3.6.7. Захворювання статевого члена

Фімоз

Фімоз - звуження крайньої плоті, яке заважає оголенню голівки статевого члена. Як правило, така патологія трапляється у дітей і має уроджений харак­тер. У дорослих фімоз розвивається після травми або запалення (переважно гонорейного характеру) крайньої плоті.

Клініка. При значному звуженні крайньої плоті у хворих виникає утрудне­не сечовипускання, сеча йде тонким струменем. Фімоз може призвести до за­палення крайньої плоті (баланопоститу), що супроводжується гіперемією, на­бряклістю.

Лікування. Методом вибору є операція. Проводять кругове висікання (circumcisio) або розсікання крайньої плоті (discisio) (рис. 3.6.10). При балано-поститі призначають місцево теплі ванночки з антисептиками, антибіотики, сульфаніламідні препарати, болезаспокійливі.

Рис. 3.6.10. Операція з приводу фімозу.

Парафімоз

Парафімоз (зашморг, або так званий іспанський комір) - це ускладнення фімозу. Через звужену крайню плоть проскакує голівка статевого члена і за­щемляється, що, в свою чергу, викликає біль, набряк і порушення кровобігу в голівці. Остання стає синюшною. При несвоєчасній або запізнілій медичній допомозі може настати змертвіння голівки статевого члена (рис. 3.6.11).

Рис. 3.6.11. Парафімоз.

Лікування. При незначному набряку голівки її змащують вазеліном, ста­тевий член захоплюють II та III пальцями, а першими пальцями, натискуючи на голівку, вправляють її (рис. 3.6.12). При неможливості вправлення проводять розсікання защемленого кільця або ціркумцізію і звільняють крайню плоть.

Рис. 3.6.12. Вправлення голівки статевого члена при парафімозі.

3.6.8. Пухлини сечовидільних органів

Пухлини нирок

За даними різних авторів, пухлини нирок трапляються у 2-3 % випадків всіх онкологічних захворювань. Чоловіки хворіють в 2 рази частіше, переваж­но у віці від 40 до 60 років. Причини виникнення пухлин нирок вивчені недостатньо. У їх виникненні певне значення мають вади ембріонального розвит­ку, обтяжена спадковість, порушення гормонального балансу (гіперестрогенія), травми, сечокам'яна хвороба, радіоактивне опромінення і т. ін. Розрізня­ють доброякісні (аденома, ліпома, ангіома тощо) і злоякісні пухлини нирок (плоскоклітинний, папілярний рак, аденокарцинома, саркома тощо). Рак скла­дає близько 90 % від усіх пухлин нирок. Макроскопічно він складається з од­ного або декількох вузлів круглої або овальної форм. На розрізі вони можуть бути жовтого, оранжевого або червоного кольорів.

Клініка. У клінічному перебігу раку нирки розрізняють три періоди. Пер­ший - латентний період, без клінічних ознак хвороби. Другий період характе­ризується тріадою місцевих ознак: гематурією, збільшенням нирки, болем. Ге­матурія спостерігається у 70-80 % хворих і виникає раптово. Так само рапто­во вона може припинитись і з'явитись знову через декілька днів або місяців. Накопичення згустків крові в сечовому міхурі може зумовити гостру затрим­ку сечі. Поряд із цим, у 75 % хворих при бімануальному дослідженні на здоро­вому боці можна пропальпувати збільшену і болючу нирку. Біль при пухли­нах виникає внаслідок розтягнення пухлиною капсули нирки або проростання її в капсулу, багату на нервові закінчення. Третій період характеризується швидким ростом пухлини і метастазуванням у легені, хребет, кістки і т. ін. У хворих швидко з'являються загальні ознаки ракової інтоксикації організму: загальна слабість, втрата апетиту, схуднення, підвищення температури тіла. Внаслідок стиснення пухлиною лівої ниркової вени або проростання її ж у цю вену або яєчкові вени у чоловіків, може виникнути варікоцеле. Важливе зна­чення для встановлення діагнозу має дослідження сечі (гематурія), цистоско­пія (виділення сечі, забарвленої кров'ю з правого чи лівого вічока), екскретор­на або ретроградна урографія, радіоізотопна діагностика (сканування нирок), УЗД, комп'ютерна томографія. При встановленні діагнозу використовують класифікацію раку нирки за системою Т_1-4 N_0-2 М_0-1 Де Т_о- первинна пухлина не визначається; Т₁ - пухлина < 7 см у найбільшому вимірі, обмежена ниркою; Т₂- пухлина > 7 см у найбільшому вимірі, обмежена ниркою; Т₃- пухлина поширюється на надниркову залозу, або ниркову чи порожнисту вену, або навколониркову клітковину у межах фасції Герота; Т₄ - пухлина поширюєть­ся за межі Герота.

Лікування. Методом вибору лікування раку нирок є операція - нефректомія. При наявності збільшених лімфатичних вузлів проводять доопераційну промене­ву терапію. У неоперабельних випадках застосовують паліативну променеву і хіміотерапію. Із хіміопрепаратів найбільш ефективним є оксипрогестерон капронат (по 250-500 мг на добу внутрішньом'язово). Цей препарат затримує ріст пух­лини і покращує перебіг хвороби, особливо після оперативного втручання.

Рак сечового міхура

Рак сечового міхура складає 4,7 % всіх пухлин і займає 9-те рангове місце у чоловіків й 13-те місце у жінок. Це 8-9 чоловік на 100 тисяч населення. Важливу роль у виникненні раку сечового міхура відіграють деякі речовини, які є продуктами обміну триптофану в організмі (індол, скатол і т. ін.). До причин­них факторів ризику розвитку раку сечового міхура відносять ароматичні аміни (анілінові барвники), радіоактивне опромінення. Більшість пухлин сечового міхура характеризуються екзофітним ростом (капілярний рак на ніжці). Інфільтруючі форми мають вигляд щільного вузла на широкій основі, які про­ростають інколи всю товщу стінки міхура. За гістологічною будовою - часті­ше зустрічаються епітеліальні пухлини.

Клініка. Найбільш характерною і ранньою ознакою раку сечового міхура є мікро- й макрогематурія. Вона може бути тотальною, якщо пухлина кровото­чить постійно, або термінальною, якщо кровотеча виникає тільки при скоро­ченні сечового міхура. Іноді при масивних кровотечах виникає тампонада сечо­вого міхура згустками крові. Другим важливим симптомом раку сечового міхура є дизурія, сечовипускання стає частішим, з'являються тенезми. Утруднене сечо­випускання створює умови для розвитку інфекції й виникнення циститу й вис­хідного пієлонефриту. При розпаді пухлини сеча стає мутною, з неприємним запахом. Важливе значення для встановлення діагнозу має цитологічне дослі­дження осаду сечі та цистоскопія, яка дає змогу виявити пухлину, характер її росту, величину; біопсія пухлини, УЗД, комп'ютерна томографія.

Лікування. Для лікування раку сечового міхура використовують хірургіч­ний, променевий, хіміотерапевтичний і комбінований методи. Вибір методу за­лежить від стадії, форми росту пухлини, її локалізації, віку хворого та ін. Папі­ломи сечового міхура видаляють за допомогою ендовезикальної електрокоагу­ляції. При невеликих пухлинах здійснюють трансуретральну електрорезекцію стінки міхура за допомогою спеціального інструмента - резектоскопа. Найбільш часто виконують резекцію сечового міхура, при тотальних ураженнях міхура здійснюють цистектомію з вшиванням сечоводів у сигмоподібну кишку (уретеросигмоанастомоз). Променева терапія використовується у передопераційний і післяопераційний періоди. При неоперабельних пухлинах сечового міхура про­водять паліативні курси променевої терапії. Хіміотерапія як самостійний метод лікування є малоефективним, однак у комплексі з оперативним і променевим може покращити результат лікування. Найбільш часто застосовують ціклофосфан (по 0,2 г кожен день або по 0,4 г через день внутрішньом'язово або внутрішньовенно), хризомалин (по 0,5-1 г через день внутрішньовенно) і т. ін., а також внутрішньоміхурові інстиляції тіофосфаміду (Тіо-Теф) і дибунолу (іонолу). Ос­кільки пухлини сечового міхура досить часто рецидивують, то всім хворим після проведеного радикального лікування протягом всього життя необхідно регу­лярно здійснювати цистоскопічний контроль. Протягом 1-го року - кожних З місяці, протягом наступних трьох років - 2 рази на рік, а потім - один раз на рік.

Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози (простати) становить 17 випадків на 100 тисяч чоловічого населення (12 % всіх злоякісних пухлин у чоловіків). Захворювання спостерігається переважно у хворих, старших 50 років. Причини виникнен­ня раку передміхурової залози остаточно не з'ясовані, однак дані експеримен­тальних та клінічних досліджень свідчать про те, що розвиток захворювання залежить від стану гіпоталамогіпофізарної системи, надниркових і статевих залоз та порушень ендокринної регуляції балансу статевих гормонів. Дока­зом гормональної залежності раку передміхурової залози є зворотний розви­ток пухлини після кастрації й естрогенотерапії.

Клініка. Рак передміхурової залози на початковій стадії має безсимптомний перебіг. Найчастіше захворювання проявляється дизуричними розладами, внаслідок стиснення сечівника; спочатку сечовипускання частішає вночі. Потім, при прогресуванні процесу, воно стає утрудненим, сеча витікає в'ялим стру­менем. Сечовипускання може супроводжуватись болем. Інколи він може ірра­діювати у промежину, поперек, голівку статевого члена. У 10 % хворих відмічається макроскопічна гематурія, яка зумовлена проростанням пухлини в стінку сечового міхура. Гематурія і біль у ділянці промежини свідчать про поширення пухлини за межі залози (Т_3-4). У разі росту пухлини в бік прямої кишки можуть виникати запори і несправжні позиви до дефекації. Метастазує рак передміхурової залози переважно в кістки таза, хребта, в стегно і супро­воджується інтенсивним болем, який нерідко є першою та єдиною ознакою захворювання. Метастази в місцеві (регіонарні) лімфовузли можуть проявля­тись набряканням нижніх кінцівок, калитки, статевого члена.

Основним методом діагностики захворювання є пальцеве дослідження пе­редміхурової залози через пряму кишку. На ранніх стадіях визначається одне або декілька ущільнень. Пухлина має щільну, хрящоподібну або кісткоподібну консистенцію. Інколи пальпуються тяжі інфільтрату, які ідуть від передмі­хурової залози до сім'яних міхурців (позитивний симптом "бичачих рогів"). На комп'ютерних томограмах при раці передміхурової залози в стадії Т₃ і Т₄ вияв­ляють її збільшення й деформацію. З рентгенологічних методів дослідження для виявлення змін у передміхуровій залозі застосовують цистопростатографію. Вона дозволяє визначити величину і контури передміхурової залози. Певне значення для встановлення діагнозу має дослідження в сироватці крові рівня простатспецифічного антигену (PSA). Одним із найдостовірніших методів діаг­ностики раку передміхурової залози є пункційна біопсія її через пряму кишку, промежину або через сечівник. Для встановлення остаточного діагнозу класи­фікацію раку передміхурової залози здійснюють за системою TNM: Т_о - пух­лина не визначається; Т₁ - пухлина не виходить за межі капсули передміхуро­вої залози і не пальпується; Т₂ - пухлина пальпується, займає більшу частину залози й проростає в її капсулу; Т₃ - пухлина поширюється на всю передміхурову залозу й виходить за межі капсули; Т₄ - пухлина проростає в оточуючі тканини й органи; М_о - віддалених метастазів немає; М₁ - наявні метастази в кістках і внутрішніх органах.

Лікування. Вибір методу лікування хворих на рак передміхурової залози залежить від стадії пухлинного процесу, гістологічної форми новоутворення й гормонального фону в організмі хворого. Лікування повинно бути комбінова­ним або комплексним. З цією метою використовують оперативні методи (ради­кальні й паліативні), гормональну, хіміо-, променеву та імунотерапію. Хворим на першій і другій стадіях захворювання показана радикальна операція (простатектомія). Після операції, при відсутності метастазів у лімфатичні вузли (M_x-) проводять курс профілактичної естрогенотерапії. У разі метастазування (М_х+), незалежно від того, видалені метастази повністю чи частково, проводять каст­рацію й призначають естрогенотерапію. На третій стадії виконують кастрацію і призначають естрогени й опромінення. Якщо при цьому первинна пухлина змен­шилась до стадії Т_1-2 і протипоказань до радикальної операції немає, виконують простатектомію з наступним проведенням естрогенотерапії. У запущених випадках застосовують кастрацію й естрогенотерапію в комбінації з опромінен­ням і (або) хіміотерапією. Якщо у хворого спостерігається затримка сечі, додат­ково виконують епіцистостомію, трансуретральну резекцію залози.

При проведенні естрогенотерапії на початку лікування застосовують препарати у високих дозах, а потім - проводять підтримуючу терапію мали­ми дозами. У разі поширення процесу чи значного зниження рівня естрогенів у організмі тимчасово призначають ударну терапію: щоденно внутрішньом'язово вводять по 80 мг (4 мл 2 % розчину) синестролу або внутрішньовенно по 50-750 мг фосфестролу (хонвану, дифостильбену). Курс складається із 40-60 ін'єкцій синестролу або 30-50 фосферстролу. При визначенні дози і тривалості ударного курсу враховують стан хворого, перебіг захворювання (зменшилась чи припинилась дизурія; щільність і розміри пухлини). Для забезпечення необ­хідного рівня естрогенного насичення організму підтримуючу терапію здійсню­ють за допомогою хлортріанізену (по 0,012 г 2-3 рази на добу), мікрофолін-форте (по 1 таблетці 3-4 рази на добу), фосфастролу, дифостильбену (по 0,1 г 1-4 рази на добу). У разі виявлення резистентності пухлини до препаратів ви­користовують інший вид лікування. Слід пам'ятати, що естрогени зумовлю­ють значні зміни в організмі.

Досить широко при раці передміхурової залози застосовують променеву терапію. Вона має ряд переваг перед іншими методами, зокрема гормоно- і хіміотерапією, в той же час не впливає на органи кровообігу та систему згортання крові. Особливо доцільно її використовувати при гормонально резис­тентних формах раку. Як самостійний метод променеву терапію рекоменду­ють застосовувати на Т_1-3 стадіях. Опромінення значно поліпшує стан хворого і на IV стадії захворювання.

Хіміотерапія при раці передміхурової залози має лише додаткове значення, її доцільно призначати при гормонально резистентних пухлинах. Найчастіше застосовують адріаміцин, циклофосфан, фтор-урацил, цисплатин, метот-рексат. Хіміопрепарати призначають у різних поєднаннях з естрогенами.

Прогноз життя після радикального лікування раку передміхурової залози на І-ІІ стадіях становить п'ять років у 80 % хворих, після променевої терапії -теж у 80 %, після гормональної терапії - в 45-65 %.