Ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі

Атрезія фолікула — при цій патології фолікул починає свій розвиток, досягає певного ступеня зрілості, але овуляція не настає, жовте тіло не утво­рюється, фолікул зазнає зворотного розвитку.Відсутня правильна циклічність виділення гормонів естрогени — прогестерон, в ендометрії не наста­ють секреторні зміни. Захворювання супроводжується гіпоестрогенією.

Клініка. Менструації втрачають регулярний ритм, порушується їх інтен­сивність і тривалість. У відповідь на атрезію фолікула і спад кількості гор­монів через 8-16 діб після початку кровотечі настає менструальноподібна реакція, механізм пов язании з трансудацією із судин поверхневих шарів

ендометрія, де виникають крововиливи й ділянки некрозу. Відсутність ову­ляції призводить до безпліддя, що часто є основною скаргою хворих. Ановуляторні цикли можуть чергуватися з овуляторними.

Діагностика. Для встановлення діагнозу необхідні тривале спостере­ження за жінкою, дослідження показників тестів функціональної діагнос­тики. Базальна температура монофазна, крива розміщена нижче 37°, фено­мени «папороті» і «зіниці» виражені слабко або відсутні навіть у середині менструального циклу. Кольпоцитологічні дослідження показують помірну або незначну насиченість організму естрогенами. При гістологічному дос­лідженні ендометрія — відсутність секреторних перетворень, слизова обо­лонка матки у фазі проліферації з набряком тканини.

Лікування. При зниженій естрогенній насиченості організму призна­чають циклічну терапію естрогенами та гестагенами для нормалізації мен­струального циклу і використовують засоби для стимуляції овуляції. Ліку­вання повинно тривати 3-6 місяців.

Тривала персистенція фолікула (геморагічна метропатія, хвороба Шредера). Захворювання розвивається внаслідок надмірно тривалого існу­вання фолікула.

Патогенез. Під час першої фази менструального циклу фолікул росте та розвивається надмірно довго. Овуляція не настає. Жовте тіло не утворюється. Відсутня продукція прогестерону, тому в ендометрії не настає фаза секреції. Фолікул досягає значних розмірів, інколи утворюється фолікулярна кіста — ретенційне утворення діаметром 3 см і більше. Це призводить до гіперпродукції естрогенів, під впливом яких у матці відбувається патологічна про­ліферація ендометрія з явищами поліпозних розростань. Внаслідок значного потовщення ендометрія в ньому розвиваються деструктивні зміни, настає некроз і безладна десквамація, що супроводжується тривалою кровотечею, оскільки відсутність секреторних змін у матці не дозволяє відшаруватися функціональному шарові ендометрія, як це буває при нормальній менстру­ації. В ендометрії — гістологічна картина застійного повнокрів'я з розши­ренням капілярів, порушується кровообіг, збільшується проникність судин, розвиваються тканинна гіпоксія та інші метаболічні порушення.

Клініка. Основною ознакою геморагічної метропатії є поява кровотечі після аменореї протягом 1,5-2 місяців. Період аменореї відповідає розвит­ку фолікула, а початок кровотечі — початку некротичних змін в ендометрії. У таких хворих виникає безпліддя, пов'язане з відсутністю овуляції.

Діагностика. Діагноз встановлюють на основі аналізу скарг хворої. Для уточнення гормонального статусу проводять дослідження функції яєч­ників: базальна температура однофазна, нижча 37°, феномени «папороті» і «зіниці» позитивні протягом усього періоду аменореї, без циклічних коли­вань. Кольпоцитологічні дослідження показують надмірну насиченість організму естрогенами, каріопікнотичний індекс — 60-80 %. При дослі-

дженні екскреції гормонів із сечею виявляють значне зниження екскреції прегнандіолу. При гістологічному дослідженні ендометрія діагностують відсутність секреторних перетворень перед очікуваною менструацією, сли­зова оболонка матки у фазі патологічної проліферації, характерна залозис­то-кістозна гіперплазія ендометрія з явищами некрозу, тромбозу та дис­трофії.

Лікування. Лікування полягає у зупинці маткової кровотечі та нормалі­зації менструального циклу. Методи лікування обирають, враховуючи вік хворої. У репродуктивному віці та у клімактеричному періоді лікування починають з вишкрібання слизової оболонки матки. Ця операція має як діагностичне, так і лікувальне значення, оскільки видалення слизової обо­лонки припиняє кровотечу, а гістологічне дослідження дозволяє виключи­ти злоякісну пухлину як джерело кровотечі. День вишкрібання умовно вва­жається першим днем штучно створеного менструального циклу. Надалі проводять протизапальне лікування (для запобігання розвитку інфекції в матці після операції) та регуляцію менструального циклу. Застосовують з цією метою переважно синтетичні прогестини впродовж трьох місяців.

Ювенільні маткові кровотечі.

Ациклічні маткові кровотечі, що виникають у період статевого дозрі­вання, називають ювенільними (ЮМК) або пубертатними. 

Етіологія

• Стрес (розвивається персистенція фолікулів, що призводить до зміни продукції статевих гормонів)

• якщо в організмі дівчинки не вистачає вітаміну С, що буває при незбалансованому харчуванні, фізіологічне необгрунтованих дієтах, це призво­дить до підвищення проникності стінок судин. Порушуються мікроциркуляція, біосинтез простагландинів, а це, в свою чергу, порушує процеси згор­тання крові.

• інфекційні захворювання ( напр. хронічний тонзиліт, тонзилогенна інфекція зни­жує імунний резерв організму, впливає на гіпоталамічну ділянку та на яєч­ники).

У хворих з ЮМК дуже часто, окрім порушень у репродуктивній систе­мі, спостерігаються також зміни у системі гемостазу.

Клініка та діагностика. Характерний ранній початок статевого дозрі­вання, рано настає менархе, але з 15-16-річного віку рівень статевої зрілості за комплексом ознак є нижчим, ніж у ровесниць.

У багатьох дівчат з ювенільними матковими кровотечами виявляють фіброзно-кістозну мастопатію, тому огляд молочних залоз у таких хворих є обов'язковим.

При огляді статевих органів: розвиток зовнішніх статевих органів пра­вильний. 

У хворих з гіпоестрогенним типом кровотечі слизові блідо-роже­вого забарвлення, шийка матки конічної форми, симптом «зіниці» та «па­пороті» — +, виділення кров'янисті, у невеликій кількості, без домішок слизу. При ректоабдомінальному дослідженні величина матки відповідає віку, кут між тілом і шийкою матки виражений незначно, яєчники не паль­пуються. При дослідженні кількості гормонів — екскреція естрогенів із сечею знижена.

У хворих з гіперестрогенним типом кровотечі слизова піхви рожевого забарвлення, добре виражені складки піхви, шийка матки циліндричної фор­ми, виділення кров'янисті, велика кількість, з домішками слизу, симптоми «зіниці» та «папороті» — +++ або ++++. При ректоабдомінальному дослід­женні матка дещо збільшена, кут між тілом і шийкою матки виражений чітко, яєчники можуть бути збільшеними у розмірах порівняно з віковою нормою.

На УЗД матка перевищує вікову норму, яєчники значно більші, ніж у здорових дівчаток того ж віку, можна виявити дрібнокістозні включення.

Гістероскопічні дослідження виявляють у хворих гіперплазію і полі­пи ендометрія, контури матки нерівні.

Тести функціональної діагностики: базальна температура моно фазна.

У хворих досліджують систему згортання крові та консультують у спеціалізованому стаціонарі у гематолога для виявлення можливого захво­рювання крові.

Лікування складається із:

• загального лікування;

• застосування кровоспинних і скорочуючих засобів;

гормонотерапії;

• хірургічного лікування.

Загальне лікування починають із створення сприятливого режиму праці і відпочинку, забезпечення фізичного і психічного спокою, правильного хар­чування, багатого на вітаміни.

Боротьба з анемією включає призначення препаратів заліза, вітамінів групи В, аскорутину, фолієвої кислоти.

Гемостатичного ефекту досягають використанням 10 % розчину хло­риду кальцію внутрішньовенне. Для зменшення кро­вовтрати призначають фітопрепарати — екстракт кропиви, калини, водя­ного перцю. При вторинних порушеннях згортання крові доцільно засто­совувати амінокапронову кислоту, ПАМБА.

Гормонотерапія передбачає:

• зупинку кровотечі;

• нормалізацію менструальної функції.

До застосування гормонотерапії вдаються за умови неефективності сим­птоматичної терапії при тривалій кровотечі з помірною кількістю виділень. Використовують монофазні естроген-гестагенні препарати (бісекурин, нон-овлон, овулен, новінет, регулон використовують по 2-3 табл. на добу до зупинки кровотечі, потім дозу знижують щодня на 1 табл. По 1 табл. препарат вживають ще 15-20 днів. Через 3-4 дні після відміни настає менструальноподібна кровотеча.

Хірургічне лікування — вишкрібання слизової матки показане при три­валості захворювання більше 2-х років з частими рецидивами і є лікуваль­но-діагностичною процедурою, що дозволяє досягти гемостазу та дослі­дити ендометрій (у переважній більшості хворих виявляється його гіпер­плазія).

Для відновлення нормальної менструальної функції можна застосува­ти протягом 4-6 місяців комбіновані естрогенгестагенні препарати. Їх при­значають після будь-якого виду гемостазу, гормонального чи хірургічного.

ПРИНЦИПИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ДИСФУНКЦІОНАЛЬНИХ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ

Загальна терапія:

1) дія на центральну нервову систему;

2) симптоматична терапія;

3) антианемічна терапія.

1. Дія на центральну нервову систему: створення умов праці та відпо­чинку, що виключають можливість фізичної та розумової перевтоми; про­ведення психотерапії, призначення седативних препаратів, вітамінотерапія.

2. Симптоматична терапія:

-засоби, що скорочують матку, в період кровотечі і 3 дні після зупинки кровотечі — окситоцин по 0,5-1 мл в/м 2-3 рази на добу; метилергометрин 0,02 % — 1 мл в/м.

-засоби, що зміцнюють судинну стінку та покращують згортання крові: глюконат кальцію по 0,5 г тричі на день або кальцію хлорид по 10 мл 10 % розчину в/в; епсилонамінокапронова кислота всередину з розрахунку по 0,1 г на 1 кг маси тіла жінки через 4 год (за добу 10-15 г) впродовж 3 днів, на 4-й день — 12г, далі відповідно по 9,0; 6,0; 3,0 г на добу; дицинон в таблетках по 0,5-0,75 мл на добу або 1-2 мл 12,5 % розчину; рутин, аскору-тин, аскорбінова кислота.

3. Антианемічна терапія: препарати заліза — таблетовані або феррум-лек в/м чи в/в; при потребі — переливання еритроцитарної маси або свіжоцитратної крові.

Гормональна терапія. Її завдання:

1) досягнення гемостазу;

2) регуляція менструального циклу;

3) профілактика рецидиву кровотечі;

4) індукція овуляції та нормалізація менструального циклу.

 Гемостаз комбінацією естрогенів та гестагенів.

Механізм дії зумовлений дією естрогенів (викликають проліферацію ендометрія) та гестагенів (відбувається секреторна трансформація ендо­метрія)- нон-овлон, регулон і т.д.

АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ

Причини, що призводять до виникнення болю під час менструацій, різноманітні. Альгодисменорея може бути зумовлена функціональними та органічними причинами. До органічних належить наявність перешкод відто­ку менструальної крові у вигляді перегину матки, рубцевих змін, що при­звели до звуження цервікального каналу. Альгодисменорея — один із сим­птомів ендометріозу, генітального інфантилізму, запальних процесів у матці та яєчниках, неправильних положень матки, пухлин статевих органів.

Болючі менструації бувають частіше у дівчат та жінок, які не народжу­вали, після перших пологів альгодисменорея минає або біль стає не таким інтенсивним.

Лікування повинно бути етіопатогенетичним, спрямованим на усунен­ня причини, що викликала захворювання (протизапальне, хірургічне, гор­мональне). Якщо альгодисменорея є проявом інфантилізму, проводять за-гальнозміцнювальне лікування, теплові процедури, гормонотерапію.

Симптоматичне лікування полягає у призначенні спазмолітичних за­собів (папаверин, но-шпа, баралгін), анальгетиків, рекомендовані седативні засоби — валеріана, сибазон, магне-В^, месулід.