14 15 Искусственного вскармливания.

Основу рационального искусственного вскармливания должно составлять использование специализированных продуктов детского питания промышленного выпуска, современных заменителей женского молока - адаптированных молочных смесей ("формул" - по терминологии зарубежных авторов). Заменители женского молока могут быть сухие и жидкие (готовые к употреблению), пресные и кисломолочные.

Смеси, предназначенные для вскармливания детей, должны быть максимально приближены (адаптированы) по составу к женскому молоку и соответствовать особенностям метаболизма ребенка первого года жизни.

Приближение (адаптация) состава молочных смесей к составу женского молока проводится по всем компонентам - белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному. Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка (с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,5-1,8 г/100 мл в готовой смеси), что в большей мере соответствует уровню белка в женском молоке (0,8 -1,2 г/100 мл). Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функцию пищеварительного тракта и незрелых почек. Другим направлением адаптации является введение в заменители женского молока белков молочной сыворотки, которые, в отличие от казеина, преобладающего в коровьем молоке, образуют в желудке ребенка значительно более нежный и легче усвояемый сгусток, а также обеспечивают большее приближение аминокислотного состава смеси к аминокислотному составу женского молока.

Большинство адаптированных заменителей женского молока содержат также таурин - серосодержащую свободную (т.е. не входящую в состав белков) аминокислоту, необходимую для построения нейросетчатки и головного мозга младенцев, всасывания жиров (образования парных желчных кислот) и др. Эта аминокислота для детей первых недель и месяцев жизни, особенно недоношенных, относится к числу незаменимых.

Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира на смесь природных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового, пальмового и др.), что позволяет существенно повысить содержание в продукте незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейств омега-6 (линолевая, арахидоновая кислоты) и омега-З (линоленовая к-та и др.), уровень которых в коровьем молоке невелик. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют лучшей эмульгации и всасыванию жиров в просвете кишечника, а также карнитин, улучшающий окисление жирных кислот в клетках органов и тканей младенца.

С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы - декстрин-мальтозой. Вместо декстрин-мальтозы в смесь могут вводиться содержащие ее солодовый экстракт или различные виды патоки, а также глюкозный сироп.

Наконец, современные заменители женского молока содержат все необходимые ребенку витамины, минеральные соли и микроэлементы (включая железо, цинк, медь, йод и др.) в адекватных и сбалансированных количествах.

Химический состав и энергетическая ценность молочных смесей приведены в приложении 6.

К числу максимально адаптированных заменителей женского молока относятся жидкие смеси: "Агу-1 "стерилизованная (пресная) и кисломолочная, смесь "Бэби-милк" (Россия) и сухие смеси: "Нутрилак-1" (Россия), "Нан" (Швейцария), "Нутрилон" (Голландия), "Бебелак-1" (Россия-Голландия), "Фрисолак" (Голландия), "Пре-ХиПП, "ХиПП-1", (Австрия), "Энфамил-1" (США), "Хумана-1" (Германия), "Сэмпер Бэби-1" (Швеция) и др.

Примерная схема введения продуктов и блюд прикорма при искусственном вскармливании детей первого года жизни:

Наименование продуктов	0-1	1*	2	3	4	5	6	7	8	9-12
Адаптированная молочная смесь или последующие молочные смеси, мл	700- 800	800- 900	800- 900	800- 900	700	400	300- 400	350	200- 400	200- 400
Фруктовый сок, мл				5-30	40-50	50-60	60	70	80	80-100
Фруктовое пюре, г				5-30 (1)	40-50	50-60	60	70	80	80-100
Овощное пюре, г					10- 100	150	150	170	180	180- 200
Молочная каша, г						50- 150	150	170	180	180- 200
Творог, г						40	40	40	40	40-50
Желток, г							0,25	0,5	0,5	0,5
Мясное пюре, г							5-30	50	50	60-70
Рыбное пюре, г									5-30	30-60
Кефир и др. Кисломолоч-ные продукты, мл							200	200	200- 400 (2)	200- 400 (2)
Цельное молоко, мл					100 (3)	200 (3)	200 (3)	200 (3)	200- 400	200- 400
Сухари, печенье, г						3-5	5	5	10	10-15
Хлеб пшеничный, в/с, г								5	5	10
Растительное масло, г3					1-3	3	5	5	5	6
Сливочное масло, г3						1-4	4	5	5	6

* - цифры 1, 2 и т.д. означают, что данный продукт следует вводить с 1, 2 и т.д. месяцев (1) - пюре вводится через 2 недели после введения сока. (2) - в зависимости от обьема адаптированной или последующей смеси, получаемой ребенком. (3) - Для приготовления блюд прикорма (овощного пюре, каши и др.)

16 В промышленных условиях и на молочных кухнях изготавливаются детские молочные смеси, которые используются при недостатке или отсутствии материнского молока. Лучшие из них по своему химическому составу приближены к грудному молоку, но ни одна не может являться полноценным его заменителем. Изготовители смесей для младенцев не останавливаются на достигнутом, пытаясь с разной степенью успеха искусственно воспроизвести женское молоко. Оно является отправной точкой для экспериментов, так как содержит все необходимые составляющие — белки, углеводы, жиры, витамины, минеральные соли, воду — в нужном соотношении. Эти же ингредиенты присутствуют в смеси для детского питания. Зная пищевую ценность различных смесей, вы можете подобрать наиболее подходящую вашему ребенку. Выбирая молочную смесь для ребенка, руководствуйтесь советами врача, а не рекламой. Во многих странах считается неэтичным рекламировать детское питание. Когда, например, несколько лет назад некоторые фирмы в США стали рекламировать свою продукцию, обращаясь непосредственно к покупателям, их строго осудила Американская академия педиатрии. Лучше обратитесь к врачу, который решит, какое питание наиболее подходит для вашего малыша. Если вам предложат несколько смесей на выбор, купите по одной пачке каждой. Пусть ребенок сам определяет ту, которая ему больше понравится. Для искусственного вскармливания существует много смесей, которые, например, можно разделить на два больших вида: простые, или «физиологические», и сложные, или «лечебные». Уже только по названию можно понять, что простые смеси используются главным образом непосредственно для питания ребенка, а сложные (они же «лечебные») содержат вещества, которых в организме не хватает. К простым относятся молочные смеси, приготовленные из коровьего молока, как свежего, так и сухого. Коровье молоко в них обрабатывается в вакууме, разводится в нужной пропорции для лучшего усвоения казеина. После обработки молочной основы в смеси добавляются различные витамины (А, В6, С, D, Е, РР) и рафинированное растительное масло (устраняет нехватку полиненасыщенных жирных кислот в коровьем молоке и способствует лучшему усвоению белка). К сложным относятся кисломолочные смеси и продукты и безмолочные смеси. Преимущество кисломолочных смесей состоит в том, что белок в них находится в частично расщепленном состоянии, а это способствует задержанию их в желудке. Молочная кислота повышает секрецию желудочно-кишечного тракта. Кисломолочные продукты нормализуют микрофлору кишечника. Среди кисломолочных продуктов наиболее распространены Кефир и ацидофильное молоко. Но перед введением в рацион малыша этих смесей посоветуйтесь с врачом, потому что некоторые дети не переносят их. Безмолочные смеси отличаются именно отсутствием в их составе коровьего молока. Они рекомендуются малышам, у которых наблюдается аллергия на коровье молоко. В состав безмолочных смесей входит соевое, миндальное, дрожжевое молоко. Решать вопрос о необходимости их применения должен педиатр.

21 1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.

2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5.Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.

7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного — позволять им находится в одной палате 24 часа в сутки.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих (сосок или пустышек).

10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы.

22 23 Потребность в основных пищевых ингредиентах. Белков дети в возрасте от 1 года до 4 лет должны получать в количестве 3-3,5 г на 1 кг веса, или около 30-50 г за сутки. За счет белков должно покрываться от 10 до 15% всей калорийной суточной потребности, причем 60% вводимых белков должно быть животного происхождения.

Жиров ребенок должен получать 3,5-4 г на 1 кг веса, или 40-50 г за сутки, причем 75% жиров, получаемых детьми этого возраста, должны быть животного происхождения. До 1,5 лет за счет жиров должно покрываться около 40% всех калорий, после 1,5 лет - несколько меньше, т. е. около 30-35%.

Углеводов дети в возрасте от 1 года до 4 лет должны получать от 10 до 15 г на 1 кг веса, т. е. около 160-200 г в сутки. За счет углеводов должно покрываться около 45-50% калорийности суточного рациона.

В качественно правильно составленной диете детей старше одного года соотношение между белками, жирами и углеводами приблизительно такое: 1:1,2:3,5.

Калорийный коэффициент. Количество необходимых ребенку калорий колеблется от 80 до 100-110, в среднем около 90 на 1 кг веса. Калорийная ценность суточного рациона детей этого возраста составляет около 1 500 калорий нетто или около 1 800 калорий брутто.

Правильно составленный пищевой рацион содержит вполне достаточное для ребенка количество минеральных солей. При однообразном питании легко может возникнуть крайне вредное для детей солевое голодание. Растущий организм ребенка нуждается в несколько больших по сравнению с другими солями количествах натрия и хлора, а потому поваренную соль надо добавлять к пище в количестве, необходимом для обеспечения ее вкусовых качеств, приблизительно не менее 0,05 г на 1 кг веса ребенка.

В суточном пищевом рационе ребенка должно быть некоторое преобладание щелочных радикалов над кислотными.

Относительно высокая потребность детей раннего возраста в жидкости должна полностью покрываться водой, входящей в пищу, и дополнительным питьем кипяченой воды. Последней дети должны быть вполне обеспечены, особенно в жаркие дни.

Правильно составленный пищевой рацион, включающий полноценные продукты, подвергнутые правильной кулинарной обработке, покрывает потребность детей в витаминах. Дети должны получать в день 25-30 мг витамина С, 1 мг витамина А, 1-2 мг витамина B₁, 2 мг витамина В₂ и 250-500 ИЕ витамина D.

При неполной обеспеченности продуктами, достаточно богатыми витаминами (восстановленное молоко, мясные консервы, растительные масла и т. д. содержат очень мало витаминов), в конце зимне-весеннего сезона, когда овощи и фрукты теряют при хранении витамины, а также в недостаточно благоприятных климатических условиях (мало ультрафиолетовых лучей) или при наличии у детей признаков гиповитаминозов необходимо дополнительно вводить препараты витаминов.

Количество молока в суточном пищевом рационе здоровых детей без проявлений экссудативного диатеза в возрасте от 1 года до 1,5 лет должно быть не менее 600-700 мл, в возрасте от 1,5 до 4 лет - 500-600 мл, но не должно превышать 600-650 мл. Молоко желательно давать частично в виде простокваши или кефира.

Яйца - ценный пищевой продукт; применение их в питании детей желательно, но злоупотребление ими безусловно вредно. Детям до 1,5 лет лучше давать только желтки, причем не более одного в день; детям в возрасте от 1,5 лет можно давать яйца по одному в день или через день.

Детям с явлениями экссудативного и нервно-артритического диатеза яичный белок давать не следует; в большинстве случаев можно разрешать им желтки, хотя и они иногда могут вызывать кожные явления или усиливать их.

Мясо и рыбу необходимо применять в питании детей достаточно широко. В возрасте от 1 года до 1,5 лет дети должны получать мясо 3-4 раза в неделю в количестве около 30-40 г на прием. Детям, имеющим не менее 4-6 зубов и научившимся сравнительно хорошо жевать, можно давать котлеты, при отсутствии достаточного количества зубов и плохом жевании лучше давать мясо в виде фарша или фрикаделек. Детям в возрасте от 1,5 до 2,5 лет количество мяса можно увеличить до 45-50 г на прием и давать его 4-5 дней в неделю. Более 50-60 г мяса в день не следует давать детям даже старшего ясельного возраста; целесообразно сохранить в их диете 1-2 вегетарианских дня.

В пищу ребенка можно употреблять различные сорта мяса - кур, говядину, телятину, дичь и т. д. Жирную свинину, баранину и богатые жиром сорта рыб детям до 2-2,5 лет лучше не давать.

Помимо мяса, дети должны получать достаточное количество овощей.

Супы в диете детей безусловно желательны: они богаты солями и экстрактивными веществами, полезное действие которых бесспорно; с супами легче давать овощи, от которых в другом виде дети нередко отказываются. Однако не следует злоупотреблять супами.

Хлеб - крайне ценный пищевой продукт, но употребление его детьми в неограниченном количестве совершенно недопустимо; это относится и к различным сортам печенья, сухарей, булочек и т. д. Детям от 1 года до 1,5 лет следует давать только белый хлеб; целесообразно давать им иногда и корочку черного хлеба. После 1,5 лет дети получают черный и белый хлеб. При достаточном количестве всех остальных продуктов им вполне достаточно 50-75 г черного и 100-150 г белого хлеба. Часть мучнистых углеводов следует давать в виде блинчиков, булочек, пирожков и т. д.

Овощи, фрукты, ягоды и т. д. надо широко использовать в детском питании: они богаты солями и витаминами, дают значительное количество пищевых шлаков и не способствуют развитию бродильных и гнилостных процессов в кишечнике. Надо обращать внимание на правильную кулинарную обработку овощей, которая обеспечивала бы хорошие вкусовые качества готовой пищи и вместе с тем достаточное сохранение в ней витаминов и солей.

Фрукты, ягоды, морковь, огурцы, редиску и т. д. следует частично давать в сыром виде.

В возрасте старше 1,5 лет дети должны иногда получать небольшие количества неострого сыра, селедки, икры. Однако злоупотребление этими продуктами недопустимо.

Очень острые закуски и соусы, большое количество пряностей и сладостей, алкогольные напитки, крепкий натуральный кофе и крепкий чай детям давать не следует.

Хорошие конфеты, фруктовые и прочие мармелады и т. д. давать детям, конечно, можно и нужно. Шоколад и какао несколько возбуждают нервную систему, и потому злоупотреблять ими не следует. Натуральный мед - ценный и легко усваиваемый продукт, но некоторые дети обнаруживают к нему идиосинкразию.

Число приемов пищи. Детей в возрасте от 1 года до 1,5 лет надо кормить 4-5 раз в сутки, старше 1,5 лет - 4 раза. Горячую пищу ребенок должен получать не менее 2-3 раз в сутки.

Распределение дневного рациона в течение дня должно соответствовать приблизительно следующим отношениям.

Содержание калорий при пятикратном кормлении в процентах к суточной калорийности пищи

Первый завтрак - около 20 Второй завтрак - около 10-15 Обед - около 35-40 Полдник - около 10-15 Ужин - около 20

Содержание калорий при четырехкратном кормлении в процентах к суточной калорийности пищи

Завтрак - около 15-20 Обед - около 40-50 Полдник - около 10-15 Ужин - около 20-30

Часы приема пищи могут изменяться в зависимости от особенностей детского учреждения. Они должны быть тесно увязаны со всем режимом жизни детей и строго соблюдаться, так как в противном случае легко нарушается распорядок жизни детского коллектива, что неизбежно ведет к срыву всей работы.

Прием пищи - важный эмоциональный момент в жизни ребенка, и его надо правильно использовать для воспитания детей, привития им культурных навыков. Детей старше года надо приучать мыть руки перед едой и после нее, пользоваться салфеткой, быть опрятными и дисциплинированными за столом, полоскать рот после еды и т. д.

В деле организации питания детей в яслях, домах ребенка и других учреждениях для детей раннего возраста ведущая роль принадлежит детскому врачу. Врач не может стоять в стороне от этого дела и не должен перепоручать его хозяйственным работникам и работникам кухни.

Установить определенный режим питания удается только при строгом регламентировании всей жизни детского коллектива.

Желательно, чтобы все питание детей в возрасте первого года жизни, особенно в летнее жаркое время, приготовлялось в яслях; соответственно этому необходимо составлять и меню: всю пищу, требующую приготовления, давать в яслях, а матери выдавать на руки для дачи ребенку дома уже приготовленную пищу - смеси в бутылочках, цельное молоко, простоквашу, сухарики и т. д.

В круглосуточных яслях режим устанавливается такой же, как и в доме ребенка.

24 Ниже приводится краткий перечень диет, рекомендуемых педиатрами и диетологами при различных заболеваниях у детей.

Диеты № 1а, 1б, 1, 2, 5 – при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, эзофагит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, гастродуоденит, заболевания печени и желчевыводящих путей);

№ 3, 4, 4б, 4в – при заболеваниях кишечника (функцио

нальные запоры, диарея);

№ 7 – при болезни почек (гломерулонефрит);

№ 8 – при ожирении;

№ 9 – при сахарном диабете;

№ 10 – для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

№ 11 – при туберкулезе легких и костей, истощении после хирургических операций, анемии;

№ 13 – при острых инфекционных заболеваниях;

гипоаллергенная диета – при аллергических заболеваниях;

№ 15 – при заболеваниях, не требующих специальных лечебных диет.

Каждая диета имеет определенные характеристики, к которым относятся ее целевое назначение и показания к применению ассортимента продуктов и блюд, составляющих

диету; содержание основных пищевых веществ и калорий, поваренной соли, витаминов и микроэлементов; способ кулинарной обработки пищи; режим питания.