Тема 1. Гуманизация общества как движение к пониманию педагогических задач в медицинской практике

«Alis insexviendo ipse cosumor»

— «светя другим, сгораю сам»

девиз голландского врача Ван Тульпа

1.1. Факторы гуманизации взаимоотношений в медицинской практике

Приоритетными позициями государственной политики в области медицинского образования являются общечеловеческие нравственные ценности (правило «Три С»: не вреди себе, соседям, среде ни мыслью, ни словом, ни делом), жизнь и здоровье человека, его свободное развитие Воспитывая врача частной практики деятельного, делающего выбор, выразителя лечебных смыслов и целебных ценностей, частная медицинская практика в центр оказания медицинских услуг на возмездной основе ставит поиск оптимальных форм организации совместной деятельности и общения между врачами частной практики и пациентами.

Следовательно, и цель оказания медицинской услуги на возмездной основе, как элемент частной медицинской системы, зависит от личности врача – бизнесмена от медицины, функционера, новатора, исследователя, исполнителя. Такая интеграция создает новые формы организации отношений пациентов и врачей медицинской практики и новых способов их взаимодействия в сотрудничестве и сотворчестве, через которые реализуются новые формы медицинской практики, воспитания здорового образа жизни и целительного творческого общения. Нравственное мышление врача становится основным инструментом формирования доверия к медицинской системе. При этом пациенты начинаю принимать услуги от нравственного врача, максимально адекватно оказывают экономическую благодарность ему за улучшение самочувствия.

Нравственное мышление позволяет личности врача определять собственное поведение, выходящее за рамки изолированного события или проблемы. Гибкость, универсальность и безопасность для пациента - это существенный ингредиент поведения врача с нравственным мышлением. Врачи, склонные к формированию нравственного мышления, любят процесс размышления. Для других необходимо создавать условия с помощью изменения содержания и технологии медицинского обучения в педагогических системах здравоохранения России. Интегративное и нравственное мышление студента медицинского образовательного учреждения предшествует развитию профессионального мышления врача, адекватного запросам рынка медицинских услуг (больным нужен честный нравственный врач).

В качестве идейной основы всей системы воспитания нравственных медицинских кадров закладывается нравственный принцип как способ поведения людей, обеспечивающий развитие человечества, основанный на учете и оценке каждым социальным субъектом ущерба (вреда), наносимого той или иной деятельностью (бездеятельностью) других социальных субъектов в процессе общения (дискурса). Нравственность – особый настрой мышления и поведения социального субъекта, позволяющий не наносить ущерб (вред) себе, окружающим, среде обитания, гармония духовных и материальных устремлений и действий, баланс прав и обязанностей социальных субъектов. Нравственные устои – внутренняя убеждённость в необходимости совмещения частных, общественных и государственных интересов социальных субъектов. Научно-этическая система (научная этическая система) – система этических правил, основанных на нравственном принципе: не вредить человеку, обществу, государству, среде обитания.

При такой трактовки нравственности акцент делается на категорию вреда, которую и должен исключать из своей работы врач. Эта универсальность осмысливается как действия без вреда для пациента в ходе медицинской практики, реализация интеллектуальных, духовно- нравственных и эстетических потенций врача. Отсутствие вреда и улучшение самочувствия пациента рассматривается как высшая цель медицинской практики.

Таким образом, с позиций нравственного подхода (Чигирев В.А., Юнацкевич П.И.), конечная цель воспитания медицинских кадров состоит в том, чтобы каждый врач мог стать потенциальным субъектом нравственной медицинской деятельности, познания и общения. Он должен стать свободным, самодеятельным участником рынка здравоохранения и ни кому своей деятельности не нанести вред.

Мера гуманизации воспитательного процесса в медицинских образовательных учреждениях определяется тем, насколько этот процесс создает предпосылки для исключения угроз и вреда со стороны личности врача личности пациента. Насколько развивает способности личности врача к осознанному нравственному выбору в сложной и социально-экономической обстановке медицинской практики.

Сформировать такие нравственные качества как долг, ответственность, милосердие, обязательность, искренность и др. можно только опираясь на дискурсивный подход и массовые этические оценки (Чигирев В.А., Юнацкевич П.И., 2009-2012 гг.). Поэтому важна содержательная сторона принципа гуманизма. Это дискурсивный процесс, в котором порождаются и корректируются частные действия врача. Открытый характер дискурса создает основу нравственного создания медицинских кадров. Организация дискурсивного процесса, структуированного светской этикой (правило «Три С») позволяет личности врача брать на себя ответственность и действовать самостоятельно, ставя себя на место пациента. Деятельность врача должна опираться на этические принципы: не вреди себе, пациенту и обществу. Осознание нравственного принципа формирует характер взаимодействия субъекта и объекта медицинской деятельности в условиях рынка медицинских услуг. Формирует отношение субъекта к выполняемым действиям. Определяет личностную и социальную значимость действий в конкретных условиях оказания медицинской услуги.

Философия медицинской практики определяет поведение врача в отношении пациента. Определяет характер взаимодействия с предметом деятельности через сопереживание, сострадание, милосердие. Определяет цель действий врача - изменение состояния пациента. Не только выполнения манипуляций, не только определение состояния пациента, а именно изменения его состояния. Изменение в плане стабилизации, улучшения или достойного перенесения страданий, то есть благо пациента. Достижение этой цели деятельности невозможно без сформированного чувства ответственности за результат деятельности, без осознания общечеловеческих ценностей, без нравственного и интегративного мышления врачей и сестринского персонала медицинских организаций. Воспитание неотрывно от обучения, в процессе которого студенты медицинских образовательных учреждений должны сопереживать творческому процессу оказания медицинских услуг.

Таким образом, ориентация на гуманизацию общества — новая цель образова­ния и движение к пониманию педагогических задач в медицин­ской практике. Гуманизация как тенденция, которая сегодня не только утверждается в медицине, но и распространяется на многие другие сферы жизни общества, безусловно связана с поворотом к общечеловеческим цен­ностям и в педагогике актуально обсуждается как смена парадигм. Вот основные моменты, раскрывающие ее сущность и содержа­ние:

I) определяющая роль человека, его сознания в системе источ­ников развития общества, утверждения новых идей. Постиндуст­риальная парадигма видит в человеке творца своего настоящего и будущего, учитывающего законы окружающего мира, умело (или бездарно) использующего их для достижения сознательно постав­ленных целей;

2) лидирующая роль гуманитарных и общественных наук в сис­теме научного познания. Экономические науки уступают лидерство социологии и философии истории, а вслед за ними психологии педагогике. Возрастает значение политологии, юридических наук и культурологии;

3) синтез знаний, появление гибридных наук.

В центре внимания гуманистической парадигмы — уникальная целостная личность, стремления которой направлены к оптималь­ной реализации своих возможностей (самоактуализации), наиболь­шей открытости для восприятия нового опыта, к осознанному и ответственному выбору в разнообразных жизненных ситуациях. До­стижение этих качеств провозглашается гуманистической пара­дигмой главной целью воспитания (в отличие от формализован­ной передачи ученику знаний и социальных норм в традицион­ной педагогике).

Смена парадигмы на уровне практики проявляется через про­цессы гуманизации и гуманитаризации разных сфер общества. По отношению к медицине и здравоохранению становление гу­манистической парадигмы проявляется как минимум по двум направлениям: в области профессионального образования ме­диков и в более широком контексте социокультурных измене­ний, происходящих в медицинской практике. О возможностях, которые открывает каждому студенту изучение педагогики для оптимизации медицинского образования, мы подробно гово­рили в части I книги. Здесь же речь пойдет о втором направле­нии.

Привлечение комплекса гуманитарных знаний осуществляется в ходе общих процессов гуманизации всей социально-экономи­ческой сферы российского общества, поворота сущности и форм работы с человеком, долгое время носивших технократический характер, в русло общечеловеческих ценностей. Несомненно, что здоровье — и индивидуальное, и в целом населения страны — в развитом обществе всегда относится к ценностям именно такого рода.

Потребность в здоровье, которая является основой существо­вания каждого человека, занимает приоритетное место среди других потребностей людей. Наглядным примером этого служит появле­ние психологов в качестве сотрудников как образовательных, так и лечебных учреждений.

В практике медицины на становление гуманистической пара­дигмы указывает тот факт, что к профессии врача предъявляются все большие требования, связанные с расширением так называе­мого контекста деятельности.

Функции медицинских работников расширяются, и врачи за­нимаются профилактикой различных заболеваний. В этой связи они дают рекомендации по здоровому образу жизни, предлага­ют менять стиль поведения пациентов. Еще более значительные функции возложены на врачей, оказывающих помощь пациен­там, получившим в силу разных причин инвалидность. В их обязанности входит «не только оказание помощи больному по восстановлению физиологического и психологического состояния, но и различного характера действия, направленные на воссоздание отношений с семьей, друзьями и коллегами». По мнению Е.В.Дмитриевой, одной из задач современной медицины являет­ся не только лечение индивида, но и его возвращение в общество. Фактически, узкая ориентация врача на работу с отдельно взятым организмом, а тем более органом, все менее востребована обществом.

Вступая с пациентом в контакт и решая конкретную клиническую задачу, врач, по сути дела, оказывается на пересечении Проблем психологии, медицины, педагогики, экономики и пра­ва, т.е. всей совокупной сути вопросов, рассматриваемых в гуманитарных дисциплинах. И эффективность решения клинической проблемы во многом зависит как от общекультурной, так и от психологической, юридической, педагогической его грамотности. Фокус рассмотрения этой комплексной проблемы с точки зрения педагогики определяется через психолого-педагогические знания, так как основной инструмент действия врача в этом случае — убеждение пациента или помощь в осознании им отношения к своему здоровью, в становлении активной, а не страдательной жизненной позиции в отношении себя и проблем, связанных с болезнью и ее претерпеванием, организация поведения других людей (например, коллег-специалистов, младшего и среднего ме­дицинского персонала) для продуктивного лечебного воздействия и пр.

Большую роль во врачебной деятельности играет организация взаимодействия врача и пациента. Общим основанием действий с другим человеком, действий, свойственных не только педаго­гу, но и врачу, является наличие психолого-педагогической установки, что требует привлечения специальных знаний из разных наук — философии, антропологии, социологии и психологии. Нo очень часто, как показывает жизнь, хорошими педагогами становятся люди, не изучавшие всего объема этих дисциплин. Им помогают приобретенное опытным путем умение общаться с людьми, интуитивное знание природы человека, способность к обобщению своего опыта встреч с представителями разных социальных слоев и групп, склонность к рефлексии (или осозна­нию) своих действий и пр. На наш взгляд, усвоение психолого-педагогической установки в общении с людьми может помочь врачу разглядеть педагогическую ситуацию в медицинской прак­тике, занять позицию педагога — как человека, помогающего, осваивать некое содержание и принимать решение о способе дей­ствия.

В отечественной педагогике последних 10— 15 лет оформляется гуманистический подход, признающий свободу индивида и его интересы. В гуманистической системе образования личность субъек­та является главным предметом действий педагога и одновремен­но их целью, а привлекаемое для этого содержание обучения слу­жит средством установления равноправного взаимодействия пе­дагога и ученика. Исторический и современный опыт гуманисти­ческих систем показывает, что для полноценного развития необ­ходимы не опека и создание комфортных условий обучения и даже не сопровождение и поддержка, а самореализация человека и построение диалогической равноправной позиции. Практика диалога, известная с давних пор, нашла и другое оформление в рамках современной гуманистической парадигмы — в качестве гуманитарной, рефлексивно-гуманистической педаго­гики диалога субъектов учебно-воспитательного процесса. Речь идет о том, что субъекты, как обучающий, так и учащийся, являются носителями личностной модели мира, а процесс образования и воспитания может быть описан как система, в основе которой лежит взаимодействие (диалог) личностных моделей равноправ­ных субъектов этого процесса.

Условиями реализации гуманитарной модели признаются: ос­воение и усвоение гуманистического мировоззрения — призна­ние самоценности и равноправия всех людей; свобода выбора и ответственность каждого, творчество, толерантность, диалогичность. В рамках этой модели тот, на кого направлено педагогическое воздействие, должен иметь возможность проявлять личное отно­шение ко всему, что ему предлагается, соотнося это с собствен­ными запросами, со своим опытом и выражая собственные мыс­ли.

Как утверждал известнейший культуролог М.М. Бахтин, чело­век может быть понят только в диалоге и через диалог. Важнейшей бытийной характеристикой, порождающей диалог, Бахтин счи­тал не необходимость передавать, получать (и тому подобное) некие сведения, а потребность человека соотноситься с челове­ком. Личность живет и проявляет себя только в диалогическом общении, в своей соотнесенности с другой личностью, другая личность доступна ее пониманию только через диалогическое про­никновение. Диалог предполагает, что каждый из партнеров является его субъектом и равен в правах высказывать свое мне­ние, обращаться к другому.

«Исцеление невозможно без равноправия. Это — ключевой эле­мент взаимоотношений врача и пациента. Не менее важно и вза­имное уважение, основа доверия. Пациент хочет, чтобы в нем видели человека, а не воспринимали его как оболочку, под которой скрывается болезнь», — пишет нобелевский лауреат доктор Бернард Лоун. Только с формированием у врача психолого-педагогической установки на общение с людьми могут возникнуть пред­посылки для грамотного педагогического воздействия в разных практических ситуациях. По мнению Б. Лоуна, в той или иной форме врач должен донести до пациента ответы на следующие вопросы:

1. Ясно ли он понимает природу проявляющихся симптомов и существует ли способ их лечения.

2. Если болезнь, не излечима можно ли, тем не менее, облегчить ее проявление?

3. Если болезнь опасна для жизни, сколько приблизительно лет человек может прожить.

4. Если она не опасна для жизни, то может ли состояние стабилизироваться или будет прогрессировать? Если да, то с какой скоростью?

5. Какие осложнения возможны при данном заболевании и как их избежать? Как это отразится на образе жизни?

6. Может ли изменение образа жизни существенно повлиять на развитие болезни.

Диалогический подход основан на вере в позитивный потен­циал человека, неограниченные возможности его развития и са­мосовершенствования. Их залогом являются равенство партнеров по общению, эмоциональная открытость и доверие к другому че­ловеку, принятие его ценности в свой внутренний мир. Психологи, занимающиеся проблемами духовного развития человека (В.Франкл, Б.Братусь), видят истоки диалогического подхода в изначально присущей способности человека к нравственному от­ношению к Другому. Л.Н. Толстой, исследуя проблему духовного совершенствования, соотносил истоки такой позиции с учением Иисуса Христа о ненасилии. Только этот подход обеспечивает при­оритет субъект-субъектных отношений сначала в учебной деятель­ности студента-медика с последующим переносом подобной по­зиции в будущую профессиональную деятельность.

Если описывать процесс взаимодействия врача с пациентом в рамках личностно-деятельностного подхода, то врач выступает как один из субъектов деятельности, как субъект формирующихся отношений с пациентом. В таком случае взаимодействие с пациентом воспринимается как педагогическая, а не только клиническая задача, в которой присутствует и педагогическая диагностика, и выбор метода (способа) воздействия, и умение его регули­ровать и корректировать, а также оценивать и понимать причины расхождения мнений и пр. Здесь врачебная рефлексия сочетается с педагогической. Для такого врача любая рабочая ситуация имеет психолого-педагогическую составляющую, обнаружение которой требует дополнительных усилий.

Однако общеизвестно, что становление гуманистических социокультурных традиций в медицине разворачивается не в полно мере. Основными факторами, которые препятствуют увели­чению его темпа, являются отсутствие дополнительных средств финансирования, социально-экономические условия. Сложившаяся ситуация понятна как студенту и профессору, так и действующему врачу и его пациенту. Но основа гуманисти­ческой парадигмы, преломление ее центральных положений в ме­дицине, представленные в этой книге, базируются на вере в человека, его личный потенциал, а значит, мы вправе полагать, что использование знаний педагогики и психологии в работе врача станет важным ресурсом в преобразовании имеющихся усло­вий работы. Иногда наличие материальных средств без адекватных, современных идей не дает значимого улучшения качества лечения. Опережающее значение прогрессивных идей очевидно для развития самых различных областей реальности. И многим из се­годняшних студентов предстоит быть проводниками этих идей в медицинской практике оказания помощи людям.