Грудной проток

Вся лимфа, текущая от тела ниже диаф­рагмы, а также от правой половины выше ди­афрагмы, попадает в большой круг кровооб­ращения через грудной проток {ductus thoracicus). Грудной проток формируется на уровне XII грудного позвонка между ножка­ми диафрагмы при слиянии обоих пояснич­ных лимфатических коллекторов (рис. 9-65). В месте слияния происходит образование млечной цистерны {cistema chyli). В груди грудной проток расположен позади пищево­да справа от аорты и слева от непарной вены. Диаметр его незначителен, иногда он может быть расщеплён на два или три протока. Проходя над верхушкой левого лёгкого, об­разует дугу. Впадает в левую подключичную вену в месте слияния её с левой внутренней яремной веной.

Области дренирования

• В межрёберные лимфатические узлы лим­фа оттекает от грудной стенки и молочных желёз.

• В подключичный проток лимфа оттекает от левой верхней конечности, левой половины груди и левой стороны шеи.

• Левый яремный проток собирает лимфу от левой стороны головы и шеи.

• Левый бронхомедиастинальный проток соби­рает лимфу из левого бронхиального дерева.

Грудная часть пищевода

Грудная часть пищевода {pars thoracalis esophagi) простирается от верхней грудной апер­туры на уровне II грудного позвонка (иногда верхнего края Ш грудного позвонка) вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы (см. раз­дел «Шейная часть пищевода» в главе 7).

В грудном отделе пищевод на своём пути образует изгибы. Переход шейной части пи­щевода в грудную чаще всего располагается по

срединной линии. Верхний фронтальный из­гиб расположен в шейной части пищевода на уровне двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков. Здесь пищевод отклоня­ется влево от срединной линии. Напротив в грудной части на уровне II—V грудных позвон­ков он почти целиком лежит правее средин­ной линии. Дуга аорты в этом участке как бы оттесняет пищевод вправо. Ниже пищевод сно­ва переходит через срединную линию и на уров­не X грудного позвонка проникает через пи­щеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см.

Синтопия. При переходе пищевода из об­ласти шеи в полость груди впереди него рас­положена трахея. Проникнув в заднее средо­стение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево, и на уровне обычно V груд­ного позвонка его спереди перекрещивает ле­вый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода.

Наверху до VI грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике, т.е. между ним и при­лежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает борозду между непарной веной и аортой {sulcus azygoaortalis). Таким об­разом, синтопия пищевода в нижнем отделе полости груди такова: сзади к нему прилежат грудной проток и позвоночник, спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды, справа его сопровождает непарная вена (v. azygos), слева — грудная часть аорты.

Артериальное кровоснабжение пищевода осу­ществляется из разных источников: в шейной части — ветвями щитоше иного ствола {truncus thyreocervicalis), в грудной — ветвями бронхи­альных артерий {аа. bronchioles), а также из 5—7 верхних задних межрёберных артерий, брюш­ная часть пищевода получает кровь из левой желудочной артерии {a. gastrica sinistra) и ниж­них диафрагмальных артерий {аа. phrenicae inferiores).

Венозный отток происходит в разные вены в зависимости от высоты. На шее кровь оттека­ет в нижние щитовидные вены (w. thyroideae inferiores), в полости груди — в непарную и полунепарную вены, от брюшного отдела пи­щевода — в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra).

Лимфоотток от пищевода происходит по двум его сетям, расположенным в слизистой и мышечной оболочках. В шейном отделе лим­фа оттекает в глубокие шейные лимфатичес­кие узлы, в грудном — в парааортальные лим­фатические узлы, в брюшном — в левые желудочные лимфатические узлы (nodi lymphatic!gastricisinistri).

Иннервация пищевода осуществляется вегета­тивными нервными волокнами: парасимпати­ческими — от блуждающего нерва (рис. 9-66), симпатическими — от симпатического ствола. Распределяясь в стенке пищевода, они образу­ют пищеводное сплетение (plexus esophageus).

Блуждающие нервы

Симпатический ствол

Блуждающий нерв (п. vagus) имеет различ­ную топографию справа и слева.

• Левый блуждающий нерв проникает в полость груди через верхнюю апертуру грудной клет­ки, проходит позади левой плечеголовной вены и в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями спереди пе­ресекает дугу аорты. На уровне нижнего края аорты левый блуждающий нерв отдаёт левый возвратный гортанный нерв (п. laringeus recurrens sinister), который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по пере­дней поверхности пищевода.

• Правый блуждающий нерв вступает в полость груди через верхнюю апертуру грудной клет­ки, проходит позади правой плечеголовной вены, но спереди от подключичной арте­рии. На уровне подключичной артерии блуждающий нерв отдаёт правый возврат­ный гортанный нерв (п. laringeus recurrens dexter), который, обогнув снизу и сзади правую подключичную артерию, возвраща­ется к гортани. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пи­щевода.

Таким образом, левый блуждающий нерв в связи с поворотом желудка в эмбриональном периоде ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый — на заднюю.

От грудного отдела блуждающего нерва от­ходят следующие ветви.

• Бронхиальные ветви (rami bronchioles) направ­ляются по поверхности бронха к лёгкому и вместе с ветвями симпатического ствола формируют лёгочное сплетение (plexus pulmonalis).

• Пищеводные ветви (rami esophagei) на пере­дней поверхности пищевода формируют пе­реднее пищеводное сплетение (plexus esophageus anterior) за счёт левого блуждаю­щего нерва. Аналогичное сплетение — зад­нее пищеводное сплетение (plexus esophageus posterior) — формируется за счёт ветвей пра­вого блуждающего нерва и располагается на задней поверхности ищевода.

• Ветви перикарда (rami pericardiac!) отхо­дят мелкими веточками и иннервируют перикард.

Симпатический ствол (truncus sympathicus) ~ парное образование, располагающееся сбоку от позвоночника (рис. 9-67, 9-68). Из всех орга­нов заднего средостения он расположен наи­более латерально и соответствует уровню го­ловок рёбер. Состоит из узлов симпатического ствола (nodi trunci sumpathici), связанных ме­жузловыми ветвями (rami interganglionares).

Каждый узел симпатического ствола (ganglion trunci sympathici) отдаёт белую соединительную ветвь (ramus communicans albus) и серую соеди­нительную ветвь (ramus communicans griseus). Кроме соединительных ветвей, от симпатичес­кого ствола отходит ряд ветвей, принимающих участие в образовании рефлексогенных зон — вегетативных сплетений на сосудах и органах грудной и брюшной полостей.

• Большой внутренностный нерв (п. splan-chnicus major) начинается пятью корешками от V до IX грудных узлов. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафраг­ме, проникает в полость живота между нож­ками диафрагмы и принимает участие в формировании чревного сплетения (plexus coeliacus).

• Малый внутренностный нерв (п. splanchnicus minor) начинается от десятого—одиннадца­того грудных симпатических узлов и про­никает вместе с большим внутренностным нервом в полость живота, где частично вхо­дит в состав чревного сплетения (plexus coeliacus), верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior) и формирует по­чечное сплетение (plexus renalis).

• Низший внутренностный нерв (п. splan­chnicus imus s. minimus s. tertius) начинается от двенадцатого грудного симпатического узла и также вступает в почечное сплетение.

• Грудные сердечные нервы (пп. cardiaci thoracici) отходят от второго—пятого груд­ных симпатических узлов, проходят вперёд и медиально, принимают участие в форми­ровании аортального сплетения (plexus aorticus). Ветви грудного аортального спле­тения на артериях, отходящих от грудной аорты, образуют периартериальные сплете­ния.

• Многочисленные тонкие симпатические не­рвы, отходящие от грудных узлов симпати­ческого ствола, — пищеводные ветви (rami esophagei), лёгочные ветви (ramipulmonales) ~

№2

МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ

К придаткам матки относятся маточные тру­бы и яичники (рис. 13-33).

Матка

Матка (uterus s. metra; см. рис. 13-33) рас­положена в полости таза между прямой киш­кой сзади и мочевым пузырём спереди. В мат­ке вьщеляют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri). Матка имеет кишечную и пузырную поверх­ности (fades intestinalis et fades vesicalis), отде­лённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающими­ся рогами матки (согпи uterinum).

Полость матки (cavitas uteri) — щель тре­угольной формы, основанием обращенная ко дну, где в области рогов открываются маточ­ные отверстия труб (ostium uterinum tubae), а от перешейка до отверстия матки (ostium uteri) тянется канал шейки матки (canalis cervicaiis uteri), соединяющий полость матки с просве­том влагалища.

Отношение к брюшине. Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность перешейка и тела матки, дно, зад­нюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывает верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки брюшина образует пузырно-ма-точное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterina), причём последнее отличается большей глубиной. Края матки брюшиной не покрыты, так как брю- шина с передней и задней стенок матки перехо­дит в широкую связку матки.

Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая кишка, сверху к матке могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная, а иногда и попе­речная ободочная кишка.

Связки матки. Выделяют следующие связки матки (рис. 13-34).

• Широкая связка матки (lig. latum uteri) пред­ставляет собой дупликатуру брюшины, тя­нущуюся от края матки к стенке таза и иг­рающую роль парной брыжейки матки (mesometrium).

• Круглая связка матки (lig. teres uteri) прохо­дит от рога матки к глубокому паховому кольцу и далее через паховый канал к боль­шой половой губе.

• От шейки матки к мочевому пузырю и далее

к лобковому симфизу тянутся парные пу-зырно-маточные (ligg. vesicouterine и лобко-во-пузырные (ligg. pubovesical) связки, ог­раничивающие возможность перемещения шейки матки к крестцу.

• От шейки матки к прямой кишке и далее к

крестцу тянутся крестцово-маточные связ­ки (ligg. sacrouterine), препятствующие пере­мещению шейки матки в направлении лоб­кового симфиза.

• От шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии в основании широ­кой связки матки проходят главные, или кардинальные, связки (ligg. cardinalia uteri), удерживающие шейку матки от боковых перемещений.

Описанные выше связки образуют подвеши­вающий (круглая и широкая связки матки) и фиксирующий (пузырно-маточные, лобково-пузырные, крестцово-маточные и главные связ­ки матки) аппараты матки. Кроме того, для фиксации женских половых органов имеет зна­чение и опорный аппарат — мочеполовая ди­афрагма, к которой прикрепляется влагалище. Однако, несмотря на мощный связочный ап­парат, матка сохраняет относительную подвиж­ность, что является условием её нормального функционирования. Положение матки в поло­сти малого таза описывают по её наклону [угол между осью таза и матки (versio)] и изгибу [угол между телом и шейкой матки (flexio)]. На поло­жение матки ачияет степень заполнения тазо­вых органов. В норме матка по отношению к оси таза наклонена вперед (anteversio uteri) и между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexio uteri).