Туберкулез.

В течение последних лет во многих странах мира, в том числе и в Украине, ухудшилась ситуация с туберкулезом. Как отмечает ВОЗ, туберкулез в настоящее время стал главной инфекцией, которая убивает детей и взрослых, является основным фактором, от которого погибают ВИЧ-инфицированные люди.

Ежегодно в мире туберкулезом заболевает 9-10 млн. человек, а 3-4 млн. больных (из них 1 млн. женщин) умирает. К настоящему времени количество больных на Земле достигает 50-60 млн., а если ситуация в отношении борьбы с туберкулезом не изменится, то на протяжении ближайших 30 лет заболеют туберкулезом не менее 90 млн. человек. Вот почему ВОЗ в апреле 1993 года провозгласила туберкулез глобальной опасностью.

С 1995 года в Украине зарегистрирована эпидемия туберкулеза. Сегодня различают три составляющих этой эпидемии. Первая – возрастание заболеваемости типичным коховским туберкулезом, который встречался еще в добактериальную эру. Вторая часть общей эпидемии обусловлена химиорезистентным туберкулезом, который распространяется быстрыми темпами и чрезвычайно опасен (считается, что около 50 млн человек на Земле могут быть инфицированы устойчивыми к антимикобактериальным препаратам штаммами. Третья составляющая эпидемии – туберкулез на фоне СПИДа.

В 2000 году в противотуберкулезных диспансерах Украины на учете состояли 781024 человека, при этом количество больных активными формами туберкулеза достигла 122904.

За 1990-2000 годы заболеваемость всеми формами туберкулеза возросла в 1,7 раза – с 32,0 до 60,1 на 100 тыс. населения. Если в 1990 году в стране выявлено 16406 новых больных туберкулезом, то в 2000 году – 29 753. Рецидивы туберкулеза составляют 10,56% от всех впервые выявленных случаев. Темп прироста заболеваемости в последние годы в 2,5 раза выше, чем в начале 90-х годов. Это весьма плохой прогностический признак.

За 11 лет заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением возросла на 66,9% (с 13,0 до 21,7 на 100 тыс. населения). Бактериовыделители составляют 36,09% от всех впервые зарегистрированных больных. Частота заболеваемости туберкулезом детей увеличилась в 1,5 раза (с 4,6 до 7,0 на 100 тыс. детского населения).

В юго-восточном регионе Украины показатели заболеваемости туберкулезом наиболее высоки. За это же время в 2,8 раза возросла смертность от туберкулеза: с 8,1 до 22,3 на 100 тыс. населения. Темпы роста в 2,1 раза выше темпов роста заболеваемости, что указывает на плохую ситуацию и прогноз. Следует отметить, что смертность от туберкулеза среди сельского населения на 10,7% превышает аналогичные показатели среди городского населения.

Смертность от туберкулеза органов дыхания составляет 93,7%, остальные случаи смертности – от внелегочного туберкулеза. В 8,4% случаев туберкулез впервые диагностируется на вскрытии.

Туберкулез – это инфекционная, социально опасная болезнь, которая вызывается микобактериями туберкулеза и может поражать практически все органы и системы человека или животного (легкие, лимфатические узлы, почки, кости, суставы, коду и т.д.), но чаще всего – органы дыхания, с образованием в них специфических гранулем.

Возбудителем туберкулеза является микобактерия (греч."mykes" – гриб; греч. "bakterion" или лат. "bacterium" – палочка) – это грампозитивные кислотоустойчивые микроорганизмы. Они относятся к роду Mycobacterium, семейству Micobacteriaceae, порядку Actinomycetales.

В микробиологической литературе описано более 250 видов микобактерий, из низ 26 – самые распространенные. Наиболее частыми возбудителями туберкулеза являются следующие: M. tuberculosis (человеческий вид), M. аfricanum (промежуточный вид), M.bovis (бычий вид). Следует упомянуть еще два других типа микобактерий — M.avium (птичий тип) и М. intracellulare (внутриклеточный тип). Эти два тесно связанных между собой типа не проявляют вирулентности у обычных людей, но могут вызывать диссеминированные формы инфекции у 15—24 % больных СПИДом.

Эпидемический процесс состоит из 3 звеньев:

1. Резервуар или источник инфекции (больной человек, 55 видов сельскохозяйственных животных, птицы, рыбы, грунт). Каждый больной человек с бактериовыделением заражает 10-15 человек. Туберкулез распространяется воздушно-капельным и пылевым путем. Возможно распространение путем прямого контакта через руки, загрязненные мокротой, при поцелуях. Косвенный контактно-бытовой путь передачи туберкулезной инфекции имеет место при соприкосновении с зараженной одеждой, бельем, посудой.

2. Механизм передачи туберкулезной инфекции – это, в сущности, пути и способы заражения. Место, где происходит первый контакт организма с микробом, называют входными воротами. Различают аэрогенный путь передачи инфекции, алиментарный способ, трансплацентарное заражение, а также другие пути (через конъюнктиву, кожу, половые органы, миндалины, при операциях).

3. Восприимчивость организма человека к туберкулезу. Туберкулез не является высококонтагиозным заболеванием. При продолжительном контакте с бактериовыделителем инфицируется 25-50% людей. Только 5-15% из них заболевают туберкулезом, остальные вырабатывают иммунитет и остаются здоровыми. Иммунитет при туберкулезе – нестерильный, клеточный, опосредованный Т-лимфоцитами.

С целью выявления носительства возбудителя, но не активной инфекции, традиционно используют пробу Пирке и пробу Манту.

К концу XX в. твердо установлено, что у взрослых лиц, впервые заболевших туберкулезом, можно обнаружить не только классические формы палочки Коха, но и измененные варианты в виде Z-форм и ультрамелких, микрококковых форм. Имеется много данных о лекарственной устойчивости возбудителей туберкулеза, довольно быстро формирующейся по отношению к тому или иному препарату.

В патогенезе туберкулеза есть три важнейших аспекта: основы поддержания вирулентности возбудителя, взаимосвязь между гиперчувствительностью и противотуберкулезным иммунитетом, патогенез специфического повреждения тканей и развития творожистого (казеозного) некроза.

Говоря о вирулентности, прежде всего, следует признать, что у палочек Коха до сих пор не выявлено каких-либо эндотоксинов, экзотоксинов или гистолитических ферментов. Их патогенное действие связано, главным образом, со способностью избегать губительного влияния макрофагов и вызывать реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV типа).

В самом начале первичного проникновения палочек Коха в ткани воспалительная реакция не является специфической и напоминает реакцию на любую форму бактериальной инвазии. Однако в течение 2-3 недель воспалительная реакция приобретает гранулематозный характер. Самая ранняя стадия развития туберкулезной гранулемы — эпителиоидно-клеточный бугорок — не имеет в своем центре зону некроза. Позднее центральные зоны гранулем подвергаются творожистому (казеозному) некрозу, и формируются типичные бугорки. Развитый туберкулезный бугорок (гранулема) содержит в центре округлую зону творожистого некроза. Названия «творожистый» и «казеозный» возникли на основе макроскопического вида серовато-белых, крошковатых некротических масс. Вокруг некроза располагаются активированные макрофаги, известные как эпителиоидные клетки. Они образуют циркулярный слой различной толщины. Среди них встречаются многоядерные гигантские клетки Лангханса, возникающие в результате слияния эпителиоидных клеток. Некоторые исследователи находили в цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток палочки Коха, окрашивая их по Цилю-Нильсону. Однако большинство ученых считают, что возбудителя можно обнаружить лишь при обострении некротического процесса, протекающего с небольшой лейкоцитарной реакцией. Внешние слои бугорка, как правило, представлены сенсибилизированными Т-лимфоцитами.

Возможными вариантами развития типичного бугорка являются: 1. бурное развитие казеозного некроза (казеификация), при неблагоприятном течении болезни достигающее значительных объемов; 2. фиброз и петрификация (обызвествление, кальцификация), наблюдающиеся при заживлении туберкулезных очагов.

Первичный туберкулез легких характеризуется: 1) развитием заболевания в период инфицирования, т. е первой встречи организма с инфектом; 2) сенсибилизацией и аллергией, реакциями гиперчувствительности немедленного типа; 3) преобладанием экссудативно-некротических изменений; 4) склонностью к гематогенной и лимфогенной генерализации; 5) параспецифическими реакциями в виде васкулитов, артритов, серозитов.

Первичный туберкулез начинается после попадания в организм туберкулезной палочки, а закончиться может по-разному. Впервые палочка попадает в организм человека в детском, реже юношеском возрасте. В результате такой «встречи» возникает первичный аффект, т.е. очаг первичного повреждения, в данном случае развитый бугорок или более крупный очаг казеозного некроза, который чаще всего располагается под плеврой в правом легком, в хорошо вентилируемых сегментах — III, VIII, IX и X. Объем этого очага варьирует, очаг может занимать либо несколько альвеол, либо ацинус, дольку и даже сегмент. Первичный туберкулезный комплекс может развиваться в кишках (язва в слизистой оболочке, туберкулезный лимфангит и казеозный лимфаденит), в миндалинах, на коже.

У детей с развитым противотуберкулезным иммунитетом на этом все и заканчивается: активированные макрофаги постепенно уничтожают фагоцитированного возбудителя, а в зоне первичного аффекта формируется рубчик или петрификат — участок, инкрустированный солями кальция. Этот участок может иметь разные размеры, но редко превышает диаметр горошины (очаг Гона). Очаг Гона может служить вместилищем неактивного возбудителя у носителей инфекции. С течением времени из него могут развиваться прогрессирующие формы первичного туберкулеза или вторичный туберкулез.

У детей со слабым противотуберкулезным иммунитетом макрофаги не способны справиться с микобактериями в зоне первичного аффекта. До известных пределов возбудитель размножается и, распространяясь, приводит к формированию первичного комплекса (первичный аффект, лимфангит, регионарный лимфаденит). Через несколько недель развивается иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами, что иллюстрируется положительными кожными пробами.

При прогрессировании первичного туберкулеза возбудитель из первичного туберкулезного комплекса может распространяться 4 путями: контактным, гематогенным, лимфогенным и по анатомическим каналам.

Прогрессирующий первичный туберкулез проявляется в следующих основных формах, обусловленных тем или иным путем распространения палочки Коха.

1. Увеличение (рост) и казеификация первичного аффекта (контактным путем), который может распространяться значительно и захватывает иногда долю легкого. Обширная казеозная пневмония часто заканчивается смертью от «скоротечной чахотки». Может произойти частичное удаление творожистых масс и образование острой каверны (первичная легочная каверна).

2. Каналикулярное и гематогенное распространение в свою очередь выражается в 3 формах: а) быстро развивающихся крупноочаговых легочных поражениях (с казеозным некрозом), б) милиарном туберкулезе (с генерализацией процесса и появлением просовидных очажков в легких и других органах), в) базилярном лептоменингите (поражении мягких мозговых оболочек) и г) очень редко наблюдается острый туберкулезный сепсис в сочетании с менингитом.

3. Лимфогенное распространение приводит к вовлечению в процесс бифуркационных, паратрахеальных, шейных и других лимфатических узлов.

Параспецифические реакции, которые проявляются реакциями гиперчувствительности немедленного или замедленного типа в суставах, придают хроническому первичному туберкулезу сходство с ревматизмом (ревматизм Понсе).

Осложнения: туберкулезный менингит, плеврит, перикардит, перитонит.

Вторичным туберкулезом легких, как правило, заболевают взрослые люди, у которых в детстве сформировался и благополучно зажил как минимум небольшой туберкулезный первичный аффект, а часто и полный первичный комплекс. Поэтому речь идет о реинфекции, т.е. повторном заражении легких либо извне (по-видимому, снова аэрогенным путем), либо из очагов инфекции (гематогенным путем). В организме, который уже встречался с возбудителем туберкулеза или инфицирован им, после разрешающей дозы повторного заражения могут формироваться различные сочетания проявлений активных иммунных реакций и реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Для вторичного туберкулеза характерна исключительно легочная локализация процесса, контактное или интраканаликулярное (бронхиальное дерево, пищеварительный тракт) прогрессирование, фазовый характер течения.

В Украине, России и некоторых других странах принято различать 8 морфологических форм вторичного туберкулеза, часть которых может переходить одна в другую и, следовательно, являться стадиями одного процесса.

1. Острый очаговый туберкулез (очаги Абрикосова) проявляется в виде фокусов ацинозной или дольковой казеозной пневмонии, развивающейся после предшествующего поражения внутридолькового бронха. По периферии некротических фокусов располагаются слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Встречаются клетки Лангханса. Один или два очага Абрикосова возникают в верхушках, т.е. в I и II сегментах правого (реже левого) легкого в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. Иногда наблюдается двустороннее и симметричное поражение верхушек еще более мелкими очагами.

2. Фиброзно-очаговый туберкулез. Развивается на основе заживающих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных, очагов Абрикосова. Такие вновь «ожившие» очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Сочетание процессов заживления и обострения и характеризует эту форму туберкулеза.

3. Инфилыпративный туберкулез представляет собой дальнейшую стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, а по площади преобладает перифокальный клеточный инфильтрат, захватывающий в редких случаях целую долю. Специфические черты (эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса) в инфильтрате не всегда четко выражены.

4. Туберкулема - инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см. Он располагается в I или II сегменте верхней доли, чаще справа.

5. Казеозная пневмония может быть продолжением инфильтративной формы, если некротические процессы начинают преобладать над продуктивными. Масштаб поражения - от ацинозного до лобарного.

6. Острый кавернозный туберкулез развивается в результате быстрого формирования полости в казеозных массах, удаляемых главным образом вместе с мокротой при кашле. Каверна диаметром 2-7 см располагается обычно в области верхушки легкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха. Ее стенки изнутри покрыты творожистыми массами, под которыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.

7. Фиброзно-кавернозный туберкулез (легочная чахотка) имеет хроническое течение и является продолжением предыдущей формы. Внутренний слой каверны представлен казеозными массами, в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов, наружный слой образован фиброзной капсулой. Для этой формы (особенно в период обострения) характерна «этажность» изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения, более старые в средних и более свежие в нижних отделах легкого. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе легкое.

8. Цирротический туберкулез представляет собой мощное развитие рубцовой ткани не только на месте бывшей каверны, но гораздо шире. Легочная ткань при этом деформируется, появляются межплевральные спайки, а также бронхоэктазы.

Осложнения вторичного туберкулеза связаны главным образом с кавернами. Кровотечения из поврежденных крупных сосудов, особенно повторяющиеся, могут заканчиваться смертью от постгеморрагической анемии. Разрыв каверны и проникновение ее содержимого в плевральную полость приводят к пневмотораксу и плевриту. Из прочих осложнений следует назвать спутогенное поражение кишечника (вплоть до развития язв) при постоянном заглатывании инфицированной мокроты (sputum - мокрота). Наконец, при долговременном, волнообразном течении вторичного туберкулеза легких может развиться амилоидоз. Последний особенно часто отмечается при фиброзно-кавернозной форме и иногда приводит к смерти от почечной недостаточности.

Гематогенный туберкулез развивается из очагов дремлющей инфекции, находящейся в заживших фокусах либо первичного комплекса, либо гематогенных поражений при ранее прогрессировавшем первичном туберкулезе. Для гематогенного туберкулеза характерно преобладание продуктивной тканевой реакции (гранулема) с гематогенным распространением и поражением разных органов и тканей.

Различают генерализованный гематогенный туберкулез, гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными изменениями и гематогенный туберкулез с преобладающим поражением легких.

Генерализованный гематогенный туберкулез проявляется генерализованными висыпаниями бугорков и очагов во многих органах. На месте бугорков формируются некротические очаги (некротический вид генерализованного туберкулеза), что проявляется острым туберкулезным сепсисом. В других случаях во всех органах появляются милиарные продуктивные бугорки (острый милиарный туберкулез). Кроме этих вариантов может наблюдаться крупноочаговый генерализованный туберкулез, который характеризуется образование очагов диаметров до 1 см во всех органах.

Самой частой разновидностью гематогенного туберкулеза является внелегочный туберкулез, включающий три главные формы, при которых встречаются и деструктивные, и продуктивные изменения.

Костно-суставная форма представлена туберкулезными спондилитом, кокситом и гонитом. В позвоночнике наиболее часто поражаются Х, ХI, ХII нижнегрудные и I, II поясничные позвонки. Деструктивные поражения тел позвонков, тазобедренного или коленного суставов нередко приводят к сколиозу, т.е. искривлению позвоночника в виде кифосколиоза (горба, обращенного кзади) или лордосколиоза (горба, обращенного кпереди) либо к анкилозу, неподвижности суставов в результате сращения суставных поверхностей.

Туберкулез мочевыводящей и половой систем проявляется милиарным, очаговым, фиброзно-кавернозным туберкулезом почек, интерстициальным туберкулезным нефритом, коховским нефроциррозом, аднекситом (воспалением придатков матки), простатитом и эпидидимитом.

Кроме перечисленных внелегочных поражений выделяют туберкулез кожи (первичный и вторичный) и туберкулез глаз (как проявление гематогенной генерализации) и т.д.

При гематогенном туберкулезе могут развиваться также и гематогенные поражения легких. Морфологически характеризуется высыпаниями в легких с отсутствием или наличием одиночных высыпаний в других органах – милиарный туберкулез легких, который может протекать остро или хронически. При остром милиарном туберкулезе легкие вздуты, пушистые, в них пальпируются мелкие бугорки, особенно в верхних сегментах. Эта форма часто заканчивается развитием менингита. При хроническом милиарном туберкулезе бугорки рубцуются и развивается эмфизема, гипертрофия правого сердца (легочное сердце). Другой формой гематогенного поражения легких является хронический крупноочаговый или гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, который характеризуется: 1) преобладанием периферийно-плевральной локализации в обоих легких, 2) продуктивной тканевой реакцией, 3) развитием сетчатого пневмосклероза, 4) развитием легочного сердца и 5) нередко наличием внелегочных туберкулезных очагов.

Осложнения: при костном туберкулезе наблюдаются секвестры, деформации, поражения мягких тканей, абсцессы и свищи.