2. Тестостерон

3. преднизолон

4. эстрадиол

5. хуматроп

81. Больной С., 12 лет. Жалобы на задержку роста, слабость, сонливость, запоры, плохую память. При осмотре: рост 110 см, масса тела 22 кг. Кожа сухая, бледная. Лицо пастозное. Волосы на голове сухие, лицо «кукольное». Пульс 62 в 1 минуту. АД – 90\55 мм рт.ст. Пик повышения СТГ при стимуляции клофелином составил 2,7 нг\мл. Сахар крови натощак 3,2 ммоль\л. Костный возраст соответствует 3 годам. Какие гормональные нарушения могут быть причиной слабости, артериальной гипотензии

1. снижение гиреоидных гормонов

2. снижение гормона роста

3. снижение кортизола

4. снижение пролактина

5. снижение половых гормонов

82. Больной С., 12 лет. Жалобы на задержку роста, слабость, сонливость, запоры, плохую память. При осмотре: рост 110 см, масса тела 22 кг. Кожа сухая, бледная. Лицо пастозное. Волосы на голове сухие, лицо «кукольное». Пульс 62 в 1 минуту. АД – 90\55 мм рт.ст. Пик повышения СТГ при стимуляции клофелином составил 2,7 нг\мл. Сахар крови натощак 3,2 ммоль\л. Костный возраст соответствует 3 годам. Какие гормональные нарушения могут быть причиной сонливости, запоров, плохой памяти

1. снижение гиреоидных гормонов

2. снижение гормона роста

3. снижение кортизола

4. снижение пролактина

5. снижение половых гормонов

83. Больной С., 12 лет. Жалобы на задержку роста, слабость, сонливость, запоры, плохую память. При осмотре: рост 110 см, масса тела 22 кг. Кожа сухая, бледная. Лицо пастозное. Волосы на голове сухие, лицо «кукольное». Пульс 62 в 1 минуту. АД – 90\55 мм рт.ст. Пик повышения СТГ при стимуляции клофелином составил 2,7 нг\мл. Сахар крови натощак 3,2 ммоль\л. Костный возраст соответствует 3 годам. Наиболее вероятный диагноз:

1. гипотиреоз

2. гипофизарный нанизм

3. Семейная низкорослость

4. соматогенный нанизм

5. гипокортицизм

84. Больная А., 42 лет. Жалобы на укрупнение черт лица, упорные головные боли, временами жажду, сухость во рту, увеличение кистей и стоп. Начало заболевания связывает с перенесенным менингоэнцефалитом. При осмотре: лицо приобрело грубые черты за счет укрупнения нижней челюсти, носа, ушных раковин. Язык толстый и большой, зубы редкие. Кожа толстая, усилена секреция сальных желез. Кисти и стопы укрупнены. Сахар крови натощак – 6,9 ммоль\л. Наиболее вероятный диагноз

1. алиментарное ожирение

2. гипотиреоз

3. Сахарный диабет

4. акромегалия

5. болезнь Иценко-Кушинга

85. Больная А., 42 лет. Жалобы на укрупнение черт лица, упорные головные боли, временами жажду, сухость во рту, увеличение кистей и стоп. Начало заболевания связывает с перенесенным менингоэнцефалитом. При осмотре: лицо приобрело грубые черты за счет укрупнения нижней челюсти, носа, ушных раковин. Язык толстый и большой, зубы редкие. Кожа толстая, усилена секреция сальных желез. Кисти и стопы укрупнены. Сахар крови натощак – 6,9 ммоль\л.

Наиболее вероятная причина жажды и сухости во рту:

1. повышение гормона роста

2. повышение кортизола

3. повышение сахара

4. поражения слюнных желез

5. поражения костей

86. Больной К., 14 лет, поступил с жалобами на постоянные головные боли, высокий рост, слабость, утомляемость, увеличение кистей и стоп. Болеет с 12 лет, когда заметил резкий скачок роста. При осмотре: рост – 193 см, вес – 89 кг. Лицо с грубыми чертами лица; кисти и стопы также укрупнены. Наиболее вероятный диагноз.

1. синдром Марфана

2. синдром Клайнфельтера

3. гигантизм

4. акромегалия

5. синдром Иценко-Кушинга

87. Больной Р., 46 лет. Жалобы на головные боли, боль в пояснице, одышку, повышенный аппетит, избыточную массу тела, импотенцию. Болеет в течение 10 лет. Спустя 2 года на туловище появились багрово-красные полосы. При осмотре: рост – 174 см., масса тела 122 кг. Отложение подкожно-жировой клетчатки в области пояса верхних конечностей, матронизм, гиперпигментация, множественные багрово-красные полосы. Пульс – 92 в 1 минуту, ритмичный. АД – 180 120 мм рт. ст. Наиболее вероятный диагноз

1. Гипертоническая болезнь

2. Гипоталамическое ожирение

3. Хроническая болезнь почек

4. Болезнь Иценко-Кушинга

5. Алиментарное ожирение

88. Больная С., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, жажду до 8-10 л в сутки, частое обильное мочеиспускание. Болеет около 6 месяцев. При осмотре: рост – 181 см, вес – 66 кг. Кожа суховата. Пульс 76 в 1 минуту. АД – 120\ 80 мм рт.ст. Общий анализ крови в норме. Удельный вес мочи – 1002-1005. Микроскопия мочевого осадка без отклонений от нормы. Глазное дно - артерии сужены. Рентгенография черепа: усиленный сосудистый рисунок; размеры турецкого седла 12 на10 мм, спинка истончена. Наиболее вероятный диагноз:

1. Почечный несахарный диабет

2. Центральный несахарный диабет

3. Психогенная полидипсия

4. Кишечный паразитоз

5. Хроническая болезнь почек

89. Гипоталамо-гипофизарная регуляция осуществляется по принципу

1. прямой связи

2. двойной связи

3. обратной связи

4. длинной связи

5. короткой связи

90. Рилизинг-гормоны вырабатываются в

1. гипоталамусе

2. гипофизе

3. периферических эндокринных железах

4. апудоцитах

5. внутренних органах

Ситуационые задачи

Задача №1

Больной М.,52 лет обратился с жалобами на изменения внешности: утолщение языка, губ увеличение челюсти, размеров обуви, головные боли, головокружение, шум в голове. Вышеукзанные жалобы беспокоят в течение последних двух лет, в последний год отмечает их прогрессирование. При исследовании полей зрение выявлена битемпоральная гемианопсия.

Вопросы

1 Какой предварительный диагноз?

А. Гипотериоз

Б. Акромегалия

В. Гипофизарный нанизм

Г. Несахарный диабет

Д. Сахарный диабет. Диабетическая ретинпатия.

2. Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза?

А.Биопсия кожи

Б. Анализ крови на содержания Т3 Т4

В. Проба на определение i131

Г.Определение уровня СТГ

Д. Электроэнцефалография

3. Какое лечение необходимо назначить?

А. Витаминготерапия

Б. Кортикостероиды

В. Нестероидные противовоспалительные препараты

Г. Тироидные препараты

Д. Парлодел

Задача №2

Больной М.,17лет поступил в эндокриноглогическое отделение на обследование. при осмотре рост 156см масса 86кг. Кожа чистая. стрий нет, распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу преимущественно на животе бедрах. Имеется истинная гинекомастия. Оволосение на лобке и в подмышечных облостях отсутствует. Роста усов, бороды не отмечается. Наружние половыве органы гипоплазированы имеется двусторонний крипторхизм.

Вопросы

1. О каком заболеваний следует думать?

А.Экзогено-конституциональное ожирение

Б.Адипозо-генитальноя дистофия

В.Болезнь иценко –кушинга

Г.Гипотериоз

Д. Гипоталомическое ожирение

2. Какое необходимо провестиобследование?

А.Анализ мочи на содержание 17-КС, 17 –ОКС

Б. Проба на поглощение I¹³¹ щитовидной железой

В. Определение гонадотропных гормонов ФСГ, ЛГ в сыворотке крови

Г. Определение содержания тиреодных гормонов Т3 и Т4

Д. Опредиление уровня кортизола в крови

3 .Какое назначить лечение

А. Диета стол№8, разгрузочные дни, ЛФК

Б. Тиреоидные препараты, диета стол№8

В. R-терапия на гипофиза

Г. Парлодел

Д. Хорионический гонадотропин, диета стол №8

Задача №3

Больная Р.,34 лет поступила с жалобами на мышечную слабость, головные боли, шум в ушах, неравномерную прибавку в весе. При осмотре больная повышенного питания распределение подкожно-жировой клетчатки неравномерное: круглое лунообразное красное лицо, большой живот, худые конечности. Кожа суховатая на ощупь, с мраморным рисунком. В области живота, бедер имеются багрово-синюшные стрии. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 в мин. АД 165/100 мм.рт.ст

Вопросы

1. Какой предварительный диагноз

А. Болезень Иценко-Кушинга

Б. Экзогено-конституциональное ожирение

В. Гипоталомическое ожирение

Г. Артериальная гипертония, алиментарное ожирение

Д. Хронический пиелонефрит

2. Какое необходимо сделать обследование

А. посев мочи на чувствительность к антибиотикам, проба мочи по Зимницкому

Б. R -графия черепа ,определение содержания АКТГ

В. R-графия органов грудной клетки

Г. УЗИ сердца

Д. Определение уровня мочевины креатинина

3. Какое лечение необходимо назначить?

А. Антибактериальная терапия

Б. Гипотензивная терапия

В. Диета №8, разгрузочные дни, ЛФК

Г. Парлодель,наблюдение нейрохирурга

Д. Тириеоидные препараты

Задача №4

За

У больной 24 лет нет месячных, лакторея, прибавка массы тела, головная боль, гирсутизм.

Вес – 92 кг, рост – 168 см, багровые стрии с «минус-тканью» в типичных местах.

АД–150/100 мм.рт.ст. При МРТ: Аденома гипофиза, диаметром 0,8 см. ысокие концентрации пролактина и кортизола в крови.

Ваш диагноз?

А) болезнь Иценко-Кушинга

Б) гипоталамический синдром с нарушением жирового обмена

В) синдром Янга (кортикомаммотропинома)

Г) синдром Иценко-Кушинга

Д) персистирующая галакторея-аменорея

Задача №5

У больной 19 лет головные боли, аменорея, боли в спине, ожирение, багровые стрии с «минус-тканью», гипертрихоз, АД – 180/120 мм.рт.ст. Уровень кортизола в крови повышен: в 8.00 – 9.00 нг/л, в 14.00 – 1220 нг/л. КТ – правый надпочечник увеличен, левый – не визуализируется.

Ваш диагноз?

А) гипоталамическое ожирение

Б) гипоталамическая форма симптома Иценко-Кушинга

В) болезнь Иценко-Кушинга

Г) синдром Иценко-Кушинга

Д) экзогенно-конституциональное ожирение

Задача №6

Больной 45 лет.Ожирение по женскому типу, изменение голоса, головная боль,снижение либидо и потенции, выпадение волос на лице, testis – дряблые. АД – 160/95 мм.рт.ст. Уровень гликемии натощак – 5,9 ммоль/л, через 2 часа после еды – 8,3 ммоль/л. При КТ: увеличение левого надпочечника.

Ваш предположительный диагноз?

А) синдром Клайнфельтера

Б) первичный гипогонадизм

В) сахарный диабет 2 типа

Г) врожденная дисфункция коры надпочечников

Д) алиментарно-экзогенное ожирение

Задача №7

У больной 25 лет андроидное ожирение, гирсутизм, бесплодие, олигоаменорея,акне, белесые стрии на животе и бедрах. Уровень кортизола в норме. При КТ надпочечников не увеличены. ЭхоЭЭГ: признаки внутричерепной гипертензии. УЗИ – яичники увеличены в размерах, множественные кисты.

Ваш предположительный диагноз?

А) андростерома

Б) болезнь Иценко-Кушинга

В) гипоталамическая форма синдрома Штейна-Левенталя

Г) врожденная дисфункция коры надпочечников

Д) адренобластома

Задача№8

Женщина 49 лет больна около 1 года. Отмечает значительную прибавку в весе. Нервозность, бессонница, приступы сердцебиения, приливы, боли в сердце, нитроглицерин неэффективен. При соблюдении диеты снижения веса не наступило.

ЭКГ с нагрузкой – без особенностей. АД – 150/90-100/70 мм.рт.ст. Пульс 88 в мин., на высоте вдоха – 76 в мин. Кожа влажная, непостоянный тремор вытянутых рук. Уровень эстрадиола в крови умеренно снижен, ФСГ – повышен.

Ваш предположительный диагноз?

А) ожирение, вторичная артериальная гипертензия

Б) климактерический синдром

В) ИБС

Г) межуточно-гипофизарная недостаточность

Д) болезнь Деркума

Задача №9

Больная с 18 лет отмечает вначале постепенную прибавку в весе в течение последних лет на 22 кг. Вес стал равным 95 кг. Прибавка в весе отиечалась после перенесенной на ногах инфекции. Родители больной были полными, страдали ожирением. При осмотре: распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное, на коже стрий нет. Отмечается нарушение менструального цикла.

Какой предположительный диагноз у больной?

А) алиментарное ожирение

Б) эндокринное ожирение

В) диспитуитаризм

Г) межуточно-гипофизарная недостаточность

Д) гипоовариальное ожирение

Задача № 10

У больной 34 лет выраженное ожирение андроидного типа, прибавка в весе была постепенной в течение нескольких лет. В последующем стали отмечаться гирсутизм,бесплодие, олигоаменорея, акне, белесые стрии на животе и бедрах. Уровень кортизола в норме. При КТ надпочечники не увеличены. ЭхоЭЭГ: признаки внутричерепной гипертензии. УЗИ – яичники увеличены в размерах, множественные кисты.

Ваш предположительный диагноз?

А) андростерома

Б) болезнь Иценко-Кушинга

В) гипоталамическая форма синдрома Штейна-Левенталя

Г) врожденная дисфункция коры надпочечников

Д) адренобластома

Тестовые вопросы по теме

«Синдромы поражения надпочечников».

1. Развитие первичной хронической недостаточности надпочечников обусловлено:

а) снижением АКТГ гипофизом

б) снижение секреции кортикотропин-рилизинг-гормона

в) снижение кортизола в коре надпочечников

г) снижение альдостерона

д) снижение уровня натрия

2. Ведущим клиническим симптомом первичной хронической недостаточности надпочечников является:

а)+гиперпигментацией

б) артериальная гипертония

в) снижением массы тела

г) повышением массы тела

д) гипергликемия

3. Местом синтеза кортизола является:

) Сетчатая зона надпочечников

б) Клубочковая зона надпочечников

в) Пучковая зона надпочечников

г) Мозговой слой надпочечников

д) Передняя доля гипофиза

4. Развитие вторичной надпочечниковой недостаточности обусловлено:

а)+ снижением АКТГ

б) снижением секреции кортикотропин-рилизинг-гормона

в) снижение кортизола

г) гипонатриемией

д)снижением альдостерона

5. Развитию аддисонического криза у больных хронической надпочечниковой недостаточностью способствует:

а) прекращение лечения

б) адекватная заместительная гормональная терапия

в) прием больших доз преднизолона

) гипергликемия

д) прием мочегонных препаратов

6. Неотложная терапия аддисонического криза:

а) глюкокортикоиды

б) мочегонные препараты

в) гипотензивные средства

г) препараты калия

д) инсулины короткого действия

7. Клиника синдрома Ватерхауза — Фридерихсена (инфаркт надпочечника) характеризуется:

а) постепенным, медленным развитием

б) острым, молниеносным течением

в) повышением артериального давления

г) гипергликемией

д) гипокалиемией

8. Диагноз острый надпочечниковой недостаточности устанавливается на основании:

а) постепенного ухудшения состояния

б) гипотермии

в) артериальной гипертонии

г) гипотонии, коллапса

д) полиурии и полидипсии

9. Для заместительной гормональной терапии хронической надпочечниковой недостаточности необходимо использовать:

а) глюкокортикоиды

б) гипотензивные средства

в) препараты калия

г) препараты кальция

д) 10% раствора хлорида натрия

10. Строение коры надпочечников не входит:

а) капсула

б) клубочковая зона

в) пучковая зона

г) сетчатая зона

д) мозговой слой

11. Кортизол оказывает все перечисленные эффекты, кроме:

а) усиление глюконеогенеза

б) повышение глюкозы крови

в) увеличение распада белка

г) увеличение задержки натрия в почках

д) усиление воспалительной реакции организма

12. Глюкокортикоидные гормоны (кортизол)

а) снижают сахар крови

б) усиливают процессы глюконеогенеза

в) снижают процессы глюконеогенеза

г) усиливают секрецию калия

д) снижают секрецию натрия

13. Этиологическими факторами первичной надпочечниковой недостаточности являются все перечисленные, кроме:

а) туберкулеза

б) аутоиммунного поражения

в) амилоидоза

г) гемохроматоза

д) кровоизлияния в гипофиз

14. Больные с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью предъявляют все перечисленные жалобы, кроме:

а) сильной слабости и быстрой физической утомляемости

б) похудания

в) повышения аппетита

г) потемнения кожи

д) тошнота, рвота

15. Гормональное исследование при первичной хронической надпочечниковой недостаточности характеризуется всем перечисленным, кроме:

а) увеличение уровня АКТГ

б) снижением уровня АКТГ

в) снижения уровня кортизола в крови

г) снижение уровня кортизола в суточной моче

д) снижение содержания альдестерона

16. Для средней и тяжелой форм первичной надпочечниковой недостаточности характерно все, кроме:

а) диеты с ограничением солей калия

б) заместительной терапии глюкокортикоидами и минералокортикоидами

в) анаболических стероидных гормонов

г) аскорбиновой кислоты

д) диеты с повышенным содержанием калия

17. Этиологическими факторами развития острой надпочечниковой недостаточности могут быть все перечисленные, кроме

а) деструкции надпочечников аутоиммунного генеза

б) гепаринотерапия

в) острой формы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

г) острого тромбоза сосудов надпочечников

д) инфаркт надпочечника

18. Синдром Уатерхауса — Фридериксена клинически характеризуется всем перечисленным, кроме:

а) внезапного и острого развития острой надпочечниковой недостаточности

б) молниеносного течения криза

в) высокой летальности

г) постепенного развития аддисонского криза

д) септического состояния

19. У больной лет выраженная гиперпигментация на шее и в подмышечных впадинах,

головные боли, нерегулярные месячные, ожирение по андроидному типу, акне,

множественные багровые стрии АД 140\90 мм. рт. ст. Выявлены признаки внутричерепной гипертензии. КТ надпочечников патологии нет. Концентрация кортизола и АКТГ в крови выше нормы . Предполагаемый диагноз:

а) Болезнь Иценко- Кушинга

б) Синдром Иценко -Кушинга

в) Гипоталамический синдром пубертатного периода

г) Гипотиреоз

д) Алиментарное ожирение

20. У больной лет выраженная гиперпигментация на шее и в подмышечных впадинах,

головные боли, нерегулярные месячные, ожирение по андроидному типу, акне,

множественные багровые стрии АД 140\90 мм. рт. ст. Выявлены признаки внутричерепной гипертензии. КТ надпочечников патологии нет. Концентрация кортизола и АКТГ в крови выше нормы .Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза болезнь Иценко-Кушинга?

а) Компьютерная томография гипофиза с контрастированием

б) Компьютерная томография надпочечников

в)Общие анализы крови и мочи

г)Определение уровня ТТГ тестостерона кортизола эстрогенов и др

д) Электроэнцафолография

21. Местом синтеза альдостерона является:

а) Сетчатая зона надпочечников

б) Клубочковая зона надпочечников

в) Пучковая зона надпочечников

г) Мозговой слой надпочечников

д) Передняя доля гипофиза

22. Местом синтеза андрогенов в надпочечниках является

а) Сетчатая зона

б) Клубочковая зона

в) Пучковая зона

г) Мозговой слой надпочечников

д) Пучковая и клубочковая зоны

23. К факторам, регулирующим секрецию АКТГ, относится все кроме:

а) Уровень кортикотропин-рилизинг гормона

б) Содержание кортизола в плазме

в) Содержание сахара крови

г) Стресс

д) Уровень калия крови

24. В клубочковой зоне секретируются:

а) Кортизол

б) Альдостерон

в) Дегидроэпиандростерон

г) АКТГ

д) Андростендион

25. Отметьте правильные утверждения: введение кортикотропин-рилизинг гормона

а) Вызывает усиление синтеза АКТГ

б) Вызывает снижение синтеза АКТГ

в) Не изменяет синтез АКТГ

г) Cнижает синтез кортизола

д) Снижает синтез альдостерона

26. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) синтезируется

а) В лимбической системе

б) В гипоталамусе

в) В гипофизе (в передней доле)

г) В мозжечке

д) В коре головного мозга

27. Сетчатая зона надпочечников является местом синтеза:

а) альдостерона

б) норадреналина

в) андростендиона

г) кортизола

д) адреналина

28. Пучковая зона надпочечников является местом синтеза:

а) кортизола

б) андростендиона

в) альдостерона

г) тестостерона

д) кортикотропин-рилизинг гормона

29. К глюкокортикоидным гормонам относятся:

а) кортизол

б) альдостерон

в) кортикотропин

г) дегидроэпиандростерон

д) прегнолон

30. К факторам, влияющим на секрецию кортизола относятся все кроме:

а) содержания кортикотропин-рилизинг гормона

б) Стресс

в) Объема циркулирующей крови

г) Содержание АКТГ

д) Содержания альдостерона

31. В активации образования и секреции альдостерона играют роль:

а) концентрация ионов кальция

б) содержание кортизола крови

в) содержание глюкозы крови

г) концентрация ионов магния

д) ренин-ангиотензиновая система

32. Биохимические показатели характерные для гипокортицизма:

а) гиперкалиемия

б) гипернатриемия

в) гипергликемия

г) гиперкальциемия

д) гипербилирубинемия

33. Абсолютным диагностическим признаком надпочечниковой недостаточности является:

а) содержание кортизола в крови ниже 100 нмоль/л

б) содержание кортизола в крови ниже 83 нмоль/л

в) содержание АКТГ в крови менее 10 пг/мл

г) повышение уровня кортизола выше 500 нмоль/л после проведения теста с синтактеном

д) снижение уровня кортизола в утреннее время и нормальное содержание в вечерние часы.

34. Отметьте верные утверждения:

а) исследование уровня АКТГ необходимо для определения степени выраженности надпочечниковой недостаточности

б) Исследование АКТГ необходимо для определения уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

в) Для вторичной надпочечниковой недостаточности характерно повышение уровня АКТГ

г) Исследование АКТГ является тестом первого уровня для верификации гипокортицизма

д) Исследование АКТГ необходимо для подбора адекватной заместительной гормональной терапии

35. Противопоказания для проведения инсулинтолерантного теста:

а) Молодой возраст

б) Язвенная болезнь желудка и/или 12перстной кишки

в) Акромегалия

г) Ожирение

д) Эпилепсия

36. При подозрении на вторичный гипокортицизм проводят следующие исследования:

а) Короткий синактеновый тест

б) МРТ надпочечников

в) определение содержания АКТГ

г) Содержание кортизола в суточной моче

д) Содержание 17-кетостероидов в суточной моче

37. Отметьте правильные утверждения:

а) Прием Метирапона приводит к повышению синтеза кортизола

б) В норме прием Метирапона приводит к снижению содержания АКТГ

в) В норме прием Метирапона вызывает снижение уровня 11-дезоксикортизола

г) Прием Метирапона вызывает снижение секреции кортизола

д) В норме прием Метирапона вызывает снижение секреции кортикотропинрилизинг гормона

38. Отметьте верные утверждения, касающиеся метирапонового теста:

а) Преимуществом теста является возможность его проведения в амбулаторных условиях

б) Метирапоновый тест является «золотым стандартом» для определения надпочечниковой недостаточности

в) В норме прием метирапона вызывает повышение уровня 11-дезоксикортизола выше 0,19 мколь/л

г) Надпочечниковая недостаточность диагностируется если после проведения теста уровень кортизола превышает 0,14 мкмоль/л, а 11-дезоксикортизола ниже 0,19 мколь/л

д) В норме прием Метирапона вызывает повышение уровня кортизола крови

39. Для исследования минералокортикоидной функции надпочечников используют:

а) Исследование альдостерона на фоне повышение потребления поваренной соли

б) Исследование альдостерона на фоне приема верошпирона

в) Исследование активности ренина плазмы крови

г) Использование малой дексаметазоновой пробы

д) Использование большой дексаметазоновой пробы

40. Наиболее частой причиной развития первичной надпочечниковой недостаточности является:

а) Туберкулезное поражение надпочечников

б) Адренолейкодистрофия

в) Грибковое поражение надпочечников

г) Аутоиммунная деструкция коры надпочечников

д) Метастатическое поражение надпочечников

41. Для синдрома Шмидта характерно сочетание надпочечниковой недостаточности и:

A) Тиреоидита Хашимото

B) Слизисто-кожного кандидоза

C) Сахарного диабета 1 типа

D) Гипопаратиреоза

E) Токсического зоба

42. Наиболее информативным методом верификации надпочечниковой недостаточности вследствие синдрома Уотрехауса-Фридериксена является исследование:

а) Коагулограммы

б) АКТГ

в) Кортизола крови

г) проведение теста с нагрузкой инсулином

д) МРТ надпочечников

43. Для верификации надпочечниковой недостаточности в следствии адренолейкодистрофии необходимо:

а) Исследовать содержание длиноцепочных жирных кислот

б) Провести метирапоновый тест

в) Провести инсулинтолерантный тест

г) Проведение короткого синактенового теста

д) Проведение УЗИ надпочечников

44. При обнаружения у больного надпочечниковой недостаточностью повышенного титра антител к ферментам стероидогенеза следует думать о наличии у него:

а) Аутоиммунной надпочечниковой недостаточности

б) Синдрома Уотрехауса-Фридериксена

в) Синдрома Шмидта

г) Туберкулезного поражения надпочечников

д) Адренолейкодистрофии

45. Для клинической картины вторичной надпочечниковой недостаточности характерно всё кроме:

а) Слабость

б) Гиперкалиемия

в) Похудание

г) Гипогликемия

д) Отсутствие пигментация кожи и слизистых

46. При наличии у пациента симптомов гипокортицизма в первую очередь необходимо провести:

а) Короткий синактеновый тест

б) Метирапоновый тест

в) Исследовать содержание АКТГ

г) КТ надпочечников

д) исследование содержания кортизола в крови

47. Пристрастие больных гипокортицизмом к соленой пище связано с:

а) Дефицитом глюкокортикоидов

б) Гипокалиемией

в) Гипонатриемией

г) Нарушением вкусовых ощущений

д) Гипернатриемией

48. Этиологическими факторами первичной надпочечниковой недостаточности являются всё перечисленное кроме:

а) Двусторонней адреналэктомии

б) Сифилиса

в) Опухоли гипофиза

г) Дефектов ферментов стероидогенеза

д) тромбоза надпочечниковых вен

49. Этиологическими факторами надпочечниковой недостаточности центрального генеза являются все кроме:

а) Терапии препаратами глюкокортикоидов

б) Нейроинфекции

в) Аутоиммунного поражения гипофиза

г) Опухоли гипоталамуса

д) Адренолейкодистрофии

50. Патогенез первичной надпочечниковой недостаточности обусловлен всем перечисленным, кроме дефицита:

а) Глюкокортикоидов

б) Минералокортикоидов

в) Андрогенов у мужчин

г) Эстрогенов у женщин

д) Тиреотропного гормона

51. Для клинической картины хронической надпочечниковой недостаточностью характерны все жалобы кроме:

а) Похудания

б) Слабости

в) Повышения аппетита

г) Повышения артериального давления

д) Тошноты, рвоты

52. При дифференциальной диагностике синдрома гиперпигментации в пользу гемохроматоза свидетельсвует всё перечисленное кроме:

а) Пигментации на слизистых оболочках

б) Гепатомегалии

в) Спленомегалии

г) Сахарного диабета

д) Цирроза печени

53. Дифференциальный диагноз первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности устанавливают на основании всего перечисленного кроме:

а) Содержания кортизола

б) Содержания АКТГ

в) Наличия пигментации

г) Пробы с метирапоном

д) Пробы с инсулиновой гипогликемией

54. Для феохромоцитомы характерно:

а) повышение кортизола

б) повышение катехоламинов

в) повышение минералокортикоидов

г) снижение содержания тропных гормонов гипофиза

д) снижение катехоламинов

55. Для клинической картины феохромоцитомы характерно:

а) повышение артериального давления

б) артериальная гипотензия

в) боли в суставах

г) климактерический горбик

д) остеопороз

56. Причиной развития феохромоцитомы является:

а)опухоль коры надпочечников

б) опухоль клубочкового слоя коры надпочечников

в) опухоль мозгового слоя надпочечников

г) опухоль нейрогипофиза

д) травматическое поражение ядер гипоталамуса

57. Для гипертонического криза при феохромоцитоме характерно

а) повышение артериального давления провоцирует физическая нагрузка

б) купирование криза ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента

в) длительность гипертонического криза более 3-5 дней

г) постепенное начало криза

д) повышение артериального давления не сопровождается гипергликемией

58. Феохромоцитома чаще развивается:

а) у лиц пожилого возраста

б) у мужчин

в) у женщин в климактерическом периоде

г) у лиц молодого возраста

д) отсутствует возрастная и половая зависимость

59. Для купирования криза при феохромоцитоме используется:

а) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

б) бета-адреноблкаторы

в) мочегонные препараты

г) альфа-адреноблокаторы

д) антагонисты кальциевых каналов

60. Больная,49 лет, в течении последних 15 лет жалуется на стабильные подъемы АД до 160-200\90-130 мм. рт. ст. Постоянно получала гипотензивны препараты. В течение последнего года появились кратковременные гипертонические кризы с подъемом АД до 250\120мм. рт. ст до нескольких раз в день. Среди постоянных симптомов отмечала выраженное головокружение, резкую слабость, перебои в области сердца, постоянную профузную потливость. На КТ выявлено образование в проекции правого надпочечника. Какой предварительный диагноз можно поставить?

а) синдром Иценго Кушинга

б) артериальная гипертензия

в) Феохромоцитома, опухоль правого надпочечника

г) Нейроциркуляторная дистония

д) Миокардит

61. Какие исследования дополнительно необходимо провести при подозрении на феохромоцитому?

а)Ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга

б) Рентгенография турецкого седла

в) Анализ мочи на катехоламины

г) Уровень кортизола ДГЭА- сульфата

д) УЗИ органов брюшной полости

62. Больная,49 лет, в течении последних 15 лет жалуется на стабильные подъемы АД до 160-200\90-130 мм. рт. ст. Постоянно получала гипотензивны препараты. В течение последнего года появились кратковременные гипертонические кризы с подъемом АД до 250\120мм. рт. ст до нескольких раз в день. Среди постоянных симптомов отмечала выраженное головокружение, резкую слабость, перебои в области сердца, постоянную профузную потливость. На КТ выявлено образование в проекции правого надпочечника. Какой предварительный диагноз можно поставить? Какое лечение необходимо провести при подтверждении диагноза Феохромоцитома опухоль правого надпочечника?

а) правосторонняя адреналэктомия

б) инфузионная терапия дезинтакционными растворами

в) короткий курс препаратов глюкокортикоидов

г) антагонисты дофаминовых рецепторов

д) бета-адреноблокаторы

63. Больной, 40 лет, поступил в отделение с жалобами на кратковременные повышения АД до 300|100 мм. рт.. ст., сопровождающиеся кратковременными болями за грудиной, чувством страха, внутренней дрожью. Во время приступа отмечал профузный пот, после приступа- обильное мочеотделение. После физической перегрузки на работе появились вышеуказанные жалобы. При исследовании на КТ выявлена опухоль левого надпочечника 10 см в диаметре. Какой предварительный диагноз можно поставить?

а) Андростерома

б) Синдром Иценко-Кушинга

в) Кортикоэстерома

г) Кортикостерома

д) Феохромоцитома

64. Первичный альдостеронизм сопровождается:

а) повышением минералокортикоидов

б) снижение глюкокортикоидов

в) повышением глюкокортикоидов

г) повышением синтеза катехоламинов

д) снижением синтеза гормонов сетчатой зоны коры надпочечников

65. Этиологическими факторами первичного альдостеронизма чаще являются

а) опухоль клубочковой зоны коры надпочечников

б) опухоль сетчатой зоны коры надпочечников

в) опухоль пучковой зоны коры надпочечников

г) нейроинфекции

д) инфаркт надпочечников

66. К фактору, регулирующему синтез гормонов клубочковой зоны коры надпочечников относится:

а) ренин-ангиотензиновая система

б) цикл сон-бодроствования

в) симпатическая нервная система

г) стресс

д) АПУД-система

67. Ведущим клиническим симптомом при синдроме Кона является:

а) артериальная гипертензия

б) приступы гипогликемии

в) ортостатическая гипотония

г) судороги

д) повышение аппетита

68. Для диагностики синдрома Кона необходимо провести:

а) определение кортизола в суточной моче

б) определение альдостерона и ренина плазмы крови

в) определение катехоламинов в моче

г) глюкозотолерантный тест

д) тест с синактеном

69. к эффектам глюкокортикоидных гормонов не относится:

а) повышение глюконеогенеза

б) повышение липолиза

в) снижение реабсорбции натрия

г) повышение реабсорбции калия

д) повышение реабсорбции натрия

70. К эффектам минералокортикоидов относятся:

а) гипогликемизирующий эффект

б) липосинтетический эффект

в) синтез белка

г) реабсорбция натрия

д) реабсорбция калия

71. К эффектам катехоламинов не относится:

а) развитие вторичных половых признаков

б) регуляция артериального давления

в) регуляция частоты сердечных сокращений

г) контринсулярное действие

д) расслабление гладкой мускулатуры бронхов

72. К препаратам глюкокортикоидов относятся все кроме:

а) преднизолон

б) гидрокортизон

в) дексаметазон

г) полькортолон

д) ретаболил

73. наиболее выраженным минералокорктикоидным эффектом обладает:

а) гидрокортизон

б) преднизолон

в) дексаметазон

г) преднизон

д) полькортолон

74. Наименее выраженным минералокорктикоидным эффектом обладает:

а) гидрокортизон

б) преднизолон

в) дексаметазон

г) преднизон

д) полькортолон

75. При вторичной надпочечниковой недостаточности не назначаются:

а) преднизолон

б) минералокортикоиды

в) полькортолон

г) дексаметазон

д) гидрокортизон

76. Болезнь Аддисона аутоиммунного генеза может сочетаться с нижеследующими заболеваниями КРОМЕ:

а) аутоиммунный тиреоидит Хашимото

б) витилиго

в) сахарный диабет 1 типа

г) сахарный диабет 2 типа

д) гипогонадизм аутоиммунного генеза

77. Дифференциальную диагностику болезни Аддисона проводят с :

а) артериальной гипотонией

б) алиментарным ожирением

в) гипотиреозом

г) синдром Кона

д) феохромоцитомой

78. В стероидогенезе принимает участие:

а) витамины группы В

б) альфа-токоферол

в) витамин С

г) витамин Д

д) витамин К

79. Исходным субстратом для синтеза глюкокортикоидных гормонов является:

а) глюкоза

б) холестерин

в) липопротеиды высокой плотности

г) гемоглобин

д) кетоновые тела

80. Для клинической картины хронического гипокортицизма не характерно:

а) артериальная гипотония

б) повышение сахара крови

в) тошнота, рвота

г) похудание

д) слабость

81. Гиперкортицизм необходимо заподозрить при:

а) похудании

б) болях в суставах летучего характера

в) ожирении по «верхнему» типу

г) наличии тонких белых розовых стрий

д) артериальной гипотонии

82. Вторичный гиперальдостеронизм характеризуется:

а) повышением ренина плазмы и альдостерона

б) повышением альдостерона и нормальным содержанием ренина плазмы

в) снижением ренина плазмы крови

г) снижением альдостерона

д) снижением альдостерона и глюкокортикоидов

83. Больной 45 лет, поступил в отделение с жалобами на судороги в мышцах, жажду, мышечную слабость, интенсивные головные боли, полиурию, повышение артериального давления. Гипотензивная терапия приносила временное облегчение.

При обследовании: выраженная гипокалиемия (калий 2,0 мэкв/л), повышенный уровень альдостерона (5,1 мэкв/л), в моче повышенный уровень метаболитов альдостерона. Каков предварительный диагноз?

А) болезнь Иценко-Кушинга

б) Феохромоцитома

в) Первичный гиперальдостеронизм (Синдром Кона)

г) Артериальная гипертония

д) Синдром Иценко-Кушинга

84. Больной 45 лет, поступил в отделение с жалобами на судороги в мышцах, жажду, мышечную слабость, интенсивные головные боли, полиурию, повышение артериального давления. Гипотензивная терапия приносила временное облегчение. При обследовании: выраженная гипокалиемия (калий 2,0 мэкв/л), повышенный уровень альдостерона (5,1 мэкв/л), в моче повышенный уровень метаболитов альдостерона. Какие исследования наиболее важны и помогут в постановке диагноза?

а) Исследование уровня гормонов (альдостерон, кортизол, ДГЭА-сульфат)

б) УЗИ надпочечников

в) КТ и МРТ надпочечников

г) МРТ головного мозга

д) ультразвуковая доплерография сосудов почек

85. Больной 32 лет поступил в стационар с жалобами на общую слабость, похудание, депрессию, тошноту, периодически рвоту, неустойчивость стула, потемнение кожи и слизистых оболочек. Указанные симптомы беспокоят около года. Вначале потемнели шея, руки, лицо, затем и другие участки кожи. За последние полгода похудел на 12 кг. Позже присоединились головные боли и резкая слабость. При измерении АД отмечалась выраженная гипотония. Около месяца назад появилось пристрастие к соленой пище.

В анамнезе: 9 лет назад перенес туберкулез легких. Принимал лечение. В настоящее время снят с диспансерного учета. Каков предварительный диагноз?

а) Болезнь Иценко-Кушинга

б) Андростерома

в) Синдром Иценко-Кушинга

г) Хроническая надпочечниковая недостаточность

д) Феохромоцитома

86. Больной 32 лет поступил в стационар с жалобами на общую слабость, похудание, депрессию, тошноту, периодически рвоту, неустойчивость стула, потемнение кожи и слизистых оболочек. Указанные симптомы беспокоят около года. Вначале потемнели шея, руки, лицо, затем и другие участки кожи. За последние полгода похудел на 12 кг. Позже присоединились головные боли и резкая слабость. При измерении АД отмечалась выраженная гипотония. Около месяца назад появилось пристрастие к соленой пище.

В анамнезе: 9 лет назад перенес туберкулез легких. Принимал лечение. В настоящее время снят с диспансерного учета. Каковы дальнейшие диагностические исследования?:

а) Определение уровня кортизола, АКТГ в крови

б) проведение КТ надпочечников

в) Проведение 1-24 АКТГ пробы

г) Электроэнцефалография

д) Рентгенография турецкого седла

87 Больной 32 лет поступил в стационар с жалобами на общую слабость, похудание, депрессию, тошноту, периодически рвоту, неустойчивость стула, потемнение кожи и слизистых оболочек. Указанные симптомы беспокоят около года. Вначале потемнели шея, руки, лицо, затем и другие участки кожи. За последние полгода похудел на 12 кг. Позже присоединились головные боли и резкая слабость. При измерении АД отмечалась выраженная гипотония. Около месяца назад появилось пристрастие к соленой пище.

В анамнезе: 9 лет назад перенес туберкулез легких. Принимал лечение. В настоящее время снят с диспансерного учета. Какая терапия не показана при подтверждении диагноза болезнь Аддисона:

а) анаболики

б) глюкокортикостероиды

в) кордиамин, кофеин

г) аскорбиновая кислота

д) минералокортикоиды

88. Главным эффектом глюкокортикоидов является:

а) обеспечение адаптационных механизмов

б) поддержание объема циркулирующей крови

в) регуляция термогенеза

г) регуляция основного обмена

д) рост и дифференцировка костей

89. Главным эффектом минералокортикоидов является:

а) обеспечение адаптационных механизмов

б) поддержание объема циркулирующей крови

в) регуляция термогенеза

г) регуляция основного обмена

д) рост и дифференцировка костей

90. Главным эффектом надпочечниковых андрогенов является:

а) формирование вторичных половых признаков

б) обеспечение адаптационных механизмов

в) поддержание объема циркулирующей крови

г) регуляция термогенеза

д) регуляция основного обмена

Ситуационные задачи

Клиническая задача №1

У больной лет выраженная гиперпигментация на шее и в подмышечных впадинах, головные боли, нерегулярные месячные, ожирение по андроидному типу, акне, множественные розовые стрии, АД 140\90 мм. рт. ст. Выявлены признаки внутричерепной гипертензии. КТ надпочечников патологии нет. Концентрация кортизола в крови соответсвует норме

1. Ваш диагноз?

А) Болезнь Иценко-Кушинга

Б) Синдром Иценко-Кушинга

В) Гипоталамический синдром пубертатного периода

Г) Гипотиреоз

Д) Алиментарное ожирение

2. Какие методы обследования необходимы?

1) Компьютерная томография головного мозга

2) Рентгенография турецкого седла

3) Общие анализы крови и мочи

4) Определение уровня ТТГ тестостерона кортизола эстрогенов и др

5) Электроэнцафолография

3. Какое лечение необходимо назначить?

А) Диета

Б) Антибиотикотерапия

В) лечебная физкультура

Г) Гипотензивная терапия

Д )Неспецифические противовоспалительные средства

Клиническая задача №2

Болная Л., 15 лет, жалуется на избыточный вес (98кг), пигментацию в области шеи, оволосение кожных покровов, стрии на бедрах, и животе, периодически повышение давления до180\100 мм. рт. Ст. Со слов матери дебют заболевания с 8-9 лет (повышение массы тела ), в 13лет появилась гиперпигментация, гирсутизм. Менструации с 12лет по 5 дней, установились через1,5 года, через 26-28 дней безболезненные, умеренные. В 14 лет нарушения менструального цикла, месячные через 60-70 дней. На УЗИ надпочечников: признаки двусторонней гиперплазии надпочечников. На КТ выявлена аденома гипофиза.

1.Каков предположительный диагноз?

А) Синдром поликистозных яичников, надпочечниковая форма. Аденома гипофиза

Б) Гипоталомическое ожирение

В) Алиментарное ожирение

Г )Синдром Иценко Кушинга

Д) Артериальная гипертония

2.Какие методы диагностики наиболее важные для постоновки диагноза?

1. Определение уровней гормонов

2. КТ головного мозга

3. Биохимические анализы крови

4.ЭКГ

5.Реовазограмма

3.Какие препараты необходимо назначить больной?

А) хлодитан

Б) бромкриптин

В) липримар

Г )л -тироксин

Д) меркозалил

Клиническая задача №3

Больная Н.,49 лет, в течении последних 15 лет жалуется на стабильные подъемы АД до 160-200\90-130 мм. рт. ст. Постоянно получала гипотензивны препараты. В течение последнего года появились кратковременные гипертонические кризы с подъемом АД до 250\120мм. рт. ст до нескольких раз в день. Среди постоянных симтомов отмечала выраженное головокружение, усиливающие при ортостазе, резкую слабость, перебои в области сердца, постоянную профузную потливость, выраженное снижения зрения в течение 3 лет хронические запоры На фоне постоянной гипотензивной и кардиотропной терапии состояние продолжало ухудшаться. На КТ выявлено образование см в проекции правого надпочечника.

1). Какой предварительный диагноз можно поставить?

А) синдром Иценго Кушинга

Б) Артериальная гипертония

В) Феохромацитома опухоль правого надпочечника

Г) Нейроциркуляторная дистония

Д) Миокардит

2). Какие исследования дополнительно надо провести?

1. Ультразвуковая доплерография

2.Рентгенография турецкого седла

3.Анализ мочи на катехоламины

4.Уровень кортизола ДГЭА- сульфата

5.УЗИ органов брюшной полости

3). Какое лечение необходимо?

А) правосторонняя адрналэктомия

Б)инфузионная терапия дезинтакционными растворами

В )антибиотикотерапия

Г) бромкриптин

Клиническая задача №4

Больной, 40 лет, поступил в отделение с жалобами на кратковременные повышения АД до 240|100 мм.рт.ст., сопровождающиеся кратковременными болями за грудиной, чувством страха, внутренней дрожью. Во время приступа отмечал профузный пот, после приступа- обильное мочеотделение. Ранее давление никогда не измерял, чувствовал себя хорошо, работа связана с тяжелым физическим трудом. После физической перегрузки на работе появились вышеуказанные жалобы. В поликлинике по месту жительства отмечена нестабильная гемодинамика, неподдающаяся медикаментозной коррекции. У больного возник пароксизм предсердий с последующей гипотонией ( АД 80|50 мм. рт.ст.), после чего больной потерял сознание. Состояние стабилизировалось на 3 сутки- на фоне проведения постоянной вазопрессорной и инфузионной терапии. Восстановился синусовый ритм сердца, понизилось давление. На КТ выявлена опухоль левого надпочечника 10 см в диаметре.

1). Какой предварительный диагноз можно поставить?

А) Андростерома

Б) Синдром Иценко-Кушинга

В) Кортикоэстерома

Г) Кортикостерома

Д) Феохромоцитома

2). Какое лечение необходимо?

Оперативное лечение: адреналэктомия с последующей заместительной гормонотерапией

Гормонотерапия без оперативного лечения

3). Какое медикаментозное лечение необходимо больному в последующем?

А) кортинефф (9-альфа фторкортизол)

Б) преднизолон

В) неспецифические противовоспалительные средства

Г) кортеф (гидрокортизон)

Д) препараты эстрогенов

Клиническая задача № 5

Больной 45 лет, поступил в отделение с жалобами на судороги в мышцах, жажду, мышечную слабость, интенсивные головные боли, полиурию. Ухудшение состояния в течение 1.5 лет, в течении которых состояние прогрессивно ухудшалось, отмечались подъемы АД, частые судороги. Противосудорожные препараты, гипотензивная терапия приносила временное облегчение.

При обследовании: выраженная гипогликемия (калий 2,0 мэкв/л), повышенный уровень альдостерона ( 5,1 мэкв/л), в моче повышенный уровень метаболитов альдостерона. В анализах мочи: полиурия , изогипостенурия, никтурия. После небольшой физической перегрузки накануне поступления в стационар отмечалась ортостатическая гипотония и резкая брадикардия, выявленная на ЭКГ.

1). Каков предварительный диагноз?

А) болезнь Иценко-Кушинга

Б) Феохромоцитома

В) Первичный гиперальдостеронизм (Синдром Кона)

Г) Артериальная гипертонгия

Д) Синдром Иценко-Кушинга

2). Какие исследования наиболее важны и помогут в постановке диагноза?

1. Исследование уровня гормонов (альдостерон, кортизол, ДГЭА-сульфат)

2. УЗИ надпочечников

3. КТ и МРТ надпочечников

4. МРТ головного мозга

5. Сцинтиграфия надпочечников

Кличниская задача №6

Больной 32 лет поступил в стационар с жалобами на общую слабость, похудание, депрессию, тошноту, периодически рвоту, неустойчивость стула (запоры, сменяющиеся поносами), потемнение кожи и слизистых оболочек. Указанные симптомы беспокоят около года. Вначале потемнели шея, руки, лицо, затем и другие участки кожи. За последние полгода похудел на 12 кг. Позже присоединились головные боли и резкая слабость. При измерении АД отмечалась выраженная гипотония. Около месяца назад появилось пристрастие к соленой пище.

В анамнезе: 9 лет назад перенес туберкулез легких. Принимал лечение. В настоящее время снят с диспансерного учета.

1). Каков предварительный диагноз?

А) Болезнь Иценко-Кушинга

Б) Андростерома

В) Синдром Иценко-Кушинга

Г) Хроническая надпочечниковая недостаточность

Д) Феохромоцитома

2). Какое исследование необходимо провести больному?

1. Определение уровня кортизола, АКТГ в крови

2. Проведение 1-24 АКТГ пробы

3. Электроэнцефалография

4. Исследование уровня калия и натрия в крови

5. Рентгенография турецкого седла

3). Какое необходимо лечение?

А) анаболики

Б) глюкокортикостероиды

В) иммуносупрессоры

Г) кордиамин, кофеин

Д) аскорбиновая кислота

Клиническая задача №7

Больной 45 лет. Ожирение по женскому типу, изменение голоса, головная боль, снижение либидо и потенции, выпадение волос на лице, testis – дряблые. АД- 160\95 мм.рт.ст. Уровень гликемии натощак- 5,9 ммоль/л, через 2 часа после еды - 8,3 ммоль/л. При КТ: увеличение левого надпочечника.

1).Ваш предварительный диагноз?

А) Синдром Клайнфельтера

Б)Первичный гипогонадизм

В) Сахарный диабет 2 типа

Г) Врожденная дисфункция коры надпочечников

Д) Кортикоэстерома

2). Какое лечение необходимо больному?

1. парлодел

2. оперативное лечение

3. хлодитан