Розтягування (distorsio), розрив (ruptura)

Розтягуванням називають пошкодження м'яких тканин, яке виникає під дією сили у вигляді тяги, без порушення при цьому анатомічної структури тканин. Найбільш часто спостерігається розтягування зв'язок суглобів та м'язів. Якщо сила травмуючого фактора, який діє на тканини, перевищує силу опору тканин, то виникає їх розрив. Розрив може бути зв'язок, м'язів, сухожилків. Найча­стіше трапляється розтягування і розрив зв'язок гомілковостопних суглобів.

Клініка. У потерпілих з'являється різкий біль, гематома, припухлість у ділянці суглоба, обмеження рухів, порушення функції кінцівки.

Надрив або розрив зв'язок і м'язів виникає внаслідок сильного перерозтягування і перенапруження останніх. Він може бути частковим або повним. Найча­стіше відбувається розрив прямих м'язів живота і розгиначів нижніх кінцівок.

У ділянці розриву відчувається біль при пальпації, особливо при повному розриві, виявляється дефект пошкодженого м'яза. В подальшому за рахунок гематоми, що утворилась, виникає пухлиноподібний утвір. Як правило, спостерігається зниження або повна відсутність функції даного м'яза.

Лікування. При розтягуваннях або розривах необхідно забезпечити спокій пошкодженій ділянці тіла або кінцівці. На суглоб накладають стискальну пов'язку. У перші два дні місцево застосовують холод, в наступні - теплові про­цедури. При розриві суглобових зв'язок накладають гіпсову пов'язку, а при безуспішності консервативного, проводять оперативне лікування.

При неповних розривах м'язів необхідно забезпечити спокій і фіксацію певної ділянки тіла в положенні максимального зближення розірваних ділянок м'язів. У перші дні призначають холод на ділянку ушкодження. У наступні дні - теп­лові процедури. При повних розривах рекомендують оперативне лікування -зшивання розірваних м'язів, сухожилків і наступну іммобілізацію кінцівки чи певної ділянки тіла протягом 14-15 днів.

Струс (commotio)

Струс - це стан, який виникає внаслідок надзвичайного хвильового коли­вання тканин під дією механічної сили, яка зумовлює порушення їх функціонального стану без явних анатомічних пошкоджень. Найбільш часто виникає струс головного мозку, внутрішніх органів. Діагностика і лікування струсу тканин і органів розглядаються у відповідних розділах спеціальної хірургії.

Стиснення (compressio)

Синдром тривалого стискання (травматичний токсикоз, краш-синдром). Це своєрідний патологічний стан, зумовлений довготривалим (4-8 год.) стисканням м'яких тканин кінцівок, в основі якого лежить ішемічний некроз м'язів, інтоксикація продуктами некрозу з розвитком печінково-ниркової недостат­ності. Він виникає після вивільнення кінцівки, потерпілого з-під уламків зруйно­ваних будівель, споруд, ґрунту. У розвитку синдрому відіграють роль такі па­тогенетичні фактори:

1) больове подразнення;

2) травматична токсемія внаслі­док всмоктування продуктів розпаду тканин, перш за все міоглобіну, який на фоні вираженого ацидозу утворює кислий гематин, що блокує канальцевий апа­рат нирок і призводить до гострої ниркової недостатності (ГНН); 3) плазмо- та крововтрата, які виникають внаслідок набряку стисненої ділянки тіла або кінцівки на фоні порушення цілості капілярів та дрібних судин.

Клініка. У клінічному перебігу розрізняють три періоди:

1) період шоку, наростання набряку і судинної недостатності, який триває 1-4 дні;

2) період гострої ниркової недостатності, яка виникає з 4-го дня і триває до 9-12 діб;

3) період одужання (реконвалесценції).

У перший період (наростання набряку і судинної недостатності), після вивільнення кінцівки від стискання, хворі відмічають біль, неможливість рухів, слабість, нудоту. Загальний стан їх може бути задовільним, шкірні покриви бліді, невелика тахікардія, артеріальний тиск у межах норми. Однак швидко, протягом декількох годин, наростає набряк розчавленої кінцівки, одночасно наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск, підвищується температу­ра тіла, шкірні покриви стають блідими, хворий відчуває слабість, тобто роз­вивається клінічна картина шоку. При огляді кінцівки відразу після вивільнен­ня потерпілого з-під уламків спостерігають блідість, множинні садна, крово­виливи. Набряк кінцівки швидко наростає, значно збільшується її об'єм, шкіра набуває нерівномірного багрово-синюшного забарвлення, на ній з'являються крововиливи, пухирі з серозним або серозно-геморагічним вмістом. При паль­пації визначають тканини дерев'янистої щільності, при натискуванні пальцем на шкірі не залишається слідів. Рухи в суглобах неможливі, спроби зробити їх викликають різкий біль. Пульсація периферійних артерій (у дистальних відділах кінцівки) не визначається, зникають всі види чутливості. Дуже швидко, інко­ли відразу ж, зменшується кількість сечі - до 50-70 мл за добу. Сеча набуває лаково-червоного, а потім темно-бурого забарвлення, вміст білка високий (600-1200 мг/л). При мікроскопії осаду сечі знаходять багато еритроцитів, а також злипки канальців, які складаються з міоглобіну. У загальному аналізі крові спостерігають ознаки згущення крові: збільшення вмісту гемоглобіну, ерит­роцитів і підвищення гематокриту. Швидко розвивається період гострої ниркової недостатності (ГНН). Виникає азотемія, гіперкреатинінемія, олігурія, яка переходить в анурію, і на 5-6 добу може настати смерть хворого.

При своєчасно розпочатому і цілеспрямованому лікуванні може настати одужання (період реконвалесценції). Загальний стан хворих покращується, зменшується азотемія, збільшується кількість сечі, у ній зникають циліндри та еритроцити. На фоні покращення загального стану виникає біль у кінцівці, який може мати виражений пекучий характер, зменшується її набряк, відновлюється чутливість. При огляді ураженої кінцівки визначають великі ділянки некрозу шкіри, у рану випинаються некротизовані м'язи, які мають тьмяний сірий вигляд, наростає атрофія м'язів, погіршується рухливість у суглобах.

Лікування. При наданні першої допомоги на місці пригоди, відразу після вивільнення кінцівки слід провести її туге бинтування еластичним або звичай­ним бинтом. При відсутності бинтів накладають джгут. Після цього здійсню­ють транспортну іммобілізацію кінцівки. Поряд з цим, хворому вводять про­медол або омнопон, трамадол, морфін і т. ін. При перших ознаках інтоксикації та серцево-судинної недостатності потерпілому вводять ефедрин, норадреналін, гідрокортизон, серцеві глікозиди (строфантин, корглікон, дигоксин і т. ін.), протишокові засоби (реоглюман, реополіглюкін, гемодез і т. ін.). Після гос­піталізації лікування синдрому проводять з урахуванням періоду розвитку хвороби. Відразу розпочинають протишокову та дезінтоксикаційну терапію:

1) внутрішньовенно вводять розчин альбуміну, плазми, реополіглюкіну, 5 % розчин гідрокарбонату натрію і ін. (загальна кількість рідини, яку вводять за добу, повинна становити 3000-4000 мл);

2) для зменшення больового відчут­тя та виділення токсинів із місця пошкодження проводять циркулярну ново­каїнову блокаду кінцівки та обкладають її міхурами з льодом. Обкладання кінцівки міхурами з льодом продовжують протягом 2-3 днів, через кожні 3-5год їх знімають на 1,5-2 год; 3) для покращання мікроциркуляції застосо­вують гепарин, антиагреганти (трентал, курантил, солкосеріл і т. ін.);

4) для профілактики гнійної інфекції призначають антибіотики широкого спектра дії;

5) за хворими ведуть ретельний догляд (вимірювання артеріального тис­ку, визначення частоти пуль­су, погодинного діурезу).

При погіршанні стану хворого, наростанні явищ ниркової недостатності здійс­нюють широке розсікання та висікання пошкоджених тканин аж до ампутації кінцівки (рис. 2.1.1.)

Рис. 2.1.1. Синдром тривалого стискання лівої нижньої кінцівки,

розсікання тканин.

У другий період хвороби продовжують дезінтоксикаційну, загальнозміцнюючу терапію. Для боротьби з нирковою недостатністю використовують методи екстракорпоральної детоксикації (гемосорбцію, плазмосорбцію, плазмофорез), призначають гемодіаліз (штучну нирку).

У третій період проводять лікування, спрямоване на нормалізацію серцево-судинних та метаболічних порушень (раціональне харчування, вітаміни; призначають нерабол, ретаболіл, метилурацил і т. ін.), здійснюють обробку ран.