Синдромология

У части новорожденных имеется неслучайное сочетание нескольких малых аномалий развития и врожденных дефектов Это свидетельствует о сложности выявления синдромов, количество которых в настоящее время превышает 1500, причем ежегодно в периодической литературе описывается не менее 10-15 новых. .

Специалисты различных отраслей медицинской науки в обозначении пороков различных структур тканей используют разнообразную терминологию, что затрудняет понимание их особенностей. Для облегчения восприятия учебного материала ниже приводятся определения некоторых основных понятий.

Агенезия – полное отсутствие органа.

Аплазия – отсутствие органа или его части при наличии рудимента.

Аномалия развития – отклонение от нормального анатомического строения, которое при неблагоприятных условиях может привести к нарушению функции.

Врожденный порок развития - грубый анатомический дефект органа в результате первичного генетически детерминированного нарушения эмбриональной дифференцировки с нарушением или потерей функции.

Дизрупция - анатомический дефект органа в результате вторичного нарушения эмбриональной дифференцировки при нормальном генотипе (тератогенные дефекты, вызванные внешними по отношению к эмбриону воздействиями - внутриутробными инфекциями, радиацией, химическими и медицинскими препаратами, заболеваниями матери).

Деформация - аномальная форма или аномальное положение части тела, вызванное механической причиной в период внутриутробного развития без нарушения эмбриональной дифференцировки (врожденная косолапость, кривошея, врожденная воронкообразная деформация грудной клетки и т. д.).

Дисплазия - морфологический дефект ткани в результате первичного генетически детерминированного нарушения дифференцировки этой ткани (гемангиома, пигментные невусы, неоплазии и т.д.).

Перечисленные выше врожденные дефекты развития могут встречаться как изолированный или единственный признак у новорожденного с частотой 3% и как множественные врожденные дефекты с частотой 0,7%

Синдром - болезнь, характеризующаяся неслучайным сочетанием двух и более врожденных дефектов, вызванных одной причиной. Этой причиной может быть генная или хромосомная мутация (синдром Марфана, синдром Дауна); а также внутриутробная инфекция (цитомегаловирусная и другие); заболевания матери и тератогенное воздействие внешних факторов.

Общая эмбриология и тератология.

Единый процесс индивидуального развития можно представить основными этапами: 1) гаметогенез, 2) оплодотворение, 3) эмбриональный морфогенез, 4) постэмбриональное или плодное развитие. Врожденные пороки развития, дизрупции и дисплазии возникают в эмбриональный период развития, т.е. в период органогенеза и эмбрионального гистогенеза. Важную роль в понимании патогенеза и в установлении причин врожденных пороков развития имеет учение о тератогенетических терминационных периодах. Под термином терминационный тератогенетический период (ТТП) понимают предельный срок (от латинского "terminus" - предел, граница), в течении которого повреждающие факторы могут вызвать порок развития. Поскольку тератогенный фактор может привести к развитию дефекта лишь в том случае, если он действовал до окончания формирования органа. Каждый врожденный порок развития, дизрупция или дисплазия имеют свой ТТП. Знание ТТП в клинической тератологии имеет исключительное значение, поскольку может оказать помощь в определении причины развития врожденного дефекта. Если время действия обнаруженного повреждающего фактора совпадает с терминационным периодом, то этот фактор может быть принят как вероятная причина врожденного дефекта. Если же повреждающий фактор действует позднее ТТП, он заведомо не может быть причиной дефекта.

Замкнутая кишечная трубка возникает из энтодермы крыши желточного мешка и прилегающего к ней висцерального листка мезодермы в процессе обособления тела эмбриона от внезародышевых частей. При этом сначала выделяются передний (через 18 дней после овуляции), затем задний (через 20 дней после овуляции) и, наконец, средний (через 22 дня после овуляции) отделы вторичной кишки.

Из передней кишки формируется пищевод (в процессе образования на 26-32-м днях внутриутробной жизни трахеопищеводной перегородки, желудок (который обнаруживается в конце 4-й недели в виде веретенообразного расширения кишечной трубки) и двенадцатиперстная кишка с ее производными до места впадения в нее общего желчного протока. Из задней кишки формируется толстая кишка ниже селезеночного угла, в том числе прямая, отделяющаяся от урогенитального синуса уроректальной перегородкой на 28-37 день после овуляции. Остальные отделы желудочно-кишечного тракта возникают из средней кишки, которая вентрально сообщается с желточным мешком посредством желточного протока, исчезающего в норме на 2-м месяце внутриутробной жизни. Головной и хвостовой концы кишечной трубки кишечной трубки первоначально замкнуты, однако на стадии Карнеги 11 (24-й день после овуляции) образуется ротовое отверстие, а к концу 8-й недели внутриутробной жизни происходит перфорация анальной мембраны. Терминационный тератогенетический период (ТТП) наиболее распространенных форм атрезии пищевода - до 5 недели внутриутробной жизни. ТТП атрезий прямой кишки и ануса - до 6-й недели внутриутробного развития. ТТП только атрезии анального отверстия - до 10 недели внутриутробного развития. Пороки развития легких формируются на 4 неделе внутриутробного развития. Синдромальные формы атрезий пищевода. В 55% случаев атрезия пищевода сочетается с врожденными пороками развития других органов и систем, из которых наиболее часто отмечаются пороки сердца, аноректальные и скелетные аномалии. Частота синдромальных форм атрезии пищевода достигает 30%, из которых наиболее часто встречаются следующие заболевания: ассоциации VATER и CHARGE, синдромы Дауна и Эдвардса, синдромы Опитца и Гольденхаара. Синдромальные формы аноректальных аномалий. Атрезия ануса и прямой кишки является следствием нарушенного формирования каудального отдела первичной кишки. Эти врожденные дефекты наиболее часто сочетаются с другими врожденными пороками различных органов и систем, из которых наиболее часто поражаются мочеполовая система, скелет и желудочно-кишечный тракт. Высокая частота этих сочетанных дефектов обуславливает и высокую частоту (до 60% случаев) синдромальных форм аноректальных аномалий, из которых наиболее часто встречаются синдромы Дауна, ВАТЕР ассоциации, синдром Опитца, каудальной регрессии синдром, синдром "кошачьего глаза". Синдром ТАР- (Т)ромбоцитопения, (А)плазия , (Р)адиальная - аутосомно-рецессивный синдром. Минимальные диагностические критерии : неонатальная тромбоцитопения, двусторонний врожденный дефект кисти - аплазия или гипоплазия лучевой кости с сохранением первого пальца кисти. Особенности ведения больных с синдромом ТАР: специальная диета - исключение коровьего молока с целью профилактики тяжелой тромбоцитопении; до возраста 5 лет противопоказаны плановые хирургические вмешательства (высок риск тромбоцитопении); при проведении хирургических вмешательств - переливание свежей тромбоцитной массы (иммунологически совместимой).

Синдром Беквита-Видеманна - доминантный синдром. Минимальные диагностические критерии : большая масса при рождении или постнатальное опережение физического развития, дефекты закрытия передней стенки живота (эмбриональная грыжа, пупочная грыжа, диастаз прямых мышц живота), висцеромегалия (нефромегалия, гепатомегалия, спленомегалия), макроглоссия, необычное лицо (гиперплазия средней трети, гемангиома кожи лба, "насечки" на ушной раковине). Возможные осложнения у больных с синдромом Беквита - Видеманна: вероятность неонатальной гипогликемии (60%) с развитием судорог в послеоперационном периоде; высокая частота (10 - 40%) эмбриональных опухолей, особенно при наличии нефромегалии или соматической асимметрии тела, что требует наблюдения и проведения ультразвукового исследования почек 3 раза в год до 3-летнего возраста и в последующем 2 раза в год до 14-летнего возраста (своевременная диагностика опухоли Вильмса).

ВАТЕР асоциация - симптомокомплекс врожденных пороков развития: (В)ертебральные дефекты (врожденные пороки позвоночника - незаращение дужек, бабочковидные позвонки) - 70%; (А)нуса атрезия - 80%; (Т)рахео-(Е)зофагальный свищ - 70%;(Р)енальные дефекты - пороки почек или (Р)адиальные дефекты - аплазия/гипоплазия лучевых структур кисти - 65%. Особенности ведения больных с синдромом ВАТЕР: при сочетании у новорожденного атрезии ануса с аномалиями позвоночника или кисти следует провести тщательное обследование на наличие трахео-пищеводного свища; при сочетании у новорожденного патологии пищевода и лучевых структур кисти - исключить врожденные пороки почек.

Другие врожденные пороки развития, требующие хирургического лечения: незаращение губы и неба (7-15% случаев), черепно-мозговая грыжа, врожденные пороки сердца 5-58% случаев), врожденные пороки легких (нарушение лобуляции), врожденные пороки почек (аплазия почки, удвоение мочеточников, гидронефроз, гидроуретер, эктопия почки). У 5-15% пациентов с этими заболеваниями отмечается умственная отсталость. Лечение заключается в хирургическом лечении выявленных врожденных дефектов. Синдром Дауна. Хромосомное заболевание в результате добавочной или измененной 21 хромосомы, что подтверждается специальным цитогенетическим исследованием кариотипа пациента в клетках лейкоцитов периферической крови. Клиника и фенотип этих больных позволяют уже при первом осмотре предполагать точный диагноз. С рождения отмечается выраженная мышечная гипотония и задержка психического и моторного развития. Лицо необычное: лунообразное и уплощенное с мелкими чертами, широко расставленными глазами с необычным "монголоидным" разрезом, ушные раковины уменьшены в размерах и часто неправильно сформированы. Брахидактилия кистей и стоп с выраженной гипоплазией и искривлением мизинцев кисти. Характерный рисунок дермальной кожи кистей и стоп с формированием необычных сгибательных складок ладоней (единственная поперечная сгибательная складка ладони, единственная сгибательная складка мизинцев). У этих детей часты врожденные пороки сердца и желудочно-кишечного тракта (обструкция 12-перстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа, атрезия ануса).

Синдром Эдвардса. Хромосомное заболевание в результате добавочной или измененной 18 хромосомы (трисомия по 18 хромосоме). Практически всегда сопровождается комплексом множест-венных врожденных пороков развития и необычным фенотипом в виде характерного лица (долихоцефальный череп, мелкие черты лица, вытянутые ушные раковины), необычного положения пальцев кисти (наложение 1 и 5 пальцев на остальные) с редким узором на дермальной коже кончиков пальцев (дуговой узор на 6 и более пальцах). У больных с этим заболеванием очень высокая смертность от пневмонии и сопутствующих тяжелых врожденных пороков сердца, мозга и других органов. У выживших детей - глубокая задержка умственного развития.