1 Патология нервной системы при заболеваниях внутренних органов

(История) Если взглянуть с исторической точки зрения на развитие

невропатологии, как сомастоятельной науки (дисциплины) которая началась

формироваться в 19 веке, то легко заметить, что терапевты вместе с

невролгами закладывали фундамент. Больные с заболеваниями НС. Лечились

в клинике внутренних болезней во главе которых находились терапевты. Из

них и выделялись неврологи, уделявши особое внимание заболеваниям НС,

Джозеф Бабинский - французский невролог, польского происходения -

отдавал терапевтических больных своим ассистентам, а сам занимался

только неврологией. Им были написаны знаменитые труды в больнице Питиэ

в Париже.

Джозеф Брудзинский (1874-1917) - педиатр - работы об оболочках.

Джамес Паркинсон (1755-1824) - известный врач в Лондоне «Эссе о

дрожательном параличе», кроме того, славился историческими,

политическими работами.

Жан Батист Октав Ландри - французский терапевт впервые описал картину

восхдящего поражения спинного мозга

Генрих Квинке (1842-1992) - терапевт из Киля - первый ввел люмбальную

пункцию, впервые выполнил ее при жизни больного, описал

ангиопаретический отек.

Вильгельм Эрб (1840-1921) терапевт из Гейдельберга - парез плечевого

сплетения, юношескую форму прогрессирующей мышечной дистрофии

(болезнь Эрба-Рота), миастению (б-нь Эрба - Гольдфлама), спастический

сифилитический нижний парапарез (вместе с Шарко)

Адольф Штрюмпель (1853-1925) - терапевт из Лейпцига - псевдосклероз

(Вестфаля-Штрюмпеля), острый геморрагический менингит.

Керниг Владимир Михайлович (1840-1917) терапевт из Петербурга , описал

менингеальный синдром.

Наличие ГЭБ обеспечивает мозгу определенную иммунологическую зависимость и автономность. Ряд заболеваний НС оставляет интактными внутренние органы, которые могут страдать лишь вторично, в результате нарушения иннервации. Наряду с этим многие висцеральные заболевания могут оказывать воздействие на ГМ только опосредованно, в результате поражения сосудистых стенок, нарушения гемодинамики или состава крови. Вместе с тем необходимо признать существование тесной функциональной взаимосвязи между мозгом и внутренними органами, обусловленной нейровисцеральными и висцеро-невральными рефлексами кардиоцеребральный, печень-экстрапирамидная система; гипоталамус -гипофиз-надпочечник.

Развитие соматоневрологии приводит к вычленению отдельных направлений в науке и практике, изучающих поражение НС при соматической патологии, длительном наркозе, опер, вмешательствах. Новые синтетические дисциплины: нейроофтальмология, отоневрология и др.

Поражения нервной системы при соматических заболеваниях нередко

отличаются клиническим своеобразием, в ряде случаев развиваются до

появления висцерального симптомокомплекса, в связи с чем своевременное

распознование патологии НС может помочь в диагностике основного

заболевания.

Патология сердца (физиология) ГМ - 2% веса - 20% крови

• 3,7 см крови на 100 г. ткани

• 1 литр в минуту

• глюкоза -2%- 17% (115 г) - скорость поглощения глюкозы - самая высокая во всем организме и запасов глюкозы в мозге нет. Источник энергии для мозга - глюкоза. Основной путь - аэробный при участии АТФ - аккумулятор энергии. При аэробном гликолизе получается в 12 раз больше свободной энергии и в 12 раз более значительный синтез АТФ по сравнению с анаэробным гликолизом.

При нарушении нормальной доставки глюкозы быстро наступает тяжелая мозговая драма гипогликемии, а при недостатке кислорода - усиление анаэробного гликолиза с накоплением молочной кислоты и освобождением лишь 1/11 необходимой для клеточного метаболизма энергии. Решающее значение в мозговом кровообращении имеет сердечная деятельность и АД. Еще Ь.НШ (1896) в экспериментах доказал, что мозговое кровообращение полностью зависит от изменения общего артериального и венозного давления. Но это не пассивная реакция: при снижении АД мозговые сосуды расширяются и кровоток в мозгу остается постоянным, пока уровень среднего АД превышает 40 мм.рт.ст. При снижении АД ниже 40 мм.рт.ст. - кровоток уменьшается. Не подлежит сомнению значение ударного и минутного объема сердца для уровня мозгового кровотока. При патологии сердца может изменяться объем циркулирующей в мозге крови, нарушаться регулярность ее поступления в мозговые сосуды, колебаться внутримозговое артериальное и венозное давление. Наблюдающиеся при некоторых пороках сердца гуморальные реологические сдвиги так же оказывают воздействие на мозговой кровоток. Стенокардия - головокружение, страх, тревога, тоска

• затылочно-спинная, плечевая реперкуссия

• гиперестезия в зонах Захарьина-Геда

• синкопе (обморок) - результат ухудшения мозгового кровообращения при нарушении общей гемодинамики

-церебрально-кардиальная форма мигрени - возникает с чувства сжатия и

боли в области сердца, сопровождается лабильностью пульса (от 180 до 60 в

1 мин), иногда ознобом, дрожью. Лицо бледнеет или краснеет. Головная боль

в виде гемикрании, диффузная, пульсирующая. Несколько часов, суток.

Полиурия в конце.

Инфаркт миокарда Н.К.Боголепов (1963) на основании секционного

материала установил нарушение мозгового кровообращения у 462 из 3071

умерших от инфаркта - 15%.

Из них у 382 энцефаломаляция без тромбоза (82,6%).

- 25 - с тромбозом и эмболией - 5,4%

5

В) вегетативные с-мы Г) эпилептиформные проявления

Непреходящие нарушения: следствие нетромботического, тромботического, эмболического размягчения, кровоилияния.

1. локализация в ВББ: - тетрапарезы, параличи, бульбарные нарушения, дизартрия, вестибулярные и мозжечковые р-ва, нарушения зрения, слуха, тонические, горметонические судороги.

2. Каротидный бассейн - гемипарезы, параличи, афазии, экстрапирамидные расстройства и др.

Аритмии сердца (патогенез обусловлен главным образом уменьшением кровотока). А.Бернсмейер (1962) у больного с брадикардией 28 в I мин. установил снижение кровотока до 50%, однако расход кислорода мозговой тканью оставался нормальным (3,1 см³ на 100 г/мин) за счет его максимального использования из артериальной крови (артерио-венозная разница повысилась до 11,5 об.% при норме 5,6). Резкое снижение кровотока мозга можно ожидать и при учащении работы сердца за счет уменьшения ударного и минутного объемов крови. Однако при нормальны сосудах кровоток в мозгу, кислородный расход мозга у больных с абсолютной аритмией и частыми экстрасистолами, с частотой пульса от 45 до 120 не отмечается заметно от здоровых и не отмечается неврологических нарушений.

При органических поражениях и стенозах сосудов мозга возникает церебральная патология - преходящие ишемические поражения головного мозга. Они могут наблюдаться многократно в течение суток. Могут быть и стойкие, обусловленные мозговой ишемией: - нетромботические размягчения, с соответствующей симптоматикой; эмболией сосудов мозга. Клиника Неврологические нарушения натсупают наиболее часто при полной атрио-вентрикулярной блокаде, реже - при экстрасистолах и абсолютной аритмии. С. Морганьи - Эдемса-Стокса: - нарушение сознания; - судороги. После асистолии в течение 8-10 сек. Больной бледнеет и теряет сознание; спустя 15-20 сек. наступает цианоз и судорожный припадок, часто с прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием. Может быть в начале приступа - крик или развитию приступа предшевствует аура, может развиваться парциальный приступ, после приступа возникает амнезия. Экстрасистолия и абсолютная аритмия

Преходящая мозговая гипоксия с преходящими или стойкими очаговыми симптомами. Потемнение в глазах, головокружение, нетромботическое, эмболическое размягчение.

Пароксизмальная тахикардия - неврологические симптомы возникают у 20-30% больных: - страх, психомоторное возбуждение, иногда бред, истерические реакции; - общемозговые симптомы, иногда эпиприпадки, редко - парциальные приступы.

Врожденные пороки сердца Неврологические симптомы у 25% больных, причем в 15% случаев поражения мозга являются основной причиной смерти.

«Синие пороки» ( с цианозом) при отверстии между правой и левой половинами сердца и прохождении венозной крови справа-налево: -триада-тетрада-пентада - Фалло -незаращение Боталлова протока; -дефект межпредсердной перегородки; -дефект межжелудочковой перегородки

Проход венозной крови справа-нелево непосредственно в большой круг. Патогенез 1) гипоксия-гиперглобулия-увеличение вязкости крови -расширение сосудистой сети - стаз - тромбоз;

3) прохождение венозной крови в большой круг - прохождение инфицированного материала - тромба в мозг - эболия - абсцесс (1,4%). Клиника 1) часто - дебильность; 2)нарушение сознания при физ.нагрузках; 3) обмороки, очаговые симптомы (преходящие и стойкие); 4) абсцессы одиночные (90%) и множественные (10%)

7

Врожденные пороки без цианоза («белые»)

Коарктация аорты - сужение после отхождения подключичных артерий приводит к избыточному поступлению крови к голове - повышение давления в сосудах мозга, приводит к раннему склеротическому изменению сосудистых стенок, хрон. недостаточности мозгового кровообращения, ишемические, геморрагические инсульты, аневризмы. Неврологические нарушения могут бать и со стороны спинного мозга за счет расширения его артерий и механического сдавления. Стеноз аорты У 30% - частые головокружения и слабость при физ.нагрузке. У 17% - обмороки.

Этиология - стеноз и недостачность возникают чаще при ревматическом сифилитическом поражении клапанов аорты или при поражении клапана дегенеративными процессами (атеросклероз).

Патогенез - уменьшение мозгового кровообращения и гипоксия мозга, в результате чего может быть и очаговая симптоматика. Приобретенные пороки Стеноз и недостаточность митрального клапана - ревматизм.

Уменьшение минутного объема, снижение АД: кровь меньше поступает из предсердия в желудочек во время диастолы и вновь забрасывается в предсердие в момент систолы, в результате наступает гипоксия мозга, развиваются преходящие НМК.

Митральный комбинированный порок является причиной тромбоэмболии; -12% при стенозе; 7% - при недостаточности. У 10% - эмболия является первым признаком «глухого», недиагностированного стеноза митрального клапана. Легкие и мозг

Схематически это соотношение можно представить следующим образом: 1.Острые и хронические бронхопнемопатии (патол. процессы, приводящие к дыхательной недостаточности) приводят к поражению НС,

объединяемым термином - дыхательная энцефалопатия (венозная энцефалопатия)

2. При патологии мозга часто создаются условия для поражения легких. 3.Злокачественные и хронические гнойные процессы дают метастазы в головной мозг (опухоли, абсцессы). 4.Туберкулез легких - туберкулезный менингит

5.Острая дыхательная недостаточность может привести к гипоксической энцефалопатии.

6.Острые заболевания легких, такие как пневмония, могут приводить к возникновению вторичного менингита.

Воспаление мозговых оболочек вызывается пневмококковой инфекцией или п.Пфейфера. Характерно внезапное начало: -общеинфекционный синдром -общемозговой, менингеальный

-очаговый в результате скопления гнойного экссудата на основании мозга. Диагноз устанавливается при люмбальной пункции, выделяется гнойный возбудитель. П.Пфейфера чаще у детей.

При вирусной инфекции - в ликворе лимфоцитарный плеоцитоз. Энцефалит при пневмонии - может развиваться сразу, иногда -доминировать, но чаще - на 10-12 день. Течение острое, лихорадка, нарушение сознания, психики, могут быть клонические судороги. Мозговые абсцессы при воспалительных заболеваниях легких, чаще при бронхоэктазах и абсцессах легких, эмпиемы плевры. Первый описал Вирхов (1835)

2 периода: бессимптомный и проявления могут возникнуть через длительное время

3 формы: 1. Типичная; 2.Энцефалитическая; З.Туморозная. Метастазы рака легкого

• в головной мозг

• в спинной мозг

канцероматоз оболочек

• опухоль Панкоста (поражается сплетение, симп. Узлы - с-м Горнера, шейный отдел спинного мозга

- паранеопластическая нейропатия Синдром Пиквика

Кашлево-обморочный синдром (беталепсия). Кровь и НС

Представление о важности крови и кровеносной системы зародилось еще на заре человечества. В пещере Пиндал в Испании 20000 лет назад изображен мамонт в теле которого красным цветом нарисовано сердце. Правильное понимание функций крови начинается с того времени, когда Клод Бернар (1878) сформулировал понятие - «внутренняя среда» -жидкая среда являясь внутренней средой, а кровь, являясь ее составляющей обеспечивает физико-химические и физиологические условия для клеток и тканей, удаляет ненужные и вредные шлаки, выполняет защитную функцию (фагоцитоз, антитела). Одновременно кровь - это путь для воздействия гормонально-гуморального влияния. Изменения наступают в результате:

• количественных и качественных свойств крови

• кровь переносчик различных, в том числе вредных веществ

• патологических процессах в кроветворных органах Пернициозная анемия Адиссон (1855), Бирмер (1872)

Хр.е - анемия гиперхромного и макроцитарного типа, нарушения функций ЖКТ и НС. Этиопатогенез - недостаток витамина В 12. Отсутствие В 12, который является коферментом в обмене нуклеиновых кислот, особенно отражается на нервных клетках, обладающих интенсивным нуклеиновым обменом.

Клиника Симптомы со стороны НС чаще проявляются в виде поражения задних и боковых столбов спинного мозга- фуникулярный миелоз. Он встречается в огромном большинстве случаев пернициозной анемии и

редко - при других заболеваниях. Спинной мозг и периферическая нервная система поражается в результате распада миелина, исчезновения нервных фибрилл в задних и боковых столбах. Головной мозг при данной патологии поражается редко, однако при дефиците витамина В 12 может развиваться «мегалобластное безумие». Симптомы со стороны НС у 90% больных, при этом у 43% симптомы появляются в начале заболевания, у 25% именно из-за этих проявлений обращаются к врачу. Субъективные ощущения: чувство жжения, онемения, стягивания в ногах, слабость, возникает клиническая картина поражения задних и боковых столбов. На фоне центральных, проводниковых нарушений, могут возникать проявления невритов. Задние столбы могут поражаться изолированно. Диф. диагноз затруднителен, если симптомы поражения НС появляются раньше изменений крови.

Лечение - лечение основного заболевания: витамин В 12, печеночные препараты.

Лейкозы В патогенезе неврологических осложнений играют роль 3 фактора: 1 .лейкемическая инфильтрация мезенхимы; 2.анемия; 3.геморрагический диатез.

Головная боль, адинамия, утомляемость, эмоциональная лабильность -следствие гипоксии в результате нарушения кровотока через поврежденные сосудистые стенки, в результате анемии. Проявления другого происхождения - сдавления мозгового вещества леикемическими инфильтратами, кровоизлияния в мозг. Ткань и размягчения вследствие тромбозов. Боли, симптомы выпадения функции периферических нервов -результат инфильтрации оболочек.

Пат.анатомия - пролиферация в мезенхимальных образованиях головного и спинного мозга и ПНС. Инфильтраты чаще менингеальные или околососудистые. Внутри сосудов - набухание эндотелия, стазы, плазморрагии. Симптоматика поражения НС у 20,5% больных, иногда является первичной.

11

В ранних стадиях - общемозгвые, психостенические жалобы, затем локальные: раздражения, поражения, могут быть инсульты геморрагические и ишемические, сдавления спинного мозга. Менингеальные симптомы при диффузной лейкемоидной инфильтрации мозговых оболочек. В ликворе - белково-клеточная диссоциация.. Наблюдаются полиневриты, энцефаломиеломенингополирадикулоневрит. Лечение основного заболевания (лейкоза), при ИИ назначаются антикоагулянты, симптоматическая терапия, противоотечная терапия. ЖКТ и НС. Патогенетические отношения между заболеваниями ЖКТ и НС двусторонние: 1. при патологии ЖКТ, особенно хронического характера нарушается

резорбция витамина В 12, В1, других активных веществ, связанных с

метаболизмом нервной ткани.

• недостаток витамина В1 приводит к полиневритическим синдромам

• недостаток витамина В12 - фуникулярный миелоз. С другой стороны - заболевания ЦНС могут вызвать дисциркуляторные и дистрофические изменения ЖКТ - язвы, кровотечения.

• Полиневриты при недостатке В1 - клиника тяжелая, один из вариантов - алкогольная полинейропатия.

• Фуникулярный миелоз - недостаток В12 - клиника тяжелая, также возникает при раке желудка, резекции желудка (через 5-10 лет).

Язвенная болезнь

- неврастенический синдром - раздражительность, эмоционально- волнвая неустойчивость, быстрая смена настроения, депрессия, подавленность, бессоница. В неврологическом статусе - тремор, потливость, гиперрефлексия.

Лечение перечисленных состояний: 1) лечение основного заболевания; 2) компенсация недостатка витаминов В1, В12, фолиевой кислоты; 3) коррекция гипопротеинемии, электролитного баланса. Печень

Менингит - острое инфекционное заболевание с преимущественным по­ражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. Возбу­дителями заболевания чаще являются бактерии и вирусы, реже - грибы, про­стейшие, микоплазмы, гельминты, риккетсии и амебы. Входными воротами в организм для бактерий и вирусов чаще всего служат носоглотка и кишечник. Отсюда они проникают в кровь (стадия бактериемии или вирусемии) и затем гематогенным путем заносятся в оболочки мозга.

В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках мозга и состава ЦСЖ различают гнойные и серозные менингиты. Гнойные менингиты вызываются бактериями, серозные - вирусами. Исклю­чения составляют туберкулезный, сифилитический менингиты. По темпу развития: острые, подострые, хронические менингиты. При неко­торых формах, в частности при менингококковом менингите, возможно мол­ниеносное течение.

Менингиты могут первичные и вторичные, которые могут быть как вирус­ной, так и бактериальной природы.

Морфологические изменения при менингитах в основном отмечаются в паутинной и мягкой оболочках, но в процесс могут вовлекаться также эпен­дима и сосудистые сплетения желудочков мозга.

В настоящее время принят синдромальный подход к диагностике рассматри­ваемой патологии и предполагает диагностику проявлений основных син­дромов, характерных для развернутой клинической картины менингита (ме-нингоэнцефалита), а также наиболее частых осложнений этих заболеваний. Синдром общей инфекционной интоксикации

Синдром повышенного внутричерепного давления Классическим его проявлением является головная боль, разлитая, распирающего характера, не купируемая ненаркотическими анальгетиками, тошнота и рвота на высоте боли, полным ртом («мозговая рвота»), не приносящая облегчения, феноме­ны гиперестезии, головокружение,изменение сознания - психомоторное воз­буждение, бред, галлюцинации, судоороги. Осмотр глазного дна выявляет застой дисков зрительного нерва. При люмбалыюй пункции - повышение

вчд.

Синдром отека и набухания головного мозга. Выделяются три последова­тельные фазы развития синдрома отека и набухания головного мозга (ОНГМ) - 1 фаза - синдром повышенного ВЧД, дислокация головного мозга (2 фаза), вклинение головного мозга (3 фаза). Клинические проявления каждой из фаз представлены в таблице.

Прекома 2 - спутанность сознания, периоды отсутствия сознания, реакция

только на окрик, дезориентация, психомоторное возбуждение

Кома 1 - отсутствие сознания и вербального контакта, рефлексы и болевая

реакция сохранены

Кома 2 - отсутствие сознания, рефлексии, реакции на боль

Менингеальный синдром , его клинические проявления обусловлены как синдромом повышения внутричерепного давления, так и собственного вос­паления мягкой мозговой оболочки, (описано около 30 менингеальных сим­птомов).

Энцефалитический синдром. Стойко сохраняющиеся в динамике, особенно на фоне разрешающейся интоксикации и угасающей оболочечной симптома­тики, глубокие расстройства сознания, афазия, судорожный синдром, стой­кие расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания центрального генеза, нарушение функции ЧМН, парезы, параличи - это наиболее типичные проявления энцефалитического синдрома. В тех случаях, когда на фоне про­водимой терапии энцефалитические симптомы носят обратимый характер, целесообразно говорить об энцефалит-теской реакции. Тяжелое и крайне тяжелое течение менингитов и менингоэнцефалитов обу­словлено развитием целого ряда осложнений, являющихся причиной леталь­ных исходов и резидуальных явлений, нередко приводящих к инвалидизации. К таковым относятся: Острые церебральные осложнения

1)Отек и набухание головного мозга (стадии отека, дислокации, вклине­ния).

При височно-тенториальном вклинении дислокация ствола проявляется быстро прогрессирующей утратой сознания, нарушением функции III па­ры черепных нервов в сочетании с гемиплегией.

Транстенториалъное вклинение проявляется нарушением сознания до уровня глубокого сопора, наблюдается легкое расширение зрачков, пла­вающие глазные яблоки, диспноэ.

Дислокация на уровне среднего мозга характеризуется симптомами деце-ребрационной ригидности, и отсутствием фотореакции, утратой окулоце-фальных рефлексов, узкими зрачками, нарушением ритма и глубины ды­хания до апноэ.

Терминстьная дислокация - сдавленна продолговатого мозга миндали­нами мозжечка в большом затылочном отверстии - проявляется арефлек-сией, тотальной мышечной атонией, остановкой дыхания и резким расши­рением зрачков без какой-либо их реакции. 2)Церебральный инфаркт 3)Субдуральный выпот с исходом в эмпиему 4)Окклюзия а.саго11з ш1егпа 5)Вентрикулит 6)Синдром неадекватной экскреции АДГ

Здесь должна находиться таблица

Церебральный инфаркт Это осложнение наиболее часто встречается у детей при менингитах, вызванных гемофильной палочкой, у взрослых причиной чаще являются пневмококковые менингиты. Воспали тельный экссудат сдавливает сосуды, проходящие в подпаутинном пространстве, способствует тромбообразованию или спазму. Инфаркт мозга может быть как артериальным, так и венозным. Клинически это неблагоприятный прогностический признак.

Субдуральный выпот характерен для неонатальных менингитов и выяв­ляется в 25-50 % случаев и характерно для менингитов, вызванных гемо­фильной палочкой. Выпот может быть как односторонним, так и двусто­ронним, но у большинства больных не дает симптоматики, не требует вмешательства и самостоятельно рассасывается в течение нескольких не­дель. Но иногда выпот может быть причиной упорной рвоты, очаговой неврологической симптоматики, выбухания родничка, судорог. Большой выпот может привести к смещению мозгового ствола. В этих случаях не­обходима эвакуация выпота.

Субдуральная эмпиема Анализ ЦСЖ позволяет дифференцировать эм­пиему от субдурального выпота. Как выпот, так и эмпиема характеризу­ются повышением числа лейкоцитов и концентрации белка, но при эм­пиеме жидкость имеет гнойный характер и содержит преимущественно нейтрофилы.

Острые экстрацеребральные осложнения

1)Шок

2)ДВС-синдром 3)Геморрагический синдром 4)Дегидратация 5)Гипогликемия

6)Органные поражения (пневмония, перикардит, артрит и другие) 7)Стресс-поражения ЖКТ (острые язвы желудка и ДПК, геморрагический га­стрит)

Поздние осложнения и резидуальные явления

1)Гидроцефалия

2)Кистозно-слипчивый арахноидит 3)Эпилепт. припадки 4)Глухота 5) Атаксия

6)Кортикальная слепота 7)Атрофия зрительных нервов 8)Дисфункция передней доли гипофиза 9)Абсцесс головного мозга 10)Неврологический дефицит

11)Психический дефицит (от длительной цереброгенной астении до слабо­умия)

12)Несахарный диабет 13)Нозокомиальные органные поражения

Кроме того, само течение бактериальной инфекции может осложниться раз­витием ИТШ, синдрома нарушений водно-электролитного баланса, геморра­гическим синдромом, ДВС-синдромом, а также органными или полиорган­ными поражениями.

Другими, более поздними осложнениями менингитов и энцефалитов (после 7-10 дня болезни), чаще бактериальных, являются: эпендиматиш с исходом в вентрикулит (нередко в остром периоде заболевания единственными прояв­лениями которых являются сохраняющийся судорожный синдром и выра­женная общая мышечная ригидность), формирование абсцесса или кисты го­ловного мозга (например, после герпетических) и др.

Для своевременной и адекватной оценки состояния больного, поступающе­го в стационар с признаками менингита (энцефалита), обязательным являет­ся следующий комплекс клинико-инструментального обследования: 1)Рентгенография органов грудной клетки, черепа и придаточных пазух носа 2)Осмотр ЛОР-органов 3)Осмотр глазного дна

4)ЭХО-исследование головного мозга, при наличии показаний - осмотр ней­рохирурга 5)ЭКГ-исследование

Большое значение как для прогноза, так и для дифференциальной диагности­ки менингитов (энцефалитов), имеет определение групп риска и факторов риска тяжелого и осложненного течения заболевания. К группам риска относятся лица, имеющие: 1)онкологические заболевания 2)хронические гематологические заболевания 3)дистрофии различного генеза 4)наркоманию 5)хрон.алкоголизм 6)частые ЧМТ и их последствия 7)операции на костях черепа и их последствия 8)эндокринную патологию

9)иммунодефицит различного генеза (наследственные заболевания, ВИЧ-инфекция, аспления и др.

Факторами риска осложненного течения и (или) неблагоприятного ис­хода заболевания являются: 1)поздняя госпитализация (позже 3 суток) 2)принадлежность пациента к группе риска

3)неадекватная неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе и перед эвакуацией в стационар или вообще отсутствие таковой. 4)острые и хронические заболевания легких

5)атеросклероз мозговых артерий с явлениями ДЭП в сочетании с гиперто­нической болезнью и др.

Определен перечень показаний к госпитализации или переводу больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. Клинические показания:

1)быстрая отрицательная динамика заболевания 2)уровень комы < 7 баллов по шкале Глазго 3) неадекватный моторный ответ на раздражение 4)нарушение функции черепных нервов 5)судорожный синдром или эпистатус

6)признаки ОНГМ (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение са­мостоятельного дыхания и его патологический тип) 7)шок (в том числе ИТШ)

8)геморрагический синдром (наличие и появление в динамике петехий и эк-химозов при длительности заболевания < 6 ч.

9)клинико-рентгенологические признаки отека легких, в том числе респира­торный дистресс-синдром взрослых 10)появление других витальных осложнений 1 ^принадлежность больного к группе риска в сочетании с факторами риска

Показания по лабораторным данным

1. ацидоз (метаболический или респираторный

2. гипоксемия (выявляемая визуально или инструментально)

3. прогрессирующая тромбоцитопения

4. коагулограммы (ДВС-синдром)

5. значительное повышение уровня креатинина крови, азота мочи

6. гипонатриемия

Многолетний анализ заболеваемости бактериальными менингитами сви­детельствует о том, что Нелепа тешп^Иез в их этиологической струк­туре занимает 1-2 место практически во всех возрастных группах. С целью стандартизации терапии менингококковой инфекции разработано приложение №2 к приказу МЗ РФ от 23.12.98 г. №375 «Методические ука­зания но клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции». Инкубационный период составляет от 1 до 10 дней (чаще 2-4 дня). Клини­ческие проявления менингококковой инфекции многообразны. Различают следующие клинические формы болезни.

Клинические формы менингококковой инфекции

Первично-локализованные формы:

а) менингококконосительство;

б) назофарингит

7

Генерализованные формы:

а)менингококцемия

б)менингит, менингоэнцефалит

в)сочетанпая форма (менингококцемия + менингит, менингоэнцефалит)

Возможны: менингококковая пневмония, эндокардит, артрит, иридоцик-

лит.

Назофаригит - наиболее распространенная форма болезни. Основные симптомы - общая слабость, головная боль, боль в горле при глотании, сухой кашель, заложенность носа, у части больных - скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Задняя стенка глотки отечна, гиперемирова-на, со 2-3 дня отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов. Заболе­вание обычно заканчивается выздоровлением в течение 3-7 дней. Гипер­плазия лимфоидных фолликулов может сохраняться до 2-х недель. В от­дельных случаях происходит генерализация инфекции. Менингококцемия начинается остро, но возможен продромальный пери­од в виде назофарингита. Появляется озноб, сильная головная боль, боль в мышцах, суставах, резко повышается температура. Наиболее характерным симптомом является геморрагическая сыпь, появляющаяся через 6-18 ча­сов, редко на 2-й недели болезни. Элементы сыпи неправильной звездча­той формы размером от мелких петехий до крупных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотноваты на ощупь, слегка возвы­шаются над поверхностью кожи. В начальном периоде болезни сыпь мо­жет носить розеолезно-папулезный характер или сочетаться с геморраги­ческой. Излюбленная локализация сыпи - дистальные отделы конечно­стей, ягодицы, боковая поверхность туловища. Розеолезные и папулезные элементы в течение 1-2 дней бесследно исчезают, мелкие геморрагии пиг­ментируются, крупные элементы часто уже в первые дни болезни некро-тизируются, а затем покрываются корками, после отторжения которых ос­таются различной глубины дефекты тканей. Часто наблюдаются кровоиз­лияния в слизистые оболочки глаза, в тяжелых случаях - носовые, желу­дочно-кишечные, маточные, почечные кровотечения. Кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, внутренние органы обуславливают соответст­вующую клиническую симптоматику. С первых дней болезней отмечается выраженная интоксикация. Нарушения деятельности сердца проявляется глухотой сердечных тонов, синусовой тахиаритмией, снижением артери­ального давления. Возможно развитие мио-, эндо-, перикардитов. При тя­желом течении менингококцемии почки чаще всего поражаются по типу токсического нефроза. Суставы поражаются у 5-8% больных менингокок-цемией. Наблюдаются моно- и полиартриты-как серозные, так и гнойные. Гемограмма характеризуется резко выраженным лейкоцитозом; нейтро-фильным сдвигом влево до юных, иногда и до миелоцитов, анэозинофи-лией, увеличением СОЭ.

Менингококцемия протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Особого внимания заслуживает молниеносная форма менингококцемии, протекающая с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ). Первая фаза шока характеризуется эйфорией, чувством тревоги, двига­тельным беспокойством. У взрослых и детей старше 3-х лет сознание яс­ное. Нередко гиперестезия. Одновременно тахикардия, одышка, цианоз губ, ногтевых пластинок, температура тела начинается снижаться. АД нормальное, иногда повышенное, ЦВД снижено. Существенных наруше­ний КОС не выявляется. Возможна умеренная гипокапния, гииокалиемия, при исследовании гемостаза- гиперкоагуляция.

Во второй фазе шока больные становятся адинамичными, появляется ак-роцианоз, температура тела снижается до нормы, АД падает до 50% нор­мы. Снижается диурез. Выявляется дальнейшее снижение ЦВД, субком-пенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, тенденция к гигю-коагуляции, тромбоцитопения.

В третьей фазе шока больные резко заторможены, болевая чувствитель­ность снижена, тотальный цианоз, гипотермия, АД ниже 50% нормы, час­то не определяется. Тоны сердца глухие, выраженная тахикардия и одыш­ка, клинические признаки повышенной кровоточивости, олигурия, анурия. Полиорганная недостаточность. Ранним прогностически неблагоприят­ными признаками являются лекоцитоз крови менее 8 тыс/мкл и тромбоци­топения менее 80 тыс/мкл.

Менингит В настоящее время, в связи с широким амбулаторным приме­нением антибактериальных препаратов возросло количество атипичных форм. В этих случаях возможно подострое течение с субфебрильной или даже нормальной температурой, незначительной интоксикацией. Менин-геальные симптомы появляются поздно, головная боль умеренная, рвота бывает редко. У детей течение болезни волнообразное, в ряде случаев раз­вивается менингоэнцефалит, вентрикулит, плохо поддоающиеся антибак­териальной терапии.

При современных методах лечения менингококковый менингит, протекает благоприятно, но возможно развитие острого отека-набухания мозга, приво­дящего к сдавливанию ствола мозга с нарушением функции жизненно важ­ных центров. Это осложнение развивается как в первые часы болезни, гак и более поздние сроки, чаще у детей 1-3 лет и у лиц старше 50 лег. Отек-набухание мозга может возникнуть как при повышенном, так и сниженном люмбальном давлении.

Отек-набухание мозга всегда сопровождает развитие менингита и ею клини­ческие проявления входят в симптоматику менингита. Чаще первым призна­ком прогрессирования отека-набухания мозга является нарастающая спутан­ность сознания, психомоторное возбуждение, сопор, быстро переходящий в кому. У части больных - генерализованные судороги, которым могут пред­шествовать миофибрилляции. Появляется и быстро нарастает одышка. Ды­хание становится поверхностным, аритмичным, шумным с участием вспомо-

гательных мышц, ограниченной подвижностью диафрагмы, что быстро при­водит к гипоксемии и гипокапнии, возможны патологические типы дыхания. Гемодинамические расстройства - нарастающая тахикардия, тахиаритмия. АД с тенденцией к повышению, особенно систолическое. Характерен внешний вид больного: лицо багрово-винюшное, лоснящееся, потоотделение усилено.

Менингит с синдромом вентрикулита - проявляется сонливостью, рас­стройством психики, высоким мышечным тонусом, нарастанием белково-клеточной диссоциации. Наряду с этим возникают симптомы развивающейся гидроцефалии: сильная головная боль, рвота, застойные отеки зрительных нервов. Температура тела нормальная или пониженна.

Лечение На догоспитальном этапе больному с подозрением на менингит должна быть оказана неотложная помощь - вводится преднизолон в дозе 60-90 мг, лазикс в дозе 40 мг, кардиотонические средства, по показаниям -противосудорожные препараты (реланиум). При подозрении на менинго-коккцемию следует ввести 1 г хлорамфеникола (левомицетина). Общий принцип лечения заключается в том, чтобы как можно раньше соз­дать «антибиотическую защиту». Не всегда известен конкретный возбуди­тель, а для лабораторной верификации необходимо определенное время. До получения результатов бактериологического исследования проводят эм­пирическую антибактериальную терапию.

Необходимым условием выбора антибиотика или антибактериальной схемы для лечения бактериального менингита является проницаемость ГЭБ и воз­действие на те возбудители, которые наиболее вероятны в данном возрасте и клинической ситуации.

Проницаемость ГЭБ для антибактериальных препаратов

прони-

Хорошо кают

Метронидазол

Изониазид

Рифампицин

Ко-тримоксазол

Флуконазол

Хлорамфеникол

Этамбутол

Хорошо только при воспалении

Амикацин

Канамицин

Азтреонам

Амоксициллин

Ванкомицин

Меропенем

Пенициллин

Пефлоксацин

ЦСН1

Цефуроксим

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Азлоциллин

Мезлоциллин

Плохо даже при воспалении

Стрептомицин

Рентам и цин

Азлоциллин

Макролиды

Кетоконазол

Ломефлоксацин

Норфлоксацин

Не проникаю']

Амфотерицин В

Клиндамицин

Линкомицин

Эмпирическая стартовая аптибиопшкотерапия бактериального менин­гита в зависимости от клинической ситуации

Возраст от 6 до 60 лет

Вероятный возбудитель	М.тешп^йёез, З.рпеитотае, ЬЬЬ,
Препараты выбора Альтернативные препараты	Пенициллин Цефтриаксон или Цефотаксим Меропенем

Возраст старше 60 лет

Вероятный возбудитель

Препараты выбора Альтернативные ипрепараты

, З.рпеитошае, Н1Ь, Еп- {егососсиз зрр., Ыз^епа, Еп1егоЬас1еп- асеае .и др

Цефалоспорины III и IV поколений

Ампициллин + Амикацин

| Меропенем

Больные с нммунодефицитным состоянием
Вероятный возбудитель	З.рпеитошае, З.апгепз, Еп^егососсиз зрр., 1л51епа, Еп1егоЬас1епасеае
Препараты выбора	ЦС III + ампициллин
Альтернативные препараты	Ампициллин + амикацин Меропенем или ванкомицин
Менингит на фоне ангиогенного сепсиса (наркоманы)
Вероятный возбудитель	З.аигеиз, З.ерИепшсНз, Етегососсиз зрр., Еп1егоЬас1епасеае и др.
Препараты выбора	Рифампицин + гентамицин Ампициллин/сульбактам + оксацил-лин (суточная доза оксациллина не менее 16 г)
Альтернативные препараты	ЦС III + амикацин или меропенем Ванкомицин + амикацин
Па фоне септического эндокардита
Вероятный возбудитель	Б.аигеиз, 31ар11у1ососси8 зрр., Ешего- СОСС115 Зрр. И др.
Препараты выбора	Ампициллин + гентамицин Ампициллин/сульбактам + оксацил-лин (суточная доза оксациллина не менее 16 г)

Альтернативные препараты	Банком ицин + Амикацин ЦС III + амикацин + рифампицин
Менингит на фоне пневмонии (у пожилых)
Вероятный возбудитель
Препараты выбора	Цефтазидим + фторхинолоны : Меропенем Рифампицин + Ко-тримоксазол ,
Альтернативные препараты 1	Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин
Отогенные менингиты
Вероятный возбудитель
Препараты выбора	Цефтазидим Цефтазидим + Ванкомицин Меропенем
Альтернативные препараты	Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин ]
Менингит на фоне длительной ИВЛ, в том числе нозокомиальной !
Вероятный возбудитель
Препараты выбора	Цефтазидим + Ванкомицин ' Ампициллин + Оксациллин + Рента­ми цин Цефтазидим + фторхенолоны ; Меропенем __|
Альтернативные препараты	Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин !

Назначается один из препаратов. Основным является бензилпенициллин, применяемый в массивных дозах в связи с низким пассажем в субарахнои-дальное пространство. Антибиотик обладает бактерицидным действием, что обуславливает быструю гибель микробов, которая может усилить интоксика­цию. Поэтому при молниеносных формах болезни, осложненных ИТШ и отеком-набуханием мозга, предпочтительнее использовать левомицетин-сукцинат. Левомицетин лучше других антибиотиков проникает в субарах-ноидальное пространство и медленней выводятся. В связи с бактермоетати-ческим действием препарата клинический эффект выявляется в среднем на сутки позже, чем при лечении пенициллином. При позднем поступлении, на­личии энцефалита и вентрикулита целесообразней назначение пенициллина. При первичных гнойных менингитах, этиология которых не установлена, этиотропную терапию следует проводить ампиоксом в дозе 200-300 мг/кг в сутки, цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг в сутки или цефотаксимом в дозе 150-200 мг/кг в сутки. Цефтриаксон высоко эффективен и при менимгококковой инфекции.

Антибиотикотерапия у больных менингококцемией (без менингита) прово­дится в течение 4-5 дней, при менингите - от 5 до 10 дней. Показанием для отмены антибактериальной терапии являются данные исследования ликвора (цитоз менее 0,1 при содержании лимфоцитов не менее 80%). Контрольная пункция проводится на 6-8 день лечения. При менингоэнцефалите, вентри-кулите, позднем поступлении следует учитывать выраженность неврологиче­ской симптоматики и по показаниям продлевать курс лечения до 10-14 дней. При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех суток лече­ния необходимо исследование лтквора для решения вопроса о смене анти­бактериального препарата. Исследование с этой целью ликвора в более ран­ние сроки нецелесообразно, так как возможно ухудшение его состава по сравнению с исходным. При позднем поступлении больных, энцефалите, вентрикулите дозу пенициллина следует повышать до 400-1 млн. ЕД/кт мас-массы в сутки, при вентрикулитах рекомендуется сочетать внутримышечное введение препарата и внутривенное введение препарата.

«Золотой диагностический стандарт», предусматривающий проведение бак­териологического исследования, постановку реакции Л А с использованием ЦСЖ и проведение ПЦР - исследования, лишь в 85% случаев позволяет ус­тановить этиологическую природу возбудителя бактериального менингита. Это является основанием для назначения стартовой эмпирической антибио-тикотерапии, основанной на анализе конкретной клинико-анамнестической ситуации.

В тех случаях, когда перечень имеющихся антибактериальных средств огра­ничен, в качестве стартовой антибактериальной терапии мы рекомендуем следующие схемы: для взрослых - «пенициллин + амикацин» или «пеницил­лин + гентамицин», в случае сепсиса - «ампициллин + оксациллин + гента-мицин», для детей пенициллин или хлорамфеникол или ампициллин. Однако абсолютное большинство исследователей рекомендует назначение имен­но цефалоспорпнов III - IV поколения, а также меропенема в качестве пре­паратов стартовой эмпирической антибиотикотерапии.

Эффективность антибактериальной терапии повышается при сочетанном введении антибиотиков и препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови в мягкой мозговой оболочке и ткани головно­го мозга и тем самым повышающих проницаемость ГЭС для антибактериаль­ных препаратов. К ним относятся гепарин или фракеипарин, эуфиллин, трен-тал, баралгин, лазикс, реополиглюкин и некоторые другие. Вместе с тем су­ществует ряд препаратов, снижающих концентрацию антибиотиков в ЦСЖ. К таковым, прежде всего, относятся преднизолон и другие кортикостероиды, цитостатики. Поэтому использование кортикостероидов показано только при наличии у больного синдрома отека и набухания головного моз^а. Д:т-тслыюе, более суток 3-4 суток и ие обоснованное назначение кортикосшс-роидов приводит к затяжному и волнообразному течению менингита и за­медлению санации ликвора.

Дозы и кратность введения антибиотиков при лечении бактериальных менингитов

Препарат	Суточная доза (в/м и в/в)	Кратность введения (раз 1 в сут) ^
Азлоциллин	16-20 г	4
Азтреонам	6-8 г	3-4
Амикацин	15 мг/кг	3
Ампициллин	8-12 г	4
Бензилпенициллин	24-30 млн ЕД	6-8
Ванкомицин	2 г	4
Гентамицин	240 мг	1
	(5 мг/кг)	(8-12)
Ко-тримаксозол	20м г/кг	2-4
Меропенем	6г	о
Метронидазол	2 г	2-3
Оксациллин	12-16г	4
Пефлоксацин	0,8	2
Пиперациллин	4 г	6
Рифампицин	0,6- 1,2 г	2-3
Тейкопланин	0,4 г (первая доза со-	1
	ставляет 800 мг)
Хлорамфеникол	4-6 г	4
Цефотаксим (клафоран)	8-12 г	4
Цефтриаксон (роцефин)	2-4 г	1-2
Цефтазидим (фортум)	6г	3
Цефуроксим	6г	3
Цефепим	4 г	2
Ципрофлоксацин	1200 г	2

Успех этиотропного лечения зависит также от выбора путей введения ан­тибактериальных препаратов.

В зависимости от клинической ситуации оптимальным является сочетание следующих путей введения:

• при среднетяжелом неосложненном первичном гнойном менингите - в/мышечный (основной) + в/венный (дополнительный);

• при среднетяжелом неосложненном вторичном гнойном менингите - в/мышечный (основной) + в/венный (дополнительный);

• при тяжелом осложненном (ОН ГМ, ИТШ и др.) вторичном гнойном менингите - в/венный (основной) + в/мышечный (дополнительный) + в/артериальный (по показаниям) + эндолюмбальный (по показаниям);

• при угрозе развития или развитии нейрохирургических осложнейний - в/венный (основной) + в/артериальный (основной) + эндолюмбальный (по показаниям) + в/мышечный (дополнительный)

14

Показания для виутриартериалыюго введения антибиотиков определя-ются основным диагнозом, но наиболее часто - при менингите на фоне сепсиса, в том числе ангиогенного.

Использование метода продленной интракаротидпой иифузии в комплек­се этиотропного лечения показан в случаях:

• угрозы развития или развития вентрикулита;

• угрозы формирования абсцесса головного мозга;

• тяжелого течения риногенного или одонтогенного вторичного бактери­ ального менингита;

• бактериального менингита (менингоэнцефалита), осложнившего ост­ рую нейрохирургическую патологию (травма черепа, нейрохирургиче­ ские операции и т.д.).

Показаниями для интратектального (эндолюмбалыюго) введения антибак­териальных препаратов являются:

• затяжные формы заболеваний с угрозой формирования ликворного блока;

• угроза развития или наличие вентрикулита;

• угроза формирования абсцесса головного мозга;

• тромбоэмболическое поражение сосудов и синусов головного мозга на фоне сепсиса;

• гнойные церебральные осложнения, в том числе постгравматического генеза.

Препараты, назначаемы для ингратекального введения

препарат	Суточная доза, мг	Частота введения, раз/сут
Амикацин	5,0-7,5	1
Ванкомицин	5-20
Цефазолин	100	1
Тобрамицин	4-8	1
Гентамицин	4-8	1
Диоксидин	100	1

Проведение этиотропного лечения предусматривает соблюдение основ­ных его правил - адекватности дозы, длительности и непрерывности кур­са, сочетаемости антибиотика с другими препаратами, в том числе анти­бактериальными и др. Однако в клинической практике может возникнуть необходимость изменения схемы анитибиотикотерапии. Показаниями для смены этиотропных препаратов являются:

• отрицательная клиническая и лабораторная динамика, в том числе лик- ворологическая;

• появление признаков токсического воздействия препарата (осложнения антибактериальной терапии);

• появление гиперчувствительности к препарату.

Проблема ко-инфекций (бактериально-вирусные ассоциации, бактериаль­но-бактериальные ассоциации) и их патогенетическая значимость при бактериальных менингитах изученанедостаточно. В тех случаях, когда тяжелое течение менингита сопровождается активацией (обострением) герпетической ( Н5У-1) локализованной инфекции, показано исследова­ние ликвора на эту инфекцию методом ПЦР. При позитивном ответе целе­сообразно проведение 10-дневного курса противовирусной терапии ацик-ловиром (в/венно - 5 сут и внутрь - 5 сут) в суточной дозе не менее 1,5 г. Это позволяет предотвратить развитие герпетической менингоэнцефалита, являющегося крайне тяжелым заболеванием. При наличии показаний доза ацикловира может быть увеличена до 30 мг/кг массы тела в сутки.

Длительность антибиотнкотсрапии в зависимости от этиологии ме­нингита

возбудитель Длительность, сут

14-21 7-10 7 10-14

Стрептококки гр. В Н.птЛиепгае

З.рпеитошае

З.аигез Еп1егоЪас1епасеае

10-14

21

14-28

При адекватной антибактериальной терапии ЦСЖ становится стерильной в течение 24-48 ч (при менингите, вызванном энтеробактериями, этот пе­риод удлиняется до 2-3 суток). При адекватной терапии постепенно уменьшается выраженность менингеальных симптомов, они исчезают на 4-10 день лечения. После нормализации температуры антибактериальную температуру в среднем следует продолжить 7-10 дней. При менингокок-ковой инфекции ее продолжительность может быть сокращена до 5-7 дней (после нормализации температуры).

Критериями завершении антибактериальном терапии являются:

• санация ЦСЖ (величина цитоза <100 кл в мкл, лимфоциты > 95%);

• отсутствие других, помимо основного заболевания, показаний для про­ должения антибактериальной терапии.

В том случае, когда, несмотря на антибактериальную терапию, в течение нескольких дней сохраняются лихорадка, угнетение сознания, появляются эпилептические припадки, нарастают признаки внутричерепной гипертен-зии или очаговые симптомы, показаны МРТ или КТ, способные выявит осложнения менингита (абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, гидроцефа­лия, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, инфаркт мозга).

16

Патогенетическая и симптоматическая терапия включает борьбу с ги­поксией, противошоковую терапию, дезинтоксикационную терапию, борьбу с внутричерепной гипертензией, метаболическую и нейровегета-тивную защиту головного мозга, восполнение энерготрат организма. Антигипоксическая терапия (кислородная поддержка) при неослож­ненных формах заболевания заключается в ингаляции кислорода. В случае появления отека и набухания головного мозга (2 степень отека) - тахип-ноэ с ЧДД > 38-40 в 1 мин, длительностью более 2 часов, патологический тип дыхания, развиитие судорожного синдрома - показана интубация больного и перевод на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с пар­циальным давлением СС>2 не ниже 25 м рт. ст. В случае развития комы, прежде всего, адекватная ИВЛ способствует восстановлению кровооб­ращения и перфузионных процессов в головном мозге. Для купирования судорожного синдрома применяются ГОМК (рксибути-рат натрия) до 200 мг/(кг*сут), диазепам до 80-100 мг/сут, при их неэф­фективности - натрия тиопентал, непрерывно в дозе 5-10 мг/(кг*сут) 0,5% раствора, до купирования судорожного приступа, с последующей поддер­живающей дозой до 4 мг/(кг*сут) в течение 2 суток.

Противошоковая терапия ее цель поддержание нормальной гемодина­мики, восстановление адекватного кровотока в органах, прежде всего в ночках и легких. Это достигается инфузионной терапией в объеме 4-6 л при соотношении кристаллоидов и коллоидов 3:1, под контролем ЦВД, осмолярности и электролитного состава плазмы.

Обязательным является введение кортикостероидов в дозах 300-1000 мг/сут (в зависимости от тяжести состояния). Абсолютно обязательным является назначение гепарина (20-80 тыс. МЕ/сут в 4 введения) или фрак-сипарина (доза 0,2-0,6 мл/сут в зависимости от массы тела) в сочетании с ингибиторами протеаз - гордоксом (начальная доза 300-500 тыс.ЕД в/в со скоростью 50 тыс.ЕД/мин, затем каждый час 50 тыс.ЕД - все дозы рассчи­тываются исходя из массы тела или контрикалом (20-40 тысЕД/сут) под контролем коагулограммы и времени свертывания крови. Дезинтоксикациоиная терапия проводится с целью купирования сис­темного воспалительного ответа, коррекции реологических нарушений и расстройств микроциркуляции. С этой целью в объем инфузий, опреде­ляемого с учетом водно-электролитного баланса больного, включают по-лгшонные растворы, реополыглюкин, гемодез, свежезамороженную плаз­му, альбумин, гепарин или фраксипарпн, коптрикал, трептал (в в в суточ­ной дозе до 0,3 г). Длительность курса определяется состоянием больно­го,. При неосложпеппых формах менингита длительность дезинтоксика-ционной терапии не превышает, как правило, 3-5 суток. Дегидратационная терапия направлена на купирование синдрома внут­ричерепной гипертензии и отека и набухания головного мозга, угрожающих жизни. Она проводится с использованием различных групп препара­тов - осмодиуретиков, салуретиков, онкодегидротантов, глицерина. Маннитол - препарат экстренной дегидротации, осмодиуретик, 10-15% раствор в/в из расчета 0,5-1 г/кг, первую дозу вводят капельно быстро (200 кпель в мин). Она составляет половину суточной, затем скорость введения уменьшается до 30 капель в мин. Действие препарата начинается через минуты, максимально - через 2-3 ч и заканчивается через 6-8 часов. В по­следующем каждые 4 часа в дозе 0,25г/кг (1/4 первоначальной дозы). Маннитол снижает ВЧД на 50-90%. Следует помнить о необходимости постоянного контроля за ослюляриостыо плазмы. При осмолярпосши плазмы выше 290 моем/я осмодиуретики не используют (возможен фено­мен отдачи). Введение салуретиков показано через 2 ч после мапиитола. Глицерин назначается через зонд внутрь в дозе 1г/кг 2 раза в сутки, не обладает феноменом отдачи.

Онкодегидратанты - альбумин. Его 10-20% раствор применяют вместе с лазиксом и кортикостероидами.

Лазикс (группа салуретиков) является препаратом выбора для стартовой дегидратационной терапии (разовая доза 1-2 мг/кг) эффективен в сочета­нии с эуфиллином (в дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки). Длительное и неконтро­лируемое применение приводит к потере натрия, гиповолемии, потере ка­лия и хлора (из-за метаболического ацидоза на фоне массивной дегидро­тации).

Введение растворов глюкозы, особенно гипертонических, противопоказа­но из-за усиления метаболического ацидоза в головном мозге. С другой стороны введение растворов, содержащих много свободной воды (5% раствор глюкозы) способствуют повышению ВЧД.

Противоотечная терапия, помимо дегидротационных мероприятий, преду­сматривает использование кортикостероидов. Кортикостероиды действу­ют как стабилизаторы гематоэнцефалического барьера. Дозы препаратов зависят от состояния больного, при критических состояниях - в преднизо-лоновом эквиваленте не менее 10-15 мг/кг массы тела в сутки с начальной дозой до 200 мг. В терапии отека и набухания головного мозга предпочте­ние отдается дексазону и гидрокортизону. Следует помнить о том, что при дислокационном синдроме головного мозга объем вводимых растворов не должен превышать 70-75% физиологических потребностей. Метаболическая и нейровегета тивная защита мозга направлена на ку­пирование оксидантного стресса и восполнение энергодефицита мозговой и оболочечной ткани. С этой целью, вне зависимости от тяжести состоя­ния, показано назначение антиоксидантной схемы « унитиол + витамин Е + витамин С», мексидол, реамберин, витаминов группы В, ноотропила (в/в до 4-6 г/сут и затем внутрь в дозах 1,8-2,4 г/сут). Для купирования рас­стройств микроциркуляции и улучшения агрегантных свойств крови на­значают кавинтон (разовая доза 10-20 мг, 1-3 раза в сутки), трентал, акго-вегин (начальная доза 10-20 мл, затем 3-5 мл 1 раз в сутки).

Любая инвазивиая лечебная или диагностическая манипуляция (пункция, катетеризация, санация ТБД, перевязки и др.) предусматривает введение седативных препаратов (ГОМК, диазепам).

Восполнение энерготрат организма и активация восстановительных процессов являются обязательным условием борьбы с белково-катаболитными нарушениями, всегда осложняющими течение тяжелых инфекционных, в том числе нейроинфекционных, заболеваний. Основной пособ восполнения энерготрат - налаживание адекватного энтерального и парентерального питания. Если в норме основной обмен составляет 1800-2000 ккал/сут, то при тяжелых инфекциях суточная потребность повыша­ется до 40 ккал/кг, т.е. до 4800 ккал/сут в среднем. Обычный пищевой ра­цион, даже при условии дополнительного питания, не в состоянии пере­крыть эти потребности. Поэтому в случае длительно сохраняющихся итальных нарушений (ИВЛ, вторичный менингит на фоне сепсиса, СИОН различного происхождения) показано назначение специальных паренте­ральных аминокислотных смесей (мориамина, полиамина, аминофузина, аминостерила и других), жировых эмульсий (интралипида и липофунди-на). Показано проведение терапии, направленной на уменьшение стресс-поражений слизистой желудка и ДПК (блокаторы гистаминовых Н₂ ре­цепторов (циметедин, фамотидин и др.) или блокаторов Н+ -К+ -АТФ-азы (омепразол) с одновременным назначением обволакивающих средств и сорбентов.

Герпетические менингиты и энцефалиты

Из общего числа вирусных энцефалитов на долю герпетических прихо­дится в среднем 10%-20%. Наиболее распространенными формами герпе­тического поражения ЦНС являются энцефалиты, которые могут проте­кать как на фоне других органных поражений (генерализованная кожно-висцеральная форма), так и изолированно. Заболевания могут протекать в острой и хронической формах.

Этиология Нейропатогенными для человека являются 6 представителей семейства Негрегзутдае: вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ 1), вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ 2), вирус уапсе11а-2051ег (ВУ-2), вирус Эп-штейна-Барр (ЭБВ) и неклассифированный вирус герпеса человека 6 типа (ВЧГ 6), вызывающий розеолу детскую или ложную краснуху, протекаю­щую с поражением ЦНС в виде судорожного синдрома. Патогенез Основными путями передачи вирусов являются контактный, перинатальный, внутриутробный, воздушно-капельный (ВУ-2, ЭБВ), по­ловой, гемоконтактный, трансплантационный и др. Значимость каждого из путей передачи различна и зависит от вида вируса. Для первичного ин­фицирования ВПГ 1 необходима непосредственная инокуляция на слизи­стые оболочки, в эпителии которых вирусы размножаются. В последую­щем вирус гематогенно или лимфогенно мигрирует из очага первичной локализации в нервные ганглии, что обусловленно высокой нейротропностью герпесвирусов. В ЦНС ВПГ-1 проникает периневралы-ю по аксонам тройничного нерва и обонятельным луковицам. В дальнейшем инфекция приобретает латентное течение, обусловленно бессимптомной генерацией вирусов в нейронах.

Клиническая картина острого герпетического энцефалита, вызванного вирусами простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-1, - 2) в том случае, когда по­ражение ЦНС является единственным манифестным признаком заболева­ния, довольно сходна. Заболевание в 70% случаев характеризуется острым началом с высокой лихорадкой, на фоне которой быстро развивается су­дорожный синдром с возможной потерей сознания. Следует отметить, что типичные герпетические высыпания на коже при этом чаще всего отсут­ствуют. Отмечается постоянно нарастающая головная боль, рвота, повы­шенная сонливость. Уже на 2-4 сутки появляются признаки нарушения сознания в виде спутанности с отсутствием ориентации во времени и про­странстве, могут развиться зрительные и слуховые галлюцинации, дели­рий. У ряда больных возникают различные нарушения высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия), двусторонние стволовые симптомы. Наряду с общеинфекционными, общемозговыми и очаговыми симпто­мами практически всегда оперделяются менингеальные симптомы, корре­лирующие с ликворологическими изменениями (умеренный лимфоцитар-ный плеоцитоз с числом клеток до 200-800 в 1 мкл и увеличение содержа­ния белка до 1 г/л и выше).

Альтернирующий отставленный геминарез. Среди осложнений опоя­сывающего лишая, к которым обычно относят поражение глазного яблока, постгерпетическую невралгию, параличи черепных нервов, миелит, ме-нингоэнцефалит, выделен новый симптомокомплекс - контрлатеральный гемипарез, связанный с офтальмическим герпесом. В основе развития его лежит некротизирующий, гранулематозный ангиит менингеальных и моз­говых артерий, вызывающий инфаркт мозга. Чаще всего поражаются средняя мозговая артерия и ее ветви. Большинство больных старше 40 лет. Средний интервал между появлением офтальмического герпеса и контра-латеральным гемипарезом - около 7 нед, иногда этот промежуток сокра­щается до 1 нед, а в некоторых случаях возрастает до 6 мес. У половины больных отмечается тяжелое течение заболевания: сомноленция, сопор, спутанность сознания. Летальность достигает 20%. Развитие гамипареза чаще острое, однако возможно и медленно прогрессирующее нарастание моторного дефекта. У части пациентов заболевание протекае доброкаче­ственно с удовлетворительным восстановлением. В ЦСЖ изменения мо­гут отсутствовать, но иногда выявляется умеренный лимфоцитарный пле­оцитоз. Диагноз инфаркта мозга верифицируется с помощью МРТ или КТ.

При КТ головного мозга уже к концу первой педели заболевания в веще­стве мозга выявляются как очаги пониженной плотности с локализацией в лобно-височных и теменных долях (зоны вирусного поражения), так и очаги повышенной плотности (зоны кровоизлияния). Патоморфологические изменения, наблюдаемые при ВПГ-1 энцефалите, характеризуются как иекрот и ч еские. Летальность при этой патологии составляет 15-25%, а без противовирусной терапии - 70%. Выздоровление характеризуется рег­рессом неврологической симптоматики лишь с 3-4 недели от начала этио-тропной терапии заболевания период реконвалесценции может продол­жаться довольно долго - от 3-6 месяцев до нескольких лет. Следует отме­тить, что скорость санации ликвора в случае менингоэнцефалита, вызван­ного ВПГ 1 типа, не соответствует клинической картине соматического, в том числе неврологического выздоровления.

Результаты КТ обследования в отдаленные сроки свидетельствующие о тяжелом атрофическом процессе и выраженных органических изменени ях, обнаруживают ликворные кисты, очаги глиофиброза, кальцификаты, гидроцефалию с нарушением рисунка системы желудочков мозга, что проявляется довольно стойким психическим и неврологическим дефици­том, цереброгенной астенизацией.

Лабораторная диагностика герпетических инфекций предусматривает проведение комплекса тестов, ПЦР -диагностика

Этиотропная терапия вирусных менингитов (менингоэнцефалигов) Герпетические менипгоэнцефалиты. Препаратом выбора является ацик-ловир (зовиракс, виролскс). Важнейшим условием эффективности ацикло-вира является его раннее назначение (как минимум, до развития коматоз­ного состояния). Промедление с началом специфической противовирус­ной терапии приводит к формированию в веществе мозга необратимого некроза, следствием чего бывают летальный исход или стойкие остаточ­ные явления. В связи с этим, учитывая, что точная диагностика герпетиче­ского энцефалита на основании клинических данных практически невоз­можна, а подтверждение герпетической этиологии энцефалита требует времени, лечение ацикловиром следует начинать при малейшем подозре­нии на герпетическую природу энцефалита, т.е. практически в каждом случае тяжело текущего острого энцефалита неясной этиологии.Только исключив герпетическую инфекцию (например, с помощью ПЦР), лече­ние прекращают. Ацикловир назначают внутривенно капелыю каждые 8 часов в суточной дозе 30-45 мг/кг (со скоростью инфузии не более 20-30 капель/мин). Продолжительность курса лечения должна составлять 10-14 дней. В процессе лечения обязателен контроль за уровнем креатинина, мочевины, трансаминаз крови. В случае появления признаков почечно-печеночной недостаточности кратность введения сокращается до 2-1 раз в сутки. Учитывая высокую терапевтическую эффективность ацикловира особенно на ранних стадиях заболевания, лечение целесообразно начи­нать, не дожидаясь вирусологического подтверждения диагноза. Показаниями для завершения лечения ацикловиром являются отрицатель­ные результаты ПЦР-исследования ЦСЖ и разрешение и (или) стабилиза­ция невротических нарушений.

Не менее эффекивыым противогерпетическим препаратом является вида-рабин, позволяющий снижать летальность с 75 до 40%. При тяжелых формах герпетического поражения ЦНС рекомендуется комбинированное использование ациловира и видарабина по следующей схеме: ацикловир вводится по 35 мг/кг 3 раза в сутки через день, видарабин - по 15 мг/кт 2 раза в сутки через день. Общий курс лечения составляет в среднем 10 дней.

Цитомегаловирус - специфическими противовирусными препаратами для лечения являются - ганцикловир и фоскарнет.

Гапциюювир В/В капельно в сут.дозе 10-15 мг/кг в 3 приема в течение 2-3 недель. Затем внутрь по 6 мг/кг в сутки, 5 дней в неделю в течение не­скольких месяцев. Фоскарнет в/в 3 раза в день в сут.дозе 20 мг/кг, дли­тельность курса та же.

Ветряночный менингоэнцефалит - назначают ацикловир или зовиракс по 800 мг 5 раз в день в течение недели. Наилучший эффект наблюдается в том случае, если терапия начата не позднее 3-х суток от начала заболевания. Специфическая терапия коревых и краснушных менингоэнцефалитов сво­дится к назначению относительно больших доз глюкокортикостероидов (до 100 мг преднизолона в сутки) под прикрытием антибиотиков. Синдром Рейе Острая токсическая энцефалопатия, возникающая после ви­русной инфекции и сопровождающаяся жировой дегенерацией многих внут­ренних органов, в первую очередь печени. Чаще в детском возрасте (2-15), но возможно возникновение во взрослом возрасте. На фоне нормализации со­стояния после перенесенного вирусного заболевания (грипп, энтеровирусная инфекция) - снижение температуры тела, ликивидация дыхательных и желу­дочно-кишечных расстройств, развивается неукротимая рвота, сонливость, легкая спутанность сознания (1 стадия). Затем возникает делирий, возможны эпиприпадки (2 стадия). Внутричерепная гипертензия быстро нарастает, раз­вивается поверхностная кома (3 стадия). Очаговой симптоматики обычно не отмечается. При развитии вклинении в тенториальное или большое затылоч­ное отверстие развивается глубокое кома (4-5 стадия). Заболевание может ос­тановиться на любой из этих стадий или прогрессировать вплоть до леталь­ного исхода. Печень увеличивается в размерах, ее функции грубо нарушают­ся. Часто возникает гипогликемия, повышение активности аминотрансфераз, снижение содержания факторов свертывающей крови, синтезирующихся в печени. В крови - выраженный лейкоцитоз. Состав ЦСЖ не изменяется, что отличает описываемый синдром от обычной нейроинфекции. Надо помнить, что риск развития данного заболевания повышается, если по поводу предше­ствующей инфекции принималась ацетилсалициловая кислота. Ле ч сине симпт ома т и ч сское. Од н а ко даже при-адекватной поддерживающей терапии летальность остается довольно высокой (до 40%). Ненроспид Продолжительность латентного периода от 2-3 недель до многих лет. В большинстве случаев манифистирует общеинфекционными симпто­мами - лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки в отсутствии определенных изменений крови. Это состояние длится 1-3 нед. И заканчивается спонтанной ремиссией.

На ранней фазе ВИЧ - инфекции в первые 3-4 недели после инфицирования (еще до сероконверсии) возникает острый серозный менингит с лимфоцитар-ным плеоцитозом до 200 клеток в 1 мкл, нормальным содержанием глюкозы. Клинически, как обычно поражаются 5,7, 8 пары черепных нервов. В тяже­лых случаях - менингоэнцефалит с эпиприпадками, угнетением сознания. Одновременно выявляются лимфоаденопатия, фарингит, спленомегалия, ма-кулопапулезная сыпь, крапивница, как правило, на этой стадии менингит за­канчивается полным выздоровлением. Диагностика затруднена тем, что се-рореакции отрицательны, в связи с этим, больные перенесшие серозный ме-нингият из групп риска необходимо повторное обследование. ВИЧ - эиисфалопсшт - самое частое осложнение (СПИД-деменция или по-дострый ВИЧ-энцефалит) развивается на фоне системных проявлений болез­ни. Симптоматика возникает исподволь, первые проявления неспецифичны: голвная боль, быстрая утомляемость, снижение либидо, потеря интереса к работе, замедленность мышления, эмоциональная лабильность, депрессия с последующим формированием апатико-абулического синдрома. Постепенно возникает деменция - лобно-коркового типа, нарушение сна. У 50% форми­руется акинетико-ригидный синдром, постуральная неустойчивость, нару­шение походки, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия. Состоя­ние прогрессивно ухудшается - потеря ориентации, эпиприпадки, спутан­ность сознания, акинетический мутизм. После развития деменции - леталь­ный исход наступает через 6 месяцев. Нейросифилис

Классификация включает следующие формы: 1.асимптомный менингит 2. сифилитически и менингит З.менинговаскулярный сифилис

1. церебральный (менингит, инсульт)

2. спинальный (менингомиелит, инсульт)

4. паренхиматозный нейросифилис

5. гуммозный нейросифилис

Асимптомный нейросифилис состояние при котором клинических пораже­ний нервной системы нет, а диагноз устанавливается только на основании воспалительных и серологических изменений в ЦСЖ. Воспалительные изме­нения ЦСЖ наиболее часто обнаруживаются в течение первых 12-18 мес с момента заражения. Манифестный нейросифилис развивается почти у всех больных, изменения ЦСЖ у которых сохраняются более 5 лет. В то же время, если в течение 2 лет у больного латентным сифилисом, не получающего ле­чения, воспалительных изменений в ЦСЖ нет, развитие манифестного ней-росифилиса в данном случае маловероятно. В отсутствие лечения возможно прогрессирование асимптомного менингита в манифестный нейросифилис, а возможно и спонтанная санация ликвора.

Сифилитический менингит Заболеваемость сифилитическим менингитом максимальна в первый год болезни. Выделяют три клинические формы: ост­рая сифилитическая гидроцефалия, острый базальный сифилитический ме­нингит, острый сифилитический менингит с очаговой неврологической сим­птоматикой (сифилитический менингит конвекситальной поверхности полу­шарий большого мозга). Наиболее распространенным проявлением является синдром асептического менингита. Часто встречается поражение черепных нервов (40% случаев) и повышение ВЧД. В 20% случаев отмечается развитие нейросенсорной тугоухости, слух ухудшается в течение 1-2 нед. Вестибуляр­ные расстройства редки. При этом никаких других симптомомв, характерных для сифилиса, обнаружить не удается, а ЦСЖ интактна. Лечение нейросифилиса эффективна, если концентрация пенициллина в ЦСЖ достигает трепонемоцидного уровня (0,018 мкг/мл) и поддерживается на этом уровне перманентно. Существует два способа пенициллинотерапии. Внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина - 12 000 000 - 24 000 000 ЕД в сутки (по 2 000 000 -4 000 000 ЕД каждые 4 часа) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 00 ЕД ретарпена (экстенциллин, бензатин-бензилпенициллин) 1 раз в неделю в течение 3 нед. По последним данным (по приказу) - доза по 12 млн. х 2 раза в сутки.

В/м введение новокаиновой соли бензилпенициллина (прокаин- бензилпени-циллин) 2 400 00 ЕД в сутки в сочетании с пробенецидом (500 мг внутрь 4 раза в сутки) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 000 ЕД бензатин- бензилпенициллина 1 раз в неделю в течение 3 нед. Пробенецид - урикозурическое средство, применяемое для лечения подагры. Один из его побочных эффектов - задержка выведения почками пенициллина и цефалоспоринов - нашел применение в лечении нейросифилиса, поскольку длительно поддерживаемая высокая концентрация пенициллина в крови обеспечивает его хорошее проникновение через ГЭБ даже при в/м введении антибиотика. При аллергии на пенициллин рекомендуется проведение десен­сибилизации либо назначение 1 г цефтриаксона 1 раз в сутки в/м в течение 3 нед. Для оценки эффективности применяемой терапии люмбальную пунк­цию проводят сразу после окончания курса пенициллинотерапии, затем каж­дые 3 мес после окончания антибиотикотерапии, а затем каждые 6 мес до полной санации ЦСЖ. В некоторых случаях возможно прогрессирование неврологической симптоматики даже на фоне улучшения ЦСЖ. В таких слу­чаях необходимо проводить повторное лечение более высокими дозами пе­нициллина. Поясничная пункция, проводимая через 6 мес после окончания лечения, является наиболее важной, так как изменения в составе ЦСЖ будут определять тактику ведения больного в дальнейшем. Если по окончании 6 мес клеточный и белковый состав ЦСЖ не изменился, показано проведение повторного курса лечения. Больной считается излеченным, если по истече­нии 2 лет ЦСЖ полностью нормализовалась.

Сифилитический менингит Заболеваемость сифилитическим менингитом максимальна в первый год болезни. Выделяют три клинические формы: ост­рая сифилитическая гидроцефалия, острый базальный сифилитический ме­нингит, острый сифилитический менингит с очаговой неврологической сим­птоматикой (сифилитический менингит конвекситальной поверхности полу­шарий большого мозга). Наиболее распространенным проявлением является синдром асептического менингита. Часто встречается поражение черепных нервов (40% случаев) и повышение ВЧД. В 20% случаев отмечается развитие нейросенсорной тугоухости, слух ухудшается в течение 1-2 нед. Вестибуляр­ные расстройства редки. При этом никаких других симптомомв, характерных для сифилиса, обнаружить не удается, а ЦСЖ интактна. Лечение нейросифилиса эффективна, если концентрация пенициллина в ЦСЖ достигает трепонемоцидного уровня (0,018 мкг/мл) и поддерживается на этом уровне перманентно. Существует два способа пенициллинотерапии. Внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина - 12 000 000 - 24 000 000 ЕД в сутки (по 2 000 000 -4 000 000 ЕД каждые 4 часа) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 00 ЕД ретарпена (экстенциллин, бензатин-бензилпенициллин) 1 раз в неделю в течение 3 нед. По последним данным (по приказу) - доза по 12 млн. х 2 раза в сутки.

В/м введение новокаиновой соли бензилпенициллина (прокаин- бензилпени-циллин) 2 400 00 ЕД в сутки в сочетании с пробенецидом (500 мг внутрь 4 раза в сутки) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 000 ЕД бензатин- бензилпенициллина 1 раз в неделю в течение 3 нед. Пробенецид - урикозурическое средство, применяемое для лечения подагры. Один из его побочных эффектов - задержка выведения почками пенициллина и цефалоспоринов - нашел применение в лечении нейросифилиса, поскольку длительно поддерживаемая высокая концентрация пенициллина в крови обеспечивает его хорошее проникновение через ГЭБ даже при в/м введении антибиотика. При аллергии на пенициллин рекомендуется проведение десен­сибилизации либо назначение 1 г цефтриаксона 1 раз в сутки в/м в течение 3 нед. Для оценки эффективности применяемой терапии люмбальную пунк­цию проводят сразу после окончания курса пенициллинотерапии, затем каж­дые 3 мес после окончания антибиотикотерапии, а затем каждые 6 мес до полной санации ЦСЖ. В некоторых случаях возможно прогрессирование неврологической симптоматики даже на фоне улучшения ЦСЖ. В таких слу­чаях необходимо проводить повторное лечение более высокими дозами пе­нициллина. Поясничная пункция, проводимая через 6 мес после окончания лечения, является наиболее важной, так как изменения в составе ЦСЖ будут определять тактику ведения больного в дальнейшем. Если по окончании 6 мес клеточный и белковый состав ЦСЖ не изменился, показано проведение повторного курса лечения. Больной считается излеченным, если по истече­нии 2 лет ЦСЖ полностью нормализовалась.

эпилепсия

Эпилепсия – это состояние, характеризующееся повторными (2 или более) эпилептическими припадками, не спровоцированными какими-либо непосредственными причинами. Множественные припадки, происходящие в течение 24 часов, расцениваются как однократное событие. Фебрильные и неонатальные припадки не включаются в эту категорию. (по определению экспертов Международной противоэпи-лептической лиги)

(Из Европейской Декларации по Эпилепсии – 1988)

Эпилепсия - самое распространенное из серьезных мозговых расстройств и, вероятно, самое распространенное из всех медицинских расстройств.

6 млн. человек в Европе страдают эпилепсией.

15 млн. будут страдать эпилепсией в какой-то период их жизни. Стоимость эпилепсии в странах Европы

20 млрд. ECU в год - сумма, которая может быть значительно снижена при эффективных действиях.

Годичная стоимость эпилепсии для России по минимальным стандартам для развитых стран может быть ориентировочно (и явно занижено) оценена в 134 млн долл. США или в 3350 млн.рублей по курсу 1999 г.

- от 7 до 11% всего населения хотя бы раз в жизни переносят эпилептический приступ.

- около 20% всего населения хотя бы один раз в жизни

имели припадок, подозрительный на эпилепсию и требующий дифференциальной диагностики.

- от 1 до 5% населения в какой-либо период жизни болели или больны эпилепсией.

- у 5 человек из 1000 в течение года вновь появится заболевание с приступами, требующими дифференциальной диагностики в отношении эпилепсии, и у 1 из них это заболевание будет эпилепсией

Патофизиология эпилепсии

Нейропатофизиология и биохимия эпилепсии

Несмотря на то, что проявления эпилепсии весьма различны, для всех форм заболевания характерным является нарушение активности нейронов. Часто можно выявить внешний триггер: однако обычно причиной является спонтанная активность нейронов.

В настоящее время принято считать, что в основе большинства форм эпилепсии лежит неустойчивость уровней эндогенных церебральных нейротрансмиттеров (ГАМК, глютамат, аспартат).

Активность нейронов координирует баланс между тормозящими аминокислотами, в основном ГАМК и возбуждающими аминокислотами (глютаматом, аспартатом). При чрезмерном усилении процессов возбуждения по отношению к торможению, активность нейронов становится неконтролируемой, в результате развивается судорожный припадок.

Именно избыток глютамата по сравнению с ГАМК является основным механизмом вызывающим развитие припадка.

• Идиопатические - эпилепсии, имеющие характерные этиологические, клинические, прогностические параметры, с известной или возможной генетической предрасположенностью, при которых клиническое и параклиническое исследование не выявляет структурного повреждения мозга и обусловленности другим известным заболеванием

• Симптоматические - эпилепсии, обусловленные выявляемым церебрально-органическим повреждением, известным нарушением обмена, развивающимся патологическим процессом.

• Криптогенные – симптоматичсекие эпилепсии и синдромы, причина которых не выяснена. По мировым статистикам, к криптогенным относится до 60-70% всех случаев эпилепсии.

С точки зрения локализации все эпилепсии и синдромы подразделяют на

• Генерализованные

• Связанные с локализацией

• Не определенные относительно того, являются ли они фокальными или генерализованными

Идиопатические эпилепсии соответствуют следующим критериям:

• Отсутствуют доказательные нарушения ЦНС, вопреки часто наблю-даемому генетическому компоненту;

• Клинически – нормальные нейропсихиатрические данные;

• Прогностически – в большинстве случаев относительно благо-приятное протекание как в отношении припадков, так и нейропси-хиатрического развития

Симптоматические эпилепсии соответствуют следующим критериям:

• Этиологические факторы: макроструктурные или цитоархитектони-ческое поражение мозга. Поражение может быть резидуальным –как следствие завершившегося церебрального заболевания. В этом случае оно может быть а) пренатальным (дисгенетические малформации, нарушение миграции и (или) дифференциации нейронов и глии и др.), б) перинатальным (гипоксемия, кровотече-ния, ядерная желтуха), в) постнатальным (менингит, энцефалит, энцефалопатия, травмы, сосудистые заболевания)

Криптогенные – симптоматические эпилепсии и синдромы, при-чина которых не выяснена.

Диагноз криптогенной эпилепсии следует рассматривать как предварительный, побуждающий к дальнейшим попыткам выяснения этиологии заболевания.

По мировым статистикам, к криптогенным относится до 60-70% всех случаев эпилепсии.

Международная классификация эпилептических припадков (Комиссии по классификации и терминологии МПЭЛ, 1981 г. – по Pellock J.M., 1989)

I.Парциальные (фокальные, локальные) припадки.

А. Простые парциальные припадки (сознание не нарушено).

1.С моторными симптомами

2. С соматосенсорными или другими сенсорными симптомами

3.С автономными (вегетативными) симптомами

4. С психическими симптомами

В. Комплексные парциальные припадки ( с нарушением сознания)

1.Начинающиеся как простые парциальные припадки и прогрессирующие до нарушения сознания

а. без других признаков

б. с признаками как в I.А.I - I.А.4.

с. с автоматизмами

2. С нарушением сознания в начале

С. Парциальные припадки, развивающиеся во вторично генерализован-ные (3 варианта)

II Генерализованные припадки (судорожные и бессудорожные).

А. Абсансные припадки.

• Абсансы.

• Атипичные абсансы

В. Миоклонические припадки

С. Клонические припадки

D. Тонические припадки

Е. Тонико-клонические припадки

F. Атонические припадки (астатические припадки).

III Неклассифицированные эпилептические припадки

Эпилептическим синдромом в узком смысле называют устой-чивый комплекс определенной формы эпилептических припад-ков, нейропсихиатрической клиники, электроэнцефалографи-ческих проявлений и течения заболевания (синдром инфан-тильных спазмов Уэста, миоклонически-астатических и тонических припадков Леннокса-Гасто, миоклонико-импульсивных припадков и grand mal пробуждения Янца и др.

2. Эпилептическим синдромом в Международной классификации обозначаются также:

2.1. ситуационно обусловленные припадки (нерекомендуемый синоним – «острые эпилептические реакции»); в этих случаях диагноз целе-сообразно формулировать, к примеру, как «синдром обусловленных

гипертермией припадков»;

2.2. Связанные с локализацией симптоматические формы эпилепсии, характеризующиеся специфическими способами вызывания, к примеру, «синдром гаптогенных эпилептических припадков»;

2.3. Специфические синдромы нарушения развития или обмена, при которых припадки являются основным или преобладающим проявлением

Эпилептический припадок - это короткое, обычно явно не спровоцированное стереотипное нарушение поведения, эмоций, моторных или сенсорных функций, которое даже по клиническим проявлениям можно связать с нейро-нальным разрядом в коре мозга

Малый эпилептический припадок - абсанс - проявляется внезапным продолжительностью 5-10 сек нарушением сознания, со столь же внезапным спонтанным его восстановлением. Глаза открыты и уставлены в одну точку, иногда заведены за надбровные дуги, веки могут быть полуоткрыты, иногда глаза и веки совершают мелкие миоклонические подергивания, каких-либо массивных постуральных и двигательных нарушений во время припадка нет.

Простые парциальные припадки возникают чаще столь же внезапно и длятся обычно не более минуты с симптомами, соответствующими возбуждению определенных корковых областей

Комплексные парциальные припадки часто начинаются с фиксации взгляда с последующим автоматизмом, включающим повторяющиеся типа переступания на месте, суетливые, глотательные, жевательные и другие стереотипные движения, обрывки речи, не относящиеся к обстоятельствам, бормотание, мычание. По окончании автоматизма отмечается период спутанности, длящейся от нескольких секунд до нескольких десятков секунд

Объем необходимой медицинской помощи на одного больного эпилепсией (средние данные)

Обследование ( в первый год от первого приступа)

• Стационарное обследование, в среднем 3 дня

• Посещение врача - 5, включая: врач общего профиля - 1; невролог - 3; специалист - эпилептолог - 1

• Электроэнцефалография:

Рутинная ЭЭГ - 3; видео ЭЭГ - 5% всех случаев; долгосрочный ЭЭГ-мониторинг - 5% всех случаев

Нейровизуализация: КТ -1; ЯМР (10% всех)

Лабораторные исследования (4 раза в год)

- анализ крови и мочи

- функции печени

- белки

- электролиты

- сахар крови

- триглицериды, холестерол

- уровень препарата в крови

В следующие годы (в расчете на год)

• посещение врача - 2

• электроэнцефалография - 1

• лабораторные исследования (2-3 раза в год)

Нейровизуализационное исследование показано,

1) когда в межприступном статусе у больного есть данные за структурное поражение мозга, появившиеся во временной связи с эпилептическими припадками,

2)при появлении необъяснимых неврологических и психических нарушений у больного с эпилептическими припадками,

3) при появлении припадков непосредственно после тяжелой ЧМТ по подозрению на внутричерепную гематому,

4) при обнаружении стойкой медленно-волновой активности в ЭЭГ, особенно совпадающей по локализации с эпилептогенным фокусом, что подозрительно на развитие объемного процесса,

5) при возникновении припадков после 30 лет,

6) при устойчивой резистентности припадков к правильно проводимой противосудорожной терапии.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

КТ - предпочтительнее при наличии грубого неврологического дефекта, подозрении на опухоль мозга, абсцесс, гематому, т.е. макростуктурные патологические образования и дефекты, в 60-80% выявляет атрофии мозга, а у пациентов с эпилептическими припадками, возникшими впервые позже 20 лет, 10-25% обнаруживает опухоли мозга.

КТ может быть более чувствительна чем МРТ у детей до 2 лет в связи со слабым из-за недостаточной миелинизации контрастом между серым и белым веществом.

МРТ целесообразно в случаях, когда данных за макростуктурное поражение мозга нет, а эпилептическое заболевание резистентно к фармакотерапии. МРТ особенно показана, когда клиническая картина не позволяет уточнить форму эпилепсии или ее этиологию (криптогенные эпилепсии), при необъяснимом на фоне лечения рецидиве припадков или изменения их вида.

Наиболее часто выявляемым типом патологии при МРТ является мезиотемпоральный склероз, проявляющийся в Т1 режиме как атрофия медиальных структур височной доли, а в Т2 режиме как усиление сигнала, соответствующее склерозу гиппокампа

Диагноз эпилепсии

Если есть в сомнения в диагнозе, следует подождать

до следующего приступа и его подробного описания

и не спешить с навешиванием ярлыка эпилепсии.

Никто еще не пострадал от задержки с диагнозом, но

ложный диагноз приносит большой вред.

(D.Chadwick)

Диагноз эпилепсии включает:

• Установление эпилептической природы приступов

• Определение локализации эпилептогенного фокуса (или генерализованного нарушения)

• Выяснение этиологии заболевания

• Отнесение эпилептических приступов к определенной форме, согласно Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов

Для формулировки клинического диагноза и выбора фармакологического лечения обычно достаточно указание на генерализованный или фокальный характер припадка

• Целью лечения эпилепсии является предотвращение развития припадков с применением противоэпилептических препаратов и обеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови. При этом необходимо обеспечить полный контроль (прекращение) припадков, минимальные побочные эффекты от применения препаратов и оптимальное качество жизни пациентов.

• Введение больных должно осуществляться в соответствии с современными Стандартами, разработанными Международной Противоэпилептической Лигой (ILAE, 1997)

Принципы медикаментозной терапии

• Раннее начало лечения антиконвульсантами

• Предпочтительность монотерапии

• Выбор ПЭП 1 ряда в соответствии с типом эпилептических припадков у данного больного

• Использование рациональных комбинаций ПЭП в случаях, когда контроль над припадками не достигается одним препаратом

• Назначение ПЭП в дозах, обеспечивающих терапевтический эффект, вплоть до максимально переносимых (лечение начинают с небольшой дозы, постепенно увеличивая ее до прекращения припадков или появления признаков передозировки. При недостаточном эффекте уточняется диагноз (с учетом типа припадков и формы эпилепсии в соответствии с Международной классификацией), проверяется регулярность приема препарата, а также достигнута ли максимально переносимая доза).

• Контроль уровня ПЭП в крови

• Недопустимость одновременной отмены или замены ПЭП (кроме случаев индивидуальной непереносимости препаратов)

• Длительность и непрерывность терапии ПЭП с постепенной отменой препарата только при достижении полной ремиссии эпилепсии

• Проведение повторных курсов терапии препаратами, оказывающими положительное воздействие на различные патогенетические механизмы эпилепсии

Принципы медикаментозной терапии

Частота приема ПЭП обычно определяется периодом его полураспада в плазме. При лечении конкретным ПЭП следует стремиться к минимально возможной частоте его приема (желательно не более 2 раз в день). Время приема препарата определяется как особенностями заболеваниями (время развития препадка и т.д.), так и характеристиками препаратами (побочные эффекты и др.)

Целесообразно применение пролонгированных (ретардных, «хроно») форм, таких, например, как депакин-хроно, тегретол-ЦР, финлепсин-ретард в связи с их лучшей переносимостью и более высокой эффективностью за счет стабильной концентрации в плазме крови.

Принципы медикаментозной терапии

- Отмена препарата должна быть постепенной (на ¼ дозы еженедельно), с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза, возможности возобновления припадков.

• Отмена противоэпилептической терапии проводится, как правило, не ранее чем через 2-3 года (многие авторы увеличивают этот срок до 5 лет) после полного прекращения припадков. При этом положительная динамика на ЭЭГ обычно «отстает» от ремиссии припадков, поскольку эпиактивность начинает регрессировать лишь через 2-3 года после прекращения приступов.

• Фармакорезистентность – продолжение припадков, несмотря на адекватное противоэпилептическое лечение, включая комбинированную терапию, как минимум, двумя препаратами, содержание которых в плазме соответствует или превышает необходимый терапевтический уровень, - требует дополнительного обследования больного и решения вопроса о хирургическом лечении эпилепсии. У больных, резистентных к консервативному лечению (не более 10-15% всех пациентов), рассматривается вопрос о хирургическом лечении эпилепсии. Под последним подразумевается любое нейрохирургическое вмешательство, первичной целью которого является уменьшение выраженности эпилепсии.

Препараты выбора

• Парциальные припадки (без вторичной генерализации или вторично-генерализованных - вальпроаты (лучше Хроно формы) и карбамазепины

При резистентности к карбамазепину и вальпроатам или их плохой переносимости применяют новые ПЭП (топирамат, тиагабин, ламотриджин, габапентин)

2. Генерализованные припадки - первично-генерализованные тонико-клонические, абсансы (особенно в сочетании с генерализованными припадками), миоклонических - вальпроаты (лучше Хроно формы)

Противопоказаны при абсансах и миоклонических - карбамазепин, фенитоин

3. Недифференцированные припадки - вальпроаты (лучше Хроно формы)

Только при неэффективности правильно подобранной монотерапии (не менее двух последовательных попыток применения ПЭП в этом режиме) допустима политерапия

Вальпроаты (депакин): у взрослых начинают с 500 мг внутрь с постепенным увеличением на 250 мг в 3-4 дня до достижения поддерживающей дозы – 1000 – 3000 мг. Максимальная доза – 4000 мг в сутки. Терапевтическая концентрация в плазме крови – 50 – 150 мг/л. Частота приема – 3 раза в сутки, хроно форм – 1-2 раза в сутки.

Противопоказания: болезни печени (в стадии обострения), порфирия, геморрагический диатез.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол, стазепин): внутрь, начиная с 200 мг в сутки (в 2 приема) с постепенным увеличением на 200 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы – 600 – 1200 мг. Максимальная доза – 1600 мг в сутки. Терапевтическая концентрация в плазме крови - 3-12 мг/л. Частота приема 3 раза в сутки. Целесообразно применение ретардных форм 1-2 раза в сутки.

Противопоказания: нарушение атриовентрикулярной проводимости и костномозгового кроветворения, порфирия, одновременное применение ингибиторов МАО, солей лития, абсансы, миоклонические припадки.

Фенитоин (дифенин)– все формы припадков, за исключением абсансов. Особенно эффективен при парциальных и первично-генерализованных тонико-клонических припадках.

Начальная дозировка – 150-300 мг в сутки (в 3 приема) внутрь во время или после еды, с постепенным увеличением на 100 мг в месяц до достижения поддерживающей дозы – 300-500 мг. Терапевтическая концентрация в плазме крови 3-20 мг/л.

Противопоказания: нарушение функции печени, почек, сердечная недостаточность, кахексия, порфирия, абсансы.

Этосуксимид (суксилеп)– препарат выбора при типичных абсансах (эффективность до 90%), при других видах припадков неэффективен.

Начальная дозировка – 250-500 мг в сутки, с постепенным увеличением на 250 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы – 1000-1500 мг. Терапевтическая концентрация в плазме крови 40-120 мг/л. Частота приема – 1-3 раза в сутки.

Противопоказания: почечная, печеночная недостаточность

Ламотриджин (ламиктал)– монотерапия и дополнительная терапия парциальных и генерализованных припадков.

Дозировка существенно отличается в зависимости от сопутствующей противоэпилептической терапии. Дозу следует повышать очень медленно, не более 1 раза в 3 недели.

При сочетании с карбамазепином , ламотриджин назначают с 50 мг с повышением на 50 мг до достижения поддерживающей дозы 300-500 мг (в 2 приема).

При сочетании с вальпроатами, ламотриджин назначают с 25 мг, медленно увеличивая дозу на 25 мг до достижения поддерживающей дозы 100-200 мг ( в 2 приема).

Противопоказания – печеночная недостаточность.

Топирамат (топамакс) эффективен в режиме монотерапии при парциальной эпилепсии и дополнительной терапии генерализованных тонико-клонических припадках, синдроме Леннокса-Гасто.

Вигабатрин (сабрил)– парциальные припадки, инфантильные спазмы у детей.

Тиагабин – дополнительная терапия при парциальных припадках (простых, сложных, вторично-генерализованных) у больных с трудно контролируемой эпилепсией.

Непосредственные причины эпилептического статуса (при установленном диагнозе)

• 1.нарушение общего режима (депривация сна, прием алкоголя)

• 2.перерыв в приеме антиэпилептических препаратов

• 3.слишком быстрая отмена антиэпилептических препаратов

• 4.соматические и инфекционные заболевания

• 5.метаболические нарушения (гипонатриемия, гипогликемия, гипокальциемия, уремия, печеночная недостаточ-ность, гипоксия, гиперосмолярное состояние)

• 6.лекарственная интоксикация

• 7.черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга, внутричерепная гематома)

• 8.опухоли

• 9.беременность

• 10.фебрильные припадки (у детей до 3 лет)

• 11.лечение у экстрасенса

• 12.другие причины

Основные синдромологические проявления судорожного эпилептического статуса

• Судорожный синдром

• -Синдром нарушенного сознания: оглушение, сопор, кома, возбуждение

• -Синдром нарушения дыхания (респираторные)

• -циклический синдром апноэ-гипервентиляция;

• -синдром периферических нарушений дыхания (обструкция верхних дыхательных путей, апноэ, аспирация).

• -центральных респираторных расстройств;

• -осложнений со стороны трахеобронхиального тракта и легких (аспирационная пневмония, отек легких).

• -Кардиоваскулярный синдром, сопровождающийся циркуляторными, гемодинамическими нарушениями - тахикардия, аритмия, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, коллапс.

• Нарушения со стороны почек – возникает острый тубулярный некроз, миоглобинурия, ишемическая почка.

При начале лечения желательно исходить из предварительного представления о причине развития статуса. Поскольку наиболее частотой причиной является несоблюдение режима приема про-тивосудорожных лекарств введение обычно принимаемого больным лекарства в адекватной дозе наиболее эффективно купирует статус.

Это условие соблюдается редко, поскольку большинство препаратов, принимаемых больным, выпускается в таблетированной форме, что исключает быстрое достижение терапевтической концентрации в крови:

возможно интраректальное введение фенобарбитала в дозе 0,1-0,2 г в 20-30 мл свеже приготовленного водного раствора, свеже приготовленного раствора депакина (Depakine injection 400 мг, растворенных в 4 мл воды для инъекций, в 250-500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида), депакина-сироп (2 мерных ложки в 20 мл воды), тегретол-сиропа 2%-10-20 мл.

• В начальной стадии статуса (до 60 мин от начала) взрослому больному вводят в/в или интраректально 10 мг диазепама (2-4 мл 0,5% р-ра в 20 мл 5% глюкозы). Скорость введения не должна превышать 2-5 мг/мин. При продолжении припадков спустя 15 мин от первого введения следует повторить инъекцию в дозе 10 мг (максимально до 40 мг). Возможно капельное введение 100 мг диазепама в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра хлорида натрия со скоростью 40 мл/час.

Внутримышечное введение диазепама не эффективно.

Преимущество: диазепам эффективен при всех видах ЭС. Максимально эффективен при раннем применении, при статусе генерализованных судорожных припадков, статусе сложных парциальных припадков.

Недостатки: короткая длительность действия, риск депрессии дыхания, сердечной деятельности, гипотензии при быстром введении.

-Ввести тиамин (100 мг) и глюкозу (25 г)

Вместо диазепама можно вводить интраректально или в/м клоназепам (ривотрил) в виде свежеприготовленного смеси 1 мл (1 мг) р-ра клоназепама с 1 мл воды для инъекций в дозе 1-2 мг в течение 30 сек.

• Применяется также медленное в/в введение 1-2 мл (1-2 мг) клоназепама в 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия в дозе 10 мг/сут.

• При невозможности наладить в/в ведение препаратов можно использовать мидазолам.

Преимущество его по сравнению с диазепамом и клона-зепамом – более быстрое всасывание при в/м и сублингвальном введение раствора, обеспечивающее достижение необходимой терапевтической концентрации в плазме и меньшая наклонность к аккумуляции при повторных введениях. Мидазолам обладает меньшей наклонностью к угнетению кардиореспираторных функций по сравнению с бензодиазепинами.

Мидазолам внутримышечно, интраректально или перрорально вводят в дозе 5-10 мг.

• При неэффективности диазепама, на догоспитальном этапе при тяжелом ЭС и задержки доставки больного в стационар специализированной бригадой, оснащенной аппаратурой для дыхательной реанимации могут вводится следующие препараты:

Тиопентал натрия (тиопентон) в/м 10% из расчета 1 мл на 10 кг массы тела пациента (1 г гексенала или тиопентала натрия разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида )

Оксибутират натрия в/в введение 10 мл 20% раствора (1-2 мл/мин в дозе не более 250 мг/кг)

В машине скорой помощи приступить к лечению, направленному на основное заболевание в случае симптоматического ЭС.

-При ЭС, в случаях острой ЧМТ ввести дексаметазон (воздействие на вазогенный компонент отека мозга).

Противопоказано: глюкоза в высокой концентрации (40%), препа-раты группы теофиллина, передозировка кислорода, как обладающие проконвульсивным эффектом. Это следует особенно иметь в виду при лечении статусов, возникающих в связи с острым нарушением мозгового кровообращения, где применение этих средств является достаточно распространенной практикой

• Тиопентал-натрия в/в 100-250 мг в течение 20 сек, далее 50 мг каждые 2-3 мин до прекращения припадков (обычно 3-5 мг/кг в час).

Преимущества: высокая эффективность, потенциальный церебропротективный эффект, снижает ВЧД.

Недостатки: обладает тенденцией к кумуляции, уменьшает церебральный кровоток, угнетает дыхательный центр.

Общие рекомендации по инфузии тиопентала-натрия (Чернов Б. И др., 1999)

1.Нагрузочная доза – 5-20 мг/кг в/в при скорости введе-ния 25 мг/мин.

2.Начальная поддерживающая доза - 2,5 мг/кг/час.

3.При возникающих на фоне лечения приступах судорог – болюс 50 мг и повышение поддерживающей дозы до 0,5-1 мг/кг/час.

4.Начинать снижение дозы через 24 часа после последнего припадка.

Темп снижения дозы – каждые 2-6 часов по 1 мг/кг/час.

• Одновременно с противосудорожной терапией проводятся диагностические исследования на установление этиологии статуса, ведется контроль кардио-респираторной функции, противогипоксическая терапия (масочный кислород 10 л/мин).

• При некупирующемся после прекращения судорог ацидозе вводится 3-8% раствор гидрокарбоната натрия под контролем рН крови.

• При тяжелой артериальной гипотонии применяют в/в допамин 2-5 мкг/кг/мин, в тяжелых случаях 20 мкг/кг/мин.

• Профилактика и устранение ДВС-синдрома: гепарин по 5000 ЕД до 4 раз в сутки п/к под контролем ВСК

• Воздействия на нарушения системы адаптации: дексаметазон 12 мг и более в/в в сутки – благотворно воздействует на вазоген-ный компонент отека мозга, уменьшение проницаемости ГЭБ на капиллярном уровне.

• При не прекращающихся вопреки принятым мерам припадках больной подлежит переводу в отделение интенсивной терапии

• ЭС не купирующийся в течении 60-90 мин – называют резистентным ЭС:

• Ингаляционный наркоз смесью закись азота с кислородом (2:1)

• перевод больного на управляемый наркоз с достижением 1-2 ступени хирургической стадии (длительность наркоза не менее 1,5-2 ч, затем уменьшить глубину наркоза и продолжать в течение 4-5 ч.:

- Управляемый наркоз тиопенталом натрия или гексеналом под миорелаксантами и ИВЛ, поддерживаемый в течение 12-24 часов после последнего клинического припадка или паттерна эпилептического припадка (при возможности ЭЭГ)

• При неполном подавлении судорог может возникать фрустированная форма статуса, когда на фоне сопора или комы наблюдаются не бурные судороги, а подергивания век, лица, нижней челюсти, ритмичные нистагмоидные движения глаз, легкие фокальные подергивания туловища и конечностей. Это состояние требует неотложного вмешательства не в меньшей степени, чем при бурных судорогах.

• Объективным клиническим методом контроля за устранением припадков в условиях миорелаксации следует считать отсутствие пароксизмального рас-ширения зрачков (пароксизмальный мидриаз). Наличие этого феномена свидетельствует о продолжении припадков.

Преимущества применения инъекционной формы вальпроата (Депакин) в лечении эпилептического статуса: «быстрота применения (достижение терапевтического уровня в крови за 3-5 мин); высокая эффективность; хорошая переносимость; отсутствие седативных свойств, угнетающего действия на дыхательный центр, гемодинамического эффекта (не снижает АД), влияния на ЭКГ. Обычно не требует мониторирования концентраций в крови. Внутривенная доза эквивалента пероральной, поэтому пациент может быть легко переведен на соответствущую дозу Депакина Хроно».

По мере купирования статуса немедленно восстанавливается поддерживающая оральная противоэпилептическая терапия, которая может быть начата введением через назогастральный зонд таблетированных препаратов, соответствующих типу эпилепсии у больного с учетом предыдущего лечения.