2. Универсальные симпатомиметики:

   1. адреналин 0,1% - 0,5 мл. п/к;

   2. изадрин, новодрин, эуспиран ингаляционно.

Применение этой группы препаратов ограничено из-за частоты и выраженности побочных эффектов, прежде всего, кардиотоксических.

3. Антихолинергические средства. Их бронхолитический эффект обеспечивается за счёт уменьшения тонуса блуждающего нерва, более медленное наступление эффекта при их введении отводит этим препаратам второстепенную роль среди средств неотложной помощи:

   1. ипратропиума бромид (атровент) – дозированный аэрозоль, в 1 дозе – 0,2мг. действующего вещества;

   2. беродуал (атровент + беротек) – комбинированный аэрозольный препарат.

Побочные эффекты проявляются сухостью во рту и неприятным привкусом.

4. Ксантины – препараты теофиллина или аминофиллина до недавнего времени были очень популярны для оказания неотложной помощи. В настоящее время используются больше по социальным показаниям.

   1. эуфиллин 2,4% 5-10 мл в/в медленно.

Побочные действия могут проявляться в виде тошноты, рвоты, тахикардии; при передозировке могут быть судороги, нарушения ритма.

Применение -агонистов или других препаратов для купирования приступов удушья более 3-х раз в неделю требует ежедневного использования средств поддерживающей терапии.

Препараты для длительной поддерживающей терапии предназначены для достижения и поддержания контроля над симптомами персистирующей БА и профилактики обострений. Их применяют ежедневно, вне зависимости от самочувствия больного. Клинический эффект от их использования наступает после нескольких дней приёма.

1. Кортикостероиды. Являются наиболее эффективными средствами для базисного лечения в связи с выраженным противовоспалительным действием. Общим правилом для использования ингаляционных глюкокортикоидов является соблюдение суточной дозы этих препаратов, которая не должна превышать 2000 мкг.

   1. Беклометазон дипропионат (бекотид – 1 доза=50 мкг, беклофорд – 1 доза=250 мкг, альдецин – 1 доза=50 мкг) относится к дозированным аэрозолям. Это лучший на сегодняшний день ИГКС (ингаляционный кортикостероид). Его рекомендуют назначать в заведомо высокой дозе для быстрого подавления воспаления.

• При лёгкой степени – 500мкг/сут

• При астме средней тяжести – 750-1000мкг/сут

• При тяжёлой – 1000-2000мкг/сут

Суточную дозу обычно делят на два приёма. Такое лечение продолжают 3 месяца, после чего снижают дозу до минимальной, поддерживая ПСВ не менее 80% от должной величины.

2. Будесонид мите и форте (разовые дозы соответственно 50 и 200 мкг).

3. Ингакорт (флунизолид) комплектуется спейсером, содержит 200 доз по 200 мкг в 1 дозе.

4. Преднизолон, преднизон и другие относятся к таблетированным глюкокортикоидам для приёма внутрь.

Побочным действием ингаляционных форм может быть кандидоз полости рта, который предотвращается использованием спейсера и полосканием рта. При приёме препаратов внутрь, особенно длительном, может развиться нарушение обмена веществ, АГ, катаракта, угнетение коры надпочечников, раздражение слизистой оболочки желудка, остеопороз.

2. Кромоны. Основной механизм действия этих препаратов – стабилизация мембран тучных клеток. Предсказать успех лечения инталом в каждом случае не представляется возможным вследствие высокой вариабельности эффекта у разных больных. Побочные эффекты не наблюдаются или минимальны.

   1. Кромогликат натрия в виде аэрозоля.

   2. Недокромил-натрий, аэрозоль.

   3. Кромолин-натрий (интал) в капсулах по 0,1 для приёма внутрь и капсулы по 0,02 для ингаляций.

   4. Дитек (комбинация беротека и интала) для ингаляций.

   5. Кетотифен в капсулах и таблетках по 0,001г и в виде сиропа.

3. Пролонгированные ₂-агонисты обеспечивают релаксацию гладких мышц бронхов в течение 12 часов, не влияя на активность воспалительного процесса, что требует их обязательного сочетания с противовоспалительными средствами. Им принадлежит особая роль в обеспечении длительного контроля над ночными приступами удушья и в качестве поддерживающей терапии перед физической нагрузкой.

   1. Сальметерон (сервент) и формотерол для ингаляций.

   2. Тербуталин и сальбутамол в таблетках.

4. Пролонгированные теофиллины. Их механизм действия связан в основном с бронходилятацией, противовоспалительное действие незначительно, что сужает показания к их применению при БА. Препараты используют для контроля симптомов астмы при отсутствии возможности приобретения ингаляционных форм глюкокортикоидов.

   1. Тео-дур и теопек в таблетках по 100, 200 и 300мг.

   2. Вентакс в капсулах по 100, 200 и 300мг.

   3. Ретафил в капсулах по 300мг. Максимальная суточная доза – 600 мг на 2 приёма.

   4. Эуфилонг в капсулах по 250, 350 и 500мг, высшая суточная доза 500мг однократно.

   5. Тео-24 в капсулах по 1200 и 1500мг, не более1 капсулы в сутки.

5. Кетотифен. Его роль в длительном лечении астмы изучена недостаточно, а эффект при хроническом воспалении дыхательных путей непродолжителен.

При II-IV ступенях БА наилучшим считается сочетание беклофорта (бекламетазон) от 1 до 2-4 вдыханий 2 раза в сутки и вентолина (сальбутамол) – 1-2 вдыхания по требованию.

При сочетании БА и АГ лучше назначить антагонисты кальция пролонгированного действия III поколения.

Схема ступенчатого подхода к лечению БА прилагается. В процессе лечения проводится постоянный мониторинг функции внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра, по итогам которого терапию считают адекватной или корректируют дозу и/или количество препаратов.

Ступень вниз: пересматривайте лечение каждые 3-6 месяцев. Если контроль астмы поддерживается хотя бы 3 месяца (см. цель лечения), возможно постепенное уменьшение лечения.

Ступень вверх: Если контроль астмы не достигнут, перейдите на более высокую ступень, но сначала проверьте, правильно ли пациент пользуется лекарствами, следует ли советам врача, избегает ли контакта с триггерами.

Другие особенности лечения БА.

1. Этиологическое лечение проводится после выявления аллергенов:

   1. уничтожение, удаление аллергена,

   2. изоляция больного от аллергена,

   3. помещение больного в безаллергенную палату.

2. Патогенетическое лечение (кроме вышеприведённого):

   1. специфическая гипосенсибилизация (введение установленного аллергена строго по схеме в постепенно возрастающих дозах),

   2. неспецифическая гипосенсибилизация (лечение гистаглобулином, энтеросорбция, разгрузочно-диетическая терапия),

   3. иммуномодуляторы (препараты тимуса – тималин, Т-активин),

   4. отхаркивающие средства.

3. Немедикаментозные методы лечения:

   1. эфферентные методы (гемосорбция, иммуносорбция, плазмофарез, УФО, лазерное облучение крови),

   2. физиотерапевтические методы,

   3. массаж грудной клетки,

   4. дыхательная гимнастика,

   5. спелеотерапия.

Литература:

1. Г. П. Паращак. Внутрішні хвороби. – Київ: Здоров’я, 1994. Стор. 72-81.

2. В. А. Левченко. Внутрішні хвороби. – Львів: Світ, 1994. Стор. 69-77-82.

3. Терапия для фельдшера. – Ростов-на-Дону: Феникс 2001. С. 106-118-134.

4. В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. Внутренние болезни I том. – М: М, 1992. С. 85-93-101.

5. Ушкалова Е. А. Короткие курсы антибиотикотерапии при инфекциях дыхательных путей. – Здоров’я України, 2006, №10, с. 52, 53.

6. Л. В. Юдина. Особенности фторхинолонов II поколения и их место в лечении инфекционного обострения ХБ/ХОЗЛ - Здоров’я України, №7 2007р. с. 52-54.

7. М. М. Островський. Роль та місце спіраміцину в етіопатогенетичному лікуванні хронічного обструктивного захворювання легень на тлі респіраторного хламідіозу - Здоров’я України, №7 2007р. с. 65-66.

8. Мостовой Ю. М. Бронхиальная астма: проблемные вопросы. – Здоров’я України, 2006, №3, с. 40-41.

9. Ненашева М. Н. Пример рациональной терапии бронхиальной астмы. - Здоров’я України, 2006, №6, с. 28, 29.

10. Яшина Л. А. Как помочь больным бронхиальной астмой жить полноценно? – Здоров’я України, №19 2006р. с. 5.

11. В. А. Гремяков. Место пролонгированных -₂ агонистов в терапии бронхиальной астмы - Здоров’я України, №7 2007р. с. 73.

12. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов. Под редакцией проф. О. Я. Бабака. Том I. – Киев: Здоровье Украины, 2011, стр. 371-374, 391-426.

Задачи для контроля и закрепления знаний.

Задача №1.

Больной А. обратился к фельдшеру с жалобами на сухой кашель, слабость, общее недомогание, повышение температуры до 38°C. Заболел после переохлаждения. При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное, температура – 37,2°C, над лёгкими ясный лёгочный звук, при аускультации - рассеянные сухие хрипы.

• Ваш предположительный диагноз?

• Основные принципы лечения?

• Степень повышения температуры?

Задача №2.

Больной жалуется на кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты общее недомогание, слабость, повышение температуры до субфебрильных цифр. Из анамнеза известно, что курит в течение 20 лет, подобные жалобы отмечались и раньше по нескольку раз в год в течение последних 2-3-х лет.

• Какой предположительный диагноз можно поставить?

• Какие дополнительные методы исследования следует провести?

• Основные принципы лечения.

Задача №3.

При посещении на дому больного хроническим бронхитом, акушерка выяснила следующее: около месяц назад отметил ухудшение состояния – появилась одышка, которая возникает при физической нагрузке и в покое, периодически отмечает приступы удушья, которые облегчаются приёмом эуфиллина в таблетках. При обследовании над лёгкими ясный лёгочный звук с коробочным оттенком, рассеянные свистящие хрипы.

• Предположительный диагноз?

• Тактика акушерки.

• Перечислите виды перкуссии.

Задача №4.

Акушерку вызвали в палату всвязи с ухудшением состояния больной. Она жалуется на приступ экспираторного удушья. При осмотре сидит, упираясь руками в край постели, грудная клетка расширена, выдох затруднён, сопровождается свистящими хрипами. При перкуссии коробочный звук, при аускультации – рассеянные сухие хрипы, больше на выдохе.

• Ваш диагноз?

• Неотложная помощь.

Задача №5.

Больная Н. 27-ми лет с детства болеет бронхиальной астмой. Во время очередного приступа была госпитализирована. При исследовании крови получены следующие результаты: лейкоциты - 7´10⁹/л, э-18%, п-4%, с-51%, л-22%, м-5%.

• Является ли эозинофилия подтверждением диагноза бронхиальной астмы?

• Как можно охарактеризовать степень эозинофилии у этой больной?

• Характерен ли лейкоцитоз для неосложнённой бронхиальной астмы?