Основные термины, используемые при кольпоскопии, и их условные обозначения

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА - О

А. С мелкопетлистой густой сетью из разветвленных мелких кровенос-

ных сосудов.

Б. Папиллярный рельеф с сосудами в виде мелких равномерно распре-

еленных сосудистых петель.

ЭКТОПИЯ-Э

ЗОНА ПРЕВРАЩЕНИЯ - ЗП

• начинающаяся

• с островками цилиндрического эпителия — ЗП с ОЦЭ

• с отверстиями выводных протоков желез — ЗП с ОПЖ

• с кистевидно расширенными железами — ЗП с КРЖ

• васкуляризованная —ЗП васк.

АТРОФИЧЕСКАЯ СЛИЗИСТАЯ - А

ДИФФУЗНЫЙ КОЛЬПИТ - ДК

ОЧАГОВЫЙ КОЛЬПИТ - ОК

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

• децидуоз шейки матки — Д

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ПОСЛЕ ДИАТЕРМОХИРУРГИЧЕСКОГО

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПОЛИПЫ ШЕЙКИ МАТКИ - П

ИСТИННАЯ ЭРОЗИЯ - ИЭ

• воспалительная

• травматическая

ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ - ЭНД

ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ - Гр.

АТИПИЧЕСКАЯ СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА (ДИСКЕРАТОЗЫ)

• основа лейкоплакии — ОЛ

• поля — П

• лейкоплакия — Л

• йоднегативные участки.— Й

9

ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ ПО РАКУ

• основа лейкоплакии — ОЛР

• лейкоплакия — ЛР

• поля — ПР

• папилломы и кондилломы

• истинные эрозии— ИЭР

• зона превращения — ЗПР

• атипическая зона превращения — Атип. ЗП

Колыюскопическая картина ранних стадий рака — РР

• Первый тип—мелкобугристый с атипией сосудов

• Второй тип — корытообразные поля с атипией сосудов

• Третий тип — основа лейкоплакии с атипией сосудов

• Четвертый тип — истинная эрозия с атипией сосудов

• Пятый тип — толстая чешуйчатая лейкоплакия

МАКРОКАРЦИНОМА - Р

Кольпоцервикоскопическая картина в норме

Кольпоцервикоскопическая картина слизистой оболочки влагалищной

части и канала шейки матки зависит от возраста, репродуктивной функции

и фазы менструального цикла.

В норме у нерожавших женщин репродуктивного возраста слизистая

оболочка гладкая, блестящая, бледно-розового цвета. Кровеносные сосуды

и железы не определяются.

У беременных слизистая оболочка шейки матки имеет цианотичный от-

тенок слизистая цервикального канала приобретает темно-красный цвет;

зона стыка цилиндрического и плоского эпителиев смещена на эктоцер-

НМКС " " 'I . .

У рожавших женщин отмечаются разрывы шейки матки, а также дефор-

мация шейки матки в результате ушивания разрывов шейки матки после

родов После хирургического лечения заболеваний шейки матки определя-

ются рубцы в виде белесоватых участков различной формы и размеров.

В период менопаузы (и при атрофии: слизистой оболочки в результате

гормональной недостаточности яичников) слизистая оболочка шейки мат-

ки бледно-розового цвета, со сглаженными складками; субэпителиальными

кровоизлияниями, йодом окрашивается плохо и неравномерно. Граница

многослойного плоского и цилиндрического эпителиев располагается в

цервикальном канале.

10

ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ

\

Эктопия (псевдоэрозия) — это расположение цилиндрического эпителия

на эктоцервиксе. Эктопии могут быть врожденными и приобретен- ными.

Эпителизация - перекрытие (замещение) цилиндрического эпителия

многослойным плоским эпителием.

( ( —— )<-]— Эктопия (псевдоэрозия)

Незаконченная зона трансформации в начале процесса эпителизации

(метаплазии) визуально мало отличается от эктопии призматического эпи-

телия В стадии выраженной метаплазии на фоне незаконченной зоны

трансформации определяются обширные очаги метаплазированного эпите-

лия различной формы в виде полосок или островков. Законченная зона

трансформации — это слизистая оболочка, покрытая многослойным сква-

мозным эпителием с единичными или множественными ретенционными

кистами и выводными протоками функционирующих желез.

/--—~^^- Зона превращения (трансформации)

( \°'*'^^^> Островки цилиндрического эпителия

\ й»^^'^''^?—--^ Кистозно-расширенные железы

У.,..^^/___ Открытые протоки желез

Цвет ретенционных кист зависит от характера содержимого, глубины

расположения и степени растяжения стенки кисты.

СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СЕТИ

Наличие разнокалиберных, но с плавной градацией ветвящихся сосу-

дов длинных, анастомозируюших друг с другом в виде щеток, метелок и

т д является нормальным; после обработки уксусом они, как правило,

кратковременно исчезают. На фоне Оуи1ае NаЬо^^^ определяются расширен-

ные сосуды древовидной формы, они не реагируют на уксусную кислоту и

другие сосудосуживающие средства. Эти сосуды расцениваются как адапта-

ционная сосудистая гипертрофия.

Воспалительные изменения слизистой оболочки цервикального канала,

влагалищной части шейки матки и влагалища имеют место у значительного

числа больных с патологией шейки матки. В острой экссудативной фазе

11

воспаления на слизистой оболочке определяются красные пятна, вызван-

ные повышенной эксфолиацией клеток поверхностных и средних слоев.

При трихомонадной, хламидийной и вирусной инфекции часто наблюдают-

ся мелкие очаги изъязвлений. При хронических воспалительных процессах

методом цитологического исследования определяются ярко выраженные

воспалительные и дистрофические изменения в эпителиальных клетках.

Проба Шиллера при воспалительных процессах отличается неравномерно-

стью: в очагах десквамации многослойного плоского эпителия и в зоне приз-

матического эпителия проба отрицательная; в местах неизмененного много-

слойного плоского эпителия проба положительная. Поэтому некоторые

авторы описывают пробу с раствором Люголя на фоне воспаления как «ко-

жу леопарда».

1 " , —г>" "7——Диффузный кольпит

\1 в< * у

\. ~^ ^г-Т^ ^ЧШОVЫА КОЛЬПИТ

Истинная эрозия — дефект покровного эпителия. Этиологическим фак-

тором является травма или инфекция. Истинная эрозия может быть острой

(при травме) и хронической (при выпадении матки). Эрозии воспалитель-

ного характера, в отличие от травматических, менее яркие, иногда тем-

но-красного, коричневого цвета, с признаками отека и изъязвления до глу-

боких слоев слизистой оболочки; определяются сгустки фибрина,

грануляционная и некротическая ткани, границы эрозии несколько «раз-

мытые». Истинные эрозии обнаруживаются также на фоне дисплазий и ра-

ка, но в этих случаях они отличаются характерными кольпоскопическими

признаками.

I _-^э ^^, Истинная эрозия

Эндометриоз шейки матки может сочетаться с наружно-внутренней его

формой. Кольпоскопически обнаруживаются темно-красные (в зависимости

12

от фазы менструального цикла), ограниченные, слегка возвышающиеся об-

разования различной формы и величины, располагающиеся нахроне много_

слойного плоского, призматического или метаплазированного эпителиев. В

лютеиновой фазе цикла из очагов эндометриоза могут быть менструально-

подобные выделения. При гистологическом исследовании в иссеченных

участках выявляются железистые структуры эндометрия, кровоизлияния и

мелкоклеточная инфильтрация окружающей соединительной ткани.

/ * ^~~\

( ' ~г-— Эндометриоз

Аденоз влагалища связан с эктопией железистого эпителия на стенки

влагалища, легко травмируется. Часто аденоз влагалища встречается у жен-

щин внутриутробно подвергшихся воздействию диэтилстильбэстрола. Же-

лезистый эпителий во влагалище также перекрывается многослойным пло-

ским эпителием с элементами зоны трансформации (чаще Оуи1ае NаЬо^ч и

островки цилиндрического эпителия). Аденоз влагалища требует присталь-

ного осмотра Если участок небольшой, его можно удалить хирургическим

путем- если участок большой, то требуется тщательное наблюдение и био-

псия сомнительных участков, после чего, при отсутствии малигнизации,

можно произвести поэтапную диатермокоагуляцию или лазерную коагуля-

цию. Перед процедурой обязательно проводится онкоцитологическое ис-

следование.

Атрофический эпителий является, как правило, результатом недостаточ-

ности эстрогенов. Чаще наблюдается в менопаузе. Эпителий тонкий, склад-

1 ки сглажены, слизистая легко травмируется, сухая, неравномерно окраши-

вается раствором Люголя. Часто могут отмечаться признаки диффузного

1 кольпита.

Полипы шейки матки - это очаговая пролиферация эндоцервикса. По-

липы могут быть фиброзными и железистыми, единичными или множест-

венными. Полипы чаще всего хорошо видны, особенно во вторую фазу

менструального цикла; они могут находиться в цервикальном канале или за

пределами наружного зева. Цель кольпоскопии - не только обнаружить

полип но и оценить состояние его поверхности (размеры, наличие призна-

ков воспаления, эрозий, участков некроза). Эпидермизирующийся по-

лип - это железистый полип с зоной трансформации. Эндометриальные

полипы похожи на железистые, но с более нежной структурой. При обнару-

жении полипа цервикального канала показано раздельное диагностическое

выскабливание цервикального канала и полости матки или гистероскопия.

13

Жзофитньи кондиломы (папилломы) возникают в результате папилло-

мовиРусноГинфекции; обычно выступают над поверхностью слизистой

оболочки имеют тонкую ножку, реже - широкое основание бледно-розо-

вой или кр^ тонкие, высокие, пальцевидные, единичные

или вГиде цветной капусты или гребней. Кольпоскопическая картина_зави_

сит от с^пени ороговения поверхности кондилом и от их размеров^ После

обоаботки уксусом кондиломы могут приобретать жемчужный блеск. В по-

^еТод^б^ьшое внимание уделяется эндофитным формам папилло_

моТи1усной инфекции, которые в клинической практике принято называть

плоскимиони как правило, располагаются на шейке матки, не возвыша-

ть или 5е^'^звышаясь над поверхностью эпителия. Чаще кондиломы

йодоТне окрашиваются, но некоторые поверхностные клетки могут содер-

жать гликоген, и в этих случаях кондилома может быть йодпозитивна.

АТИПИЧЕСКИЙ ЭПИТЕЛИЙ

1. Лейкоплакия.

2. Основа лейкоплакии.

3. Поля.

4. Йоднегативная зона.

5 Атипическая зона превращения.

Все перечисленные варианты в одинаковой степени могут предшество-

вать раку шейки матки или его симулировать.

Лейкоплакия может быть видна невооруженным глазом и обозначает

«белое пятно».

Различают два вида лейкоплакии:

( __~3> Лейкоплакия

^

1) простая - тонкая, не возвышающаяся над поверхностью много-

слойного плоского эпителия;

2) чешуйчатая - плотная, возвышающаяся над поверхностью покров-

ного эпителия шейки матки.

Необходимо дифференцировать лейкоплакию от комочков слизи, нале-

тов молочницы, участков плоскоклеточной метаплазии, куполов крупных

кистозно-расширенных желез.

14

Основа лейкоплакии невооруженным глазом не видна, йоднегативна,

может существовать самостоятельно или сочетаться с лейкоплакией. Коль-

поскопическая картина: белесовато-розовый участок с темно-красными

точками и четкими границами. Очаги основы лейкоплакии могут быть еди-

ничными и множественными, на фоне неизмененной слизистой и в зоне

превращения. Кольпоскопически различают два вида основы лейкоплакии:

-1) простая — на уровне многослойного плоского эпителия;

2) папиллярная — возвышающаяся над уровнем многослойного плос-

кого эпителия, напоминающая апельсиновую корочку, содержащая

сосуды в виде клубочков или штопорообразные.

( —— (Простая основа лейкоплакии

1 —— 1> Папиллярная простая основа лейкоплакии

Простой основе лейкоплакии, как правило, соответствует легкая и уме-

ренная дисплазия; папиллярной — дисплазия средней и тяжелой степени,

преинвазивная карцинома, кондиломы. Степень тяжести изменений при

наличии основы лейкоплакии определяется неравномерным распределени-

ем точек и наличием точек различного диаметра.

Эритроплакия — патология слизистой оболочки шейки матки со значи-

тельным истончением эпителиального покрова с явлениями дискератоза.

При эритроплакии отмечается уменьшение толщины поверхностного и про-

межуточного слоев плоского многослойного эпителия, сопровождающееся

у^®^\

( __ |\ Эритроплакия

гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия клиниче-

ски проявляется в виде ярко-красных участков, иногда с синеватым оттен^

ком и четкими, но неровными границами, окруженными неизмененной

15

слизистой оболочкой. Цвет эритроплакии обусловлен просвечиванием под-

лежащих сосудов. Поверхности этих участков могут быть блестящими и

легко кровоточить при дотрагивании. Гистологически определяются: рез-

кое истончсние эпителиального покрова, в подлежащей ткани — выражен-

ная полнокровная сосудистая сеть, вокруг сосудов - лимфоидная инфиль-

трация.

Поля (мозаика) — белесоватые участки с четкими границами, располо-

женные на одном уровне или чуть возвышающиеся над окружающим эпи-

телием. При кольпоскопии на светлом фоне виден сосудистый рисунок в

виде сеточки. Проба Шиллера отрицательная.

/И?^

/ ва'"У,

( —'а"Ч-^ поля (мозаика)

Сосуды шейки матки в норме не видны. Особенности сосудистой сети

при кольпитах, Оущае NаЬоI^^ описаны выше. Атипичные сосуды определя-

ются в виде резко извитых, обрывающихся линий, с неравномерным рас-

ширением на коротком протяжении, в виде шпильки, штопора, галочки.не

способны сокращаться под влиянием уксусной кислоты и адреналина. Со-

суды лучше рассматривать через зеленый фильтр.

—Зона превращения

—Атипия сосудов

КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА,

ПОДОЗРИТЕЛЬНАЯ НА РАК ШЕЙКИ МАТКИ:

1. Грубая основа лейкоплакии.

2. Выраженная лейкоплакия (чешуйчатая).

3. Грубые поля (корытообразные).

4. Истинная эрозия.

5. Полиповидные разрастания — «цветная капуста» .

Особенно прогностически неблагоприятно сочетание различных видов

атипического эпителия.

16

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЛАГАЛИЩНЫХ МАЗКОВ ПО ПАПАНИКОЛАУ

I ТИП (класс) — нормальные (неизмененные) клетки.

II ТИП (класс) — дегенерация клеток, воспалительные и другие из-

менения без признаков атипии.

III ТИП (класс) — изменения в клетках заставляют думать о неблаго-

получии (подозрение на злокачественное новооб-

разование).

IV ТИП (класс) — четкие признаки злокачественного новообразова-

ния.

V ТИП (класс) — признаки злокачественного новообразования, ко-

торые можно детализировать (аденокарцинома,

инвазивный рак и т. п.).

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ АТИПИЧЕСКИХ КЛЕТОК

1. Потеря ядра (клетка называется «чешуйка»).

2. Много ядер (признак амитотического деления).

3. Много митозов.

Эти признаки сочетаются друг с другом и должны определяться у

комплекса клеток.

ЗАШИФРОВАННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

д _ не нуждается в углубленном обследовании и лечении.

Б — повторить исследование (после санации) или указывается срок

повторного исследования.

В — нуждается в углубленном обследовании.

ПРИЗНАКИ ДЕГЕНЕРАЦИИ КЛЕТОК

1. Деформация.

2. Нечеткие контуры.

3. Разрушение клеток.

Основным методом диагностики псевдоэрозии является морфологиче-

ское исследование биоптата шейки матки, осуществляемое после производ-

ства прицельной биопсии шейки матки под контролем кольпоскопии. Био-

псия осуществляется только в пределах здоровых тканей.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ

Лечебные мероприятия при псевдоэрозии направлены на ликвидацию

сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища, сти-

муляцию регенерации многослойного плоского эпителия шейки матки и

удаление патологически измененной ткани шейки матки. У нерожавших

17

пациенток при недостаточном эффекте от противовоспалительной терапии

^тимул^ции реферативного процесса удаление измененного эпителия

производите;"с^ельк.предупреждения рецидива инфекции, которую под-

держивает наличие эктопии на шейке матки.

Удаление патологически измененной ткани достигается с помощью:

— диатермокоагуляции (диатермоконизации);

— криохирургический метод (криодеструкция);

— лазерной коагуляции (или конизации);

— хирургических методов.

Диатермокоагуляция - воздействие на шейку матки тока высокой час-

тоты, в результате чего в тканях образуется эндогенное тепло с повышена

ем^емпературы до 60-100°С, что обусловливает необратимую коагуляцию

протеинов и тканевых жидкостей.

Диатермоконизация применяется при патологии эктоцервикса с гипер-

трофиеТ? деформацией шейки матки и заключается в зпектрохирургине-

7ком^совианам иссечении патологически измененных тканей шейки мат-

ки с вершиной конуса, обращенной к внутреннему зеву.

Диатермохирургические операции отличаются почти полной бес-

кровностью, абластичностью, незначительной опасностью распростране-

ний инфекции Выздоровление после диатермохирургического лечения от-

мечаетсяТ93-97% больных. Контрольные осмотры осуществляются через

3, 6 и 12 месяцев.

Возможные осложнения после злектрохирургического лечения:

— ожоги влагалища, мочевого пузыря и т. д.;

— кровотечение после отторжения струпа;

— эндометриоз шейки матки;

— рубцевание зева вплоть до полного заращения;

— замедленная эпителизация;

— нарушение менструального цикла;

— обострение воспалительного процесса в придатках матки;

— истмико-цервикальная недостаточность;

Криохирургический метод заключается в воздействии на патологический

очаг низких температур (жидкий азот или закись азота).

Криохирургический метод имеет следующие преимущества:

— не повреждается здоровая окружающая ткань;

— отсутствует кровотечение из места крионекроза;

— не образуется стеноз канала шейки матки;

— не нарушаются менструальная и детородная функции;

18

— очаги криодеструкции быстро заживают;

— после криохирургического вмешательства отмечается повышение

титра различных противоопухолевых антител.

Криохирургический метод применяют для лечения больных с эндомет-

риозом, фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки (эктропи-

он, длительно существующие рецидивирующие или не поддающиеся дру-

гим методам лечения псевдоэрозии, лейкоплакии, эритроплакии,

папилломы, дисплазии) и раком.

Противопоказаниями к криохирургическому методу лечения являются

острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых ор-

ганов, интеркуррентные инфекционные заболевания, специфические про-

цессы на шейке матки.

Криохирургические операции проводят амбулаторно; они не требуют

обезболивания, не отражаются на трудоспособности, не возникает необхо-

димости медикаментозной обработки очага крионекроза.

В отличие от диатермокоагуляции, при криохирургическом лечении ре-

генерация происходит под эластичным струпом и не создаются условия для

имплантации эндометрия во время менструации и возникновения эндомет-

риоза шейки матки, что позволяет проводить криохирургическое лечение в

любой фазе менструального цикла.

Цитологическое и кольпоскопическое исследования проводят через

4-8 нед и через 6 мес после криотерапии, затем ежегодно. Криохирургиче-

ское вмешательство и послеоперационный период протекают без осложне-

ний.

Лазерная коагуляция — воздействие на патологически измененный учас-

ток шейки матки лучом лазера мощностью 2—6 Вт в течение 2-7 мин. Кро-

ме облучения измененных тканей, обязательно облучается 1-2 мм погра-

ничной здоровой ткани. Облучение безболезненно, не образуется струп, нет

кровотечения из облученной поверхности как во время операции, так и по-

сле нее, эпителизация завершается в течение 3-4 нед. При большой площа-

ди поражения и невозможности произвести лазеродеструкцию в один этап

производят вапоризацию в несколько приемов с интервалом 4-6 нед. По

показаниям возможна лазерная конизация или иссечение патологически

измененных участков с последующим гистологическим исследованием уда-

ленных тканей.

Хирургический метод лечения применяют при длительно существующих

псевдоэрозиях на фоне резкой деформации и гипертрофии шейки матки.

выраженных послеродовых разрывах. Патологически измененные участки

шейки матки удаляют хирургическим путем, производя клиновидную ампу-

тацию передней, задней или обеих губ. При выраженных деформациях

шейки матки прибегают к различным модификациям операции Штурмдор-

фа. При обнаружении полипа цервикального канала, его удаляют, иссекают

19

основание полипа и выскабливают слизистую цервикального ^.обя;

зательно производят гистологическое исследование полипа и соскоба из

"То^еТ^^го лечения предраковых процессов больные подлежат

кольпоцервикоскопическому исследованию и цитологическому контролю

чере^,2 6 мес и год. Снятие с учета допустимо только при полностью удов-

летворительных результатах эндоскопического и цитологического исследо-

ваний ^Рез 2 года после лечения, так как рецидивы дисплазии случаются

преимущественно в конце первого и на втором году наблюдения^

Больные с гистологически подтвержденным диагнозом рака шейки

матки должны быть направлены в специализированные онкологические

"^случае успешного заживления эктопии необходимо наблюдение за со-

стоянием влагалищной части шейки матки каждые 6 мес (кольпоскопия и

^^^ска. исследование). После завершения репродуктивной

фикции при наличии фоновых процессов на шейке матки или наличия б^

льшого количества открытых протоков желез, а также при неблагоприятных

даннТх о^цитологич^кого исследования целесообразна электРо^низа-

ция шейки матки с гистологическим исследованием удаленной ткани.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арсеньева М. Г. Основы гормональной цитологической диагностики

в гинекологии. Л., 1963 — 184 с.

2. Атлас кольпоскопии. Бухарест, 1963. — 221 с.

3. Василевская Л. Н. Кольпоскопия. М.: Медицина, 1986. — 157 с.

4. Коханевич Е. В., Ганина К. П., Суменко В. В. Кольпоцервикоско-

пия. Атлас. Киев: Вища школа, 1997. — 49 с.

5. Краснопольский В. И., Радзинский В. Е., Буянова С. Н., Ману-

хин И. Б., Кондриков Н. И. Патология влагалища и шейки матки. М.: Ме-

дицина, 1999. — 270 с.

6. Заболевания шейки матки / Под ред. проф. Прилепской В. Н. Кли-

нические лекции. М., 1997. — 88 с.

7. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. проф.

Прилепской В. Н. М-: МЕДпресс, 2000. - 432 с.

8. Русакевич П. С. Заболевания шейки матки. Минск: Вышэйшая шко-

ла. 2000. - 368 с.

9. Штемберг М. И. Крауроз и лейкоплакия вульвы. Кишинев: Штиин-

ца, 1980. — 195 с.