5. Методика проведения и достижения учебно-целевых задач:

1. Контроль уровня знаний:

• устный опрос;

• клинический разбор больных;

• тестовый контроль;

• клинический разбор историй болезни.

2. Материалы для подготовки с преподавателем:

• истории болезни;

• Rtg - граммы;

• таблицы;

• методические разработки.

3. Материалы для самоподготовки и УИРС:

• учебники;

• лекции;

• литература, рекомендуемая кафедрой.

6. Методическое обеспечение:

• методические разработки;

• таблицы;

• истории болезни.

7. Контрольные вопросы.

1. Основы анатомии пищевода. Общая симптоматика заболеваний пищевода. Ахалазия кардии. Ожоги, рубцовые стриктуры пищевода. Клини­ка, диагностика, лечение.

2. Дивертикулы пищевода. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клини­ка, диагностика, лечение.

3. Инородные тела и повреждения пищевода.

4. Доброкачественные опухоли. Рак пищевода. Заболеваемость. Способ­ствующие факторы, меры профилактики. Клиническая картина, классификация.

5. Формы роста рака пищевода, стадии. Диагностика и дифференциальная диагностика.

6. Лечение рака пищевода. Виды операций, пластика пищевода. Отдаленные результаты. Паллиативные операции.

Контроль уровня знаний.

исходный:

- устный опрос

- клинический разбор больных

конечный:

- чтение рентгенограмм

• решение ситуационных задач.

Темы для УИРС.

1.Лечение дивертикулов Ценкера.

2. Хирургическое лечение ахалазии кардии.

3. Хирургическое лечение рака пищевода.

VII. Содержание занятия. Заболевания пищевода Ахалазия пищевода (кардиоспазм).

Заболевание характе­ризуется нарушением проходимости пищи из пищевода в же­лудок вследствие дискоординации нервно-рефлекторного ме­ханизма глотания. Болезнь нередко встречается в молодом и среднем возрасте, несколько чаще у женщин.

Этиология и патогенез. Нервно-психический фактор явля­ется ведущим в развитии болезни. Заболевание часто прояв­ляется вслед за психической травмой. Замыкание кардии в норме обеспечивается циркулярными и косыми мышечными волокнами желудка, медиальной ножкой диафрагмы, углуб­ляющей угол между желудком и пищеводом. Слизистая обо­лочка также способствует закрытию кардии. Симпатические нервы обеспечивают закрытие кардии, расслабляют пищевод и поддерживают его мускулатуру в достаточном тонусе. В то же время блуждающие нервы осуществляют необходимую пе­ристальтику пищевода и раскрытие кардии при глотании. В этом нервнорефлекторном механизме глотания участвует и автономная иннервация. Психический стресс вызывает нару­шение этой сложной координированной нервнорефлекторной функции. В результате выпадает раскрытие кардии при гло­тании.

Классификация.

Различают в основном два типа ахалазии пищевода — цилиндрический и мешковидный.

Цилиндрический тип характеризуется равномерным или ве­ретенообразным расширением пищевода на всем протяжении. Пищевод не удлинен, не имеет искривлений, изгибов. Дистальная часть его воронкообразно сужена. Сужение может быть выраженным. Внутренняя стенка пищевода гладкая, без кар­манов, изгибов. Пищевод располагается вертикально. Мешко­видный тип характеризуется значительным или резким расширением пищевода, выраженным его удлинением, а, следо­вательно, и искривлением. Пищевод выглядит S-образно изо­гнутым, дистальная часть его располагается горизонтально на диафрагме. Стенка пищевода может иметь провисания в виде карманов. Супракардиальная часть пищевода резко сужена. Образуется тонкая щель с едва заметным переходом в желу­док. При мешковидном типе кардиоспазма в пищеводе может помещаться до 2 л жидкости, в то время как в норме пищевод вмещает 50—150 мл жидкости. Обычно цилиндрический тип ахалазии пищевода не переходит в мешковидную форму. Од­нако, однажды возникнув, кардиоспазм медленно прогрес­сирует.

Патологическая анатомия. Ахалазия пищевода морфологи­чески отличается от кардиостеноза в результате ожога, вос­палительного процесса в зоне кардии тем, что при этом заболевании нет значительных анатомических рубцовых изменений. Кардиальное сужение может представлять собой гипертрофированный мышечный слой, отечную слизистую, од­нако рубцовая ткань не выражена. Рубцовые образования могут возникнуть вторично в результате постоянной задержки пищевых масс над входом в желудок, разложения их, что является причиной хронического воспаления не только слизи­стой оболочки, но и глубже лежащих мышц кардии. В то же время исследованиями подтверждено, что кардиальный жом при ахалазии пищевода имеет примерно такой же тонус, как и у здорового человека. Этот факт лишний раз указывает на функциональные нарушения механизма глотания при ахала­зии пищевода. При этом заболевании чаще стенка пищевода утолщена, отечна, мышечный слой несколько гипертрофирован. Слизистая с явлениями эзофагита. На ней могут наблюдаться мелкие множественные эрозии и даже язвы. Иногда при резко выраженном мешковидном типе ахалазии пищевода на его стенке могут быть завороты, карманы, дивертикулы. Она мо­жет выглядеть истонченной и атрофичной.

Клиническая картина. Через некоторое время после нервно-психического стресса постепенно появляются признаки дисфагии. Пища начинает задерживаться и накапливаться в пище­воде. В первое время плохо проходит в желудок густая и по­лугустая пища, затем и жидкая. Для облегчения глотательной функции больные запивают пищу холодной или теплой водой, принимают различные позы, распрямляясь и потягиваясь, что способствует проталкиванию пищи в желудок. Весьма харак­терным признаком ахалазии пищевода является регургитация пищи из пищевода. Она происходит обычно во время сна, что заставляет больных спать с возвышенным головным концом. Нередко больные жалуются на боли, ощущение давления, тя­жести за грудиной. Регургитация может происходить и во время еды, что делает больного понурым, замкнутым или не­врастеником. Такой больной стесняется есть за общим столом, постоянно держит носовой платок в руке во время еды. Постепенно больной истощается от недостаточного по­ступления в организм пищевых продуктов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ахалазин пищевода можно поставить на основании анамнеза и данных клинического течения. Психическая травма в анамнезе, посте­пенное возникновение дисфагии и медленное ее прогрессирование, отсутствие анамнестических данных об инородном теле, травме, ожоге пищевода помогают диагнозу. Основным является рентгенологическое исследование. Обзорной рентге­носкопией при ахалазии пищевода, как правило, выявляется горизонтальный уровень жидкости в пищеводе вне приема пищи. Дальнейшим исследованием с контрастной массой сра­зу же обнаруживается патология. При этом выявляется ци­линдрический или мешковидный тип кардиоспазма. Контраст­ное вещество задерживается над входом в желудок. По форме напоминает воронку с верхним горизонтальным уровнем. В желудок даже жидкий барий поступает тонкой струйкой и очень малыми порциями или не поступает вовсе. В этих слу­чаях желудок недоступен для обычного рентгенологического обследования. Через 2—6 ч бариевая взвесь может почти пол­ностью пройти в желудок или же остаться в пищеводе, в за­висимости от степени выраженности этого заболевания. Рентгенологически при ахалазии пищевода внутренняя его поверх­ность имеет гладкие, ровные контуры, дистальная часть представляется в виде воронки. При этом нет ригидности сте­нок пищевода, дефекта наполнения, сужения за счет давления извне и т. п. Наблюдается различной степени расширение пищеводной трубки в виде цилиндра или расширение и удли­нение пищевода с карманами и значительным сужением ди-стальной его части. При мешковидном типе ахалазии дисталь­ная часть пищевода сужена, удлинена и может лежать гори­зонтально на диафрагме. Степень расширения пищевода не зависит от длительности заболевания. При сомнении в досто­верности рентгенологического диагноза целесообразна фибро-эзофагоскопия с биопсией необходимого участка тканей пи­щевода.

Лечение.

Консервативное лечение ахалазии пищевода с применением только медикаментозных средств и физиотера­певтических процедур малоэффективно. Целесообразно нор­мализовать общий и пищевой режим, устранить вредные пси­хогенные факторы, избегать переутомления. Можно рекомен­довать санаторное лечение, гидротерапию, спазмолитики. В настоящее время ведущим для большинства случаев ахалазии пищевода является хирургическое лечение путем кардиодилятации металлическим механическим или резино­вым пневматическим аппаратами. Кардиодилятацию произво­дят больному натощак с предварительной, за 30 мин, премедикацией (по 1 мл 1% раствора димедрола, 1% раствора про-медола и 0,01% раствора атропина). Больного усаживают на стул с подголовником и просят раскрыть рот и высунуть язык.

Зев смазывают 1% раствором дикаина (3—4 палочки с ват­ными шариками). После смазывания каждой палочкой боль­ной выплевывает слюну. Кардиодилятатор осторожно вводят на нужную глубину (43—45 см от резцов) и раскрывают рас­ширяющую часть. Экспозиция 15 мин. Во время процедуры должен быть под рукой электроотсос, чтобы предупредить при необходимости аспирацию больным содержимого пищевода. При затруднениях во введении кардиодилятатора процедуру выполняют под рентгеновским экраном. Кардиодилятацию повторяют через 4-5 дней и делают 4-6 раз. После каждой кардиодилятации за больным требуется наблюдение, чтобы не просмотреть разрыв пищевода. При выраженном мешковид­ном типе ахалазии пищевода, когда пищевод резко расширен, удлинен и дистальная его часть лежит на диафрагме, кардиодилятация затруднительна. С этой целью мы применяем сле­дующий способ. К эзофагоскопу с проводником крепим надувную манжету с трубочкой. Эзофагоскоп с помощью про­водника вводим в кардию и манжету раздуваем шприцем. По­сле 2-3 таких сеансов можно использовать кардиодилятатор. Эта методика в большинстве случаев ахалазии пищевода по­могает избежать операции.

Оперативное лечение. Известны операции: трансгастральное расширение кардии по Микуличу, кардиопластика по Марведелю-Венделю, внеслизистая кардиопластика Готштейна-Жирара, внеслизистая кардиомиотомия Геллера, пластика кардии диафрагмальным лоскутом Петровского и др. Однако оперативное лечение хирурги применяют редко из-за тяжелых послеоперационных осложнений в отдаленном периоде — бо­левых, геморрагических эзофагитов, рубцовых стенозов и т. п. При резко выраженном мешковидном типе ахалазии в отдель­ных случаях целесообразна операция — эзофагогастроанастомоз.

Следует отметить, что кардиодилятация не излечивает боль­ного, а только улучшает функцию глотания. Поэтому при вто­ричном нарушении глотательной функции необходимы по­вторные курсы кардиодилятации.

Врачебно-трудовая экспертиза. Поскольку при ахалазии пищевода нет эффективного радикального лечения, а болезнь приводит к постепенному истощению больного, эти пациенты нуждаются в трудоустройстве. Им противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с нервным напряжением, сухоедением, не рекомендуется работа в химических производ­ствах и т. д. Поэтому при цилиндрическом типе ахалазии пи­щевода рекомендован легкий физический труд, не связанный с нервным напряжением. При резко выраженном мешковид­ном типе кардиоспазма больные становятся нетрудоспособ­ными.

Профилактика. Избегать стрессовых ситуаций, особенно людям с неустойчивым типом нервной системы. Вести полно­ценный образ жизни, иметь достаточный по продолжительно­сти, спокойный сон. Правильно использовать очередной отпуск для достаточного отдыха.