17) Основные бредовые синдромы:

Паранойяльный синдром. Характерезуется постепенным формированием систематизированного бреда, особенно на первых порах эмоционально насыщенного и до какой-то степени правдоподобного, лишенного явных нелепостей. При этом бреде не бывает галлюцинаций. По содержанию это чаще всего бред изобретательства, ревности, физического недостатка, любовный, сутяжный. Как правило, он очень стоек. Параноидный синдром проявляется бредовыми идеями персекуторного содержания и сопровождается галлюцинаторными расстройствами. Бредовые идеи менее систематизированы, чем паранойяльные. Вариантом параноидного синдрома является синдром Кандинского-Клерамбо, включающий в себя бредовые идеи преследования и воздействия, псевдогаллюцинации и психические автоматизмы.Парапфренный синдром представлен бредовыми идеями фантастического, сказочного содержания. Высказывания больных нелепы, противоречивы, достигают степени абсурда. Парафренного уровня могут достигнуть бредовые идеи при депрессии. В этом случае больной утверждает, что он мертв, все его органы сгнили и разложились. Это сопровождается убеждением, что все вокруг тоже погибло, умерли все люди, исчезла жизнь. Также явления психического автомтизма и псевдогаллюцинации. Нередко сочетается с повышенным настроением. Динамика. Паранойяльный синдром с хроническим течением— простой синдром. Ведущий симптом — систематизированный бред. Явления психического автоматизма, ложные и истинные слуховые галлюцинации, нелепые бредовые конструкции отсутствуют. Обязательные симптомы:б*эмоциональная заряженность бреда, соответствующая его содержанию, и бредовое поведение. Последнее соответствует не только содержанию, но и выраженности и степени актуальности бреда. Паранойяльный синдром с хроническим течением имеет характерную динамику. Обычно вначале возникает монотематический систематизированный бред, в содержании которого нередко находят отражение реальные события. При этом в его развитии можно выделить ряд этапов, смена которых, как правило, происходит довольно медленно:

бредовое настроение — недифференцированное состояние внутреннего беспокойства, предчувствия надвигающейся опасности, реальная действительность кажется больному враждебной, загадочной, несущей угрозу:бредовое восприятие — малодифференцированное состояние внутреннего беспокойства с выделением отдельных событий, явлений, объектов, на которых постепенно фиксируется внимание пациента и которым придается не соответствующее действительности значение;бредовое толкование — патологическое объяснение разрозненных фактов и явлений без объединения их единой системой доказательств;

кристаллизация бреда — болезненное объединение разрозненных событий, происшествий, фактов единой, разработанной и продолжающей разрабатываться системой устойчивых доказательств. После кристаллизации бреда сразу наступает улучшение субъективного эмоционального состояния больных («гора сваливается с плеч»), возникает зараженность бреда, меняется поведение. Больные полностью захвачены переживаниями, которые приобретают доминирующее значение в их сознании. Содержание паранойяльного бреда на этом этапе может быть различным: реформаторство, ревность, сензитивный бред отношения, любовный, дисмор-фоманический, изобретательства и пр. Деятельность больных подчинена болезненным идеям и устремлена на их реализа-цию, а также сбор новых доказательств. Такой вариант паранойяльного синдрома носит название рудиментарного.

Последующее развитие паранойяльного синдрома с хроническим течением имеет следующие варианты: дезактуали-зации симптоматики с ее редукцией, что связано с постепенным уменьшением напряженности аффекта и упорядочением поведения; стационарное течение, при котором бред остается монотематичным и актуальным на протяжении длительного времени без признаков его трансформации в иные бредовые идеи; трансформация в синдром стойкого паранойяльного бреда с возникновением его политематичности и присоединением бреда преследования. В последнем варианте бредовые идеи отличаются детальной разработкой, постепенной генерализацией с вовлечением в содержание все большего круга конкретных лиц, которые расцениваются чаще всего как преследователи. Наблюдается монотонное напряжение аффекта, сконцентрированного на больном пункте. Письменная и устная речь нередко воспринимается как обстоятельная. Однако при их анализе эта особенность оказывается бредовой детализацией сбора, систематизации, изложения и анализа Редуцирующийся и стационарный вариант паранойяльного синдрома с хроническим течением встречаются при реактивных состояниях (паранойяльная реакция). Трансформация симптоматики наблюдается при непрерывно текущей шизофрении.

Паранойяльный синдром с острым течением. Ведущий симптом — остро возникающий интерпретативный бред, как правило, персекуторный (отравления, ущерба, ревности, преследования, ипохондрический), реже — эротичес-кий, реформаторства. Бред имеет тенденцию к систематизации, но полной завершенности, стройности, законченности разработки системы доказательств не возникает. Обязательные симптомы— аффективные расстройства (эмоциональное напряжение, тревога, страх), соответствующие содержанию бреда, бредовое поведение, растерянность большей или меньшей степени выраженности. Факультативные симптомы — рудиментарные и непродолжительно эпизодические истинные и ложные галлюцинации, автоматизмы, бред особого значения и интерметаморфоза. Встречаются при приступообразно текущей шизофрении, иногда — реактивном психозе. В последнем случае факультативные симптомы отсутствуют. Параноидный синдром. Для диагностики бреда имеет значение учет особенностей его динамики: обычно он прогрессирует. Нередко его развитию предшествует состояние мучительного беспокойства, ощущение нависшей угрозы, напряженное предчувствие, что что-то должно произойти, окружающее приобретает какой-то иной смысл, что определяется как бредовая настроенность. Паранойяльный бред опирается обычно на ложную предпосылку, но использует формально правильную систему доказательств. При этом бреде страдает преимущественно рациональное, абстрактное отражение внутренних связей. Это бред интерпретативный, бред толкования, словесный бред. Доказывая свою правоту, больные приводят все новые и новые доказательства, обнаруживают вполне сохранную эмоциональность и могут даже вызывать сочувствие у неопытного слушателя. В целях доказательства своей правоты паранойяльные больные могут- развивать упорную активную деятельность - писать жалобы, приводить доказательства, сочинять целые трактаты, подавать в суд на своих «преследователей», и эта борьба за признание своих бредовых суждений может продолжаться годы. Больные, в результате этой борьбы, встречая сопротивление общества их неверным бредовым построениям, становятся е в меру подозрительными и в конце концов становятся «преследователями преследователей». Обычно паранойяльный бред развивается у лиц с определенной характерологической структурой - это люди с повышенной самооценкой, большим самолюбием, упрямые, не терпящие возражений, недоверчивые, повышенно чувствительные, узкоэгоистичные, легко обижающиеся, склонные к незрелым суждениям, с инфантильной сексуальностью. Память при паранойе, как правило, не нарушается, однако возможны обманы ее, конфабуляции, играющие роль в бредообразовании. Галлюцинаций обычно не бывает .ипохондрическом (паранойяльном) развитии личности. Порой симптоматика подвергается дальнейшей трансформации с постепенным формированием ипохондрического параноидного синдрома. При этом присоединяются бредовые идеи преследования, отравления, физического и гипнотического воздействия, сенестопатии приобретают характер «сделанных» неприятных ощущений — сенестопатических автоматизмов, нередко присоединяются идеаторные и двигательные автоматизмы, появляются истинные, а чаще ложные слуховые галлюцинации. Такая динамика характерна для непрерывно текущей параноидной шизофрении. Парафренный синдром. Основной признак парафренного синдрома - наличие систематизированного бреда, обычно бреда преследования и воздействия. Личность больных остается на протяжении довольно длительного времени сохранной. Галлюцинации наблюдаются не всегда. Эмоциональная живость достаточно хорошо выражена, в некоторых случаях возможны состояния повышенного настроения. Часто наблюдаются конфабуляции. Выделяются следующие формы: систематизированная парафрения, картины которой близки к паранойе; фантастическая и конфабуляторная парафрении, близкие друг другу по картинам состояний, с бредом величия и преследования и наличием ложных воспоминаний фантастического характера; экспансивная парафрения, при которой на фоне повышенного самочувствия, экзальтации также наблюдаются идеи величия. Слабоумие при парафренических синдромах мало выражено и наступает медленно.

18. Синдром Кандинского-Клерамбо. Варианты психических автоматизмов. Диагностическое значение синдрома.

Параноидный синдром, состоящий из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия, (психического, физического, гипнотического – разновидность бреда приследования) и явлений психического автоматизма. Последние выражаются в чувстве неестественности, отчужденности, «сделанности» собственных движений, поступков, собственного мышления: «я сам себе не принадлежу», «я как автомат управляемый со стороны», «эта группа бандитов отнимает лучами мои собственные мысли, а вместо них вкладывает в голову какую-то белеберду». Все симптомы, составляющие синдром Кандинского-Клерамбо тесно между собой связаны; псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности, т.е. связаны с бредом воздействия, с ним же связаны и явлени психического автоматизма, а также такие нарушения, как «чувство овладения» и так называемый синдром внутренней открытости. Последний, обычно очень тягостный для больных, заключается в убеждении, что все помыслы человека, в том числе и самые интимные, сейчас же становятся известны всем окружающим. Нередки и такие симптомы, как «эхо мыслей», громкое звучание мыслей» (как только человек о чем – топодумает, тут же слышит звучание этих мыслей и уверен, что все окружающие это обязательно слышат).

Выделяют две разновидности Кандинского-Клерамбо: 1) с преобладанием псевдогаллюцинаторных расстойств (превалирование патологии образных чувственных представлений), 2) с преобладанием бреда воздействия (превалирования патологии сферы мышления).

Синдром Кандинского-Клерамбо наиболее характерен для шизофрении, хотя може иметь психогенную или экзогенно-органическую природу. В таких случаях он чаще всего фрагментарен, менее стоек, синдомально не завершен.

Обычно имеют место все виды автоматизмов: идеаторные (симптом «открытости мыслей», «разматывание воспоминаний», «сделанные сновидения», «вкладывание мыслей» и т. д.), моторные, речедвигательные, сенесто-патические (сенестопатии, парестезии, алгий), аффективные, галлюцинации Сегла( речедвигательные галлюцинации как проявление синдрома Кандинского – Клерамбо. В зависимости от характера и выраженности моторного и сенсорного компонентов психического автоматизма различают вербально-моторные галлюцинации (воспринимаются как собственные артикуляторные акты); вербально-моторные слуховые галлюцинации в сочетании с сенсорно-слуховыми восприятиями; вербально-моторные псевдогаллюцинации как так называемая гиперпродукция внутренней речи. Зрительные вербальные галлюцинации Сегла (1914) – видение слов, «написанных» на стене, в пространстве и т. д., которые больной может прочитать, испытывая при этом чувство исключительного назначения этих «слов»). При полном развитии всех автоматизмов, выраженности бреда овла-дения и воздействия возникает вариант синдрома Кандинского— Клерамбо, носящий название «синдром робота». Нередко при нем наиболее выражены двигательные автоматизмы, сочетающиеся со своеобразными моторными расстройствами кататонического спектра.

Острый синдром Кандинского—Клерамбо — сложный синдром. Ведущие симптомы возникают остро в виде чувственного бреда воздействия, преследования и вербальных галлюцинаций, чаще ложных, разнообразных, чувственно ярких автоматизмов. Они отличаются изменчивостью фабулы, бредовым восприятием окружающего. Обязательные симптомы — аффект растерянности, страха, тревоги, бредовое возбуждение. Дополнительные симптомы — симптом двойника (ложные узнавания), бред интерметаморфоза, особого значения. Факультативные симптомы — кататоническая симптоматика. В ряде случаев кататоническая симптоматика по мере утяжеления состояния приобретает значительную выраженность и по внешним признакам напоминает кататонический ступор или возбуждение, оставаясь, однако, по динамике и структуре острым параноидным синдромом. Такой вариант острого синдрома Кандинского—Клерамбо носит название кататоно-параноидного синдрома.