Температурный лист

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12		13		14		15
П	АД	Т град.	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	В
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 058/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

об инфекционном заболевании, пищевом, остром

профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз ______________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

________________________________ 3. Пол __________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________

__________________________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район

улица ______________________________ дом N ________ кв. N________

__________________________________________________________________

(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания __________________________________________________

первичного обращения (выявления) _____________________________

установления диагноза ________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы

__________________________________________________________________

госпитализации _______________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Оборотная сторона ф. N 058/у

8. Место госпитализации _________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен

пострадавший _________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и

дополнительные сведения ______________________________________

__________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС

__________________________________________________________________

Фамилия сообщившего ______________________

Кто принял сообщение ______________________

12. Дата и час отсылки извещения _________________________________

Подпись пославшего извещение _____________________

Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________

санэпидстанции.

Подпись получившего извещение ____________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Министерство здравоохранения Российской Федерации ____________________________ наименование учреждения

Медицинская документация Форма N 066/у-02 Утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2002 г. N 413

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА

ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ,

ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ,

ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ

УЧРЕЖДЕНИИ, СТАЦИОНАРА НА ДОМУ

N медицинской карты ___________

1. Код пациента: <*> ____________________________ 2. Ф.И.О.: _________________________

3. Пол: муж. - 1; жен. - 2 4. Дата рождения _ _._ _._ _ _ _

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер _______________________________

6. Адрес: регистрация по месту жительства ____________________________________________

7. Код территории проживания: ___ Житель: город - 1; село - 2.

8. Страховой полис (серия, номер): ___________________________________________________

Выдан: кем __________________________________________________________ Код терр.: _ _ _

9. Вид оплаты: ОМС - 1; Бюджет - 2; Платные услуги - 3; в т.ч. ДМС - 4; Другое - 5.

10. Социальный статус: дошкольник - 1: организован - 2; неорганизован - 3;

учащийся - 4; работает - 5; не работает - 6; БОМЖ - 7; пенсионер - 8;

военнослужащий - 9; Код _ _ _; Член семьи военнослужащего - 10.

11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2; воин - интернационалист

- 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению - 4; в т.ч. в Чернобыле - 5;

инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7; инв. III гр. - 8; ребенок - инвалид - 9;

инвалид с детства - 10; прочие - 11.

12. Кем направлен __________________ N напр. ___________________ Дата: _ _._ _._ _ _ _

13. Кем доставлен _____________________________ Код _ _ Номер наряда _________________

14. Диагноз направившего учреждения __________________________________________________

______________________________________________________________________________________

15. Диагноз приемного отделения ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

16. Доставлен в состоянии опьянения: <**> Алкогольного - 1; Наркотического - 2.

17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:

первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом порядке - 4.

18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6

часов - 1; в теч. 7-24 часов - 2; позднее 24-х часов - 3.

19. Травма: - производственная: промышленная - 1; транспортная - 2, в т.ч. ДТП - 3;

с/хоз - 4; прочие - 5;

- непроизводственная: бытовая - 6; уличная - 7; транспортная - 8,

в т.ч. ДТП - 9; школьная - 10; спортивная - 11; противоправная травма - 12; прочие - 13.

20. Дата поступления в приемное отделение: _ _._ _._ _ _ _ Время _ _. _ _

21. Название отделения ____________________ Дата поступления __________ Время _______.

Подпись врача приемного отделения ______________________ Код _ _

22. Дата выписки (смерти):_ _._ _._ _ _ _ Время _ _._ _

23. Продолжительность госпитализации (койко - дней): _ _ _

24. Исход госпитализации: выписан - 1; в т.ч. в дневной стационар - 2;

в круглосуточный стационар - 3; переведен в другой стационар - 4;

24.1. Результат госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2; без перемен - 3;

ухудшение - 4; здоров - 5; умер - 6.

25. Листок нетрудоспособности: открыт _ _._ _._ _ _ _ закрыт:_ _._ _._ _ _ _

25.1. По уходу за больным Полных лет: _ _ Пол: муж. 1 жен. 2

--------------------------------

<*> Идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.

<**> Определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком, установленным Минздравом России.

26. Движение пациента по отделениям:

N	Код отделения	Профиль коек	Код врача	Дата поступления	Дата выписки, перевода <***>	Код диагноза по МКБ	Код медицинского стандарта <*>	Код прерванного случая <**>	Вид оплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
5.
6.

--------------------------------

<*> Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.

<**> Заполняется при использовании в системе оплаты.

<***> При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.

27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец.

аппаратуры):

Дата, Час	Код хирурга	Код отделения	Операция		Осложнение		Анестезия <*>	Использ. спец. аппаратуры			Вид оплаты
			наименование	код	наименование	код
								энд.	лазер	криог.
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13

--------------------------------

<*> Анестезия: общая - 1, местная - 2.

┌───┐ ┌───┐

28. Обследован: RW 1 └───┘ AIDS 2 └───┘

29. Диагноз стационара (при выписке):

Клинический заключительный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствующее заболевание	Код МКБ
Патолого- анатомический

30. В случае смерти указать основную причину _________________________________________

________________________________________________________ код по МКБ __________________

31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1; недостаточный

объем клинико - диагностического обследования - 2; неправильная тактика лечения - 3;

несовпадение диагноза - 4.

Подпись лечащего врача _______________________

Подпись заведующего отделением ______________________