3. Отогенный сепсис

Сепсис является общим инфекционным заболеванием с реакцией организма на постоянную или периодическую инфекцию крови различными микроорганизмами и их токсинами.Отогенный сепсис является следствием гнойного процесса в среднем ухе, сопровождающегося повреждением стенки сигмовидного синуса. Вначале развивается перифлебит, затем - флебит, т. е. воспаление стенки сигмовидного синуса, на фоне которого из-за нарушения внутреннего эндотелиального слоя стенки начинает образовываться сначала пристеночный, а затем и облитерирующий тромб, который может заполнить не только сигмовидный синус, но и распространиться на яремную вену. Нагноение тромба служит источником для поступления в венозный ток крови микроорганизмов и их токсинов, развивается клиническая картина сепсиса. Выделяют две формы сепсиса: септицемию и септикопиемию. Во втором случае имеет место возникновение гнойных метастазов в отдаленных органах.Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. Если на фоне мастоидита  или хронического гнойного эпитимпанита у больного возникает озноб, длящийся 15-45 мин, происходит изменение температурной кривой в течение суток, температура тела меняется на 4-5°С, появляется проливной обильный пот, то следует думать о возможности отогенного сепсиса. Кожа у больных чаще бывает бледной, позже окраска кожи становится желтоватой. Сепсис характеризуется распадом эритроцитов, угнетением деятельности костногомозга,выраженным лейкоцитозом. Для отогенного сепсиса бывает типичным возникновение метастазов: из ярёмной вены инфицированные микроэмболы поступают в полую вену, правое предсердие, правый желудочек  и по легочной артерии достигают мелких артерий в легких. Здесь эмболы оседают и способствуют возникновению абсцессов. Если эмболы минуют малый круг кровообращения, то они могут оседать в любом органе (почки, суставы, кожа). Лечение. При первых признаках сепсиса показано срочное хирургическое вмешательство на среднем ухе, сигмовидном синусе, иногда и на яремной вене для извлечения нагноившегося тромба. Проводится мощная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

4. Этиология носовых кровотечений Кровоснабжение слизистой оболочки полости носа осуществляют артерии из бассейнов наружной и внутренней сонных артерий, магистральными сосудами служат основно-нёбная (a. sphenopalatinum) из системы наружной сонной, передняя и задняя решетчатые (aa. Ethmoidales anterior et posterior) артерии (ветви глазной артерии из бассейна внутренней сонной). Основно-нёбная артерия через одноименное отверстие проникает в полость носа и разветвляется на задние носовые латеральные и перегородочные артерии (aa. nasales posteriores laterals et septi), кровоснабжающие задние отделы полости носа. Передние этмоидальные артерии проходят в полость носа через решетчатую пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие, они обеспечивают кровоснабжение области решетчатого лабиринта и переднего отдела полости носа. Отток крови осуществляется в переднюю лицевую и глазничную вены. Непосредственной причиной носового кровотечения служит нарушение целостности сосудов слизистой оболочки полости носа. Возможные причины носового кровотечения принято делить на местные и общие. К местным процессам, приводящим к носовому кровотечению, относят: 1) все виды травм носа и внутриносовых структур (включая травму слизистой оболочки при попадании инородного тела, операционные травмы, травмы при лечебно-диагностических манипуляциях в полости носа - пункции и катетеризации околоносовых пазух, назотрахеальной интубации, назогастральном зондировании, эндоскопии и др.); 2) процессы, вызывающие полнокровие слизистой оболочки полости носа (острые и хронические риниты, синуситы, аденоидные вегетации); 3) дистрофические изменения слизистой оболочки полости носа (атрофические формы ринита, выраженное искривление носовой перегородки); 4) новообразования полости носа (ангиомы, злокачественные опухоли, специфические гранулемы ударе,

Билет №32

1.Анатомия носовой перегородки.

перегородка носа(septum nasi) состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа(cartilago septi nasi), верхний край которого образует передний отдел спинки носа, а передненижний отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа.

Костный отдел образован в задневерхней области и в среднем отделе перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а в задненижней – самостоятельной костью перегородки носа- сошником.

У новорожденного перпендикулярная пластика решетчатой кости представлена перепончатым образованием. Между перпендикулярной пластинкой и сошником, между хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хряща- зона роста. Повреждение зоны роста у детей может вызывать деформацию перегородки и наружного носа. Полное формирование и окостенение перегородки носа заканчивается к 10 годам, дальнейший рост перегородки происходит за счет зон роста.

Кровоснабжение: наиболее крупная артерия носовой полости – клиновидно небная, ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сонной артерии. Проходя через клиновидно небное отверстие вблизи заднего конца нижней носовой раковины, она обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости носа и околоносовых пазух. От нее в полость носа отходит: задние носовые латеральные артерии, перегородочные артерии.

Передневерхнее отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжается глазной артерии из системы внутренней сонной артерии. От неё через решетчатую пластинку в полость носа отходят: передняя решетчатая артерия, задняя решетчатая артерия. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочки в передней её трети – киссельбахово место. Здесь слизистая оболочка не редко истончана. В этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотечения, по этому оно получило название кровоточивой зоны носа.

Венозные сосуды.

Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венами крыловидного сплетения и далее пещерестого синуса, располагающегося в передней черепной ямке. Это создает возможность распространения ирфекции по указанным путям и возникновения риногенных и обитальных внутречерепных осложнений.

Отток лимфы.

Из передних отделов носа в поднижнечелюстные, из средних и задних отделов – в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Кроме того. Лимфатические сосуды полости носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным пространством. Этим объясняется возможность возникновения менингита при оперативных вмешательствах в полости носа.

Иннервация: в полости носа различают иннервацию: обонятельную, чувствительную, вегетативную.

Обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом. Обонятельные нити отходящие от чувствительных клеток обонятельной области, (первый нейрон), проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где образуют обонятельную луковицу. Здесь начинается второй нейрон, аксоны которого идут в составе обонятельного тракта проходят через парагиппокампальную извилину и заканчиваются в коре гиппокампа, являющиеся корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (глазной нерв) и второй (верзнечелюстной нерв) ветвями тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые ветви. От второй ветви тройничного нерва отходит подглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза твердой мозговой оболочке ( боль в области лба, затылка) симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала ( видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии и от коленчатого узла лицевого нерва.

2.Острый гнойный средний отит у детей (этиология, клиника, лечение).

Воспаление среднего уха является одним из распространенных заболеваний в детском возрасте. У новорожденных гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae ( E. coli), а также S. Aureus. У детей старше 1 мес., как и у взрослых, основными возбудителями среднего отита являются S. Pneumoniae, H. Influenzae.

Развитию острого среднего отита и своеобразие симптоматики связано с рядом анатомо- физиологических особенностей уха у детей:

- в детском возрасте относительно короткая и широкая слуховая труба, через которую в барабанную полость может проникать не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании;

- у новорожденных воспаление в среднем ухе нередко развивается из-за попадания в барабанную полость через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов;

- в барабанной полости ребенка первого года жизни сохраняются остатки эмбриональной миксоидной ткани, яв-ся питательной средой для развития инфекции.

- развитие стаза в задних отделах полости носа, чему благоприятствует преимущественно горизонтальное положение грудных детей.

У ребенка первых лет жизни еще не сформировались факторы местной иммунной защиты слизистой оболочки слуховой трубы. А так же недоношенность, патологическое течение беременности и родов, акушерская травма, искусственное вскармливание, инфекционные заболевания( корь, скарлатина, грипп).

Клиническая картина:

Местные симптомы как правило слабо выражены. Практически отсутствуют у грудных детей и данные анамнеза, являющиеся важным показателем при постановке диагноза. В тоже время поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения взрослого: он часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за болезненного глотания, трется о руку матери больным ухом. В первые дни ребенок возбужден, плохо спит, иногда наблюдаются маетникообразные движения головой; в последующем он, напротив, угнетен, много спит, присоединяются нарушения функций ЖКТ, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Температура вначале субфебрильная, через 1-2 дня может подняться до высоких цифр 39- 40. Важным симптомом является болезненность при надавливании на казелок, обусловленная отсутствием костной части слухового прохода и передачей давления на воспаленную барабанную перепонку.

Сосудистые связи между средним ухом и полостью черепа, а также не заращенная у детей первых лет жизни каменисто- чешуйчатая щель обусловливают появление симптомов раздражения мозговых оболочек, определяемых как менингизм: судороги, рвота, запрокидывание головы, иногда затемнения сознания. Менингизм обычно быстро проходит после перфорации барабанной перепонки и опорожнения полостей среднего уха от гноя.

Лечение: В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает антибактериальная терапия. Предпочтение отдается бета- лактамным антибиотикам (аугментин, цефуроксим), либо применяют современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) соответствующий возрасту дозировки. У детей острой средней отит часто сочетается с воспалительным процессом в полости носа и носоглотке. Чтобы улучшить проходимость слуховой трубы и отток содержимого из барабанной полости, нужно уменьшить отечность слизистой оболочки носа и носоглотки. Для этого используют сосудосуживающие препараты (0,05% р-р навтизина, санорин, називин и др.) виде капель в нос, которые назначают 2-3 раза в день. У детей до 1 года используют изотонический раствор хлорида натрия с адреналином, который за 10 мин. до кормления виде капель вливают в нос. Предварительно ребенок должен освободить нос, а у грудных детей содержимое из носа отсасывают небольшим резиновым баллончиком. Анэмизацию области глоточного отверстии слуховых труб лучше выполнять с помощью зондика с ваткой, смоченной в растворе анэмизирующего лек. вещества. детям в более ранние сроки, нежели взрослым, показан парацентез. Показания к парацентезу в каждом отдельном случае устанавливаются индивидуально. Так же как и у взрослых, разрез выполняется в задних квадрантах барабанной перепонки. Появление гноя в месте разреза – абсолютный признак отита, но иногда гной появляется через несколько часов после парацентеза. Эффект от парацентеза сказывается очень быстро, однако иногда через день или два гное течение прекращается и явление токсикоза возобновляются в следствии нарушения эвакуации гноя из среднего уха. В этом случае показан повторный парацентез. При наличии перфорации барабанной перепонки у детей чаще, чем у взрослых, в барабанной полости развиваются грануляции, которые могут закрыть перфорацию и нарушить отток. По этому в ухо рекомендуется вливать сосудосуживающие капли, например 0,1 % раствор адреналина (по 3 капли 2 раза в день). После этого чистят ухо ватным фитильком и вливают 30% раствор судльфацила натрия – по 5 капель три раза в день, анауран, нормакс, полидекс.

3.Острый ринит в детском возрасте.

острый ринит у детей протекает тяжелее и возникает чаще чем у взрослых. В раннем возрасте имеется ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных механизмов, наличие аденоидных вегетаций, отсутствие навыков высмаркивания, что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки, любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофаренгит. Для детского возраста характерно выраженная реакция организма, сопровождающаяся высокой температурой тела до 39-40, могут быть судороги, реже менингиальные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос, после нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, по этому быстро утомляентся и перестает сосать недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появиться признаки нарушения функции жкт (рвота, метеоризм, понос). В детском возрасте слуховая труба широкая и короткая, что также способствует распространению воспалительного процесса из глотки в среднее ухо.

Лечение: как правило лечение ринита амбулаторное. В редких случаях при высокой температуре тела и тяжелом течением насморка показан постельный режим. В начальной стадии насморка рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назначают горячую ножную ванну на 10-15 мин., которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванны бальной выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь 0,5 -1 г. растворенного в воде аспирина или парацетомол и ложиться в постель закутавшись одеялом. Детям лучше назначать парацетомол. Эти лечебные мероприятия лучше назначать в 1 или 2 день заболевания. Соответственно стадиям заболевания лечение проводиться следующим образом: в 1 стадии применяются препараты местного действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий – ИРС-19 ( аэрозоль для внутренозального введения). При головных болях рекомендуют панадол, тайленол, солпадеин, цитромон. Назначают антигистоминные средства (диазолин, кларитин, тавегил), а также витамины.

Во 2 стадии при выраженных воспалительной и микробной реакциях применяются инсуффляции смеси антисептиков и антибиотиков – биопарокс, каметон, гексорал. С целью восстановления носового дыхания используют сосудосуживающие препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин). Полезны физиотерапевтические процедуры – УВЧ на область носа, УФО в полость носа, в микро воловое воздействие.

В 3 стадии острого ринита можно рекомендовать препараты вяжущего и противомикробного действия 3-5% р-р колларгола или протаргола, 20% р-р альбуцида. Продолжают физиотерапевтические процедуры и поливитамины. Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаляций должно быть ограничено 8-10 днями. Больного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только поочередно каждую половину носа, рот при этом должен быть приоткрыт.

4.Инородное тело гортани (симптоматика, методы удаления).

Инородными телами могут быть любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, монеты и т.д. инородные тела попавшие в дыхательные пути как правило, неоткашлеваются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает рефлекторный спазм, голосовые связки плотно смыкаются. В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку либо баллотировать её полости.

Клиническая картина: зависит от уровня внедрения степени оптурации и характера инородного тела. При внедрении инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания. В дальнейшем в месте внедрения может развиться воспалительный процесс и в редких случаях – склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела. Диагностика основана на данных анамнеза, инструментального исследования гортани, рентгенологическое исследование.

Лечение. Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии.

Билет33

1.Анатомия наружного носа.

Отделы:костный и хрящевой.Костный(лоб.отростки верхней челюсти,парные носовые кости);хрящевой(4 угол.хрящ перегородки носа) крыльные и треугольные хрящи.Преддверие носа:кожа,загибающая внутрь,5-6см,имеет волосы(фурункул)-в/черепные осл.менингит,тромбозы кавернозного синуса.Анатомия полости носа-см31..Кровоснабжение:наружная и внутренняя сонная артерия;лимфатическая система-кзади,вверх и кнаружи к своду носоглотки и кзади от глоточного устья слуховой трубы.Иннервация осущ-ся двигательными(от лйцевого) и чувствительными(от тройничного)нервами.

2.Ложный круп-острый ларингит с преимущественной локализации процесса в подголосовом пространстве.Наблюдается у детей 5-8лет,особ.строения подголосового прост-ва:сильна развита и легко реагирует на раздражение инфек.агентам,узость гортани у детей,лабильность нервных и сосудистых рефлексов.Клиника:Восп.верх.дыхательных путей,заложенность и выделения из носа,субфебрильная температура,кашель.Общее состояние удовлет.Ночью внезапно нач-ся приступ удушья,лающий кашель,цианоз кожных покровов.одышка инспитаторная,сопров-ся втягиванием мягким тк.яремной вены,над-и подключичных пространств,эпигастр.области.Состояние длится от неск.мин до получаса,после чего появ-ся обильная потливость,дыхание нормальное,ребенок засыпает.М.повт-ся ч/з 2-3 дня.Лечение:ликвидация восп.и восст.дыхания.Ингаляции смеси ротивоотеч.пр-ов-5%эфедрина,0.1%-адреналина,0.1%атропина,1%р-р димедрола,гидрокортизона,1,0 и химопсина.АБ,антигистаминные,седатив.пре-ты.обильное питье.можно остановить быстро прикоснувшись шпателем к задней ст.глотки.

3.Болезнь Меньера-периодически наступающий отек лабиринта.Чаще встреч-ся у мужчин.Клиника:своеобразные приступы головокружения,тошноты,рвоты,острой тугоухости,нистагма.В тяжелых случаях такие вестибулярные атаки повторяются неск.раз в день.В периоды ремиссии никаких нарушений нет,но со временем наступает стойкая односторонняя тугоухость.Лечение:Применяют седативные,гормональные препараты,ср-ва,нормал-щие кислотно-основное состояние,проводят дегидратационную терапию.Некоторый эффект дает хирург.лечение:разрушение барабанного сплетения,расп-го на внутренней стенке бараб.полости(тимпаноплексусотомия)вплоть до экстирпации лабиринта,а в самых тяж.случаях-разрушение эндолимфатического мешка.

4.Инородные тела трахеи у детей, диагностика, неотложная помощь.

Инородные тела трахеи вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливаюийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается. Баллотирование нефиксированных инородных тел трахеи объективно проявляется симптом «хлопка»,который слышан на расстоянии и возникает в рез-те ударов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и сомкнутые голосовые складки при форсированном дыхании и кашле. Самостоятельному выкашливанию инород.тела мешает так называемый клапанный мех-м трахеобронхиального дерева, заключающего в расширении бронхов при вдохе и сужении при выдохе. Соприкосновение инородного тела с голосовыми складками при кашле вызывает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. При инородных телах трахеи определяется коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рентгенографии отм-ся повышенная прозрачность легких.

Билет№ 14.

1. Методы исследования слуха. Исследование слуха с помощью речи. После выявления жалоб и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, определяют восприятие шепотной и разговорной речи.

Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода II пальцем, при этом III палец слегка потирает II, что создает шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками (номер, нора, море, дерево, трава, окно и др.), затем лова с высокими звуками - дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат низкие звуки. Напротив, при нарушении звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух на высокие звуки.

Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова. В норме при исследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 м, а высокие - 20 м.

Исследование разговорной речи проводят по тем же правилам. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт.

Исследование камертонами - следующий этап оценки слуха.

Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют камертоны С₁₂₈ и С₂₀₄₈. Исследование начинают низкочастотным камертоном Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, ударом браншей о тенор ладони приводят его в колебание. Камертон С₂₀₄₈ приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.

Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как обследуемый перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу. Аналогично проводится исследование камертоном С₂₀₄₈, определяют длительность восприятия его звучания по воздуху.

Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном С₁₂₈. Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом.

Звучащий камертон С₁₂₈ ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.

При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона С₁₂₈; при исследовании костного проведения звук слышен дольше.

Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона С₂₀₄₈ сопровождается преимущественно поражение звуковоспринима-

ющего аппарата (нейросенсорная тугоухость). Пропорционально уменьшается и длительность звучания С₂₀₄₈ по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.

Качественные камертональные тесты проводят с целью дифференциальной экспресс-диагностики поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора. Для этого проводятся опыты Ринне, Вебера, Желле, Федериче, при их выполнении используют камертон С₁₂₈.

Опыт Ринне Заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон С₁₂₈ приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камертона, опыт Ринне расценивается как положительный (R+). В том случае если пациент по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R-).

При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5-2 раза превышает костную, при отрицательном - наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный - при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (т.е. при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает над костным проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего камертона как по воздушной, так и по костной проводимости меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.

Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить латерализацию звука. Звучащий камертон С₁₂₈приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы (см. рис. 1.15 а). Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости. В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма <- W -> ). При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (например, влево W ->), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в здоровое ухо (в данном случае - вправо <-

При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться в сторону хуже слышащего уха, при двусторонней нейросенсорной - в сторону лучше слышащего уха.

Опыт Желле (G). Метод позволяет выявлять нарушение звукопроведения, связанное с неподвижностью стремени в окне преддверия. Этот вид патологии наблюдается, в частности, при отосклерозе.

Звучащий камертон приставляют к темени и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слуховом проходе (см. рис. 1.15 б). В момент компрессии исследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что связано с ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие вдавления стремени в нишу окна преддверия - опыт Желле положительный (G+).

При неподвижности стремени никакого изменения восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет - опыт Желле отрицательный (G-).

Опыт Федеричи (F). Заключается в сравнении длительности восприятия звучащего камертона С₁₂₈ с сосцевидного отростка и козелка при обтурации им наружного слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отростке камертон ставится ножкой на козелок.

В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный т.е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения - отрицательный (F-).

Таким образом, опыт Федеричи наряду с другими тестами позволяет дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.

Наличие субъективного шума (СШ) и результаты исследования слуха шепотной (ШР) и разговорной речью (РР), а также камертонами вносятся в слуховой паспорт. Ниже представлен образец слухового паспорта больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью (табл. 1.1).

Субъективные аудиометрические методики находят наиболее широкое применение в клинической практике. Они базируются на

субъективных ощущениях больного и на сознательной, зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, возникающих в организме при звуковом воздействии и не зависящих от его воли.

С учетом того, каким раздражителем пользуются при исследовании звукового анализатора, различают такие субъективные методы, как тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, метод исследования слуховой чувствительности к ультразвуку, речевая аудиометрия.

Тональная аудиометрия бывает пороговая и надпороговая.

Тональную пороговую аудиометрию выполняют с целью определения порогов восприятия звуков различных частот при воздушном и костном проведении. Посредством воздушного и костного телефонов определяют пороговую чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот. Результаты исследования заносятся на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограмма».

Аудиограмма является графическим изображением порогового слуха. Аудиометр сконструирован так, что он показывает потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и костной проводимости отмечены нулевой линией. Таким образом, тональная пороговая аудиограмма прежде всего дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного, т.е. установить, имеется ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

2. Острый фронтит. Клиника, лечение. Острое воспаление лобной пазухи, у детей наблюдается реже, чем у взрослых.

Этиология и патогенез. Фронтит развивается преимущественно при риногенном или гематогенном инфицировании чаще в сочетании с по-

ражением решетчатой пазухи. Заболеванию обычно предшествуют ОРВИ, переохлаждение, длительное купание с нырянием.

Клиническая характеристика. Заболевание протекает тяжело. Отмечаются высокая температура, симптомы интоксикации и общие симптомы:

- постоянная головная боль;

- затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа;

- понижение обоняния или его отсутствие;

- интенсивная боль в надбровной области соответственно проекции пораженной пазухи;

- слезотечение, светобоязнь (фотофобия).

Локальные воспалительные изменения бывают разной выраженности - от пастозности кожи до резкой инфильтрации в области лба и верхнего века на пораженной стороне. При задержке гноя в лобной пазухе в результате блокады носолобного соустья боль усиливается, нарастает отек верхнего века с развитием воспалительного процесса в окологлазничной клетчатке. Отмечается болезненностъ при пальпации и перкуссии в лобной области, наиболее болезненна глазничная стенка пазухи.

При риноскопии выявляются яркая гиперемия слизистой оболочки полости носа, отечность переднего конца средней носовой раковины, кое-где с небольшими кровоизлияниями; гнойные выделения исходят из области переднего отдела среднего носового хода и усиливаются после его анемизации.

Диагностика. Диагноз подтверждается данными диафаноскопии, рентгенографии, катетеризации и трепанопункции.

Дифференциальная диагностика. Острый фронтит необходимо дифференцировать от невралгии первой ветви тройничного нерва, для которой характерна приступообразная головная боль и болезненность при надавливании на область выхода надглазничного нерва в области брови. Однако при невралгии от надавливания боль уменьшается, а при фронтите усиливается. Боль может локализоваться в области лба и при остром гаймороэтмоидите. Осложнения. При остром фронтите возможны тяжелые орбитальные, внутричерепные осложнения, остеомиелит лобной кости, сепсис.

Остеомиелит лобной кости протекает очень тяжело, развивается бурно, с тяжелым септическим состоянием, быстрой генерализацией процесса и септическим поражением паренхиматозных органов.

Клиническому течению свойственны гектическая температура, резкая боль в области лба и головная боль, затемнение сознания,

напряженный отек мягких тканей лба и век. Экзофтальма и хемоза обычно нет. У верхневнутреннего угла глаза кожа краснеет и образуется фистула, через которую периодически отходят секвестры. В некоторых случаях фистула образуется на верхнем веке и в височной области.

При исследовании глазного дна выявляют сглаженность верхней и нижней границы в месте перехода сосудистого пучка, расширение вен.

Течение болезни длительное, часто осложняется менингитом.

Лечение хирургическое (широкое вскрытие, удаление секвестров, дренаж).

3. Сифилитические поражения ЛОР-органов.

СИФИЛИС ГОРТАНИ

В гортани встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса. Вторичные сифилиды могут возникать через 6—7 недель после первичного . шанкра, а третичные — через разные промежутки времени, от нескольких месяцев до нескольких лет.

Формы сифилиса, которые чаще приходится видеть в гортани, следующие: эритема, папула (II стадия), изолированная гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (III стадия).

При сифилитической эритеме возникает ограниченная инфильтрация и застойная гиперемия в толще слизистой оболочки. Внешне эритема характеризуется появлением пятнистой сыпи (розеол) на истинных голосовых связках. Эти пятна резко очерчены, цвет их красный с синеватым оттенком. В других случаях эритема имеет характер интенсивной разлитой красноты, захватывающей не только голосовые связки, но и надгортанник и черпаловидные хрящи. Голосовые связки при эритеме бывают не только красными, но и шероховатыми, очень похожими на язык кошки. Иногда эту форму вторичного сифилиса называют сифилитическим катаром, однако правильнее сохранить за ней термин «сифилитическая эритема», так как здесь нет свойственного катару увеличения отделяемого слизистых желез.

Субъективные расстройства у больных или отсутствуют вовсе, или бывают выражены очень слабо. При локализации розеолы на голосовых связках голос становится охриплым или грубым.

Отличить сифилитическую эритему от неспецифического катара трудно. Картина их настолько сходна, что правильнее говорить о катаре у сифилитиков, чем о сифилитическом катаре (С. М. Компанеец). Для дифференциального диагноза имеет значение продолжительность и упорство болезни. Очень важно одновременное проявление сифилиса на коже, возникновение папул на слизистой оболочке полости рта и глотки. Важно также, что эритема не поддается никакому лечению, кроме специфического.

Папулы встречаются в гортани значительно чаще. Они имеют вид серовато-белых крупных овальных или продолговатых возвышений или полосок, окруженных ободком гиперемии. На истинных голосовых связках папулы располагаются иногда по краю их в виде двух симметричных маленьких припуханий, без резких границ переходящих на верхнюю поверхность слегка покрасневших связок. В этом случае папулы очень напоминают узелки певцов. Помимо истинных голосовых связок папулы появляются также на ложных связках, на язычно-надгортанных складках, на надгортаннике. Под влиянием слизи папулы мацерируются и довольно быстро изъязвляются. Цвет их принимает опаловый оттенок. Папулы могут сливаться, и тогда

образуются так называемые широкие кондиломы, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки.

После отторжения эпителия на кондиломах образуется следующая характерная картина: внутри язва (участок, лишенный поверхностного эпителия), ее окружает серое кольцо из сохранившегося утолщенного слоя эпителия, за которым следует ободок красного цвета — участок воспаления вокруг первоначальной кондиломы. На месте дефекта на папуле могут образоваться сосочковые разрастания розового цвета. Иногда они достигают значительной величины. Эти разрастания можно смешать с новообразованием — папилломой.

Вторичные сифилиды содержат большое количество спирохет и очень заразны.

Появление папул в гортани большей частью совпадает с появлением их в полости рта и глотки или на коже, что позволяет поставить правильный диагноз. Диагноз подтверждается положительной реакцией Вассермана, наличием увеличенных, плотных, безболезненных регионарных лимфатических узлов. Под влиянием лечения вегетирующие папулы быстро исчезают.

Изолированная гумма имеет вид ограниченного инфильтрата или припухания медно-красного цвета. Величина гуммы бывает различной — от горошины до ореха. Образуются гуммы чаще всего на надгортаннике или на черпало-надгортанных складках. Они появляются также и в других местах — на истинных и ложных связках, на задней стенке гортани.

Гумма довольно скоро начинает распадаться. Присоединение вторичной инфекции сопровождается появлением воспалительного отека, который может обусловить затруднение дыхания. При распаде гуммы образуется кратерообразная язва, с резко очерченными краями, плотная, с набухшей тканью и сальным дном.

Диффузный гуммозный инфильтрат бывает поверхностным или, наоборот, захватывающим мышцы и надхрящницу. Этот инфильтрат в виде красновато-желтых утолщений, иногда окруженный по периферии воспалительным венчиком, занимает то надгортанник, то черпало-надгортанные складки, то ложные связки или подсвязочное пространство.

Ларингоскопически определяется резко утолщенный, тугоподвижный надгортанник, нависающий над входом в гортань в виде чалмы. Цвет его насыщенно красный, видны типичные язвы. Припухлость в подсвязочном пространстве обычно бывает симметричной и очень напоминает картину подсвязочного ларингита. Цвет инфильтрата красноватый, край его, вследствие изъязвления, представляется неровным. Если сифилитический

инфильтрат локализуется на задней стенке гортани или захватывает и черпаловидный хрящ, развивается неподвижность перстне-черпаловидного сустава.

Жалобы больного определяются локализацией гуммы. При поражении надгортанника ощущается присутствие чего-то постороннего, чувство неловкости в горле, небольшая болезненность при глотании; при расположении гуммы на истинных голосовых связках может быть хрипота. Если инфильтрат большой, он вызывает стеноз гортани. Стеноз может увеличиваться за счет отека вокруг гуммозной язвы. Боли при сифилитических инфильтратах незначительные.

При постановке диагноза следует учитывать пол и возраст больных. Гуммозным сифилисом страдают преимущественно мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. В анамнезе имеется указание на сифилис. Нужно, однако, помнить, что имеет значение только положительный анамнез. В пользу гуммы говорит быстрое развитие изменений в гортани, незначительные субъективные расстройства, а также частая локализация процесса в области входа в гортань. Нужно иметь в виду характерный вид язвы (с крутыми отвесными краями и сальным дном). Положительные реакции Вассермана и Закс-Витебского часто подтверждают диагноз. В трудных для диагноза случаях применяется пробное антисифилитическое лечение. Что касается регионарных лимфатических узлов, то они либо не изменены, либо незначительно увеличены.

Если сифилитические язвы достигают надхрящницы, возможно инфицирование ее гноеродными микробами и возникновение вторичного перихондрита. Перихондритом могут быть поражены все хрящи гортани, но чаще всего страдает надгортанник (рис. 213, д). Сифилитическая язва проникает через всю толщу надгортанника и влечет за собой значительную потерю вещества на его свободном крае. Глотание может совершаться беспрепятственно даже тогда, когда почти весь надгортанник разрушен.

Черпаловидные хрящи при воспалении припухают и отекают, а голосовые связки фиксируются по средней линии. При поражении перстневидного хряща припухлость обнаруживается ниже голосовых связок, и больные жалуются на боли при глотании. Если возникает перихондрит щитовидного хряща, то утолщаются обе ложные голосовые связки, инфильтрация хряща определяется и при наружной пальпации. Помимо болей при глотании, которые в общем небольшие, при перихондрите гортани нарастает стеноз ее, требующий иногда трахеотомии.

Некоторые авторы признают существование и первичного перихондрита гортани при сифилисе. При нем доминирует наклонность к пролиферации, секвестрация хряща бывает редко, боли почти совершенно отсутствуют.

Сифилитический перихондрит уступает специфическому лечению. Под влиянием специфического лечения инфильтраты, язвы и перихондрит могут исчезнуть бесследно. Если же лечение предпринято несвоевременно или было неполноценным, то в гортани образуются рубцы. Эти рубцы могут обусловить сужение просвета гортани. Их можно видеть чаще всего ниже голосовых связок. Они имеют форму кольцевидных, довольно толстых перепонок. Такие перепонки бывают иногда и между голосовыми связками.

Последствия перенесенного перихондрита обнаруживаются в виде дефекта надгортанника, анкилоза перстне-черпаловидных суставов, грубых лучистых белесоватых рубцов, стягивающих вход в гортань как бы кисетом. В некоторых случаях она настолько деформируемся, что бывает трудно различить в ней отдельные анатомические образования. Такие больные являются хроническими канюлярами. Деканюляция их требует специальных хирургических приемов после проведения антисифилитического лечения.

Для постановки диагноза необходимо обращать внимание на то, нет ли на коже и слизистой оболочке полости рта, зева и глотки язв, сыпей, мокнущих папул. Большое значение следует придавать состоянию лимфатических узлов и серологическим реакциям. В серонегативном периоде сифилиса пункция лимфатического узла имеет решающее значение для диагноза (А. И. Фельдман). Разлитая гиперемия гортани при отсутствии воспалительных явлений со стороны носа и глотки и резистентность к обычной терапии должны будить подозрение на сифилис. Чтобы не пропустить этого заболевания, нужно взять за правило во всех случаях, когда ларингоскопическая картина не укладывается в хорошо знакомую, исключать сифилис.

На рентгенограмме при гуммозном сифилисе видны очаги оссификации в щитовидном хряще. Они распространяются языкообразно во все стороны так же, как и лучистые рубцы в мягких тканях.

Для лечения сифилиса применяются новоарсенол, осарсол, ртуть, йодистые препараты, а также антибиотики. Лечение обычно проводится в венерологических учреждениях, а за ларингологом остается роль консультанта. Роль его значительно возрастает, если у больного возникает стеноз гортани.

СИФИЛИС УХА

Вторичные проявления сифилиса (папулы и др.) могут наблюдаться на коже ушной раковины и слухового прохода наравне с поражением других участков кожи.

И Следует обратить внимание на возможность инфицирования носоглоточного отверстия евстахиевой трубы через ушной катетер, поэтому предпочтительно пользоваться металлическими катетерами, которые перед употреблением следует стерилизовать путем кипячения.

Наибольшее значение при люэсе имеют поражения внутреннего уха. Различают врожденные и приобретенные формы: при врожденной форме поражение нервного аппарата уха проявляется как один из поздних признаков и обнаруживается обычно к 10—20 годам. В триаде Гетчинсона (особая форма зубов, паренхиматозный кератит и неврит кохлеарной ветви) поражение слуха занимает по частоте первое место. Иногда наблюдается фистульный симптом. При отсутствии гнойного отита этот симптом обусловлен врожденным костным дефектом в лабиринтной капсуле (дегисценция). Поражение слуха обычно бывает двусторонним и достигает сильных степеней — вплоть до полной глухоты.

При приобретенном люэсе поражение внутреннего уха имеет место чаще во вторичном периоде; наблюдаются остро протекающие формы, когда в течение 2 недель вначале легкие признаки перцептивной тугоухости прогрессируют до тяжелейших форм тугоухости и до полной глухоты включительно. Часто при этом наблюдаются некоторые признаки поражения также и вестибулярной функции.

Иногда болезнь начинается приступом головокружения, сопровождающегося нистагмом, шумом в ушах и глухотой. При хронической форме больные жалуются на шумы в ушах и медленное нарастание тугоухости. Прогноз при этой форме в отношении слуха более благоприятен.

Характерным признаком для всех этих поражений является преобладание воздушной проводимости над костной. Иногда глухота наступает внезапно после применения сальварсана. Принято считать, что если поражение слухового нерва наступает очень скоро после инъекции, то это можно объяснить реакцией нервных стволов на сальварсан (гиперемия оболочек и серозное пропитывание нерва).

Поздние же расстройства легче объяснить неполным излечением процесса. В таких случаях показано лечение другими антилюэтическими средствами (пенициллин и др.).

При метасифилитических поражениях (табес) примерно в 7% наблюдается дегенерация слухового нерва.

При сифилисе иногда наблюдается изолированное поражение одной только вестибулярной функции, что сказывается понижением или повышением рефлексов (нистагм, реакция отклонения) после калоризации и вращения.

Нередко имеют место парадоксальные реакции, например выпадение послевращательного нистагма при сохранности калорического и т. д.

Диагноз ставится на основании симптомов и течения болезни. Большим подспорьем в диагностике служат серологические реакции и другие проявления сифилиса, а также эффективность пробного лечения.

При внезапно наступающей перцептивной глухоте всегда нужно помнить о возможности люэтической этиологии ее. Иногда симптомы бывают настолько характерными, что помогают диагностике нераспознанного люэса.

Всегда следует иметь в виду, что специфическое лечение при расстройствах функций внутреннего уха тем эффективнее, чем оно раньше начато.

Лечение. При лечении используются методы специфической терапии. Склерома уха наблюдается в виде исключения. Склеромные инфильтраты были найдены в области устья евстахиевой трубы, барабанной полости и наружного слухового прохода (В. И. Воячек); по своим свойствам они не отличаются от инфильтратов обычной локализации в верхних дыхательных путях.

СИФИЛИС НОСА

В прежнее время, до проведения в нашей стране диспансерно-профилактических мероприятий по борьбе с сифилисом, это заболевание преобладало среди других хронических инфекций. Первичные и вторичные проявления сифилиса встречались сравнительно редко, чаще всего наблюдались случаи третичного сифилиса в виде гумм. Гистологически они представляют собой инфильтрат из грануляционных элементов, богатый сосудами, местами облитерированными; среди клеток грануляционной ткани иногда встречаются плазматические, эпителиодные и гигантские клетки; инфильтрат легко распадается в центре, образуя язву с подрытыми более или менее плотными краями. Чаще всего сифилитическая гранулема локализуется на носовой перегородке, особенно в ее нижней части. Распространяясь по костной стенке наружного носа, гумма вызывает его деформацию в виде западения в костной части (лорнетообразный, седловидный нос) до полной его потери. При поражении гуммозным процессом дна носа, т. е. твердого нёба, образуется дефект, сообщающий полость рта с полостью носа. Заболевание протекает безболезненно и медленно. В полости носа обнаруживаются костные секвестры и атрофия слизистой со скоплением обильного количества зловонных корок засохшей слизи. Эти морфологические изменения вызывают появление мучительных в физическом и психическом смысле симптомов: гнусавую речь, попадание пищи в нос, деформацию наружного носа, зловоние, которое мешает общению больного с окружающими людьми.

В диагностике сифилитической гранулемы существенную роль играет анамнез (сообщение об имевшем место ранее заражении, указания женщин на привычные выкидыши, жалобы на ночные боли в конечностях и др.). Иногда при осмотре тела больного обнаруживаются рубцы на голени как следствие перенесенного специфического периостита. Вполне понятно, что у такого больного следует произвести серологическое исследование (реакция Вассермана). Помогает диагностике проведение специфического лечения. Нередко природа заболевания выясняется при простой риноскопии: вся полость носа представляется заполненной зловонными корками, по удалении которых на носовой перегородке или дне носа обнаруживается глубокая язва с сальным дном, с подрытыми краями и обнаженной костью.

Все же следует заметить, что в начале этого заболевания, когда еще не успели развиться достоверные признаки сифилитической природы процесса, гумма может напоминать туберкулезный инфильтрат или неоплазму. В таких случаях диагноз уточняется посредством микроскопического исследования пробного кусочка инфильтрата.

Лечение подобного рода больных специфическое — сальварсан, антибиотики и др. Кроме того, в некоторых случаях прибегают и к хирургическому вмешательству; например: к секвестротомии, удалению полипо-видных наростов, а в последующем — к пластическим операциям наружного носа.

4. Травматический отит. Методы лечения. Травматические средние отиты у детей, как правило, возникают в результате бытовой травмы или исключительно случайных повреждений головы и уха. Причем клиническая картина заболевания зависит от многих факторов, среди которых наиболее важными являются: характер повреждающего агента, механизм травмы, степень повреждения среднего уха и окружающих отделов головы.  В. И. Воячек  подразделяет травмы мирного времени, что можно отнести и к детскому возрасту, на следующие: 1) травмы бытовые, более или менее случайные или связанные с особенностями быта и передвижений; 2) травмы спортивные (профессиональные); 3) травмы, причиненные огнестрельным или иными видами оружия, но произошедшие не в обстановке военных действий (они по форме не отличаются от таких же травм военного времени); 4) травмы хирургические, связанные с производством тех или иных операций. Кроме того, необходимо их квалифицировать по повреждающему фактору: механическая травма, электротравма, термотравма, актинотравма, химиотравма, баротравма, акутравма, вибротравма и некоторые другие. Среди всех причин у детей наиболее часто возникает травматический отит в связи с механотравмой. Сюда необходимо отнести случаи ударов, ушибов и ранений головы в области уха, при которых возможны повреждения черепа с образованием переломов и трещин, нарушение целости стенок наружного слухового прохода, барабанной полости и сосцевидного отростка, кровоизлияния в полости среднего уха и барабанную перепонку, разрывы барабанной перепонки. Несомненно, важным условием, определяющим дальнейшее развитие процесса, являются и другие моменты, как наличие каких-либо дополнительных повреждений организма, состояние общей реактивности, в частности иммунологической, в момент травмы и период заживления, вирулентности вторично внедрившейся микрофлоры и др. Кроме того, для понимания механизма возникновения травматических средних отитов целесообразно делить повреждения уха на закрытые и открытые. При имеющемся ранении тканей области уха представляется интересным уточнение характера повреждения: без повреждения кости (поверхностное) и с повреждением кости (глубокое), которое, в свою очередь, подразделяется на две принципиально отличающиеся группы (не проникающие в полость черепа и проникающие в полость черепа).

Билет №16.

1. Проводящие пути вестибулярного анализатора. Проводящий путь вестибулярного (статокинетического) анализатора обеспечивает проведение нервных импульсов от волосковых сенсорных клеток ампулярных гребешков (ампулы полукружных протоков) и пятен (эллиптического и сферического мешочков) в корковые центры полушарий большого мозга.

Тела первых нейронов статокинетического анализатора лежат в преддверном узле, находящемся на дне внутреннего слухового прохода. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток преддверного узла заканчиваются на волосковых сенсорных клетках ампулярных гребешков и пятен.

Центральные отростки псевдоуниполярных клеток в виде преддверной части преддверно-улиткового нерва вместе с улитковой частью через внутреннее слуховое отверстие вступают в полость черепа, а затем в мозг к вестибулярным ядрам лежащим в области вестибулярного поля, area vesribularis ромбовидной ямки

Восходящая часть волокон заканчивается на клетках верхнего вестибулярного ядра (Бехтерева*) Волокна составляющие нисходящую часть, заканчиваются в медиальном (Швальбе**), латеральном (Дейтерса***) и нижнем Роллера****) вестибулярных ядpax

Аксоны клеток вестибулярных ядер (II нейроны) образуют ряд пучков, которые идут к мозжечку, к ядрам нервов глазных мышц ядрам вегетативных центров, коре головного мозга, к спинному мозгу

Часть аксонов клеток латерального и верхнего вестибулярного ядра в виде преддверно-спинномозгового пути направляется в спинной моя располагаясь по периферии на границе переднего и боковою канатиков и заканчивается посегментно на двигательных анимальных клетках передних рогов, осуществляя проведение вестибулярных импульсов на мышцы шеи туловища и конечностей, обеспечивая поддержание равновесия тела

Часть аксонов нейронов латерального вестибулярного ядpa направляется в медиальный продольный пучок своей и противоположной стороны, обеспечивая связь органа равновесия через латеральное ядро с ядрами черепных нервов (III, IV, VI нар), иннервирующих мышцы глазного яблока что позволяет сохранить направление взгляда, несмотря на изменения положения головы. Поддержание равновесия тела в значительной степени зависит от согласованных движений глазных яблок и головы

Аксоны клеток вестибулярных ядер образуют связи с нейронами ретикулярной формации мозгового ствола и с ядрами покрышки среднего мозга

Аксоны III нейронов проходят через заднюю часть задней ножки внутренней капсулы и достигают коркового ядра стато-кинетического анализатора, которое рассеяно в коре верхней височной и постцентральной извилин, а также в верхней теменной дольке полушарий большого мозга

2. Хронический гайморит. - хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как правило, является продолжением острого процесса. Острый воспалительный процесс в пазухе более 4 нед следует считать затяжным, а если оно не заканчивается к концу 6 нед, заболевание уже перешло в хроническую форму.

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная формы хронического гайморита, реже катаральная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая, некротическая.

Этиология и патогенез представлены в начале раздела 2.5, они во многом сходны с таковыми у острого синусита. В плане диагностики и лечения важно подчеркнуть, что в основе хронического гайморита лежит обструкция естественного соустья верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа пазухи и последующей колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из пазухи выделяется S. pneumoniae, H. influenzae (характерные и для острого синуита), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis,анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играет грибковая флора. Наиболее распространенными возбудителями в этом случае являются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др. Относительно часто встречаются полимикробные ассоциации.

Существенное значение в развитии хронического гайморита имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды: переохлаждение, частые простудные заболевания, профессиональные факторы.

Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозный этмоидит и др., вызывающие нарушение носового дыхания и блокирование области остиомеатального комплекса, также способствуют возникновению хронического гайморита.

Клиника зависит от формы воспаления пазухи. Наиболее частыми признаками хронического гайморита являются длительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера, чувство тяжести и болезненности в области проекции пазухи. При двусторонних процессах, особенно полипозных, понижается обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха.

В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного вполне удовлетворительны, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям, и в этот период больные редко обращаются за помощью. Во время обострения хронического процесса могут повышаться температура тела, ухудшаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные выделения из носа. Появление болезненной припухлости мягких тканей лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания.

Хронический гайморит, как правило, сочетается с воспалением клеток решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответствующую симптоматику.

При передней риноскопии обычно наблюдают стекание слизисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону, как и при остром гайморите, наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемия слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр с помощью эндоскопа, позволяющий под увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустья пазухи.

Лечение. Различные формы хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного подхода.

При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита начинают с консервативного лечения.

При продуктивных, альтеративных, смешанных формах показано хирургическое лечение. Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений являются показанием для экстренного оперативного вмешательства.

Консервативные методы лечения включают местную и общую терапию, которые направлены на устранение блока соустья пазухи и устранение отека слизистой оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпителия. Необходимо отметить, что вне обострения антибиотики не применяют, а в период обострения их назначают соответственно чувствительности микрофлоры в комбинации с другими лечебными мероприятиями.

Местная терапия включает назначение сосудосуживающих препаратов, механизм их действия практически одинаков. Сосудосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, тизин и др.) обладают пролонгированным эффектом по сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галозолин, санорин и др.), но действуют угнетающе на функцию мерцательного аппарата. Более эффективна ежедневная анемизация области среднего носового хода аппликациями по 2-3 мин турундами, пропитанными 0,1% р-ром адреналина, эфедрином и др. Курс лечения сосудосуживающими препаратами не должен превышать 8-10 дней, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к нарушению сосудистого тонуса, стойкому кровенаполнению сосудов и нарушению носового дыхания, угнетению функции мерцательного эпителия.

Среди консервативных методов лечения наиболее эффективным и распространенным остается пункция верхнечелюстных пазух с последующим промыванием антисептиками (фурацилином, хлорфиллиптом, диоксидином), введением в пазуху антибиотиков широкого спектра действия (цедекса, аугментина, лигинтена, диоксидина и др.). Также лечение можно корригировать после определения антибиотикограммы. (Необходимо учитывать возможность возникновения аллергических реакций!) Вместе с раствором антибиотика в пазуху можно вводить раствор ферментов (если гной густой), обла-

дающих протеолитическим эффектом (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выраженном отеке области выводных соустий) - гидрокортизон, дексамезатон, преднизолон и др. Пункции верхнечелюстных пазух обычно проводят через день, но не более 7-8.

При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхнечелюстной пазухи больному показано хирургическое лечение.

Продолжать курс консервативного лечения, как правило, нецелесообразно, так как в слизистой оболочке пазухи уже есть стойкие хронические морфологические изменения, и консервативные методы в лучшем случае на короткий период несколько уменьшат активность патологического процесса.

Успешно применяют и беспункционный метод лечения хронического гайморита с помощью синус-катетера «ЯМИК», особенно при гемисинуситах.

Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапевтических процедур с применением медикаментозных средств, обладающих местным противовоспалительным, аналгезирующим эффектом. Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации (температура 42-45 °С) 10-12 процедур продолжительностью 30 мин. Эффективны электроили фонофорез гидрокортизона, диоксидина, терапевтический лазер. Противопоказаниями к любым видам физиотерапевтических процедур служат высокое артериальное давление, опухолевые заболевания, значительная температурная реакция.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи определяется клинической симптоматикой. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнаруживают чаще всего случайно при обследовании. В специальном лечении они не нуждаются, больные подлежат динамическому диспансерному наблюдению. При кистах больших размеров, давящих на стенки пазухи, что сопровождается головной болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или другими симптомами, показано хирургическое лечение.

ирургическое лечение показано при пролиферативных, альтеративных и смешанных формах гайморита. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирургических подходов -внутриносового (эндоназальные методы) и вненосового (экстраназальные методы).

Эндоназальные методы в настоящее время, как правило, применяют с использованием современных оптических систем: жестких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического микроинструментария. Концепция современной эндоназальной (ее называют и функциональной) эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8.

Экстраназальные методы обеспечивают наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, позволяет полностью удалить пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую операцию называютрадикальной.

Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методам Калдуэлла-Люка или по методу Денкера.

Наиболее распространенной в клинической практике остается радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлла-Люка (рис. 2.28), которая часто может быть успешно заменена микроэндоскопическими методами.

3. Фарингомикоз. фарингит (тонзиллит), вызванный грибами.Классификация фарингомикозаПо клиническому течению выделяют следующие формы фарингомикоза:• острую;• хроническую.Во многих случаях острый процесс переходит в хронический вследствие неправильной диагностики и нерационального лечения.Клинико-морфологические варианты фарингомикоза: • псевдомембранозный. Для него характерны налеты белого цвета, творожистого вида, снимающиеся с обнажением ярко-красного основания, иногда с кровоточащей поверхностью; • эритематозный (катаральный). Характерна эритема с гладкой «лакированной» поверхностью, при этом пациенты отмечают болезненность, жжение, сухость в полости рта; • гиперпластический. В полости рта обнаруживают белые пятна и бляшки, трудноотделимые от подлежащего эпителия; • эрозивно-язвенный.Этиология фарингомикоза К основным возбудителям фарингомикоза относят различные виды дрожжеподобных грибов рода Candida. Главным возбудителем считают С. albicans (50%), на втором месте по частоте встречаемости - С. stellatoidea. В 5% случаев грибковые поражения ротоглотки бывают вызваны плесневыми грибами рода Geotrichum, Aspergillus, Penicillium и др.Клиника фарингомикозаПри фарингомикозе больные предъявляют жалобы на дискомфорт в горле, ощущение жжения, сухости, саднения, першения, которые более выражены, чем при бактериальном поражении глотки. Боль по интенсивности умеренная, при глотании и приеме раздражающей пищи усиливается. Больные отмечают иррадиацию боли в подчелюстную область, на переднюю поверхность шеи и в ухо. Специфическими признаками фарингомикоза считают налеты, отечность слизистой оболочки и выраженные явления интоксикации. Для фарингомикоза характерны также частые обострения (2-10 раз в год).Диагностика фарингомикоза При опросе обязательно надо выяснить, лечился ли пациент антибиотиками, глюкокортикоидами, цитостатиками (длительность и интенсивность лечения), уточнить особенности производственных и бытовых условий, перенесенные ранее заболевания, аллергологический анамнез.

Физикальное обследование:При осмотре обнаруживают отек и инфильтрацию слизистой оболочки, расширение и инъекцию сосудов, десквамацию эпителия. Характерным клиническим признаком хронического фарингита грибковой этиологии считают неравномерную гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки задней стенки глотки. На фоне субатрофии отмечают увеличение боковых валиков. Нередко на фоне описанных патологических изменений выявляют беловатые творожистые, легко снимающиеся налеты, под которыми обнаруживают участки эрозии слизистой оболочки. При язвенно-некротической форме грибкового тонзиллита налеты распространяются за пределы небных миндалин на небные дужки и мягкое, а иногда и твердое небо. Налеты и одностороннее поражение считают патогномоничными диагностическими признаками фарингомикоза.

Общие принципы фармакотерапии грибкового поражения ротоглотки: • применение системных противогрибковых препаратов необходимо сочетать с местным воздействием на очаг инфекции; • противогрибковую лекарственную терапию нужно основывать на результатах лабораторного исследования, выявляющего чувствительность гриба к применяемому препарату. При системной терапии фарингомикоза применяются препараты следующих групп антимикотиков: • полиенов - амфотерицина В, нистатина, леворина, натамицина; • азолов - флуконазола, итраконазола, кетоконазола; • аллиламинов - тербинафина. Наиболее эффективен при фарингомикозе флуконазол, который назначают один раз в сутки в дозе 50 или 100 мг, в тяжелых случаях - 200 мг. Курс лечения составляет 7-14 дней.

4. Стенозы гортани. (знаю)

Билет № 18.

1. Кровоснабжение и иннервация гортани. Кровоснабжение гортани обеспечивается аа. laryngea superior et inferior, которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены.

Нервы гортани. Иннервация гортани Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.

Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior содержит двигательные волокна для перс\тнещитовидной мышцы и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и, самое главное, голосовую мышцу иннервирует n. laryngeus recurrens. Часть его волокон обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также слизистую оболочку 1—3-го хрящей трахеи.

Правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens dexter, отходящий от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, по трахеопищеводной борозде поднимается до уровня перстнещитовидного сустава, после чего проникает через заднюю стенку в полость гортани.

Левый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens sinister отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь левого возвратного гортанного нерва проникает в полость гортани так же, как и ветвь правого.

2. Острый и хронический фарингит. Острый фарингит (pharyngitis acuta) - острое воспаление слизистой оболочки глотки. Как самостоятельное заболевание встречается при непосредственном воздействии инфекционного возбудителя, различных раздражителей (например, длительном ротовом дыхании, курении, зло-

употреблении алкоголем, громком разговоре на холоде, алиментарном раздражении). Острый фарингит часто возникает и как сопутствующее заболевание при воспалении верхних дыхательных путей, инфекционных заболеваниях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и других патологиях.

Этиология

Различают следующие этиологические факторы острого фарингита:

• вирусный;

• бактериальный;

• грибковый;

• аллергический;

• травматический;

• воздействие раздражающих факторов.

Острый фарингит вирусной этиологии (например, вызванный аденовирусами, энтеровирусами или вирусами гриппа) встречается в 70%, бактериальной - в 30% случаев. Предрасполагающими факторами служат:

• общее и местное переохлаждение организма;

• патология полости носа, околоносовых пазух и носоглотки;

• общие инфекционные заболевания;

• дисбактериоз;

• курение и злоупотребление алкоголем;

• заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь.

Патоморфологические изменения включают отек и инфильтрацию слизистой оболочки, расширение и инъецированность сосудов, а также десквамацию эпителия. Воспалительный процесс может распространяться на слизистую оболочку слуховых труб. Реакция слизистой оболочки больше выражена в местах скопления лимфоидной ткани: на задней стенке глотки и на боковых валиках за нёбно-глоточными дужками. Фолликулы задней стенки отекают, близлежащие фолликулы сливаются, образуя крупные гранулы, - гранулезный фарингит. При хроническом фарингите морфологические изменения слизистой оболочки обычно локализованы преимущественно в одном из анатомических отделов глотки:

• в носоглотке - назофарин-гит;

• ротовой части глотки - мезо-фарингит;

• гортанной части глотки - гипофарингит.

Однако такое деление весьма условно, поскольку острый воспалительный процесс диффузно поражает слизистую оболочку верхних дыхательных путей и носит мигрирующий характер. Соответственно, хронический фарингит чаще классифицируют по характеру морфологических изменений в слизистой оболочке глотки:

• катаральный (простой);

• гипертрофический;

• атрофический (субатрофический).

Указанные формы хронического воспаления часто сочетаются. 

Диагностика

Диагностика не представляет сложностей, однако необходимо учитывать, что аналогичная клиническая картина возможна при дифтерии, катаральной ангине и других инфекционных заболеваниях. Микробиологическое исследование мазка с поверхности задней стенки глотки и миндалин наряду с данными анамнеза и фарингоскопической картиной позволяет уточнить диагноз.

Клиническая картина

Жалобы на ощущение жжения, сухости, саднения, першение и дискомфорт в горле, осиплость, заложенность в ушах. Иногда больной описывает клинические проявления как ощущение инородного тела в глотке. Боли могут усилиться при глотании, иррадиировать в ухо. Тем-

пература тела, как правило, не повышена или субфебрильная. Однако выраженные формы воспаления могут сопровождаться повышением температуры тела, увеличением регионарных лимфатических узлов и головной болью.

При фарингоскопии слизистая оболочка глотки гиперемирована, отечна, местами присутствуют слизисто-гнойные налеты. Процесс может распространяться на слизистую оболочку нёбных миндалин, дужек и устья слуховых труб. Часто на задней и боковой стенках глотки наблюдают отдельные фолликулы в виде округлых ярко-красных возвышений - гранул (гранулезный фарингит).

Лечение

Лечение острого фарингита следует начинать с исключения раздражающей пищи (например, горячей, холодной, кислой, острой, соленой) и газированных напитков. Кроме того, к первоочередным назначениям следует отнести запрет курения, употребления алкоголя и рекомендации соблюдать голосовой режим.

Местное лечение заключается в назначении препаратов, обладающих антисептическим, противовоспалительным и болеутоляющим действиями. Для полосканий горла широко используют экстракт листьев шалфея лекарственного, настой цветков ромашки аптечной, бикар-минт^♠, гексетидин, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (мирамистин^♠) и раствор октенисепта^♠. При инфекционной природе фарингита эффективны пульверизации глотки различными аэрозолями, такими, как фузафунгин (биопарокс^*), прополис (пропосол^*), ин-галипт^♠, аллантоин + повидон + йод (йокс^♠), каметон^♠, биклотимол (гексаспрей^*), стопангин^*, бензидамин (тантум верде^*).

При аллергической природе фарингита назначают антигистаминные препараты. В лечении острого фарингита используют также иммуно-модуляторы, например лизаты бактерий (ИРС 19^♠, имудон^♠) и тонзил-гон Н^♠.

При повышении температуры тела показаны антибактериальные средства в целях профилактики гнойных осложнений и нисходящей инфекции, а также для снижения риска ревматических осложнений. В таких случаях препаратом выбора служит пенициллин (феноксиме-тилпенициллин) как препарат, к которому наиболее чувствительны стрептококки группы А.

3. Показания к тимпанопластике, её принципы.

Первый тип - трансмеатальная пластика, т.е. пластика дефекта барабанной перепонки (мирингопластика), проводимая через слуховой проход.

Второй тип - аттико-антротомия с образованием при помощи свободного трансплантата так называемой большой тимпанальной системы. Цепь слуховых косточек и сохранившуюся функционально годную часть барабанной перепонки при этом щадят.

Третий тип - радикальная операция с применением кожного трансплантата при отсутствии барабанной перепонки, молоточка и наковальни, но при сохранившемся стремечке (так называемая тимпанальная система).

Четвертый тип - радикальная операция, применяемая при тех же дефектах в среднем ухе, что и при третьем типе, но при отсутствии ножек стремечка; в качестве трансплантата применяется сохранившаяся pars tensa) барабанной перепонки или свободный лоскут, которые приживляются к промонториуму у края открытого овального окна.

Пятый тип - радикальная операция и операция фенестрации горизонтального полукружного канала в случае иммобилизации стремечка резидуальным или отосклеротическим процессом.

4. Неотложная помощь при аллергическом отеке гортани. Лечение. При оказании неотложной помощи прежде всего надо устранить действие аллергена. Мероприятия по снятию аллергического отека и восстановлению дыхания: внутривенное введение глюкокортикоидов (внутренняя «трахеотомия»), гипертонического раствора глюкозы, плазмы, уротропина; внутримышечное введение сульфата магния, атропина; мочегонные средства; неспецифическая гипосенсибилизация, внутриносовая новокаиновая блокада. В случае нарастания отека прибегают к назотрахеальной интубации или трахеотомии. В плане дальнейшего ведения больного необходимо установить аллерген и провести активную специфическую гипосенсибилизацию на фоне общей неспецифической гипосенсибилизирующей терапии.

Билет№19.

1. Слуховая труба — парный канал длиной 30—40 мм; диаметр ее просвета равен 1—2 мм. Ось cлуховой трубы наклонена книзу и кнутри и образует угол около 45° с сагиттальной и около 30° с горизонтальной плоскостью. Стенки cлуховой трубы сформированы частично костью, частично хрящом и соединительной тканью, в связи с чем в ней выделяют костную и хрящевую части. У новорожденного cлуховая труба короче и шире, чем у взрослого, имеет форму цилиндра; барабанное отверстие cлуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки (у взрослых — в нижнепереднем). Такие проекция и форма cлуховой трубы у новорожденных способствуют проникновению возбудителей инфекции в надбарабанное углубление барабанной полости. Костная часть cлуховой трубы составляет около 1/3 ее длины; открывается на передней (сонной) стенке барабанной полости барабанным отверстием cлуховой трубы. Она представляет собой нижнюю часть мышечно-трубного канала височной кости — полуканал cлуховой трубы, расположенный в месте соединения каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Медиально от нее находится сонный канал с проходящей в нем внутренней сонной артерией. Хрящевая часть cлуховой трубы составляет около 2/3 ее длины; она лежит на наружном основании черепа в борозде у заднего края большого крыла клиновидной кости, подходит медиальным концом к основанию медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Эта часть cлуховой трубы образована хрящом и соединительнотканной перепончатой пластинкой. Хрящ имеет вид желоба, обращенного вниз и латерально, состоит из медиальной и латеральной пластинок. Края желоба замыкаются перепончатой пластинкой. Хрящевая часть cлуховой трубы заканчивается глоточным отверстием, расположенным на боковой стенке носоглотки. В области отверстия медиальная пластинка образует утолщение в виде валика. Место перехода костной части в хрящевую называется перешейком слуховой трубы, просвет ее в области перешейка сужен. От стенок cлуховой трубы берут начало три мышцы мягкого неба: напрягающая небную занавеску, поднимающая небную занавеску и трубно-глоточная. Сокращение этих мышц, вызывающее смещение хрящевых и перепончатой пластинок стенки cлуховой трубы, влияет на величину ее просвета. Так, при глотательных движениях cлуховой трубы раскрывается и воздух свободно проникает в барабанную полость. Артерии cлуховой трубы являются ветвями восходящей глоточной, средней менингеальной артерий и артерии крыловидного канала. Вены сопровождают артерии и впадают в венозное крыловидное сплетение. Лимфатические сосуды направляются в латеральные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервация cлуховой трубы осуществляется ветвями барабанного сплетения и крылонебного узла. Слизистая оболочка стенки cлуховой трубы представляет собой продолжение слизистой оболочки барабанной полости с одной стороны и носоглотки — с другой. Слуховая труба выстлана многорядным мерцательным эпителием, содержащим бокаловидные слизистые клетки. Движение ресничек эпителия направлено в сторону носоглотки. На поверхности эпителия открываются протоки слизистых желез. Вблизи глоточного отверстия cлуховой трубы в слизистой оболочке носоглотки сосредоточено скопление лимфоидной ткани, образующее трубную миндалину. Слуховая труба выполняет вентиляционную, дренажную и защитную функции. Вентиляционная функция, или барофункция, заключается в поддержании равенства давления с обеих сторон барабанной перепонки, что обеспечивает лучшее звукопроведение. Изменение давления в барабанной полости происходит за счет постоянной резорбции газов из среднего уха в ткани и вследствие перепадов давления в окружающей среде. При повышении атмосферного давления воздух из носоглотки через cлуховую трубу проникает в барабанную полость, а при понижении — наоборот, из среднего уха в носоглотку. Основным физиологическим механизмом, благодаря которому открывается просвет cлуховой трубы и осуществляется воздухообмен в среднем ухе, является акт глотания. Вентиляция среднего уха обеспечивается рефлекторной регуляцией просвета cлуховой трубы. При нарушении барофункции cлуховой трубы наблюдаются снижение слуха и понижение устойчивости барабанной перепонки по отношению к баротравме. Дренажная функция cлуховой трубы заключается в удалении из барабанной полости транссудата или экссудата. Защитная функция cлуховой трубы связана с бактерицидными свойствами ее слизи, выделяемой слизистыми железами и содержащей иммуноглобулин А.

2. Знаю

3. Заглоточный абсцесс образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Возбудители инфекции проникают по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте у истощённых и ослабленных детей. Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39-40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. В первые дни заболевания шарообразное выпячивание задней стенки глотки расположено с одной стороны, а в дальнейшем — по средней линии. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию.

4. Трахеостомия ( знаю) 1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

• Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами

• Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже — подсвязочный ларингит

• Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.

• Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

• Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

• Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

• Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);

• Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);

• Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);

• Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);

• Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;

• Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;

• Аллергический стеноз (острый аллергический отек);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др. Как любая серьёзная операция, трахеотомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется от косметических дефектов до летального исхода. Причем, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения тяжелых осложнений.

• Осложнения, возникновение которых возможно в процессе выполнения операции:

Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушнойэмболии при повреждении шейных вен).

Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

Ранение задней стенки пищевода.

Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

• Осложнения, возникновение которых возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода,подкожной эмфиземы, пневмоторакса.

• В более позднем послеоперационном периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальная фистула, изменение голоса, а из косметических осложнений — грубые шрамы на коже в области трахеостомы.

Большое число осложнений после трахеостомии возникает в результате закупорки трубки, несоответствия ее размеров и трахеи, неправильного положения трубки в трахее, ее смещения и выпадения.

Билет № 20.

1. Носоглотка. Носоглотка - верхняя часть глотки, передней границей которой являются хоаны и край сошника. Позади носоглотки расположены 1 и 2 шейные позвонки. Нижней границей носоглотки является мысленное продолжение плоскости твердого неба кзади. Слизистая оболочка этого отдела глотки, как и слизистая полости носа, покрыта многослойным плоским мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез. На боковых стенке носоглотки расположены устья слуховых труб, вокруг них находится скопление лимфоидной ткани - парные трубные миндалины. В своде носоглотки расположена третья непарная глоточная миндалина - аденоиды, состоящая из 5-9 валикообразных скоплений лимфоидной ткани длиной до 25 мм. Наибольшая иммунологическая активность глоточной миндалины отмечается до 5 лет, в связи с чем аденотомия у маленьких детей не желательна. При наличии недостаточности иммунной системы отмечается увеличение аденоидов, что приводит к закрытию просвета хоан и затруднению носового дыхания. Максимальных размеров глоточная миндалина достигает к 12 годам, после 15 лет начинается ее атрофия, к 20-25 годам сохраняются лишь небольшие участки.

2. Хронические воспалительные заболевания гортани и трахеи возникают под влиянием тех же причин, что и острые: неблагоприятных бытовых, профессиональных, климатических, конституциональных и анатомических факторов. Иногда воспалительное заболевание с самого начала приобретает хроническое течение, например при болезнях сердечно-сосудистой и легочной систем.

Различают следующие формы хронического ларингита:

• катаральный;

• атрофический;

• гиперпластический;

- подскладочный ларингит;

- пахидермию гортани;

• диффузный;

• ограниченный.

Хронический катаральный ларингит

Хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки гортани (laryngitis chronica catarrhalis) - самая частая и наиболее легкая форма хронического воспаления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (наибольшему риску подвержены певцы, лекторы, учителя). Кроме того, велико значение неблагоприятных экзогенных факторов (климатических и профессиональных) и вредных привычек.

Клиническая картина

К наиболее частым признакам относятся охриплость, расстройство голосообразовательной функции гортани, быстрая утомляемость и изменение тембра голоса. Кроме того, беспокоят першение, сухость, ощущение инородного тела в гортани, кашель. Различают кашель курильщика, который возникает на фоне продолжительного курения, - это постоянный, редкий, несильный кашель.

При ларингоскопии определяются умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, больше в области голосовых складок, и выраженная инъецированность сосудов слизистой оболочки.

Лечение

Необходимо устранить воздействие этиологического фактора, рекомендуют соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую и продолжительную речь). Лечение в основном местное. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 150 000 ЕД феноксиметилпенициллина, 250 000 ЕД

стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1-1,5 мл 2 раза в день, его же можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводят в течение 10 дней.

При местном использовании лекарственных препаратов можно менять антибиотики после бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Кроме того, можно исключить гидрокортизон, добавив трипсин + химотрипсин (химопсин^♠) или ацетилцистеин, обладающие секретолитическим и му-колитическим эффектами.

Благоприятно действуют аэрозоли для орошения слизистой оболочки гортани комбинированными препаратами, содержащими антибиотик, анальгетик и антисептик [фузафунгин (биопарокс^♠), лизаты бактерий (ИРС 19^♠)]. Масляные и щелочно-масляные ингаляции необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпителий, угнетая и полностью блокируя его функцию. Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит (laryngitis chronica hyperplastica)характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Различают следующие виды гиперплазии слизистой гортани:

• фиброзные узелки голосовых складок (певческие узелки);

• хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке- Гайека);

• пахидермию гортани;

• хронический подскладочный ларингит;

• выпадение или пролапс морганиева желудочка.

Клиническая картина

Основные жалобы больного: стойкая охриплость, выраженная в разной степени, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях

больного беспокоят першение, ощущение инородного тела при глотании, кашель со слизистым отделяемым.

Диагностика

Непрямая ларингоскопия и стробоскопия позволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперплазию слизистой оболочки, густую слизь в межчерпаловидном отделе гортани и в других ее отделах.

При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована, края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении, что препятствует их полному смыканию.

При ограниченной форме (певческих узелках) слизистая оболочка гортани розового цвета, без особых изменений; на границе между передней и средней третью голосовых складок по их краю расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком основании, диаметром 1-2 мм. Иногда узелок присутствует только на одной голосовой складке. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым (рис. 5-11).

Хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке- Гайека) представляет собой полиповидную гиперплазию голосовых складок. В этиологии заболевания имеет значение хроническое воспаление слизистой оболочки гортани вследствие воздействия химических, термических факторов, особенно на фоне таких сопутствующих заболеваний, как гипотиреоз, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, аллергия. Частая причина - курение в сочетании с голосовыми нагрузками. Больной обычно обращается с жалобами на огрубление голоса. При ларингоскопии определяется полиповидное утолщение голосовых складок - от легкой веретенообразно-стекловидной опухоли, которая выглядит как «брюшко», до тяжелого флотирующего утолщения, вызывающего удушье.

Хронический атрофический ларингит

Хронический атрофический ларингит (laryngitis chronica atrophica) в изолированной форме встречается редко, чаще он сочетается с атро-

фическим ринофарингитом. Условия окружающей среды, профессиональные вредности (например, запыленность, загазованность, горячий воздух), болезни желудочно-кишечного тракта и нарушение нормального носового дыхания способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани.

Клиническая картина

Ведущие жалобы при атрофическом ларингите: сухость, першение и ощущение инородного тела в гортани, а также дисфония разной степени выраженности. При откашливании в мокроте возможны прожилки крови вследствие нарушения целостности эпителия слизистой оболочки в момент кашлевого толчка.

При ларингоскопии слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки несколько истончены, при фонации полностью не смыкаются, оставляя щель овальной формы, в просвете которой также могут быть корки.

Лечение

Рациональная терапия предполагает, прежде всего, устранение причины заболевания. Необходимо исключить курение и употребление раздражающей пищи, следует соблюдать щадящий голосовой режим. Назначают лекарственные средства, способствующие разжижению мокроты и ее легкому отхаркиванию: орошения глотки и ингаляции изотоническим раствором натрия хлорида (200 мл) с добавлением 5 капель 10% настойки йода. Процедуры проводят 2 раза в день, используя по 30-50 мл раствора, длительными курсами в течение 5-6 нед. Для усиления деятельности железистого аппарата слизистой оболочки гортани назначают 30% раствор калия йодида по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить переносимость йода).

3. Орбитаьные осложнения гнойных синуситов. Различают следующие орбитальные осложнения:

• реактивный отек век и клетчатки глазницы;

• орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный);

• абсцесс века;

• субпериостальный абсцесс;

• флегмону глазницы;

• ретробульбарный абсцесс;

• тромбоз вен клетчатки глазницы.

Клиническая картина

Местные проявления орбитальных осложнений включают реактивный отек клетчатки глазницы и век, гиперемию конъюнктивы, а в некоторых случаях и ее отек - хемоз (рис. 3-38). Глазное яблоко смещается кнаружи (экзофтальм), его подвижность ограничена, при движениях глаза возникают боли. Характерна выраженная болезненность при давлении на глазное яблоко или на край глазницы. Как правило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа. Снижение зрения наступает быстро (в течение ближайших часов может наступить слепота), особенно при глубоком расположении очага воспаления. Иногда наблюдаются парезы мышц и нервов глаза. Общие нарушения включают повышение температуры тела до 39- 40 °С, головную боль, общую слабость, иногда рвоту.

При реактивном отеке века и клетчатки глазницы отмечается припухлость века, иногда - смещение глазного яблока вперед (экзофтальм), его болезненность при пальпации. Реактивный отек мягких тканей глазницы обусловлен двумя факторами:

• нарушением коллатерального дренирования и скоплением секрета в пазухах;

• инфекционным воспалительным процессом тканей глазницы с их последующим гнойным расплавлением.

Субпериостальный абсцесс в области верхней стенки верхнечелюстной пазухи приводит к смещению глазного яблока кверху, экзофтальму, отеку нижнего века и хемозу нижнего отдела конъюнктивы. При абсцессе века глазное яблоко обычно закрыто отечным, инфильтрированным и неподвижным веком. Последнее резко болезненно при пальпации, напряжено.

Ретробульбарный абсцесс - гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы, который может перерасти во флегмону глазницы - разлитой гнойный процесс, сопровождаемый расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком заболевания служит болезненный экзофтальм с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия), диплопией, снижением зрения и изменениями глазного дна. В зависимости от расположения гнойника - спереди или позади фасциальной перегородки глазницы - различают пре- и постсептальную локализацию воспалительного процесса, что важно при определении хирургического подхода к очагу воспаления.

При тромбозе вен клетчатки глазницы характерны тяжелое общее состояние больного, повышенная температура тела (лихорадка гек-тического типа). Выявляют отечность и инфильтрацию век сначала одного, а затем другого глаза. Вокруг глаза заметны плотные синеватые сосудистые тяжи. Велика опасность вовлечения в процесс пещеристого синуса.

Диагностика

Диагностика риногенного орбитального осложнения основана на данных рентгенографии, КТ околоносовых пазух и орбиты, результатах наружного осмотра, риноскопии и анамнеза. При необходимости выполняют диагностическую пункцию пазухи, определяют остроту и поля зрения. Дифференциальную диагностику проводят с рожистым воспалением лица, гематомой и эмфиземой века, а также опухолями глазницы.

Лечение

Лечение при риносинусогенных орбитальных осложнениях только хирургическое с одновременной общей противовоспалительной терапией. Хирургическое лечение экстренное, направлено на ликвидацию первичного гнойного очага воспаления в околоносовых пазухах. Проводят радикальную операцию на пораженной пазухе с полным удалением патологически измененных тканей и формированием широкого соустья с полостью носа. Радикальную операцию сочетают с декомпрессией клетчатки орбиты. При ретробульбарном абсцессе, флегмоне орбиты и субпериостальном абсцессе очаг вскрывают наружными разрезами и в ткани глазницы вводят резиновые дренажи. Помимо этого полезна декомпрессия клетчатки глазницы эндоназальным эндоскопическим методом.

4. Отгематома. Отгематома - кровоизлияние и образование гематомы между хрящом и надхрящницей ушной раковины Причинами могут быть тупой удар по уху или длительное сдавление ушной раковины. Отгематома нередко встречается у борцов и боксеров, ее типичная локализация - передняя поверхность ушной раковины в ее верхней трети. Отгематома выглядит как гладкая синюшная опухоль, нередко флюктуирующая, иногда кожа над ней имеет нормальный вид. Больного редко беспокоит болезненность, обычно он отмечает лишь ощущение неловкости. В более легких случаях от-гематома может самостоятельно рассосаться, однако при ее длительном существовании возможны нагноение, развитие хондропери-хондрита и последующее сморщивание ушной раковины.

Иногда удается достичь излечения повторными пункциями отге-матомы с аспирацией содержимого (обычно это кровянистая жидкость) и последующим наложением давящей повязки. Например, после эвакуации содержимого отгематомы на ушную раковину можно наложить гипсовую повязку на 4-5 дней. При развитии нагноения показано широкое вскрытие отгематомы с выскабливанием полости и удалением некротизированных тканей, рану ведут открытым способом.

Билет №21.

1. Рото и гортаноглотка. Ротоглотка

Ротоглотка (oropharyngs, mesopharyngs) простирается от уровня твердого нёба до входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Сверху зев (fauces) ограничен мягким нёбом, снизу - корнем языка, с боков - передними и задними нёбными дужками и нёбными миндалинами.

Мягкое нёбо (palatum molle) - продолжение твердого нёба, представленное подвижной пластинкой, которая в спокойном состоянии свешивается вниз, к основанию языка. Мягкое нёбо образовано в основном мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Свободный конец мягкого нёба, удлиненный в виде отростка по средней линии, носит название язычка (uvula).

С каждой стороны нёбная занавеска переходит в две дужки. Одна (передняя) направляется к корню языка - нёбно-язычная дужка (arcus palatoglossus); другая (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки - нёбно-глоточная (arcus palatopharyngeus). От задней поверхности нёбно-язычной дужки отходит тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis), или складка Гиса, выраженная в разной степени. Под покровом слизистой оболочки мягкое нёбо содержит апоневротическую пластинку, а также несколько мышц, играющих важную роль в акте глотания:

• мышцу, натягивающую мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), которая растягивает передний отдел мягкого нёба и глоточный отдел слуховой трубы;

• мышцу, поднимающую нёбную занавеску (m. levator veli palatini), которая поднимает мягкое нёбо и суживает просвет глоточного отверстия слуховой трубы;

• нёбно-язычную мышцу (m. palatoglossus), которая находится в нёбно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверхности языка и при напряжении суживает зев, сближая передние дужки с корнем языка;

• нёбно-глоточную мышцу (m. palatopharyngeus), которая находится в нёбно-глоточной дужке, прикрепляется к боковой стенке глотки,

при напряжении сближает нёбно-глоточные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки и гортань.

Между нёбными дужками с каждой стороны глотки заметно треугольное углубление - тонзиллярная ниша (миндаликовая ямка, или бухта; fossa tonsillaris), дно которой образовано верхним сжимателем глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярных нишах расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани - первая и вторая, или нёбные, миндалины (tonsillae palatinae; рис. 4-2).

Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) поверхности нёбных миндалин, их верхний и нижний полюса. Зевная поверхность обращена в полость глотки и образует 16-18 глубоких извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и сильно ветвятся, формируя ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка (рис. 4-3). Наружные (зевные) отверстия крипт выглядят как углубления - лакуны, в которых иногда скапливается нёбольшое эпидермальное содержимое. Покровный эпителий стенок крипт миндалин на большом протяжении контактирует с лимфоидной тканью. Крипты более развиты в области верхнего полюса миндалин, их просвет содержит слущенный эпителий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии и пищевые остатки.

Гортаноглотка

Гортаноглотка (laryngopharyngs, hypopharyngs) начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, внизу суживается в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит позади гортани и спереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. В начальном отделе гортаноглотки на корне языка расположена четвертая, или язычная, миндалина (tonsilla lingvalis; рис. 4-5).

Ниже места прикрепления надгортанника гортаноглотка переходит в гортань. По бокам от входа в гортань, между стенкой гортани и боковыми стенками глотки, сверху вниз справа и слева тянутся конусовидные сужения глотки, называемые грушевидными карманами (recessus piriformis), по которым пища направляется к входу в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков черпалонадгортанными складками.

Стенка глотки образована четырьмя оболочками:

• соединительнотканной (tunica adventitia);

• мышечной (tunica muscularis);

• фиброзной (tunica fibrosa);

• слизистой (tunica mucosa).

Между мышечной и слизистой оболочками залегает подслизистый слой, отличающийся содержанием фиброзной ткани и получивший название фиброзной оболочки. Снаружи мышцы, в свою очередь, покрыты более тонким соединительнотканным слоем - адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки является продолжением слизистой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизистую оболочку гортани и пищевода. В верхней части глотки, возле хоан, слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, в средней и нижней части - многослойным плоским эпителием. Эпителий глотки содержит множество слизистых желез, а на задней стенке присутствуют мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1-2 мм - лимфоидные гранулы. Слизистая оболочка здесь плотно сращена с мышечной оболочкой и не образует складок.

2. Хронический тонзиллит. Это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Небные миндалины представляют собой скопление лимфоидной ткани, находящейся у человека между небными дужками у входа в полость глотки, и являются частью лимфаденоидного кольца Пирогова.

Этиология и патогенез

Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты. Формы хронического тонзиллита: А. Компенсированную (нет ни видимой реакции со стороны всего организма) Б. Субкомпенсированную (характеризуется отсутствием тяжелых обострений и видимой реакции организма, однако наблюдаются частые обострения (повторные ангины) В. Декомпенсированную (сюда относятся формы как протекающие с местными и общими осложнениями (паротонзиллит, парафарингит, гнойный медиастенит, тонзиллярный сепсис), так и формы хронического тонзиллита, протекающие с тонзиллогенными инфекционно-аллергическими заболеваниями органов и систем (ревматизм, нефрит, псориаз). Классификация хронического тонзиллита I. Простая форма. К ней относятся случаи хронического тонзиллита, протекающие лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными признаками заболевания, с частыми ангинами, а в других случаях – без повторных ангин ("безангинный" хронический тонзиллит). II. Токсикоаллергическая форма. Возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов. Те или иные местные изменения сопровождаются общими явлениями. Сюда относятся формы хронического тонзиллита, протекающие с субфебрилитетом, с явлениями тонзиллогенной интоксикации; нередко констатируется тонзилло-кардиальный синдром и т.д. Важность токсико-аллергических проявлений неодинакова, и поэтому целесообразно различать 1 степень (с более легкими явлениями) и 2 степень (со значительно выраженными явлениями). Классификация тонзиллитов И. Б. Солдатова (1975). I. Острые. 1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина. 2. Вторичные: а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе; б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах. II. Хронические. 1. Неспецифические: а) компенсированная форма; б) декомпенсированная форма. 2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме. Наиболее характерной жалобой больных хроническим тонзиллитом являются повторяющиеся ангины. Кроме того, больные жалуются на постоянные или периодические боли при глотании, боли в области подчелюстных лимфатических узлов, першение в горле, ощущение "полноты" в одной из миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание гнойных пробок. В ряде случаев беспокоят боли в области сердца и в суставах. Нередко больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, повышенную температуру. Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются: 1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв небных дужек. 2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками. 3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины. 4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин. 5. Регионарный лимфаденит - увеличение шейных лимфоузлов. Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита.

Лечение: Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, проявляющейся повторными ангинами, и в случаях, когда имеются противопоказания для хирургического лечения. Средства консервативного лечения: 1.правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения,

2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота 3. Средства иммунокоррекции: левамизол, тималин, бронхомунал 4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия 5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (активные, врачебные манипуляции). А. Промывание лакун миндалин. Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы ( антисептики, антибиотики, ферменты) Б. Отсасывание содержимого лакун миндалин. С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин. В. Введение в лакуны лекарственных веществ. Для введения применяется шприц с канюлей (эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси). Г. Инъекции в миндалины. Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее ее пространство различными лекарственными средствами. Д. Смазывание миндалин (раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом).

Е. Полоскания горла.

6. Физиотерапевтические методы лечения. Чаще всего назначают ультразвук, микроволновую терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез. Рассмотрим коротко варианты хирургического лечения. Операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели. Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной – новокаин или тримекаин. Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии. В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения: тонзиллэктомия при помощи хирургического лазера. Воздействуют на миндалины и хирургическим ультразвуком. Довольно распространен криохирургический метод (замораживание миндалин) - при небольших миндалинах.

3. Злокачественные отпухоли носа. Рак и саркома носа и околоносовых пазух сравнительно редки, они составляют 1-3% злокачественных опухолей всех локализаций. Первичный злокачественный процесс чаще поражает верхнечелюстные, несколько реже - решетчатые пазухи, третье место занимает полость носа, затем - лобные и клиновидные пазухи.

Рак - наиболее распространенная эпителиальная злокачественная опухоль носа и околоносовых пазух. В области наружного носа чаще развивается базально-клеточный рак, в полости носа - плоскоклеточный ороговевающий рак, реже в этой области встречается аденокар-цинома.

Опухоли околоносовых пазух относительно быстро прорастают в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонёбную ямку, глазницу и полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, сначала - в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, а затем - и в шейные, хорошо определяемые пальпаторно. В зависимости от распространенности выделяют четыре стадии развития злокачественных опухолей полости носа:

• I - новообразования, не выходящие за пределы полости носа, при отсутствии метастазов;

• II - опухоли, прорастающие в стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы;

• III - опухоли, прорастающие к основанию черепа, с метастазами в регионарные лимфатические узлы;

• IV - опухоли, имеющие отдаленные метастазы или прорастающие в полость черепа.

Клиническая картина

Выраженность симптомов при опухоли носа нарастает постепенно, сначала они носят неопределенный характер. Больных беспокоят постепенно усиливающееся затруднение дыхания через половину носа, головная боль различной интенсивности и ощущение тяжести в половине лица. Выделения из носа первоначально слизистые, затем - с примесью крови, позже возможны носовые кровотечения, заложенность уха, отал-гия. Опухоль в полости носа бугристая, иногда полиповидная. Удаление таких полипов сопровождается обильной кровоточивостью, что должно насторожить хирурга; гистологическое исследование помогает установить точный диагноз. Прорастание опухоли через решетчатый лабиринт в глазницу вызывает экзофтальм и смещение глазного яблока, распространение к основанию черепа и в лобную пазуху также сопровождается соответствующими симптомами. Опухоли, локализованные в задних отделах полости носа, быстро проникают в носоглотку, нарушая носовое дыхание. При этом часто отмечаются гнойные выделения с примесью крови, возможны профузные носовые кровотечения, понижается слух на стороне поражения.

Для опухоли, исходно локализованной в верхнечелюстной пазухе, характерно длительное отсутствие клинических проявлений. Первыми признаками нередко служат невралгические боли, вторичный воспалительный процесс в пазухе, экзофтальм и деформация лицевого рельефа. Поражение задней и наружной стенок верхнечелюстной пазухи сопровождается невралгией тройничного нерва. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем - и в основание черепа. По распространенности опухоли и метастазов также выделяют четыре стадии развития заболевания.

Первичное поражение опухолью лобных и клиновидных пазух встречается редко, возникающие при этом симптомы соответствуют локализации опухоли. На первый план обычно выступают неврологические проявления. При распространенных, распадающихся новообразованиях развиваются общие признаки воспаления: повышение температуры тела, снижение аппетита, изменение состава крови.

Диагностика

Раннее выявление злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значительные затруднения. Проявляя онкологическую настороженность, всякий объемный процесс в области верхних дыхательных путей следует оценивать с точки зрения возможности развития злокачественного заболевания. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных, неопухолевых заболеваний. Лишь тщательное выявление точных и полных причин того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не пропустить ранние стадии ее развития. Если опухоль заподозрена, ее нетрудно распознать с помощью общепринятых диагностических методик.

Помимо эндоскопических методов, для диагностики применяют пункцию и зондирование околоносовых пазух с аспирацией содержимого и введением в них контрастного вещества, рентгенографию в различных проекциях, КТ и МРТ пазух. В целях определения границ злокачественного опухолевого процесса используют радионуклидную диагностику, ангиографию и термографию в сочетании с ультразвуковой биолокацией. Для окончательного уточнения диагноза проводят биопсию и гистологическое исследование ткани, подозрительной на опухоль. Для биопсии тканей верхнечелюстных пазух удобна микрогай-моротомия.

Лечение

При злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух используют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения, чаще в комбинации. В последние годы в практику входит новый прогрессивный метод - фотодинамическая терапия (ФДТ) злокачественных опухолей.

При ограниченных новообразованиях полости носа применяют наиболее щадящий хирургический доступ при операции по Денкеру. При более распространенных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обзора и свободы действий хирурга. В этих случаях проводят вмешательства с наружным подходом, через разрезы на лице. Используют разнообразные доступы, в частности челюстно-носовой, нёбный, нёбно-альвеолярный и лицевой. Операцию проводят под инту-бационным наркозом. Затем косметические дефекты лица устраняют с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.

Прорастание опухоли в основание черепа, а также глубоко в кры-лонёбную ямку делает невозможным радикальное иссечение опухоли. Таким больным проводят лучевое лечение, общую или регионарную химиотерапию.

4. Ит пищевода Инородные тела задерживаются в одном из физиологических сужений:

1 – место перехода глотки в пищевод на уровне нижнего края перстневидного хряща (у детей уже и длиннее, чем у взрослых)

2 – область бифуркации трахеи и пересечения ее с дугой аорты

3 – кардиальный отдел, место перехода пищевода в желудок, образованный кольцевидными пучками диафрагмы в области ее пищеводного отверстия.

Клиника: вынужденное положение головы с наклоном вниз и вперед, отказ от еды, беспокойство и плач при глотании пищи и оды, боль при глотании в области яремной вырезки, гиперсаливация, скопление в глотке пенистой слизи.

Диагностика: 1)обзорная R-скопия грудной клетки – выявляют контрастные инородные тела; 2)исследование с контрастным веществом – при подозрении на заглатывание неконтрастного инородного тела; 3)боковая R-графия гортаноглотки – при локализации ИТ в шейном отделе; 4)симптом «слепка» (маятникообразного качания контрастной взвеси) – при локализации неконтрастных инородных тел в грудном и диафрагмальном отделах; 5)эндоскопические исследования.

Лечение: 1)прямая гипофарингоскопия – ИТ в 1 сужении; 2)метод эзофагоскопии (эзофагоскопом Брюнингса) с применением мышечной релаксации – ИТ во 2 и 3 сужениях; 3)жесткая эндоскопия (обеспечивает хороший обзор пищевода); 4)фиброскопия – крупные вколоченные инородные тела, плотно обтурирующие просвет пищевода и недоступные для захвата и удаления металлическими щипцами; мелкие инородные тела, внедрившиеся в стенку пищевода и недоступные для выявления и извлечения при жесткой эндоскопии; ИТ в стенозированном пищеводе.

Билет№ 22.

1. Лимфаденоидная (лимфатическая, лимфоидная) ткань представлена тремя структурными видами:

• • массой зрелых лимфоцитов;

• • фолликулами - скоплениями лимфоцитов разной степени зрелости, шаровидной (овальной) формы, с четкими границами, относительно редко залегающими в массе зрелых лимфоцитов;

• • ретикулярной соединительной тканью в виде клеточной системы трабекул, поддерживающей массу лимфоцитов.

• Выделяют три группы лимфатических структур организма:

• • лимфатическую ткань селезенки и костного мозга, находящуюся на пути общего тока крови и относимую к гематолимфатическому барьеру;

• • лимфатические узлы, лежащие на пути тока лимфы и принадлежащие к лимфоинтерстициальному барьеру (при инфицировании в лимфатических узлах вырабатываются антитела);

• • миндалины, которые наряду с лимфоидными гранулами глотки и гортани, пейеровыми бляшками и солитарными фолликулами кишечника относят к лимфоэпителиальному барьеру; в них происходят лимфоцитопоэз и образование антител, а внутренняя среда организма тесно контактирует с внешней средой.

• В состав лимфоэпителиального барьера входит лимфоидный аппарат глотки, расположенный кольцеобразно, в связи с чем получивший название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова. Он образован двумя нёбными (первой и второй), глоточной (третьей), язычной (четвертой) и двумя трубными (пятой и шестой; рис. 4-9) миндалинами. Скопления лимфоидной ткани присутствуют на задней и боковых стенках глотки, в грушевидных синусах и в области желудочков гортани.

Вследствие некоторых особенностей, отличающих нёбные миндалины от других лимфоидных образований глотки, они занимают особое место в физиологии и патологии лимфаденоидного глоточного кольца. Основная функция миндалин, как и других лимфатических органов (таких, как лимфатические узлы, селезенка, пейеровы бляшки тонкой кишки), - образование лимфоцитов, или лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародышевых центрах), затем, при созревании, лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, откуда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы, а также на поверхность миндалин в полость рта. Помимо фолликулов, лимфоциты образуются и в лимфоидной ткани, окружающей фолликулы.

Изучение иммунологической роли нёбных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образовании антител), особенно в молодом возрасте. Этой функции способствует расположение нёбных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсичных продуктов, обеспечивающее тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, что, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета. Строение крипт - их узость и извилистость, а также большая общая поверхность их стенок способствуют длительному контакту антигенов с лимфорети-кулярной тканью миндалины.

Необходимо отметить, что, являясь иммунным (антителообразу-ющим) органом, нёбные миндалины в физиологических условиях не приводят к значительной перманентной иммунизации организма. Эти миндалины представляют лишь незначительную часть лимфоэпите-лиального аппарата, расположенного в других органах. Способность нёбных миндалин образовывать антитела наиболее выражена в период до половой зрелости, однако ткань миндалины нередко сохраняет эту функцию и у взрослых.

2. Хронический гнойный эпитимпанит

Хронический гнойный эпитимпанит - недоброкачественная форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения костной ткани и слизистой оболочки локализованы преимущественно в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке,

краевая перфорация обычно образуется в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на ее другие отделы.

По сравнению с мезотимпанитом данная форма хронического гнойного среднего отита отличается более агрессивным течением. Наряду с морфологическими изменениями, характерными для мезотимпанита, при эпитимпаните поражаются костные структуры среднего уха. Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и ячеек сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома (эпидермальное образование), также вызывающая выраженные деструктивные изменения костных структур среднего уха. Различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы эпитимпанита, однако следует отметить условность такого деления, так как чаще всего в пораженных полостях среднего уха определяются и те и другие изменения.

Гнойно-кариозная форма эпитимпанита характеризуется воспалительно-деструктивными изменениями костной ткани разной степени выраженности, чаще всего в области латеральной стенки аттика и в пещере, с распространением на ту или иную часть сосцевидного отростка. При холестеатомной форме эпитимпанита картина иная. Холестеатома представляет опухолевидное образование белесоватого цвета с перламутровым блеском, имеющее эпидермальную оболочку - матрикс, плотно прилежащую к кости и нередко врастающую в нее. Основу холестеато-мы составляет плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада.

Механизм образования холестеатомы связан с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полости среднего уха на его костные стенки, что возможно при краевой перфорации барабанной перепонки. В этих условиях между кожей слухового прохода и барабанной полостью отсутствует преграда в виде остатков барабанной перепонки, вросший таким образом эпидермис является оболочкой холестеатомы - ее матриксом. Эпидермальный слой постоянно нарастает, его клетки, отторгаясь и наслаиваясь друг на друга, скапливаются в барабанной полости, образуя опухолевидное образование из концентрических слоев слущенного эпителия. Процесс продолжается годами, приводя к формированию опухолевидного образования больших размеров.

Постепенно увеличиваясь, холестеатома заполняет аттик и антрум, разрушает своим давлением (одновременно с кариесом) окружающую кость:

• сосцевидный отросток, нередко с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса;

• лабиринтную костную капсулу;

• стенку канала лицевого нерва.

Все это может привести к тяжелым осложнениям, в том числе внутричерепным. Такому течению процесса способствуют постоянное давление массы холестеатомы, воздействие на костную ткань химических компонентов холестеатомы и продуктов ее распада.

Клиническая картина. Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками. Главным образом, это зона аттика, и такое строение способствует задержке гнойного секрета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства.

Основная жалоба больных, у которых развивается гнойно-кариозный процесс, - выделения из уха. Выделения обычно гнойные, с резким гнилостным запахом, иногда с примесью крови (при наличии грануляций) или крошковидных масс.

При отоскопии у больных с гнойно-кариозной формой эпитимпани-та определяются перфорация в расслабленной части барабанной перепонки и вялотекущий остит латеральной стенки аттика (рис. 6-44, б). В этом случае слух почти не изменяется. При распространенном процессе перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латеральную стенку аттика, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края перфорации ощущается шероховатость. Значительное понижение слуха у этих больных объясняется распространением кариеса на слуховые косточки, нередко при этом разрушается сочленение между наковальней и молоточком, присоединяется поражение звуковоспри-нимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени.

Лечение. Лечение хронического гнойного среднего отита направлено на прекращение развития патологического процесса, восстановление нормальной архитектоники звукопроводящего аппарата и улучшение слуха. Основу лечения при всех формах хронического кариозного отита составляет как можно более раннее хирургическое вмешательство. Цель консервативного лечения при этой форме - подготовка больного уха к предстоящей операции, как самостоятельный метод лечения его следует применять лишь в случае отказа пациента от операции или ее невозможности вследствие тяжелого соматического состояния пациента.

Как правило, при обострении мезотимпанита к местному или общему консервативному лечению приступают после бактериологического исследования отделяемого и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Местное лечение начинают с тщательного туалета барабанной полости. Целесообразно промывать ее водными изотоническими растворами антисептиков [нитрофуралом, 0,5% раствором гидроксиметилхиноксалиндиоксида (диоксидина^♠), 3% раствором пероксида водорода]. Улучшению эвакуации патологического содержимого способствует применение протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, гиалуронидазы) и муколитиков (ацетилци-стеина, синупрета^*). Проникновению препаратов в различные отделы барабанной полости помогает транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ. Полипы или грануляции, закрывающие перфорацию, следует удалить (можно в амбулаторных условиях).

При холестеатоме в полостях среднего уха промывание водными растворами антисептиков может вызвать ее набухание, поскольку холесте-атома гидрофобна. Это приведет к ухудшению оттока патологического секрета и может спровоцировать развитие осложнений, поэтому при

подозрении на холестеатому промывание барабанной полости следует проводить спиртосодержащими растворами, например 3% спиртовым раствором борной кислоты. Вместе с тем выявление таким образом хо-лестеатомы указывает на недоброкачественную форму среднего отита и необходимость хирургического лечения.

Антибактериальные препараты применяют местно под контролем антибиотикограммы. Для этой цели используют антибиотики широкого спектра действия с учетом возможности участия в воспалительном процессе аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов.

Широко употребляют официнальные препараты, которые представляют собой раствор антибиотика для местного применения [капли ри-фамицин (отофа^*), ципрофлоксацин, норфлоксацин] или комбинацию антибактериальных, противогрибковых средств, местных анестетиков и глюкокортикоидов (кандибиотик^♠). При грибковом поражении применяют спиртовые растворы резорцинола, хлорнитрофенола, оксихино-лина; клотримазол, тербинафин - в виде 1% крема или 1% раствора для местного применения.

Глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) уменьшают отек слизистой оболочки, снижают активность экссудатив-ных и пролиферативных процессов, способствуют восстановлению нормального клеточного состава слизистой оболочки. Медикаментозное лечение при обострении мезотимпанита следует дополнять физиотерапевтическими методами: УФО, лазеротерапией низкоэнергетическим гелиево-неоновым лазером, орошением барабанной полости озоно-кислородной смесью.