Начало формы

В практике случаи функциональной открытой ринолалии встречаются несколько реже, чем органическая открытая ринолалия. Причины гиперназализации при открытых формах ринолалии трактуются по-разному. Большинство исследователей склонны считать, что гиперназализация зависит от недостаточности небно-глоточного затвора, что приводит к чрезмерному резонированию носовой полости по сравнению с ротовой. Речевой сигнал, поглощаясь в носовой полости, теряет силу и модулированность (Дж. Сэбтелни, 1970, Дж. Эндрюс, 1972). Однако, как показали исследования проблемы назализации, зависимость между назализацией и велофарингиальной недостаточностью — не линейная.

При полном замыкании небно-глоточного затвора наблюдается отсутствие назализации, при небольшом открытии (0,5—3 мм) — умеренная назализация, при расстоянии 3,5—7 мм — гиперназализация, а при расстоянии от 7,5 до 18 мм заметного усиления назализации не происходит. Большое значение имеют показатели соотношения расстояний между мягким небом и задней стенкой глотки и между мягким небом и спинкой языка. Если первое расстояние меньше второго, то возможна речь без носового оттенка.

Закрытая ринолалия. Закрытая ринолалия (гнусавость) обусловлена направленностью речевого выдоха только через рот при всех звуках, в результате чего страдают артикуляционная и акустическая характеристика носовых звуков м, н, м’, н’ и тембр голоса.

Закрытая ринолалия является следствием нарушения деятельности носового резонатора при анатомических дефектах в носоглоточной или носовой полости или при гиперфункции мягкого неба. Различают две ее формы: органическую и функциональную. При органической форме речевое нарушение обусловлено анатомическими дефектами областей зева, носа, носоглотки. При функциональной форме наблюдается гиперфункция мягкого неба: мягкое небо всегда приподнято и преграждает в той или иной степени путь воздушной струе в нос.

Смешанная ринолалия. Смешанная ринолалия обусловливается утечкой воздуха через нос при патологически уменьшенном, носовом резонансе, в результате чего страдает артикуляционная и акустическая характеристика всех речевых звуков, значительно искажается тембр голоса.

Смешанная ринолалия возникает при комбинации факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию; характер проявления речевого расстройства зависит от преимущественного нарушения.

Выводы.

1. В классификации речевых расстройств ринолалию можно представить как самостоятельное речевое нарушение, так как она характеризуется своеобразным комплексом симптомов и может быть противопоставлена другим нарушениям.

2. При ринолалии ведущим расстройством является нарушение артикуляции и фонации звуков.

3. Формы ринолалии выделяются по характеристике направленности выдыхаемой воздушной струи во время речи и по характеру анатомического дефекта.

4. Наиболее распространенным речевым нарушением является открытая ринолалия, возникающая при врожденном дефекте неба — расщелине.

5. На дефекты речи при открытой ринолалии, обусловленной расщелинами неба, влияют вторичные компенсаторные нарушения: патологическая стабилизация языка в полости рта, нарушение взаимодействия всех мышечных групп периферического конца речедвигательного анализатора и нарушение деятельности мышцами нёба.

1. Развитие лица и преддверия полости рта

Формирование ротовой и носовой полостей обусловлено развитием передней части головы — ее лицевой области. Последняя закладывается у эмбриона человека на третьей недели развития первоначально в виде трех бугорков, выступающих на вентральной (брюшной) поверхности головного конца зародыша.

Расположенный кпереди и более значительный по размерам непарный бугорок получил название лобного отростка. Его содержимое представляет передний мозговой пузырь. Менее выступающие и расположенные более кзади парные бугорки представлены вентральными концами первой висцеральной (жаберной) дуги. Уже вскоре после ее образования продольная бороздка, образующаяся на поверхности первой висцеральной дуги, делит ее на два отростка: верхний — верхнечелюстной (максиллярный), нижний — нижнечелюстной (мандибулярный).

На четвертой неделе на левой и правой боковых поверхностях лобного отростка очерчиваются валиками по две ямки (рис. 1, А, Б). Это зачатки органов зрения (зрительная плакода) и обоняния (обонятельная плакода). У обонятельных ямок, расположенных более вентрально относительно зрительных плакод, края валика уже на пятой неделе развития начинают выступать все более и более за край лобного отростка, подразделяя его таким образом на несколько участков. Участок, расположенный по средней линии между обонятельными ямками, сохраняет название лобного отростка, а выступающие за его пределы концы подковообразных валиков, окружающие обонятельные ямки, образуют срединные и боковые носовые отростки. Одновременно нижнечелюстные отростки удлиняются, их вентральные концы сближаются и к середине пятой недели развития соединяются между собой, образуя нижнечелюстную (мандибулярную) дугу.

Рис. 1. Преобразования лицевой области эмбриона человека на протяжении 2-го месяца утробного развития.

А — эмбрион 4-недельный; Б — эмбрион 5-недельный; В — эмбрион 5,5 -недельный

1. Лобный отросток 2. Обонятельная (носовая) плакода. 3. Ротовая бухта с глоточной мембраной. 4. Верхнечелюстной отросток. 5. Нижнечелюстной отросток

Г — эмбрион 6 -недельный.

1. Срединный носовой отросток. 2. Боковой носовой отросток 3. Носо-губная щель 4. Верхнечелюстной отросток. 5. Нижнечелюстной отросток 6. Зрительная плакода

Д — эмбрион 7-недельный; Е — эмбрион 8-недельный;

1. Боковой носовой отросток. 2. Срединный носовой отросток 3. Закладка ушной раковины.

Таким образом, к шестой неделе развития между лобным отростком сверху, верхнечелюстными отростками по бокам, нижнечелюстной дугой снизу располагается первичное ротовое отверстие, ведущее в первичную ротовую бухту.

В процессе дальнейшего развития верхнечелюстные отростки, удлиняясь, сближаются между собой. Однако их соединению препятствует быстро прорастающий по направлению первичной ротовой полости срединный носовой отросток, который входит между вентральными концами верхнечелюстных отростков, формируя зачаток резцовой кости, перегородку носа и частично средний отдел верхней губы.

Концы срединных носовых отростков, все более выступающие в направлении первичной ротовой бухты, округляются и получают название шаровидных отростков. Последние срастаются с верхнечелюстными отростками, образуя средний отдел верхней губы — фильтрум (X. Корнинг, 1925), тогда как боковые участки верхней губы и щеки формируются за счет верхнечелюстных отростков (рис. 1, Д, Е).

Одновременно с этими преобразованиями зрительная плакода постепенно смещается вниз и непосредственно приближается к щели, разделяющей наружный носовой и верхнечелюстной отростки. Вследствие этого, на шестой неделе развития дорзальный (спинной) участок этой щели преобразуется в зачаток глазной впадины, в то время как вентральный участок щели еще сохраняет сообщение с обонятельной ямкой и первичным ротовым отверстием (рис. 1, В, Г). Далее постепенно, по мере соединения лобного и верхнечелюстных отростков между собой сообщение щели с первичной ротовой бухтой перекрывается. Кроме того, быстро растущий наружный носовой отросток начинает надвигаться на верхнечелюстной и по мере этого отграничивает от щели обонятельные ямки, формируя первичные ноздри, а затем, сужая щель, превращает ее в носослезную борозду (рис. 1). К седьмой неделе развития наружные носовые и верхнечелюстные отростки срастаются между собой, вследствие чего носослезная борозда на большем своем протяжении исчезает, за исключением ее дорзального участка, который сохраняется в виде носослезного канала.

Одновременно с этим носовые ямки углубляются и удлиняются в направлении к крыше первичной ротовой бухты и в конце концов превращаются в два слепых мешка, дно которых непосредственно прилегает к эпителию первичной ротовой бухты, образуя так называемую небно-назальную мембрану. В середине шестой недели развития эта мембрана прерывается, образуя первичные хоаны, посредством которых полость носа начинает сообщаться с полостью рта. В процессе дальнейшего развития первичные хоаны расширяются, а их передние и боковые стенки охватываются быстро растущими небными отростками, из которых формируется вторичное небо, разделяющее вторично полость носа от полости рта.

На протяжении развития ход этих процессов может быть нарушен, что приводит к возникновению различных врожденных уродств, которые устранимы лишь оперативным путем. Наиболее частыми из них являются боковые расщелины верхней губы, расположенные по линии срастания верхнечелюстного отростка с срединным носовым отростком. Значительно реже наблюдаются срединные расщелины верхней губы и верхней челюсти. Они располагаются в том месте, где у эмбриона происходит соединение срединных носовых отростков друг с другом (рис. 2).

Развитие преддверия полости рта тесно связано с развитием губ и щек. На седьмой неделе эбриогенеза образуется щечно-губная пластинка, или пластинка преддверия полости рта. По ходу этой пластинки вскоре возникает борозда или щель, которая отделяет зачаток верхней и нижней челюстей от соответствующей губы. Эта щель в дальнейшем преобразуется в преддверие полости рта. Первоначально ротовая щель у эмбриона очень широкая и достигает своими углами зачатков наружного уха. Но затем, вследствие срастания краев ротовой щели и образования щек, она сильно уменьшается. Слизистая оболочка по линии срастания ротовой щели и по заднему краю красной каймы губ утолщяется и покрывается многочисленными эпителиальными ворсинками. Слизистая оболочка губ является переходом от кожных покровов к слизистой рта.

Рис. 2. Наиболее частые аномалии в области лица и неба.

А — Односторонняя расщелина верхней губы и боковой дефект твердого и мягкого неба

Б — Двусторонняя расщелина верхней губы и срединный дефект твердого и мягкого неба

1. Расщелина верхней губы. 2. Срединный (шаровидный) носовой отросток. 3. Резцовая часть срединного носового отростка. 4. Носовая перегородка. 5. Отросток твердого неба. 6. Язычок мягкого неба.

2. Мимические мышцы

В эмбриогенезе развитие мимических мышц связано с преобразованием мезенхимы II жаберной дуги, иннервируемой VII парой черепно-мозговых нервов. На четвертой-пятой неделе развития эта мезенхима начинает распространяться на область лица и шеи, образуя подкожную мышцу. На седьмой неделе развития подкожная мышца дифференцируется на подкожную мышцу шеи и подкожную мышцу лица. Последняя преобразуется в мимические мышцы.

Рис. 3. Мышцы, окружающие ротовую щель (вид сзади).

1. Круговая мышца рта. 2. Мышца, поднимающая верхнюю губу. 3. Щечная мышца. 4. Мышца, опускающая нижнюю губу. 5. Подбородочная мышца. 6. Мышца, опускающая угол рта.

Из мимических мышц имеют значение для речи лишь те, которые расположены вокруг ротовой щели. Эти мышцы принимают участие в артикуляции звуков и частично обеспечивают выразительность речи.

В центре этой группы находится круговая мышца рта. Она имеет вид широкого мышечного кольца, расположенного в окружности ротовой щели (рис 3). Верхний край мышцы достигает носовой перегородки, нижний край — подбородочно-губной борозды. Плотные фиброзные пучки, пронизывающие толщу мышцы, плотно соединяют ее с кожей и слизистой оболочкой губ. Мышца состоит из двух неравнозначных частей — краевой и губной. Краевая (глубокая) часть является основной и состоит из двух пучков — нижнего и верхнего, которые являются продолжением щечной мышцы (рис 3). В области угла рта эти пучки частично перекрещиваются, при этом большая часть мышечных волокон нижнего пучка переходит в толщу верхней, а верхнего пучка — в толщу нижней губы. По средней линии губ мышечные волокна противоположных сторон встречаются и сливаются между собой. Губная (поверхностная) часть мышцы представлена небольшой группой мышечных волокон, лежащих в толще красной каймы губ. Их периферические отделы частично переходят в пучки мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, поднимающей верхнюю губу. При сокращении краевой части круглой мышцы рта губы стягиваются и выдвигаются вперёд, как при свисте или поцелуе. При сокращении губной части мышцы губ плотно прижимаются к зубам, сближаются между собой, края их подворачиваются внутрь. При этом красная кайма губ суживается или полностью скрывается. При одновременном сокращении обеих частей круговая мышца рта выполняет функцию сжимателя и суживает ротовую щель.

В круговую мышцу рта вплетаются волокна других мышц, расположенных в толще мягких тканей щеки и преддверия полости рта Их мышечные волокна расходятся лучеобразно от ротовой щели, составляя в целом мускулатуру, расширяющую ротовое отверстие (рис. 3) Эта группа состоит из следующих мышц:

Рис. 4. Мимические мышцы.

1. Лобное брюшко надчерепной мышцы. 2. Круговая мышца глаза. 3. Угловая головка мышцы, поднимающей верхнюю губу. 4. Мышца, поднимающая верхнюю губу. 5. Мышца, поднимающая угол рта. 6. Скуловая мышца. 7. Мышца смеха. 8. Круговая мышца рта. 9. Мышца, опускающая угол рта. 10. Мышца, опускающая нижнюю губу. 11. Подбородочная мышца.

Рис. 5. Мышцы щечной и подбородочной областей.

1. Передний край жевательной мышцы. 2. Щечная мышца. 3. Подбородочная мышца

1. Мышца, поднимающая верхнюю губу (квадратная мышца верхней губы). Хорошо развита, имеет квадратную форму (рис. 3).

2. Малая скуловая мышца. При сокращении углубляет носо-губную складку, поднимает и растягивает верхнюю губу (рис. 4).

3. Большая скуловая мышца. При сокращении прижимает верхнюю губу к зубам. Лицо становится смеющимся.

4. Мышца, поднимающая углы рта. При сокращении тянет угол рта вверх.

5. Мышца смеха. Непостоянна. Тянет углы рта в стороны.

6. Щёчная мышца. Участвует в акте сосания. Удаляет содержимое преддверия рта.

7. Мышца, опускающая угол рта. При сокращении мышц обеих сторон верхняя губа оттягивается вниз. Способствует смыканию ротовой щели.

8. Подбородочная мышца. Поднимает нижнюю губу, поднимает её к верхней.

9. Резцовые мышцы верхней и нижней губы. Влияют на движение губ при сосании, свисте.

3. Мышцы нижней челюсти

Мышцы, приводящие в движение нижнюю челюсть, относятся к жевательным, так как своим сокращением способствуют смещению нижней челюсти в различных направлениях. Кроме того, они участвуют в других функциях полости рта: речи, пении, глотании и пр.

Жевательные мышцы являются производными мезенхимы I жаберной дуги, которая иннервируется V парой черепно-мозговых нервов. Помимо жевательных мышц из этой мезенхимы формируются: челюстно-подъязычная мышца, переднее брюшко двубрюшной мышцы. Подборочно-подъязычная мышца происходит из межчелюстной мышцы и иннервируется XII парой черепно-мозговых нервов.

В зависимости от формы движения, которое совершает нижняя челюсть, мышца делится на группы, отличающиеся друг от друга по месту прикрепления и по характеру действия:

· группа мышц, поднимающих нижнюю челюсть и приводящих ее в соприкосновение с верхней; подвижные точки их прикрепления находятся на нижней челюсти, а неподвижные — а различных частях черепа (закрывают полости рта). К ним относятся: 1) височная мышца (рис. 6), 2) жевательная мышца (рис. 5, 6), 3) медиальная крыловидная мышца (рис. 7);

Рис. 6. Жевательные мышцы(вид снаружи)