеврой, спереди – грудиной, снизу – диафрагмой, сверху – условной сагитальной плоскостью, проведенной через- грудинно-ключичные сочленения над яремной вырезкой грудины, сзади - позвоночником.

Заполнено клетчаткой, в которой располагаются жизненно важные органы:

• сердце,пищевод, тимус трахея,

• крупные сосуды: аорта с ее ветвями, верхняя полая вена, непарная и полунепарная вены,

• нервы: диафрагмальные и возвратные нервы, блуждающие нервы,

• лимфатические сосуды: грудной лимфатический проток, многочисленные лимфатические сосуды и узлы,

Указанные структуры окружены жировой клетчаткой, фасциальными листками и плеврой.

Расположение опухоли соответствует месту расположения структуры, из которой развилось новообразование, как доброкачественное, так и злокачественное.

Средостение делится на 9 отделов (методом Твайнинга):

• Двумя горизонтальными линиями выше и ниже корней легких делят на верхний, средний и нижний этажи;

• В сагиттальной плоскости двумя вертикальными линиями спереди и сзади корней легких в каждом из этажей средостения выделяют передний, средний и задний отделы.

Верхний отдел средостения

Здесь находятся:

• дуга аорты ее ветви, часть верхней полой вены, плечеголовные вены, трахея,

верхняя часть пищевода, вилочковая железа (тимус), грудной лимфатический проток, паратрахеальные лимфатические узлы, верхняя часть диафрагмального нерва,левый возвратный нерв.

Передний отдел средостения

• вилочковая железа (тимус),

• жировая клетчатка.

Средний (висцеральный) отдел средостения

Включает:

• сердце и перикард,

• нижнюю половину верхней полой вены,

• бифуркацию трахеи,

• аорту (восходящую часть),

• диафрагмальные нервы,

• трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы.

Задний отдел средостения

Включает:

• нисходящую часть аорты,

• непарную и полунепарные вены,

• нижнюю часть грудного лимфатического протока,

• пищевод.

Классификация

Все новообразования средостения по источнику их происхождения можно разделить на следующие группы:

1. Первичные новообразования средостения: опухоли и кисты, развившиеся из тканей, эмбриогенетически присущих медиастинальному пространству, или из аберрантных тканей, сместившихся в средостение при нарушении эмбриогенеза;

2. Вторичные злокачественные опухоли средостения: метастазы злокачественных опухолей органов, расположенных вне средостения, в лимфатические узлы средостения;

Опухоли органов средостения (пищевод, трахея, перикард, грудной лимфатический проток);

4. Опухоли из тканей, ограничивающих средостение (плевры, грудины, диафрагмы);

5. Псевдоопухолевые заболевания (поражение лимфатических узлов при туберкулезе, болезнь Бенье-Бека-Шаумяна, паразитарные кисты, аневризмы и пороки развития крупных сосудов, ограниченные воспалительные процессы и некоторые другие).

Основные формы опухолей средостения

1.Опухоли тимуса;

2. Внеорганные опухоли средостения:

- доброкачественные тератомы средостения («дермоидные» опухоли),

- злокачественные герминоклеточные опухоли средостения.

3. Опухоли сердца.

Основные формы опухолей средостения

• Опухоли вилочковой железы (10-20%);

• Нейрогенные опухоли (15-25%);

• Герминогенные опухоли (15-25%);

• Лимфоидные новообразования (до 20%);

• Мезенхимальные опухоли (5-6%);

• Мезотелиомы плевры;

• Неклассифицируемые опухоли;

• Другие первичные опухоли и опухолеподобные состояния;

• Метастатические опухоли.

• Доброкачественные и злокачественные;

• Эпителиальные и неэпителиальные;

• Органные и внеорганные;

• Системные и солитарные.

• Доброкачественные опухоли и кистозные образования (до 60%);

• Злокачественные новообразования (25-40%):

- атипия клеток,

- быстрое прогрессирование,

- метастазируют лимфогенным, гематогенным путем, могут прорастать в крупные сосуды.

35. Новообразования средостения. Клиника. Симптомы поражения органов и тканей; симптомы поражения сосудов; неврологические симптомы; общие и паранеопластические симптомы.

Клиническая картина

Определяется:

1. Топографией патологического очага.

2. Размерами.

3. Гистологической принадлежностью.

Клиника определяется 3 группами симптомов:

1) Симптомы, обусловленные давлением и прорастанием опухоли в соседние органы и структуры;

2) Симптомы, обусловленные общим воздействием опухоли на организм (проявление феномена интоксикации);

3) Симптомы, специфические для отдельных видов новообразований.

1-я группа симптомов

• Боль возникает при опухолях значительных размеров, имеет ноющий характер, локализуется обычно за грудиной или в спине, иногда усиливается при дыхании; вначале появляется периодически, в дальнейшем становится постоянной. Зависит от размеров опухоли;

• Триада Горнера (птоз, миоз и эндофтальм) возникает при сдавлении новообразованием симпатического ствола. Характерен для нейрогенных опухолей;

• Осиплость голоса из-за пареза голосовых связок наблюдается при прорастании возвратного нерва;

• Компрессионный медиастинальный синдром обусловлен сдавлением опухолью верхней полой вены и дыхательных путей.

Проявляется:

- цианозом,

- отечностью шеи и лица,

- прогрессирующим затруднением дыхания,

- появлением коллатеральной сети набухших вен на коже груди и живота.

• Легочные жалобы: одышка, кашель;

• Сердечные жалобы:

- боли в области сердца,

- нарушение ритма,

- сердечная недостаточность,

- тахикардия (чаще при злокачественных новообразованиях.

2-я группа симптомов (симптомы интоксикации)

• Общая слабость;

• Снижение массы тела;

• Повышение температуры.

Характерны для:

- медиастинальной формы рака легкого;

- неходжкинских лимфом;

- лимфогранулематоза;

- тимом.

3-я группа симптомов

• Миастения и синдром Кушинга характерны для тимом средостения;

• Нарушение чувствительности, парезы и параличи конечностей и тазовых органов возникают при нейрогенных опухолях заднего средостения, растущих в виде песочных часов в спинно-мозговой канал и сдавливающих спинной мозг;

• Увеличение периферических лимфатических узлов наблюдается при лимфогранулематозе, реже – при лимфомах;

• Артериальная гипертензия характерна для ганглионевром.

Симптомы опухолей средостения

Симптомы Причины возникновения

Симптомы поражения органов и тканей

Кашель, одышка, стридор, обструктивная пневмония Сдавление (прорастание) трахеи или главных бронхов

Боль с спине, сколиоз Поражение позвоночника

Дисфагия, боль при проглатывании пищи Сдавление (прорастание) пищевода

Симптомы поражения сосудов

Синдром верхней полой вены Сдавление верхней полой вены

Одышка, аритмия, легочное сердце, плеврит Сдавление (прорастание) легочной артерии, перикарда

Хилоторакс Поражение грудного лимфатического протока

Неврологические симптомы

Осиплость голоса Поражение возвратного нерва

Одышка, икота Поражение диафрагмального нерва

Синдром Горнера Поражение симпатического ствола

Гиперрефлексия, параплегия Вовлечение в опухолевый процесс спинного мозга

Общие и паранеопластические симптомы

Миастения, гипогаммаглобулинемия, эритроцитарная аплазия Эктопическая продукция катехоламинов

Гиперкальциемия Аденома эктопированной ПЩЖ

Гипертензия Эктопическая продукция катехоламинов

Гинекомастия Эктопическая продукция гонадотропина (герминоклеточные опухоли)

Синдром Кушинга Эктопическая продукция АКТГ

Потеря массы тела Системный метастатический процесс, тиреотоксикоз, поражение пищевода, В-симптом лимфомы

Лихорадка потливость Инфекционные осложнения опухолевого процесса, В-симптомы лимфомы

Кожный зуд В-симптом злокачественной лимфомы