6. Определение подвижности легочных краев

При дыхательных движениях диафрагма опускается и поднимается, и соответственно этим движениям изменяется уровень нижней границы легких. Наибольшее опускание диафрагмы и нижней границы легких происходит при максимально возможном вдохе, наибольший подъем диафрагмы и нижней границы легких наблюдается при максимально возможном выдохе. Расстояние (в см) между уровнем нижних границ легкого, определенных при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха и после максимального выдоха, называют подвижностью, или экскурсией, легочного края. Экскурсия различных участков легочного края неодинакова: экскурсия латеральных сегментов больше, чем медиальных. Подвижность легочного края можно определить по любой из топографических линий, но обычно ограничиваются определением подвижности легочного края только по средней или задней подмышечным линиям, где она наибольшая. При этом исследовании больной стоит или сидит, руки сложены в замок и подняты на голову. Врач располагается стоя или сидя в зависимости от положения больного и его роста. Сначала определяют нижнюю границу легкого по средней или задней подмышечной линии при спокойном поверхностном дыхании больного (технику определения см. выше). Отмечают границу по краю пальца - плессиметра, обращенного кверху. Затем, не отнимая палец-плессиметр, предлагают больному сделать максимальный вдох и задержать дыхание и проводят тихую перкуссию, перемещая пальца-плессиметр последовательно вниз.

При изменении громкого звука на тупой перкуссия прекращается и отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (после чего больному дается команда дышать свободно). Затем палец-плессиметр перемещается вверх по этой же топографической линии и ставится на 7 - 8 см выше уровня нижней границы легкого, определенной при спокойном дыхании больного. Больному дается команда сделать максимальный выдох, после чего проводится тихая перкуссия с перемещением пальца-плессиметра последовательно вниз. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссия прекращается и отмечается граница по краю пальца - плессиметра, обращенному кверху (при этом больному дается команда дышать свободно). Измеряется расстояние между уровнями нижней границы легкого при максимальном вдохе и максимальном выдохе (экскурсия нижнего края легких). Экскурсия (подвижность) нижнего края другого легкого проводится аналогично. Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдается при утрате эластичности легочной ткани (эмфиземе легких), пневмосклерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевральных сращениях, парезе диафрагмы.

7. Аускультация

Целью исследования являются определение и оценка дыхательных шумов (основного и побочных) и бронхофонии над всей поверхностью легких. Определение дыхательных шумов проводится в положении больного сидя, стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа (проводится у очень слабых больных). Врач располагается сидя или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без напряжения. Аускультация легких проводится спереди, в боковых отделах и сзади. Для лучшего выявления дыхательных шумов во время аускультации легких необходимо, чтобы больной дышал глубоко, поэтому непосредственно перед исследованием ему дается команда дышать глубже и чуть чаще, чем обычно.

Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой надключичной ямки, где шумы выслушивают аналогично. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней стенки грудной клетки на уровне I, II и III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине. Аускультация в боковых отделах. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп размещают на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушивают и оценивают дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой подмышечной ямки, где аналогично выслушивают и оценивают дыхательные шумы. Далее исследование продолжают, последовательно помещая фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки (в точки сравнительной перкуссии), опускаясь постепенно до нижней границы легких. Аускультация сзади. Больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно помещают в симметричные точки на уровне надостных ямок, в межлопаточное пространство на 2-3-м уровнях и в подлопаточные области на уровне VII, VIII и IX межреберий.