1. Центральный рак легкого (црл):

а) эндобронхиальный,

б) перибронхиальный узловой,

в) перибронхиальный разветвленный.

2. Периферический рак легкого (прл):

а) круглая опухоль, или «шаровидный» рак,

б) пневмониеподобный рак,

в) рак верхушки легкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы:

а) медиастинальная,

б) костная,

в) мозговая,

г) печеночная,

д) милиарный карциноз и т. д.

Необходимо отметить, что выделение атипичных форм РЛ условно. По мес­ту своего возникновения они являются или центральными, или периферичес­кими, но имеют особенности клинического течения.

Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1981):

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак .

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак. П. Мелкоклеточный рак (рис. 11.4, см. вклейку):

а) овсяноклеточный,

б) промежуточно-клеточный рак,

в) комбинированный овсяноклеточный рак. III. Аденокарцинома.

а) ацинарная,

б) папиллярная,

в) бронхиоло-альвеолярный рак,

г) солидный рак с образованием муцина. IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный,

б) светлоклеточный.

V. Железисто-плоскоклеточный рак.

VI. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный,

б) мукоэпидермоидный,

в) другие виды.

VII. Прочие злокачественные опухоли.

Распространение РЛ осуществляется тремя путями: лимфогенным, гематоген­ным и имлантационным. Поскольку легкое — это орган, наполненный лимфой и постоянно находя­щийся в состоянии дыхательных движений, то наиболее существенным вари­антом генерализации рака является лимфатический путь.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЛЕГКОГО

Обращаем внимание на два положения: первое — рак легкого развивается толь­ко из эпителия бронхиального дерева и его желез; второе — легочная ткань не имеет болевых окончаний, поэтому боль, как симптом болезни, появится тог­да, когда в процесс будет вовлечена плевра или нервные стволы.

В течении рака легкого выделяют два периода: доклинический и клини­ческий. Доклинический период отличается скудностью симптоматики, может продолжаться несколько лет, обнаруженная опухоль может оказаться случай­ной находкой. Учитывая многообразие клинических форм и стадий рака, следует знать, что и клинические проявления болезни будут разно­образными — от скудных симптомов фоновых заболеваний до ярких и многочис­ленных, порой даже не говорящих о легочной патологии.

Семиотика рака легкого

Клинику рака легкого можно представить следующим образом.

При центральном раке легкого опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раз­дражение слизистой оболочки бронха, нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателекта­за, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы, плев­ру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующе­го нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.

Периферический рак легкого в начальных стадиях протекает бессимптом­но, т. к. паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опу­холь прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли может возник­нуть распад и кровотечение.

Атипичные формы РЛ чаще всего манифестируют своими отдаленными метастазами или симптомами, очень схожими с таковыми при других заболе­ваниях.

Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, ста­дии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других ослож­нений основного процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы).

Общепринято деление симптомов опухолевого процесса на общие, местные и симптомы, связанные с отдаленным метастазированием и осложнениями. При РЛ наблюдаются следующие местные симптомы: кашель, кровохар­канье, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление верхней полой вены, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением брон­хиальной проходимости. К местным симптомам можно также отнести смеще­ние средостения и связанные с ним перегибы сосудов сердца, бронхов, нару­шения ритма работы сердца и легких. При экссудативных плевритах наруша­ется также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью.

Общие симптомы — это интоксикация и паранеопластический синдром, одышка, слабость, повышение температуры тела, потеря веса. Слабость, не­домогание, небольшое повышение температуры тела — нередко единственные симптомы болезни. С другой стороны, больные раком легкого не всегда успе­вают похудеть на этапе диагностических мероприятий. Наоборот, при «тол­ковом лечении» — снятии интоксикации, проведении антибиотикотерапии — больным становится лучше, у них появляется аппетит, они даже несколько прибавляют в весе. В таких случаях диагноз РЛ может быть необоснованно отвергнут. При РЛ паранеопластический синдром выражается в нарушении обмена кальция в костях скелета (синдром Пьера Мари—Бамбергера), появ­лении кожной сыпи, дерматита, изменении кончиков пальцев по типу «бара­банных палочек», что свидетельствует об эндогенной, гормональной этиоло­гии и регуляции указанных изменений.

Симптомы, связанные с метастазированием и осложнениями РЛ, тесно пе­реплетаются с общими и местными. Но прежде всего это метастазы в жизненно важные органы и ткани — печень, кости, головной мозг, и связанные с ними проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной недостаточно­сти. Осложнения РЛ, в основном, связаны с нарушением бронхиальной прохо­димости, ателектазом, распадом в ателектазе и развитием тяжелых профузных легочных кровотечений.

Клинические варианты центрального и периферического рака

Особенности центрального рака легкого с эндобронхиальной формой роста сле­дующие: в ответ на появление опухоли в слизистой бронха появляется кашель, вначале сухой, затем появляется светлая мокрота, иногда с примесью прожи­лок крови. Это обусловлено не столько распадом самой опухоли, сколько раз­рывом мелких кровеносных сосудов — капилляров. С ростом опухоли наруша­ется дренажная функция бронха возникает гиповентиляция соответствующе­го сегмента или доли легкого, а в последующем ателектаз. Мокрота приобретает гнойный характер. Этот этап болезни сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, слабостью, одышкой. Повышение тем­пературы тела объясняется активизацией эндобронхиальной микрофлоры, сла­бость и недомогание — явлениями интоксикации. Одышка обусловлена двумя причинами. Во-первых, уменьшается дыхательная поверхность легочной тка­ни, во-вторых, через ателектазированную часть легкого продолжается, пусть и в уменьшенном количестве, легочный кровоток. Но в этом месте не происходит газообмена, поэтому кровь возвращается в большой круг кровообращения та­кой же неоксигенированной, какой и поступила. В свою очередь, хеморецепторы, расположенные в дуге аорты, ее бифуркации, каротидном клубочке, улав­ливают химизм крови и через подкорковые механизмы регуляции функций жизненно важных органов заставляют больного дышать чаще и глубже. Разви­вается обтурационная пневмония или раковый пневмонит. Обычно этот процесс проявляется в период осенних и весенних эпидемий респираторных инфекций. Тогда же больных направляют на рентгенологическое исследование, и у них вы­является РЛ или определяется пневмония. После кратковременного противовос­палительного лечения (обычно 5-7 дней) наступает восстановление бронхиаль­ной проходимости, снижение воспалительного компонента, снижение СОЭ и чис­ла лейкоцитов в периферической крови, самочувствие больного улучшается. Рентгенологически также уменьшается зона затемнения легочной ткани. Оши­бочно принимая картину ракового пневмонита за пневмонию с хорошим тера­певтическим эффектом, клиницисты совершают ошибку — не проводят боль­ному бронхологического исследования, контрольного рентгенологического ис­следования в динамике — и тем самым не устанавливают диагноз рака легкого. Раковый пневмонит может привести к вовлечению плевры в воспалительный процесс. Это может выразиться появлением болевого синдрома (сухой плеврит) и даже экссудативного плеврита. На начальных этапах болезни плевральная жидкость серозная, в ней нет раковых клеток.

Затем рост опухоли приводит к вовлечению в процесс рядом расположен­ных анатомических структур. Так, прорастание опухолью возвратной ветви блуждающего нерва влечет за собой паралич мышц, натягивающих голосовые связки, и появляется осиплость голоса. Следует сказать, что осиплость голоса чаще проявляется при локализации рака в левом легком, т. к. именно слева возвратный нерв отходит от блуждающего на уровне нижнего края дуги аорты. Справа этот симптом наблюдается реже, т. к. возвратный нерв отходит на уров­не нижнего края правой подключичной артерии.

Прорастание основного ствола блуждающего нерва влечет за собой прежде всего изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Поскольку в какой-то мере устраняется действие парасимпатической иннервации сердца и начи­нает преобладать симпатическая нервная система, то возникает тахикардия, а со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается метеоризм и усиленная перистальтика кишечника.

Поражение диафрагмального нерва ведет к параличу диафрагмы и, соответ­ственно, релаксации соответствующего купола. Прорастание опухолью непосред­ственно перикарда может привести к болевому симптому со стороны сердца. Это приводит к ошибочной госпитализации больных в кардиологический стационар.

Метастазирование или прорастание опухолью области расположения верх­ней полой вены (ВПВ) ведет к нарушению оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного ста­новится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке. Если попросить пациента наклонить туловище, то при его воз­врате в вертикальное положение отток крови от верхней половины будет значи­тельно замедлен. Больные с трудом могут спать лежа, принимают вынужденное полусидячее или вертикальное положение туловища. Этот симптомокомплекс носит название синдрома сдавления верхней полой вены. Он нередко сопровож­дает опухоли средостения, легочно-средостенную форму лимфогранулематоза, неходжкинские лимфомы, а также тромбоз ВПВ. Наблюдая подобных больных РЛ, следует отметить, что злокачественный процесс успевает к этому времени значительно распространиться, в средостении (часто с обеих сторон) определя­ются конгломераты лимфатических узлов, может быть жидкость в плевраль­ных полостях, метастазы в надключичных лимфатических узлах. В этой ситу­ации трудно сразу решить, с какой стороны располагается первичный очаг.

Нелишне напомнить, что атипичные формы рака легкого в конечном итоге относятся к центральной или периферической формам.

При распространении РЛ на плевру возможно имплантационное метастази­рование по плевре и возникновение плеврита. В этом случае при цитологичес­ком исследовании плеврального содержимого возможно обнаружение в нем раковых клеток. Жидкость может принять геморрагический характер. Этому предшествует распад метастатических очагов.

Гематогенное метастазирование может привести к тому, что вначале прояв­ляются клинические симптомы со стороны метастазов .

Одним из условий задержки роста опухолевой клетки или комплекса мета­статических клеток и последующего развития из них дочерней опухоли явля­ется замедление скорости кровотока. Так, например, диаметр воротной вены печени составляет 1,5—2 см, а сложенных вместе печеночных капилляров — 400 м. Резкое замедление кровотока в печени приводит к множественным ме­тастазам в этом органе. При этом определенное значение играют и другие фак­торы метастазирования — такие, как выделение раковыми клетками протеолитических ферментов, их склонность к перемещению, возможность амебовидных движений и др.

При перибронхиальной узловой форме ЦРЛ нарушение дренажной функции бронха проявляется в последнюю очередь, и поэтому симптоматика менее выра­жена. Считается, что эта форма опухоли также начинается из слизистой бронхи­ального дерева, но «прободает» стенку бронха (как запонка на рубашке) и разви­вается в виде узла вокруг бронха. Опухоль будет сдавливать стенку бронха, но этот процесс развивается медленнее, чем было бы со стороны просвета бронха. Однако кашель беспокоит этих больных сильнее, он становится надсадным, осо­бенно при метастазировании в лимфатические узлы и сдавлении ими бронха.

Аналогичная картина наблюдается при перибронхиально-разветвленной форме ЦРЛ — она соответствует длительно протекающей «прикорневой» пнев­монии. Этот вид центрального рака труднее всего верифицировать, т. к. при бронхоскопии могут быть только косвенные признаки опухоли, при отсутствии эндоскопически определяемой экзофитной ее части в просвете бронха.

При раке Пенкоста опухоль располагается в первом сегменте легкого, быстро прорастает купол плевры, головки первых трех ребер, межреберные нервы и эле­менты плечевого сплетения, что может вызвать боли по ходу нервных стволов, в плечевом суставе и т. д. Больные при этом часто госпитализируются в невроло­гические отделения с диагнозом плексит, плечелопаточный артрит. При вовле­чении в процесс пограничного симпатического ствола и особенно звездчатого ган­глия возникает симптом Клод Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Кроме того, может нарушиться симпатическая иннервация сосудов кожи соответству­ющей половины туловища. Сосудистая сеть при этом расширена, выражена по­тливость.

Круглая опухоль, или «шаровидный» рак, вначале всегда бессимптомна. Чаще это случайная находка при профилактических флюорографических ис­следованиях. При этом нарушения бронхиальной проходимости в виде гиповентиляции и ателектаза не наблюдается, что, по-видимому, связано с наличи­ем обширной коллатеральной сети аэрации дистальных отделов легочной па­ренхимы. Опытный клиницист на основании жалоб и анамнеза может выявить у пациента легкое недомогание, снижение трудоспособности, утомляемость и периодическое повышение температуры тела до субфебрильных величин. Опухоль возникает из бронхов 4—7-го порядка и, увеличиваясь, захватывает более крупные бронхи, становясь похожей на центральный рак. Прорастание висцеральной плевры ведет к болевому синдрому. При периферической форме нередко возникает воспаление легочной паренхимы. Это параканкрозная пнев­мония. При проведении противовоспалительной терапии инфильтрация легоч­ной паренхимы уменьшается, и на ее фоне рентгенологически можно обнару­жить округлую опухоль с некоторой лучистостью по ее контуру, обусловлен­ной раковым лимфангоитом. Отсюда следует, что этой категории больных необходимы контрольные рентгенологические исследования. В даль­нейшем «шаровидный» РЛ почти повторяет клинику центрального рака, точ­нее — его смешанную форму роста. Он также метастазирует. В центре опухоли из-за недостатка кровоснабжения и питания начинается некроз опухолевых клеток. Пациент может выкашлять некротизированную массу, при этом есть вероятность образования полости. Это так называемая «полостная» форма РЛ. В отличие от кисты или абсцесса толщина стенки бывает неоднородной. При пневмониеподобной форме ПРЛ опухолевый процесс распространяет­ся по доле легкого из одного или нескольких первичных опухолевых очагов в легочной паренхиме, затем происходит слияние их в единый опухолевый конгломерат — инфильтрат. Чаще это аденокарцинома, или точнее говоря, бронхиоло-альвеолярная форма РЛ. Кашель вначале бывает сухой, затем появ­ляется мокрота — скудная, вязкая, переходящая в последующем в жидкую, обильную, пенистую. С присоединением инфекции клиническое течение опу­холи приобретает сходство с хронической рецидивирующей пневмонией, сопро­вождающейся повышением температуры, болями в груди, кашлем с обильным количеством мокроты, одышкой и выраженной интоксикацией. Эти формы РЛ требуют особого внимания клинициста, т. к. диагноз труден, возможна его дву­сторонняя локализация, требуется морфологическая его верификация, что в данном случае сделать непросто.

Особенности атипичных форм РЛ (медиастинальной, костной, мозговой, плевральной и т. д.) связаны прежде всего с метастазированием в средостение, головной мозг, кости и другие органы или с прорастанием в перикард, генера­лизацией по плевре, плевритом и др.

Так, при медиастинальной форме РЛ метастазы в средостенные лимфати­ческие узлы приводят к сдавлению верхней полой вены и нарушению оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, конечностей, головы и шеи. При этом лицо становится одутловатым, вены шеи индулируют, а вены рук и верхней половины туловища становятся более отчетливо выраженными и не спадаются.

При костной форме РЛ первые симптомы болезни клинически проявляют­ся со стороны костей. При этом наблюдаются боли в костях, рентгенологичес­ки — симптомы деструкции, лизиса. Вначале может быть патологический пе­релом кости, и только потом выявляется первичный очаг в легком.

При «мозговой» форме РЛ первые признаки болезни выражаются в клини­ческом проявлении метастаза в головной мозг. При этом больные отмечают го­ловные боли, головокружение, слабость, тошноту. Это объясняется повышени­ем внутричерепного давления, нарушением функции отдельных участков го­ловного мозга.

При других атипичных формах РЛ начальные признаки заболевания, с ко­торыми обращаются больные, могут быть ошибочно приняты за стенокардию, гепатит, острый холецистит, плеврит и т. д.

В последние годы нередко наблюдаются недифференцированные формы РЛ — мелкоклеточный, крупноклеточный, овсяноклеточный, светлоклеточ-ный, полиморфно-клеточный. Эти формы чаще всего отличаются агрессив­ным течением, быстрым метастазированием, особенно гематогенным. Нередко наблюдаются метастазы в головной мозг и кости свода черепа. Мелкоклеточ­ный РЛ относится к гормонсекретирующим опухолям. Период жизни больных МРЛ с момента установления диагноза до смерти определяется в 7-8, макси­мум 10 месяцев.

Считают, что период удвоения клеточной массы при РЛ составляет от 30 до 150 дней. Имеются наблюдения, когда этот период составлял 5,5 года. Продолжительность жизни больных РЛ без лечения с момента установле­ния диагноза определяется в несколько лет. По данным Г. А. Ефимова и соавт., продолжительность жизни 90-95 % нелеченных больных составляет 2 года, но 3—4 % больных даже без лечения живут 5 лет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику центрального РЛ следует проводить со следующими заболеваниями: инфильтративный туберкулез, фиброзно-кавер-нозный туберкулез, пневмония, плеврит и эмпиема плевры, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, поликистоз легких, инородные тела бронхов и бронхолитиаз, аденомы и карциноид бронхов, редкие доброкачественные опу­холи бронхов; опухоли и кисты средостения — загрудинный зоб, невринома, лимфогранулематоз, в том числе легочно-средостенные формы, лимфосарко-ма, саркоидоз Бенье—Бека—Шаумана, туберкулезный бронхоаденит, злокаче­ственные тимомы, кисты вилочковой железы.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Лечение рака легкого представляет собой сложную задачу. При раке легко­го применяются хирургический, лучевой, лекарственный методы и их ком­бинации.

БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ РАКЕ

Боль остается серьезной и не решенной до конца проблемой здравоохранения во всем мире. Борьба с болью является одной из задач программы ВОЗ по борь­бе с раком наряду с его профилактикой, ранним выявлением и лечением.

Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определе­ние: «Боль — это неприятное сенсорное ощущение, связанное с имеющимся или возможным повреждением тканей. Боль — телесное ощущение, но также сопровождается тяжелым эмоциональным переживанием. Боль всегда субъек­тивна, человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни».

Болевой синдром по механизмам возникновения и продолжительности раз­деляют на острый и хронический.

Острый болевой синдром (ОБС) — это, прежде всего, послеоперационная и посттравматическая боль, вызванная хирургическим или травматическим повреждением тканей. ОБС отличается временным характером и снижением интенсивности по мере устранения причин его возникновения.

Хронический болевой синдром (ХБС) сопутствует практически всем злока­чественным новообразованиям в стадии генерализации. Отличается от острой боли длительностью, силой, различием проявлений, влиянием тяжелых психо­эмоциональных факторов и сложностью лечения, связанных с многообразием причин .

Болевой синдром онкологического генеза разнообразен по причинам и клиническим проявлениям, а главное, не имеет каких-либо специ­фических черт, кроме постоянства и прогрессирующего характера. Это опреде­ляет необходимость ранней диагностики и комплексного лечения.

Оценка интенсивности боли и эффективности болеутоления.

Важную роль в выборе комплекса методов лечения ОБС и ХБС играет тщатель­ная оценка интенсивности боли (алгометрия) и эффективности проводимой противоболевой терапии (анальгезиметрия).

Измерить и стандартизировать боль трудно, прежде всего, потому, что боль — субъективное чувство, которое невозможно выразить количественно во всей полноте ощущений. В связи с этим на сегодняшний день не существу­ет простых и доступных для использования в практике методов объективной оценки боли.

Поэтому во всем мире с успехом используют шкалы субъективной оценки силы болевых ощущений.

Шкала вербальных (словесных) оценок (ШВО) — шкала, ориентированная на субъективную оценку пациентом силы болевых ощущений.

Алгометрия — оценка интенсивности боли:

• 0 баллов — нет боли,

• 1 балл — слабая боль,

• 2 балла — умеренная (средняя) боль,

• 3 балла — сильная боль,

• 4 балла — нестерпимая боль.

Анальгезиметрия — оценка эффективности проводимой противоболевой терапии: после оценки исходной интенсивности боли проводится подбор боле­утоляющих средств и повторная оценка ШВО на фоне противоболевой терапии. Например, исходная боль нестерпимая (4 балла) на фоне анальгезии морфином в дозе 10 мг через 40 мин снизилась до слабой (1 балл).

Опиаты и другие центральные анальгетики

Наркотические анальгетики являются основным средством лечения сильных болевых синдромов в разных областях медицины.

В последние годы наркотические анальгетики принято называть опиатами, т. к. источником их получения является сок опийного мака, а синтетические центральные анальгетики, близкие по фармакологическому эффекту к опиа­там, принято называть опиоидами (опиатоподобными).

ВОЗ рекомендует врачам использовать термин «опиаты», т. к. термин «нар­котический» анальгетик носит скорее юридический, чем медицинский, харак­тер («Обезболивание при раке», Женева, 1989).

По силе анальгетического эффекта опиаты значительно превосходят ненар­котические анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства — НПВС), оказывающие действие на уровне периферических рецепторов. Болеу­толяющий эффект опиатов реализуется через воздействие их на опиатные ре­цепторы ЦНС (мю-, сигма-, дельта-, эпсилон-, каппа-, эн-рецепторы), поэтому их еще называют центральными анальгетиками. Опиаты и опиоиды оказыва­ют на опиатные рецепторы агонистическое воздействие (преимущественно на мю- и сигма-рецепторы). Эффект же смешанных агонистов-антагонистов — ре­зультат разнонаправленного действия (агонистического и антагонистического) на различные типы опиатных рецепторов, что позволяет достичь болеутоления при минимуме побочных эффектов.

При назначении опиатов при ОБС необходимо помнить о возможной депрес­сии ЦНС и вентиляции легких при передозировке опиатов, вызванной несоот­ветствием суточной дозы препарата интенсивности болевых ощущений. Для предупреждения подобных осложнений необходимы: индивидуальный подбор дозы по принципу постепенности («по нарастающей»), контроль эффективнос­ти анальгезии и длительности ее действия. Каждый пациент, впервые получаю­щий наркотический анальгетик, должен находиться под наблюдением врача и среднего медицинского персонала. Наиболее часто используемые центральные анальгетики приведены в табл.

Таблица 1

Наиболее часто используемые центральные анальгетики

Препарат	Форма выпуска	Доза	Действие на опиатные рецепторы
Кодеин	Пор., табл.	0,15	Слабый опиат, агонист
Кодеинсодержащие
анальгетики:
пенталгин	Табл.	0,01
седалгин	Табл.	0,01
Трамадол (трамап)	Ампулы,	0,05-0,1	Синтетический опиоид, агонист
	капсулы,	0,05
	свечи,	0,1
	капли	0,05/мл
Промедол	Ампулы,	1-2% —1 мл	Синтетический опиат, агонист
	табл.	0,025
Просидол	Ампулы,	1 % — 1,0	Синтетический опиат, агонист
	табл.	0,025
Бупренорфин	Ампулы,	0,0003	Синтетический опиоид, агонист-
			антагонист
	табл.	0,0002	Опиат, агонист
Омнопон	Ампулы	1-2% —1 мл	Опиат, агонист
Морфин	Ампулы,	Т % — 1 мл	Опиат, агонист
	пор.	0,01-0,02
МСТ-континус	Табл.	0,01-0,1	Опиат, агонист
ТТС-фентанил	Пластырь		Синтетический опиоид, агонист

Опиаты, разрешенные к назначению в медицинской практике, приведены в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». В перечень внесены препараты морфина, фентанила, омнопон, промедол, бупренорфин, просидол, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и другие, в том числе в лекарственных формах продленного действия.

Лечение острого и хронического болевых синдромов

Многообразие причин и механизмов возникновения болевых синдромов побуждает клиницистов применять широкий перечень методов, которые могут быть направле­ны как на устранение причин боли, так и на процессы, связанные с периферической рецепцией, проведением и центральным восприятием болевой импульсации.

К методам радикального устранения боли и ее причин в онкологической практике относится противоопухолевое лечение (хирургические операции, химио-, лучевая терапия). Однако в случаях генерализации опухоли возмож­ности радикального лечения исчерпаны, и единственным способом купирова­ния боли становится фармакотерапия.

Общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых синд­ромов:

1. Использование единой тактики оценки силы боли, с использованием шкалы вербальных оценок (0 баллов — нет боли; 1 балл — слабая боль; 2 балла — умеренная (средняя) боль; 3 балла — сильная боль; 4 балла — нестерпимая боль).

2. Использование единой тактики противоболевой терапии, основанной на строгом соответствии болеутоляющих препаратов интенсивности боли. При слабой боли (1 балл) основным анальгетиком необходимо считать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, ненаркотичес­ кие анальгетики) в адекватной дозе в сочетании с адъювантной (т. е. вспомогательной) терапией (психотропные, антиконвульсанты, глюко- кортикоиды и др.).

При неэффективности НПВС и наличии умеренной боли (2 балла) на­значается трамадол (синтетический опиоид центрального действия, не являющийся наркотическим средством) или кодеин (слабый опиат, со­держащийся в некоторых болеутоляющих). Сочетание их с НПВС и адъ-ювантами обязательно.

Сильнодействующие наркотические средства (сильные опиаты) исполь­зуются только при сильной или нестерпимой (3—4 балла) боли (ОБС или ХБС). Эти препараты (морфин, фентанил, бупренорфин или др.) также назначаются в сочетании с НПВС и адъювантами.

Такая тактика назначения средств болеутоления позволяет предотвра­тить неоправданное назначение наркотических средств и избежать воз­можных осложнений, связанных с угнетением ими жизненно важных функций.

Максимальная продолжительность лечения сильнодействующими опи­атами определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения болевого синдрома и для типичных ситуаций имеет установленные пре­делы.

3. Лечение боли должно быть этиопатогенетическим в той мере, в которой это возможно, т. е. направленным на устранение причины боли. Это наи­ более радикальный подход, дающий быстрый положительный результат. Исключением является симптоматическая противоболевая терапия у ин- курабельных онкологических больных.

Доза и режим введения анальгетических средств должны быть эффектив­ны и безопасны для пациента, т. е. должны устранять боль на приемлемый отрезок времени (не менее 4-6 ч), не вызывая серьезных побочных эффектов. В случае неэффективной анальгезии боль нарастает за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих нервных структур, формируется стойкий болевой синдром, сопровождающийся осложнениями: симпатоадреналовой активацией, нарушением микроциркуляции крови, метаболическими расстройствами, снижением показателей качества жизни и др. С другой сторо­ны, существует риск назначения наркотических анальгетиков при наличии слабой или умеренной боли: известны случаи депрессии ЦНС и дыхания с пос­ледующей гипоксией у пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате избыточного назначения морфина, омнопона, дру­гих сильных опиатов.

Монотерапия наркотическими анальгетиками нецелесообразна (особенно при сильной боли). В целях повышения эффективности и безопасности болеу­толения обязательным следует считать сочетание опиатов с НПВС и адъювантными средствами.

Дозы, режим и продолжительность назначений наркотических средств определяются врачом с учетом причин и интенсивности болевого синдрома, индивидуальных потребностей пациента. В случае необходимости высоких доз опиатов у инкурабельных онкологических больных в связи с нарастающей то­лерантностью (устойчивостью) доза и режим введения всегда могут быть согла­сованы и приняты коллегиально в пользу пациента.

Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков различны при острых и хронических болевых синдромах. В целях повышения эффективно­сти лечения болевых синдромов высокой интенсивности и уменьшения ослож­нений, связанных с длительным применением высоких доз опиатов, следует руководствоваться методическими указаниями «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» [МЗ РФ, Осипова Н. А., 2001]. В них предус­матривается дифференцированный подход к назначению опиатов с учетом характера и степени тяжести болевого синдрома, сочетание опиатов с не­наркотическими анальгетиками и адъювантами, соответствующими патоге­незу болевого синдрома.

Лечение хронического болевого синдрома (ХБС)

Сильный и нестерпимый ХБС, требующий длительного применения наркоти­ческих средств, часто возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации.

В большинстве стран мира используется предложенная экспертами ВОЗ стратегия фармакотерапии онкологической боли, основанная на примене­нии ненаркотических анальгетиков, слабо- и сильнодействующих опиатов по 3-ступенчатой схеме «обезболивающей лестницы» (1989). Суть метода заклю­чается в последовательном, ступенчатом применении анальгетиков возраста­ющей силы действия по мере увеличения интенсивности боли.

Специалисты Московского научно-исследовательского онкологического ин­ститута им. П. А. Герцена [Осипова Н. А., 2001], модифицировав эту схему, пред­ложили 5-ступенчатую схему фармакотерапии ХБС, соответствующую пяти гра­дациям интенсивности боли (шкале вербальных оценок) (табл. 6.9).

Таблица 6.9 Оптимальная тактика фармакотерапии хронической раковой боли

Интенсивность боли по 8АШ	Фармакотерапия
Слабая боль (1 балл)	Ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия
Умеренная боль (2 балла)	Кодеин или трамадол + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия
Боль между умеренной и сильной	Просидол + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия
Сильная боль (3 балла)	Бупренорфин + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия
Нестерпимая (4 балла)	Морфин или ТТС фентанила + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия

Применяемые на каждой ступени анальгетики (ненаркотические и нарко­тические) должны сочетаться с теми или иными адъювантными средствами по показаниям (глюкокортикоиды, психотропные, антиконвульсанты, другие средства симптоматической терапии).

При слабой боли (1-я ступень) применяются ненаркотические анальгети­ки в сочетании со вспомогательной (адъювантной) и симптоматической терапи­ей (седативные, снотворные, глюкокортикоиды, спазмолитики, слабительные и др.).

Применение опиатов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Основ­ным средством на этой ступени являются анальгетики средней силы действия: наркотически безопасный синтетический опиоид трамадол (трамал) или сла­бый опиат кодеин. Продолжительность эффективной терапии трамалом может составлять несколько месяцев.

Просидол в защечных таблетках несколько превосходит трамадол по аналь-гетическому потенциалу и назначается следующим после трамала при недоста­точной эффективности последнего. Просидол занимает промежуточное положе­ние между 2-й и 3-й ступенью терапии ХБС. Несмотря на принадлежность к наркотическим средствам, просидол отличается хорошей переносимостью и редко вызывает серьезные побочные эффекты. Продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев.

При усилении боли до сильной следует применять анальгетик 3-й ступени бупренорфин. Побочные эффекты его менее выражены, чем у морфина; он так­же отличается от морфина медленным развитием толерантности, при хорошей эффективности и переносимости может применяться месяцами.

В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания буп-ренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на анальгетики 4-й ступени морфин или трансдермальную терапевтическую систему фента-нила (ТТС фентанила). Среди препаратов морфина предпочтительны таблет­ки морфина сульфата продленного действия МСТ-континус, длительность дей­ствия которого составляет 12 ч.

Последним достижением неинвазивной терапии тяжелого ХБС у онкологи­ческих больных является ТТС фентанила (пластырь). При наклеивании плас­тыря ТТС на кожу пациента фентанил медленно проникает через кожу, посту­пая в кровоток и создавая длительную эффективную анальгезию — до 72 ч.

ТТС фентанила и МСТ-континус могут вызывать побочные эффекты, при­сущие всем наркотическим средствам. Наиболее опасным из них является деп­рессия дыхания.

Сильная и нестерпимая боль у инкурабельного онкологического больного лечится сильными опиатами — 3-й или 4-й ступени; лечение продолжается столько, сколько требуется для облегчения страданий больного.

Для повышения эффективности обезболивания и уменьшения побочных эф­фектов наркотических средств они назначаются в сочетании с ненаркотически­ми анальгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами (по пока­заниям).

При особо тяжелом нейропатическом ХБС наркотические средства могут быть малоэффективны и не являться основным средством болеутоления. В этих ситуациях опиаты — временное или дополнительное средство лечения боли на фоне специальной патогенетической терапии.

Ко-анальгетики

За рубежом глюкокортикоиды, антидепрессанты и противосудорожные сред­ства принято объединять в группу так называемых «ко-анальгетиков» из-за их существенного анальгетического эффекта, связанного с мощным противоотеч-ным, противовоспалительным, успокаивающим, ингибирующим синтез алго-генов эффектом. Рекомендуется активно применять их в сочетании с другими анальгетиками.

1. Глюкокортикоиды (дексаметазон) применяют при наличии явлений пе- рифокального отека, воспаления, поражения периферической и цент­ ральной нервной системы, лимфостазе, поражениях костей и суставов (соматическая боль).

2. Антидепрессанты (амитриптилин) применяют при сопутствующей забо­ леванию депрессии, бессоннице, для облегчения нейропатической боли с парестезией и дизестезией (жжение, приступообразная «пробивающая током», стреляющая боль на фоне онемения и др.).

3. Антиконвульсанты (карбамазепин) также применяют при нейропати-ческой боли с приступами стреляющего и колющего характера.

Принципы фармакотерапии хронической боли

Эксперты ВОЗ рекомендуют при лечении ХБС у онкологических больных:

1. Подбирать анальгетики «по восходящей», ступенчато от более слабого к более сильному.

2. Дозу анальгетика подбирать индивидуально, увеличивать ее «по нарас­тающей», т. е. по мере нарастания боли. Эффективной дозой анальгетика считать такую, которая адекватно снижает боль на приемлемый период времени (более 4—6 ч).

3. Принимать анальгетики «по часам», а не «по требованию больного», т. е., определив время действия анальгетика, принимать его за 15-20 мин до ожидаемой боли. Стараться предупредить боль, а не бороться с ней после ее возникновения.

4. Дозу анальгетиков увеличивать в зависимости от времени суток (вече­ром, ночью) или при других усиливающих боль обстоятельствах (напри­мер, при движении).

5. Бессонницу лечить энергично. Часто боль усиливается ночью, лишая больного полноценного сна.

6. Предпочтение стараться отдавать неинвазивному приему препаратов (per os, per rectum, под язык), т. к. инъекции — тоже источник боли; больной становится зависимым от персонала, производящего инъекции, что ухуд­шает качество его жизни.

7. Активно назначать ко-анальгетики и адъювантные средства, усиливаю­щие действие анальгетиков, устраняющие их побочные эффекты и дру­гие мучительные симптомы.

8. Оценивать эффект проводимой анальгезии (анальгезиметрия) с целью своевременной коррекции назначений.

Возможные осложнения фармакотерапии боли, их профилактика и купирование

Показаниями к назначению наркотических средств в медицинской практике является сильный ОБС или ХБС (у онкологических больных).

Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии опиата­ми являются: сильный болевой синдром после обширных операций, тяжелых травматических повреждений, при почечной и печеночной колике; ишемическая боль в сердце, не купируемая нитратами при инфаркте миокарда.

Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильнодействующими центральными анальгетиками показано при сильном ХБС у инкурабельных онкологических больных.

Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возмож­ности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вен­тиляции легких, применения антагониста опиатов налоксона. Не показано назначение наркотических средств при слабой или умеренной боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств, вви­ду опасности угнетающего действия на ЦНС и дыхание. В этих случаях допус­тимо назначение трамадола в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, спазмолитиками и другими в зависимости от характера боли.

В случае передозировки опиатов, проявляющейся угнетением дыхания и сознания, следует немедленно восстановить проходимость верхних дыхатель­ных путей (запрокинуть голову, вывести вперед нижнюю челюсть), активизи­ровать пациента командой «дышите!»; при неэффективности этих мероприятий следует тут же начать вспомогательную или искусственную вентиляцию легких (вначале «рот ко рту», затем ручную или автоматическую ИВЛ), вызвать бри­гаду реаниматологов, ввести антагонист опиатных рецепторов налоксон (0,4-0,8 мг в/в).

Назначение анальгетиков из ряда НПВС (кетопрофен, кеторолак, диклофенак и др.) не показано пациентам с сопутствующей язвенной болезнью, бронхи­альной астмой, тромбоцитопенией, клиническими проявлениями повышенной кровоточивости.

При непродолжительном применении всех рассмотренных анальгетиков периферического действия в терапевтических дозах осложнений не возника­ет, и все перечисленные выше ограничения к их применению можно рассмат­ривать как относительные.

Следует с осторожностью назначать НПВС пациентам в состоянии гиповолемии, при сниженном диурезе — это может привести к токсическому пораже­нию почек и печени.

При соблюдении правил назначения этих препаратов, играющих важную роль в профилактике и лечении болевых синдромов, осложнений не возникает.

Одной из основных проблем длительного лечения ХБС у инкурабельных больных является развитие «толерантности» к опиатам, т. е. прогрессирующей устойчивости к ним опиатных рецепторов. Это приводит к снижению анальгетического эффекта, требующему все больших доз опиатов. Толерантность мо­жет достигать такого уровня, что разовой дозой морфина 200 мг порой не уда­ется достичь удовлетворительной анальгезии. Поэтому онкологический боль­ной, страдающий ХБС, вынужден требовать увеличения доз опиатов (особенно на фоне прогрессирования заболевания и усиления интенсивности боли), что часто расценивается врачом как развитие у пациента наркотической зависимо­сти. Ошибочным в этой ситуации является снижение либо отмена анальгетика, т. к. это обрекает больного на страдания.

Известно, что сильный ХБС и связанная с этим потребность в опиатах чаще возникают у больных в терминальной стадии заболевания, длительность жиз­ни которых ограниченна. А поэтому соотношение факторов риска развития за­висимости и приносимому больному облегчения является минимальным. Эк­сперты ВОЗ подчеркивают: контроль за наркотиками не должен создавать препятствий для больных при получении необходимых им болеутоляющих средств.

Необходимо отметить, что депрессия жизненно важных функций (созна­ния, дыхания, гемодинамики), являющаяся актуальной при применении опиатов для купирования ОБС, несколько теряет свою актуальность при ле­чении ХБС у онкологических больных. Исследования показали, что при по­степенном увеличении доз опиатов «по нарастающей» (от меньших к боль­шим) эти тяжелые осложнения не возникают из-за постепенного развития резистентности ЦНС к действию центральных анальгетиков. Поэтому опасаться назначения высоких доз опиатов необходимо лишь в первые дни и недели лечения ХБС. При возникновении же таких побочных действий опиатов, как тошнота, рвота, запоры, задержка мочи, вялость, сонливость, необходим со­ответствующий комплекс вспомогательных симптоматических средств.