Глава 15 боевая травма таза и тазовых органов
Боевые травмы таза включают огнестрельную травму (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения, взрывная травма) и неогнестрельную травму (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения). Боевые травмы таза, по опыту Великой Отечественной войны и вооруженных конфликтов последних десятилетий, составляют от 4 до 5% санитарных потерь хирургического профиля. В локальных войнах увеличилась доля открытых и закрытых травм таза - при подрывах в бронетехнике, завалах в оборонительных сооружениях, падениях с высоты, наездах автотранспортных средств.
Особенности повреждений таза определяются его сложным анатомическим строением. К мощному каркасу из плоских губчатых костей прикреплены крупные мышцы, связки и фасции, ограничивающие клетчаточные пространства таза. Тазовая область характеризуется обилием крупных кровеносных сосудов и сосудистых сплетений, нервных стволов, а также расположением в ней мочеполовых органов и прямой кишки. Ранения таза нередко сопровождаются профузным наружным кровотечением, остановить которое бывает весьма сложно. При тяжелых травмах таза с нестабильными переломами возникает внутритканевое кровотечение из венозных сплетений и губчатого вещества кости объемом более 2-3 литров. Повреждения тазовых органов, даже при своевременно выполненной хирургической обработке, часто сопровождаются развитием инфекционных осложнений. Летальность при тяжелых повреждениях таза может достигать 35-50%.
Итоги оказания помощи раненым с огнестрельными ранениями таза в Великую Отечественную войну были подведены П. А. Куприяновым, С. И. Банайтисом, А. П. Фрумкиным. Изучением проблем лечения травм таза мирного времени много занимались Л. Г. Школьников, В. П. Селиванов, В. М. Цодыкс. Настоящей революцией стало создание Р. Ганцем в 1991 году противошоковой С-образной рамы (щипцов) для временной фиксации нестабильных повреждений таза, что не только существенно повысило эффективность неотложной помощи, но и принципиально изменило алгоритм лечения таких пострадавших. Значительные успехи в лечении тяжелых нестабильных переломов таза связаны с разработкой аппаратов внешней фиксации, позволяющих осуществлять жесткую и постоянную стабилизацию переломов (М. Альговер, Е. К. Гуманенко).
15.1. Терминология и классификация
В зависимости от количества и локализации повреждений выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) таза. Изолированными называются такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение (один перелом, одно повреждение мягких тканей, одно повреждение тазового органа). Множественными называются травмы таза, при которых имеется несколько повреждений в пределах тазовой области: несколько переломов костей, повреждение нескольких органов, несколько ран (нанесенных одним или несколькими ранящими снарядами) или их сочетания. При сочетании повреждений таза с повреждением других областей тела травма называется сочетанной.
Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы. Последние относятся к данной группе по этиологии (нанесены огнестрельным оружием - взрывным боеприпасом), хотя по механизму травмы и клиническим проявлениям аналогичны механическим травмам. Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия либо острых предметов. Механические травмы таза являются компонентом минно-взрывных ранений либо возникают при падениях с высоты, автопроисшествиях и др. Повреждения таза сопровождаются переломами тазовых костей, которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внутритазовому и наружному кровотечению, внутритазовой гематоме.
Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовой флегмоной, сепсисом.
Вышеизложенные понятия имеют большое значение для формулирования диагноза травмы таза. Основные понятия, характеризующие огнестрельную травму таза, и последовательность их использования при формулировании диагноза приведены в табл. 15.1. Неогнестрельные ранения таза классифицируются аналогично, за исключением первого раздела «этиология ранения». При классификации механических травм используются 3, 4 и 5-й разделы (столбцы) классификации.
Примеры диагноза огнестрельных травм таза.
Пулевое слепое ранение таза с дырчатым переломом правой подвздошной кости, внебрюшинным повреждением прямой кишки. Острая кровопотеря. Шок II степени.
Множественное осколочное слепое ранение обеих ягодичных областей с повреждением ягодичных артерий. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.
Пулевое сквозное ранение мягких тканей таза с повреждением полового члена.
Множественное пулевое ранение таза с оскольчатыми стабильными переломами правой седалищной, левой подвздошной кости, с повреждением уретры. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.
5. Тяжелая закрытая множественная травма таза с ротационно-нестабильным переломом таза (переломы левых лонной и седалищной костей, неполный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения), с внерюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.