57. Нейропсихологические синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур: базальных ганглий и других структур.

Проблема нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких подкорковых структур больших полушарий, возникла в нейропсихологии сравнительно недавно, прежде всего в связи с успехами нейрохирургии в лечении подкорковых образований и изменением представлений о роли подкорковых структур в мозговой организации высших психических функций. Различные разделы этого направления исследований разработаны в разной степени. В настоящее время накоплен материал о трех типах нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга. Первый тип синдромов поражения глубоких структур мозга – синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга.  Данные синдромы возникают при поражении неспецифических структур разных уровней, начиная от нижних отделов ствола мозга и, кончая медиобазальными отделами коры лобных и височных долей мозга. Поражение этих структур вызывает нарушение модально-неспецифических факторов. В неспецифических “глубинных” синдромах можно выделить две основные группы нарушений. Первую группу составляют нейродинамические нарушения (или нарушения динамического аспекта) всех высших психических функций в виде снижения их скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения заданий и т. п. К этой группе динамических нарушений примыкают и модально-неспецифические нарушения внимания в виде общей рассеянности, трудностей сосредоточения, легкой отвлекаемости и т. д.  Вторая группа симптомов – более сложная. Она включает более избирательные нарушения, которые проявляются в нарушениях памяти и эмоциональных процессов. В то же время у больных нет нарушений в других познавательных процессах (зрительном, речевом, тактильном гнозисе), нет никаких речевых и двигательных дефектов (кроме динамических). Преимущественно страдает кратковременная память при относительной сохранности долговременной (например, профессиональной). Группа сложных симптомов включает различные уровни мозга.  Уровень нижних отделов ствола мозга поражается относительно часто при опухолях в области задней черепной ямки, а также при закрытых травмах мозга, вызывающих компрессию ствола и кровоизлияния в этой области. На этом фоне центральными симптомами являются модально-неспецифические нарушения памяти с первичными расстройствами кратковременной памяти. Наблюдается снижение объема запоминания (до 3-4 элементов после первого предъявления серии из 10 слов), повышенная тормозность следов посторонними раздражителями. Для этой категории больных характерны также нарушения внимания по модально-неспецифическому типу. Больные рассеянны, истощены, не могут длительно сосредоточиться ни на одном задании. Уровень диэнцефальных отделов мозга поражается при большом числе мозговых заболеваний (опухолях, воспалительных процессах и др.), что дало основание выделить неврологические симптомы, наблюдающиеся при поражении этого уровня, в особый “диэнцефальный синдром”,который включает вегетативные расстройства, зрительные симптомы, гормональные изменения, обменные нарушения и др. Изучение больных с опухолями гипофиза и “диэнцефальным синдромом” показало, что нейропсихологическая картина заболевания складывается у них из симптомов, сходных с теми, которые наблюдаются при поражении нижних отделов ствола. У этих больных также имеются нарушения цикла “сон-бодрствование” (в виде бессонницы или повышенной сонливости), снижение общего функционального состояния. Уровень медиобазальных отделов коры лобных височных долей мозга. Медиобазальные лобные и височные отделы коры тесно связаны с неспецифическими образованиями ствола мозга и лимбическими структурами и могут рассматриваться как корковые отделы неспецифической системы. Таким образом, существуют различия между синдромами, связанными с поражением разных уровней неспецифических структур, и, прежде всего, между корковым уровнем, уровнем медиобазальной коры лобных и височных долей, и подкорковыми уровнями. Второй тип синдромов поражения глубоких структур мозга – синдромы поражения срединных комиссур мозга. Основной срединной комиссурой мозга является мозолистое тело (corpus callosum), соединяющее множеством волокон правое и левое полушария мозга. В течение длительного времени симптоматика поражения срединных комиссур мозга была неизвестна, и чуть ли не единственным симптомом поражения мозолистого тела считалось нарушение реципрокных координационных движений (рук, ног), в осуществлении которых принимают участие оба полушария. Симптомы поражения срединных комиссур мозга:     четко выраженные нарушения координационных движений, в которых участвуют обе конечности (например, печатание на машинке, езда на велосипеде и др.). Одной рукой больной может совершать те же движения, что и до операции. Почерк больных не меняется. Другую группу симптомов составляют затруднения в назывании предметов, предъявляющихся в левое полуполе глаза (то есть если зрительная информация попадает в правое полушарие). Особую группу симптомов составляют нарушения, названные “дископией-дисграфией”, которые состоят в том, что больные с “рассеченным мозгом” не могут писать левой рукой и рисовать правой, как это делает (хотя и хуже, чем ведущей рукой) каждый здоровый человек. Третий тип синдромов поражения глубоких структур мозга – синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур. ·    Основными подкорковыми структурами, находящимися в глубине больших полушарий головного мозга, являются базальные ганглии. К ним относятся хвостатое ядро (corpus caudatus), бледный шар (globus pallidum), скорлупа (putamen) и ограда (claustrum). Помимо базальных ядер к глубоким полушарным подкорковым образованиям относится много других структур (рис. 17). В исследовании роли этих структур, наибольшие результаты были получены Н. П. Бехтеревой и ее коллективом. Наиболее подробная и пригодная для нейропсихологического анализа информация об изменениях психических процессов была получена при операциях на больных с двигательными нарушениями (паркинсонизмом, мышечной дистрофией). Изучение особенностей высших психических функций у больных с экстрапирамидными расстройствами движений с использованием всего арсенала нейропсихологических методик, разработанных А. Р. Лурия, показало, что у Рис. 17. Схематические изображение глубинных структур мозга. А – Схема фронтального разреза мозга: 1 – хвостатое ядро, 2 – скорлупа, 3 – бледный шар, 4 – базальные ганглии, 5 – зрительный бугор, 6 – верхние бугры четверохолмия, 7 – нижние бугры четверохолмия, 8 – гипоталамус, 9 – мост, 10 – продолговатый мозг, 11 – спинной мозг, 12 – ретикулярная формация, 13 – мозжечок, 14 – новая кора; Б – схема сагиттального разреза мозга: 1 – мозолистое тело, 2 – свод, 3 – хвостатое ядро, 4 – третий желудочек, 5 – внутренняя капсула, 6 – наружная капсула, 7 – капсула extrema, 8 – зрительный тракт, 9 – основание моста, 10 – красное ядро, 11 – черная субстанция, 12 – гиппокамп, 13 – скорлупа и бледный шар, 14 – островок, 15 – зрительный бугор, 16 – боковой желудочек.указанной категории больных до и после операции на VL-ядре таламуса наблюдается целая совокупность изменений высших психических функций, которую можно охарактеризовать, как особый нейропсихологический синдром. Этот синдром имеет иную структуру, чем синдромы, связанные с поражением коры больших полушарий. В него входит широкий спектр нарушений, которые характерны для поражения как передних (заднелобных), так и для задних (теменно-затылочных) отделов мозга. В целом разработка проблемы подкорковых нейропсихологических синдромов с позиций синдромного анализа в отечественной нейропсихологии только начинается. Но уже полученные результаты свидетельствуют о существенном отличии “подкорковых” синдромов, связанных с поражением глубоких полушарных структур мозга, от “корковых”, об их большей диффузности, многофакторности, более широком “спектре” расстройств, иной динамике, чем при локальных поражениях коры головного мозга.

58. Основные различия между синдромами, связанными с поражением разных уровней неспецифических структур: между корковым уровнем, уровнем медиобазальной коры лобных и височных долей и подкорковыми уровнями.

Наибольшие различия наблюдаются между синдромами, связанными с поражением уровня медиобазальной коры лобных и височных долей и подкорковыми уровнями. Они состоят в следующем:

–          при поражении коркового уровня неспецифической системы симптомы нарушения сознания качественно иные, чем при поражении ствола, когда характерны «отключения» сознания при острой стадии заболевания. У «корковых» больных (особенно у больных с поражением медиальных отделов коры лобных долей мозга) нарушения сознания выступают как относительно постоянные и проявляются в трудностях ориентировки в окружающем (в месте, и особенно во времени и в себе самом), в конфабуляциях;

–          при поражении «коркового» уровня неспецифической системы нарушения эмоционально-личностной сферы существенно больше выражены и имеют качественно иной характер;

- при «корковых» поражениях (прежде всего у больных с поражением медиобазальных отделов коры лобных долей мозга) модально-неспецифические дефекты памяти распространяются и на семантические категории, приобретая характер конфабуляций. Кроме того, у «лобных» больных распадается сама структура мнестической деятельности, нарушаются механизмы произвольного запечатления и произвольного воспроизведения материала;

–          при поражении «коркового» уровня неспецифической системы (особенно медиобазальной префронтальной коры) преимущественно нарушается произвольное внимание; это является одним из проявлений более генерального нарушения механизмов произвольной регуляции психических функций. У «подкорковых» больных произвольные регулирующие влияния потенциально сохранны, хотя и ослаблены, и обращение к произвольным механизмам регуляции (с помощью инструкции, введения поэтапного словесного «подкрепления» результатов эксперимента тором и т.п.) дает отчетливый компенсаторный эффект.

59. Современные технические методы топической диагностики и их роль в изучении нейропсихологических синдромов (компьютерная томография, метод эхографии и.др.).

Нейропсихологическая диагностика — это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ) и установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфо-функционального состояния мозга в целом.

С помощью нейропсихологической диагностики можно определить:

• целостный синдром нарушений ВПФ, обусловленный поломкой (или особым состоянием) одного или нескольких мозговых факторов;

• особенности энергетических, операциональных и регуляторных составляющих психических процессов, а также различных уровней их реализации;

• преимущественную латерализацию патологического процесса;

• поврежденные и сохранные звенья психических функций;

• различные нарушения одной и той же психической функции при поражении разных участков мозга.

60. Методологические проблемы нейропсихологии.

Можно говорить о наличии методологических трудностей и в других областях психологии, например в нейропсихологии.

Нейропсихология как одна из нейронаук, занимающихся изучением мозговой организации психических явлений, всегда была ареной острой борьбы материалистических и идеалистических концепций, поразному объясняющих соотношение мозга и психики. Заслугой А.Р.Лурия и его школы явилась разработка принципиально нового подхода к этой проблеме, отличного от двух основных способов ее решения (узкого локализационизма или психоморфологической концепции и концепции эквипотенциальной организации мозга).

Концепция А.Р.Лурия о системной динамической локализации высших психических функций открыла новые возможности для изучения проблемы "мозг и психика " с чисто материалистических позиций. Если прежде (до А.Р.Лурия) никто не сомневался в возможности локализации (т.е. в четком соотнесении с определенными мозговыми образованиями) так называемых элементарных сенсорных и моторных процессов (зрительных, слуховых ощущений, моторных реакций и т.д.), однако оставался открытым вопрос о возможностях локализации высших психических функций (восприятия, памяти, речи и др.), то после работ А.Р.Лурия этот вопрос был в принципе решен. Факторный анализ нарушений высших психических функций позволил поновому объяснить их мозговую организацию и открыл широкие перспективы дальнейших исследований в этой области.

На современном этапе развития нейропсихологии весьма актуальными становятся вопросы о мозговой организации наиболее сложных форм психической реальности - эмоциональноличностной сферы и сознания. И вновь раздаются голоса о принципиальной недопустимости самой постановки вопроса об их мозговой организации (или локализации), о невозможности связывать эти сложные психические явления с какимилибо конкретными мозговыми образованиями. Вновь дискутируются вопросы об общественноисторических, социальных и биологических, генетических детерминантах психики, причем в процессе таких дискуссий нередко смешиваются вопросы о содержании психических явлений (определяемом социальными факторами) и способах их реализации (с помощью конкретных мозговых механизмов). При решении этих проблем в рамках нейро наук на современном уровне вновь всплывают упрощенные представления о материальных основах психики (идеи о мозговых "центрах " эмоций, центрэнцефалическая теория сознания), с одной стороны, и современные "эквипотенциальные " теории (голографические концепции работы мозга) - с другой. Наряду с этими концепциями достаточно распространены и представления о принципиальной невозможности естественнонаучного объяснения таких сложных психических явлений, как личность и сознание в естественнонаучной материалистической парадигме.

Как известно, А.Р.Лурия, разрабатывая нейропсихологию как новую отрасль психологической науки, намеренно ограничивал сферу своих интересов высшими психическими функциями (когнитивными, двигательными), что отразилось и на названии теории, объясняющей соотношение мозга и психики ( "теория системной динамической локализации высших психических функций "). Эмоциональноличностные явления и сознание как предметы специальных нейропсихологических исследований в его трудах если и встречаются, то только в контексте общего описания нейропсихологических синдромов. Их изучение должно стать следующим этапом развития нейропсихологии. Однако А.Р.Лурия не сомневался в безусловной необходимости и принципиальной возможности изучения проблем личности и сознания с позиций нейропсихологии.

Относительно нейропсихологии личности (или эмоциональноличностной сферы) А.Р.Лурия говорил, что в истории науки известны неудачные попытки связать понятия "личность " и "мозг " в виде "неоклейстизма " (одного из вариантов узкого локализационизма) или апелляции к исключительно надматериальной духовной природе личности. Решение этой проблемы он видел лишь в рамках теории системной динамической локализации психических функций, считая, что признание прижизненного формирования личности и поиски системной динамической мозговой организации ее различных составляющих (параметров, компонентов, аспектов) являются необходимыми условиями нейропсихологического рассмотрения проблемы. Учитывая большой вклад Б.В.Зейгарник в изучение проблемы личности, патологии мотивов деятельности и их иерархии, А.Р.Лурия указывал на необходимость строго дифференцировать в личности то, что связано с органической патологией мозга, и то, что обусловлено социальными факторами жизни, преломленными через ситуацию болезни. К личностным дефектам, как известно, А.Р.Лурия относил нарушения саморегуляции поведения, расстройства произвольного контроля, нарушения критики, которые он связывал с патологией третьего блока мозга, а также эмоциональные и мотивационные нарушения, возникающие при поражении и третьего, и первого блоков. Он считал, что "вопрос об отношении нейропсихологии к проблеме личности является очень сложным, однако крайне актуальным... Его решения требует само развитие и нейропсихологии, и общей психологии " [22; 172].

Эти и другие высказывания А.Р.Лурия относительно нейропсихологического анализа эмоциональноличностной сферы не оставляют сомнения в том, что он был убежден в возможностях решения этого круга проблем с естественнонаучных позиций.

Достаточно определенно А.Р.Лурия высказывался и о проблеме сознания. Он отмечал ее принципиальную важность для понимания предмета психологической науки и многократно писал о том, что именно изучение различных форм сознательной деятельности человека и составляет основной предмет психологии, причем в задачи психологии входит не только их описание, но и объяснение с материалистических детерминистических позиций. А.Р.Лурия как последователь Л.С. Выготского распространял культурноисторический подход на изучение не только высших психических функций, но и сознания в целом. Он проводил четкую грань между социальноисторическими "истоками ", детерминантами сознания, определяющими его возникновение и содержание как высшей формы отражения действительности, и мозговым субстратом сознания, мозгом как органом, реализующим сознание. Индивидуальное сознание с точки зрения его детерминант, генеза и содержания рассматривалось А.Р.Лурия как общественноисторическая категория. Он писал, что "для того, чтобы объяснить сложнейшие формы сознательной жизни человека, необходимо выйти за пределы организма, искать источники... сознательной деятельности и "категориального " поведения не в глубинах мозга и не в глубинах духа, а во внешних условиях жизни...в социальноисторических формах существования человека " [18; 23]. В своей статье "Философские приключения известного нейрофизиолога " [16] он критикует непоследовательность взглядов Д. Экклза, придерживавшегося строго материалистической точки зрения на мозговую организацию элементарных физиологических процессов и одновременно считавшего сознание проявлением божественного начала в человеке. А.Р.Лурия не сомневался в возможности строго материалистического объяснения мозговых механизмов не только отдельных сознательных актов (в виде высших психических функций), но и сознания в целом. Как последователь Л.С.Выготского, А.Р.Лурия развивал представления о смысловом и системном строении сознания, объединяя проблему сознания (и отвлеченного мышления) с проблемой языка ([14], [15], [18] и др.).

За годы, прошедшие со времени кончины А.Р.Лурия, ситуация в этих областях нейропсихологии изменилась мало. Нейропсихология личности и нейропсихология сознания пока еще не сформировались как экспериментальные направления, как это произошло с нейропсихологией памяти, речи, восприятия и других высших психических функций.

Изучение нейропсихологии личности в настоящее время сводится к двум типам работ. Вопервых, это использование в клинике локальных поражений мозга личностных опросников (Кеттелла, MMPI и др.). Результаты тестирования прямо сопоставляются с локализацией поражения. Если учесть, что сами тесты (опросники) составлены для иных целей и не имеют специального нейропсихологического обоснования, а полученные данные основаны только на самонаблюдении пациентов, то очевидно, что серьезных выводов на основании таких данных делать нельзя. А главное, в подобных исследованиях отсутствует основной принцип луриевского подхода к изучению мозговой организации психических явлений - факторный, или синдромный, анализ последствий локальных поражений мозга. С теоретической точки зрения это вариант современного психоморфологического подхода к решению проблемы "мозг и личность ".

Другой тип более традиционных исследований - анализ вклада личностных компонентов(планирования, контроля и др.) в нарушения различных психических функций (памяти, мышления, речевого общения и др.). Но эти исследования не могут рассматриваться как раскрывающие тему "мозг и личность " по существу.

Более продуктивно в нейропсихологии разрабатываются проблемы, связанные с мозговой организацией эмоций, особенно в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга. Однако и эти исследования не посвящены собственно нейропсихологии личности.

Нейропсихологические исследования проблемы сознания как состояния полной или измененной ориентировки пациента в окружающем и себе самом за последние годы проводились лишь в контексте общих клинических описаний различных нейропсихологических синдромов, т.е. на феноменологическом уровне. Как и во времена А.Р.Лурия, продолжалось изучение патологии сознания в рамках нейропсихиатрических представлений. Описывались феноменология нарушений сознания, характерная для поражения правого и левого полушарий у правшей, особенности нарушений сознания у левшей ([7] и др.). Подобные исследования, как и все клинические описания нарушений сознания в психиатрии, основаны только на наблюдениях за больными и их высказываниями. Поэтому в ряде случаев их интерпретация выглядит не очень убедительно (например, утверждения, что в сознании больных присутствует только прошлое или только будущее время и т.п.). Описания патологии сознания у больных с локальными поражениями мозга, безусловно, содержат очень интересный пласт клинической реальности, который нуждается в точном экспериментальном исследовании. К сожалению, в современной нейропсихиатрии, как и в нейропсихологии, нет достаточно ясной концепции сознания, что тормозит развитие экспериментальных исследований. Достоинством этих нейронаук является то, что обе они исходят из положения об имманентной связи сознания с мозгом. В этой области знания психиатры прокладывают дорогу нейропсихологическому эксперименту, однако поле фактов, описанных ими, нуждается прежде всего в теоретическом осмыслении.