5. Зміст навчального матеріалу теми.

Лихоманка – захисно-пристосувальна реакція організму, яка виникає у відповідь на дію патогенних подразників, характеризується перебудовою процесів терморегуляції, що призводять до підвищення температури, стимулюючи відповідну реактивність організму.

Гіпертермія – підвищення температури тіла, при якому немає перебудови терморегуляції. . На­приклад, при тепловому чи сонячному ударі виникає перегрівання організму, свід­ченням чого є: гаряча на дотик шкіра, посилене потовиділення, тахікардія, посилене дихання (компенсована гіпертермія).

До складу центру терморегуляції входить декілька ділянок головного мозку:

1. Термочутлива ділянка – містить комплекс нейронів, що отримують інформацію з терморецепторів шкіри та крові.

2. Термоустановча точка – комплекс нейронів, які інтегрують інформацію термочутливої ділянки та керують діяльністю центрів теплопродукції та тепловіддачі.

3. Центри теплопродукції (нейрони задньої частки гіпоталамуса).

4. Центр тепловіддачі (нейрони передньої частки гіпоталамуса).

Лихоманка - стадійний процес:

• Перша стадія – st. incrementum (підвищення температури тіла) перебігає у двох клінічних варіантах: швидкого (збільшення теп­лопродукції, зниження тепловіддачі (спазм периферичних судин, централізація кровообігу, припинення потовиділення), що супроводжуються ознобом.) і повільного підвищення (можливе одночасне збільшення теплопродукції і тепловіддачі із переважанням теплоутворення (відчуття жару).

• Друга стадія – st. fastigium (збереження) проявляється врівноваженням теплопродукції і тепловіддачі, але тепловий ба­ланс встановлюється на вищому рівні, ніж в нормі, а тому це забезпечує утримання підвищеної температури тіла.

• Третя стадія – st. decrementum (зниження температури) відображає встанов­лення фізіологічного температурного гомеостазу. При цьому установча точка терморегуляції повертається до вихідного рівня, теплопродукція залишається на попередньому рівні, а тепловіддача зростає. Саме на цьому етапі диференціюємо два типи зниження температури тіла:

  1. Критичне – температура тіла знижується впродовж 1-2 годин на 3-4°С. Посилю­ється потовиділення, розширюються периферичні судини, що може призвести до падіння артеріального тиску і гострої судинної недостатності.

  2. Літичне – поступове зниження температури тіла, впродовж 12-16 годин, тому не викликає суттєвих розладів самопочуття дитини.

Вікові особливості системи терморегуляції

Процеси теплоутворення формуються за участю ендокринної системи (гормони щитовидної та наднирникових залоз), стимуляції окислювальних процесів у бурому жирі, м'язах, печінці, інтенсивності обмінних процесів. Відповідно, тепловіддача здійснюється шляхом теплопроведення, тепловипромінювання, випаровування, які регулюються зміною тонусу судин шкіри, інтенсивністю потовиділення, частотою серцевих скорочень та дихання.

Вікові особливості терморегуляції:

1. Недоношені діти – висока тепловіддача, оскільки є відносно велика поверхня тіла по відношенню до одиниці маси, а також низька теплопродукція (мала кількість бурого жиру).

2. Новонароджені, характеризується також незрілістю, адже: тепловіддача переважає над теплопродукцією; обмежена здатність організму збільшувати теплоутворення при охолодженні, а також тепловіддачу – при перегріванні; нездатність відповідати лихоманкою, оскільки слабка чутливість нейронів гіпоталамуса. Підвищена тепло­віддача обумовлена більшою площею поверхні тіла і величи­ною хвилинного об'єму дихання на кілограм. Вироблення ж тепла забезпечується згоранням бурого жиру, а не внаслідок метаболізму в скелетних м'язах (прита­манне дітям старшого віку). Тому, впродовж перших двох років життя дитини продовжується становлення системи терморегуляції; лише приблизно у 2-3 річ­ному віці встановлюється циркадний ритм температури тіла із максимальними значеннями в 5-6 годин, мінімальними в 17-21 години доби.

3. Період статевого дозрівання характеризується лабільністю температури внаслідок гор­мональних змін та вегетативною дисфункцією. У дівчаток, при становленні, а далі при періодичних менструальних циклах за 7-10 днів до по­чатку менструації, на тлі нервово-вегетативних розладів реєструється підвищення температури тіла.

Діапазон температури у дітей

Температура	Нормальна	Лихоманка
Аксилярна	35,8° - 37,0°С	>37,1°С
Ректальна	36,1° - 37,8°С	>38,0°(для дітей від 3 місяців до 2 років >38,3°С)
Оральна	35,8° - 37,3°С	>37,8°

Класифікація лихоманки:

1. За тривалістю:

• гостра (до 2 тижнів);

• підгостра (2-6 тижнів);

• хронічна (більше 6 тижнів);

• ефемерна (кілька годин —> до 2 днів).

2. За ступенем підвищення температури:

• субфебрильна (37,2° - 38,0°С);

• низьку фебрильна (38,1° -39,0°С);

• високу фебрильна (39,1° - 41,0 ⁰ С);

• гіперпіретична (41,1 °С і вище).

3. За характером температурної кривої:

• постійна (febris continua) – температура тіла понад 39,0 °С, добові коли­вання менше 1,0°С. Характерна для крупозної пневмонії, бешихи, черевного тифу;

• послаблююча (febris remittens) – коливання більше 1,0°С (вірусні інфекції, бактеріальні інфекції);

• виснажлива (febris hectica) – добові коливання температури більше 2,0°- 3,0°С (сепсис, туберкульоз);

• переміжна (febris intermittens) – спостерігаються чергування високої темпе­ратури з періодами нормальної або субфебрильної 1-2 дні, (се­псис, пієлонефрит, плеврит, малярія, туберкульоз, ревматизм);

• зворотня (febris recurrens) – чергування приступів лихоманки (2-7 днів) з періодами апірексії (1-2 дні). Характерно для імунопатологічних станів, дифуз­них захворювань сполучної тканини, тифах;

• неправильна (febris atipica) – значення відповідають високій температурі або помірно високій, добові коливання довільні.

Біологічне значення лихоманки характеризується наступним:

• активується імунобіологічний захист організму;

• перешкоджає розмноженню патогенних мікроорганізмів;

• збільшується фагоцитарна активність лейкоцитів, макрофагів;

• активуються ферментні системи, що беруть участь у пригніченні репро­дукції вірусів;

• стимулюється продукція імуноглобулінів, інтерферону;

• активуються обмінні процеси в клітинах, підвищується їх функціона­льна активність;

• може знижуватись резистентність багатьох бактерій до лікарських препа­ратів;

• знижується рухова активність дитини, що забезпечує зменшення наванта­ження на внутрішні органи (серцево-судинна, ендокринна, нервова системи), що сприяє процесу видужання.

Таким чином, лихоманка переважно несе в собі захисно-пристосувальну реакцію організму, однак може бути і свідченням виснаження компенсаторних мо­жливостей.

Група ризику по розвитку ускладнень патологічної лихоманки:

• гіперпірексія (температура тіла вище 39,0°С);

• діти перших 3 місяців життя (при t° - 38,3°С і вище);

• вроджені вади серця, легень;

• сепсис, грип, кишкові інфекції, менінгіт, менінгоенцефаліт, шок;

• фебрильні судоми в анамнезі, спадкова обтяженість;

• спадкові хвороби обміну речовин (фенілкетонурія, галактоземія, глікогенози);

• патологія ЦНС (енцефалопатії, гідроцефальний, судомний синдроми, вади розвитку мозку).

Етіопатогенез лихоманки

Пусковим механізмом у розвитку лихоманки є екзо- (бактеріальні, небактеріальні) та ендогенні (лейкоцитарні) пірогени.

За механізмом дії пірогени поділяються на первинні та вторинні. Первинні пірогени, проникаючи в організм, не викликають лихоманки, однак стимулюють синтез спеціальних білкових речовин – вто­ринних пірогенів. Останні, відповідно, діють на терморегуляцію і призводять до лихоманки. Вторинні (лімфоцитарні) пірогени представлені інтерлейкінами-1,6,8, альфа-інтерфероном, фактором некрозу пухлин-альфа.

Первинні пірогени потрапляють в макрофаги, стимулюють синтез вторинних. Ці медіатори стимулюють продукцію простагландину E₂ → збільшується концентрація АМФ в гіпоталамусі → зростає надходження кальцію в клітини → змінюється чутливість нейронів центру терморегуляції до холодових і теплових сигналів. Внаслідок чого, теплопродукція зростає, а тепловіддача зменшується за рахунок стимуляції судинного центру та звуження периферичних судин.

За етіологічним чинником лихоманку поділяють на інфекційну та неінфекційні. Інфекційна лихоманка викликана дією бактерій, віру­сів, патогенних грибів, найпростіших, рикетсій, мікоплазм, хламідій, окремі стимулюють екзогенні пірогени (дифтерійна паличка, стрептококи, дизентерійна та паратифозні палички, грам «-» бактерії), а інші – ендогенні (віруси, рикетсії, спірохети).

Лихоманка неінфекційного ґенезу виникає у випадках:

• ендокринопатій (гіпертиреоз, феохромоцитома);

• патології центральної нервової системи (крововиливи, пухлини, травми, набряк мозку, спадкові хвороби);

• рефлекторних (больовий синдром при сечо- чи жовчокам'яній хворобі, подразненні очеревини) впливів;

• психогенних чинників (неврози, психічні розлади, емоційні стани);

• резорбційних факторів (забій, опіки, некроз, гемоліз);

• впливу окремих медикаментів (атропін, адреналін, кофеїн, ефедрин, ан­тибіотики, гіперосмолярні розчини).

Має місце особливий вид лихоманки – лихоманка нез'ясованої етіології:

• температура тіла понад 38,3°С, мінімум 4 рази протягом 14 діб або лихоманка не менше ніж 3 тижні;

• причина лихоманки залишається нез'ясованою після ретельного обсте­ження.

В амбулаторних умовах та­кого хворого можна спостерігати та обстежувати протягом 2 тижнів (за умови не важкого стану пацієнта, відсутності ознак соматичної патології, і де­компенсації в разі наявного хронічного захворювання). Якщо протягом цього часу (без чи з використанням медикаментів) температура не нормалізувалась, то дитина повинна бути госпіталізована для більш поглибленого обстеження. В умовах стаціонару лихоманка нез'ясованого ґенезу, як робочий діагноз може за­лишатись не більше 1 тижня.

Діагностичний алгоритм лихоманки

Діагностована лихоманка вимагає від лікаря ретельний збір анамнезу та обстеження (фізикальне, лабораторне, інструментальне).

Скарги потребують максимальної деталізації. Визначаємося зі слів ба­тьків з основними показниками функціонування організму дитини (сон, апетит, характер та частота сечовипускання, випорожнень калу, поведінка хворого). Деколи віднайти симптоми лихоманки надзвичайно важко, а тому слід цілеспрямовано опитувати батьків.

Анамнез. Уточнюємо наявний (або відсутній) зв'язок з перенесеними раніше (і якими?) травмами, хворобами, використанням медикаментів, проведенням щеплення та інше. При цьому, слід з'ясувати також місце проживання сім'ї, а з цим і ймовірність контакту з домашніми чи свійськими (дикими) тваринами, звертаємо увагу на наявні хронічні вогнища інфекції чи хронічну патологію, перенесенні (і коли саме?) оперативні втручання. Вивчаємо спадковий анамнез. Дослідження міграції (туризм, робота, відпочинок) з метою вивчення даних епідеміо­логічного анамнезу. Це і ендемічні регіони по окремих інфекціях (ту­беркульоз, малярія), а також країни, де реєструються спалахи окремих інфекцій, що можуть набувати некерованого характеру.

Деталізація даних анамнезу - справа клопітка, особливу увагу приверта­ють підлітки, слід пам'ятати про можливість ви­користання ними наркотичних засобів, з'я­сувати особливості ймовірного статевого життя, що може сприяти росту захворювань, що супроводжуються лихоманкою.

Фізикальне дослідження. Звертаємо увагу на ступінь фізичного і психомоторного розвитку, його гармонійність; положення, поведінку; стан шкірних покривів та видимих слизових оболонок (колір, патологічні елементи, стан трофіки); екскурсію половин грудної клітки, участь допоміжної мускулатури в акті дихання; локальне збільшення лімфатичних вузлів; набряки; зміни з боку кіс­тково-суглобового апарату; локальну патологічну неврологічну симптоматику.

Пальпаторно: збільшені лімфатичні вузли та змінені їхні характеристики; болючість в суглобах (артралгії), зміна тканин навколо них (явища артриту), ревматичні та ревматоїдні вузлики (ревматична лихоманка, ревматоїдний артрит); болючість в проекції придаткових пазух носа, грудної клітки, козелка вушної раковини; «пульсуюче», виповнене велике тім'ячко (менінгіт); збільшених розмірів та бо­лючість печінки (гепатит); спленомегалію; пухлиноподібні утвори різноманітної локалізації.

Перкуторно ви­значаємо розширення меж серця (кардит), вкорочення локальне перкуторного звуку над легенями (пневмонія); позитивний симптом Пастернацького (сечокам'яна хвороба, нефрит); позитивні симптоми жовчного міхура (холецистит, жовчнокам’яна хвороба), що допомагають визначити синдром лихоманки в клініці окремих хвороб. Аускультація серця (ослаблені тони, поява шумів), легень (змінений тип дихання, поява дихальних шумів специфічного характеру).

Це ретельне фізикальне дослідження дозволяє виявити відхилення у статусі внутрішніх органів, які супроводжують лихоманку та визначає конкретний обсяг лаборатор­но-інструментальних обстежень.

Лабораторно - інструментальні дослідження

• Обсяг параклінічних методів дослідження включає обов'язкові та додат­кові, що визначаються специфікою клінічної картини лихоманки. Обов’язкові:

• загальний аналіз крові (гемоглобін, лейкоцитарна формула, ШОЕ);

• загальний аналіз сечі;

• бактеріологічне дослідження сечі, якщо є хоча б мінімальна нефрологічна симптоматика;

• бактеріологічне дослідження крові;

• дослідження калу на яйця гельмінтів трьохразове;

• гострофазові показники запалення (С - реактивний білок, серомукоїд, сіалові кислоти, антистрептолізин).

Додаткові методи лабораторно-інструментального обстеження визначаються характером скарг з одного боку та фізикальними даними з іншого:

• рентгенографія органів грудної клітки (при наявності кашлю, задишки, патологічних перкуторно-аускультативних симптомах; позитивній реакції Манту);

• бактеріологічне дослідження харкотиння;

• рентгенографія придаткових пазух носа (у випадку виявленої болючості; слизисто-гнійних виділень з носа; стійкого болю голови);

• постановка реакції Манту (при відсутності результатів планової; несприятливому епідоточенні; затяжному перебігу пневмонії; мікрополіаденії);

• ЕКГ, ExoКГ (при кардіологічній симптоматиці);

• Ультрасонографія органів черевної порожнини;

• біохімічне дослідження крові (загальний рівень протеїну та його фракції; розширена - в залежності від ситуації: гастроентерологічної, нефрологічної т. і.);

• комп'ютерна томографія (при підозрі на пухлину, абсцес, кисту внутрі­шніх органів);

• спеціальна лабораторна діагностика окремих інфекцій (черевний тиф, мононуклеоз, лихоманка Ky, бруцельоз, токсоплазмоз, цитомегаловірусна та герпетична інфекції, сифі­ліс);

• дослідження LE-клітин в крові (колагенози);

• проба Ваале-Роузе (ревматоїдний артрит);

• люмбальна пункція із клінічним, біохімічним та бактеріологічним дослідженням ліквору (некупований судомний синдром; позитивні менінгіальні знаки);

• визначення маркерів вірусних гепатитів ;

• біопсія (лімфатичних вузлів, шкіри, печінки, кісткового мозку) в залеж­ності від клінічної ситуації, перебігу захворювання;)

• дослідження крові на антитіла до ВІЛ-інфекції.

• консультація вузьких спеціалістів (фтизіатра, ЛOPa, онколога, гематолога, кардіолога, інфекціоніста, алерголога, невролога), котра може суттєво деталізувати клінічну ситуацію та мотивувати перелік досліджень.

Клінічні варіанти лихоманки

В процесі діагностики у дитини лихоманки важливо відрізнити «червону» та «білу» гіпертермії та вияснити її причину.

У дітей частіше зустрічається «червона» гіпертермія:

• шкірні покриви помірно гіперемійовані, гарячі, вологі, кінцівки теплі;

• пришвидшення пульсу та дихання, відповідно до підвищення температури ( на кожен градус вище 37,0⁰ С, задишка збільшується на 4 дихання в хвилину, а тахікардія на 10-15);

• поведінка дитини зазвичай звичайна,не дивлячись на підвищення температури до фебрильних та гіпертермічних цифр;

• жарознижуючу терапію слід проводити з 38,5⁰ С

Однак, якщо у дитини на тлі лихоманки, незалежно від ступеня вираженості гіпертермії, спостерігається погіршення стану, озноб, міалгії, погіршення самопочуття, прояви токсикозу, антипіретична терапія має бути введена одразу.

Для «білої» гіпертермії характерні наступні прояви:

• шкіра бліда, «мармурова», з ціанотичним відтінком нігтьового ложе та губ, позитивний симптом «білої плями», кінцівки холодні;

• надмірна тахікардія, задишка;

• порушення свідомості – в’ялість, можливе збудження, судоми, маячіння;

• неефективність від жарознижуючої терапії.

Однак, діти з групи ризику по розвитку ускладнень на тлі лихоманки потребують призначення жарознижуючої терапії при «червоній» лихоманці при наявності температури вище 38,0⁰ С, а при «білій» - навіть при субфебрильній температурі.

«Біла» лихоманка ускладнюється фебрильними судомами, які виникають внаслідок гіпоксії мозку (невідповідність між потребою та надходженням кисню на тлі гіперкатехоламінемії та дисфункції лімбіко-ретикулярного комплексу).

Лікування та невідкладна допомога

При «червоній» гіпертермії:

1. При відсутності показів до призна­чення жарознижуючих препаратів, слід організувати адекватний догляд за хворим (дитину необхідно роздягнути, тіло обтирають прохоло­дною водою (t° - 24,0 ° -28,0 °С) або обдувають вентилятором –існує такий метод, однак не часто застосовують, забезпечують доступ прохолодного повітря. Застосування фізичних методів охолодження - прикладання міхурів (із льодом чи холодною водою до магістральних судин; компреси або обтирання тіла водно-оцтовою сумішю; застосування краніоцеребральної гіпотермії. Часте, дрібне пиття теплим чаєм, відваром з малини, калини, липи, шипшини, засобами для оральної регідратації. Зниження температури супроводжується посиленим потовиділенням, а тому слід обов'язково змінити мокру натільну білизну дитини, щоб запобігти пе­реохолодженню. В разі, коли фізичні методи охолодження є неефективними і температура продовжує рости вище допустимої - переходять до застосування жарознижуючих препаратів.

2. Медикаментозна терапія:

• парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, тефералган та інші) в разовому дозуванні 10-15 мг/кг внутрішньо чи в свічках ректально 15-20 мг/кг.

• ібупрофен в разовому дозуванні 5-10 мг/кг (для дітей старше 1 року).

• якщо протягом 35-40 хвилин температура не знижається, вводимо антипіретичну суміш:

  1. 50% розчин анальгіну дітям до року – в дозі 0,01 мл/кг, старше 1 року -0,1 мл/рік, але не більше 1,0 мл.

  2. 2,5% розчин піпольфена (дипразина) дітям до року– в дозі 0,01 мл/кг, дітям старше 1 року -0,1-0,15 мл/рік життя.

При відсутності ефекту через 30-60 хвилин можна повторити введення суміші.

При «білій» гіпертермії:

Одночасно з жарознижуючими препаратами (див. вище), вводять судинорозширюючі внутрішньо чи внутрішньом’язево: