Клиническая картина

Острота ОРЛ зависит от возраста больных. Более чем в половине случаев заболевания, начавшегося в детском возрасте, через 2-3 недель после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются асимметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще коленных) и признаки кардита (боли в области сердца, одышка, сердцебиение). У остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита , или редко хореи. Столь же остро, по типу «вспышки», ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и у солдат- новобранцев, перенесших эпидемическую БГСА- ангину. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляется субфебрильная температура, боли в крупных суставах или умеренные признаки кардита. Повторную атаку ОРЛ, провоцируемую БГСА- инфекцией, рассматривают как новый эпизод заболевания (а не рецидив первого) . Это состояние проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом и полиартритом, очень редко хореей.

Основные клинические признаки ОРЛ- кардит, полиартрит, малая хорея кольцевидная эритема и подкожные ревматические узелки.

Кольцевидную (аннулярную) эритему наблюдают у 4-17% больных детей на высоте атаки ОРЛ. Для нее характерны бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Кольцевидная эритема имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи сопровождается зудом и индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений.

Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдают редко (1-3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области, с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца.

Несмотря на значительно уменьшение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детей и фактическое отсутствие у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных признаков при ОРЛ остается очень высокой , в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость.

Ревматический полиартрит (60-100% случаев)- мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже локтевых, плечевых , лучезапястных). Наблюдается припухлость суставов, кожа над суставом становится гиперемированной, резкое ограничение движений, летучий характер болей. Как правило, сочетается с кардитом и редко протекает изолированно (10-15%). Преобладающая форма поражения в последние годы- преходящий олигоартрит и, реже, моноартрит. Отличается доброкачественностью и быстрой регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противоспалительной терапии. В некоторых случаях возможны атипичные проявления суставного синдрома- поражение мелких суставов кистей и стоп., бессимптомные сакроилеиты, чаще у молодых мужчин. В 10-15% случаев наблюдаются мигрирующие артралгии.

Ревмокардит- воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматической лихорадке, является ведущим признаком заболевания, обусловливающих тяжесть его течения и прогноз. Чаще всего имеет место поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард, и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, затушевывая симптомы эндокардита.