Раздел III. Диагностика, коррекция

И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ

С ОТКЛОНЕНИЯМИ В РАЗВИТИИ

Лубовский В.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

В ДЕФЕКТОЛОГИИ

Печатается по изданию: Лубовский В. И. «Психологические проблемы диагностики аномального развития детей» / Науч -исслед ин-т дефектологии Акад- пед наук CGCP — М • Педагв-гика, 1989, с 48—66 В монографии рассматриваются теория и практика психологической диагностики нарушений психического развития Показана необходимость разработки методических указаний к применению диагностических методик в работе МПК

Выявление детей с отклонениями в развитии, их дифференциальная диагностика и отбор в специальные школы на сегодняшний день, по существу, единственная область педагогической практики, где применение психологических диагностических методик не только явля-ляется желательным или происходит эпизодически (например, в исследовательских целях), но совершенно необходимо и осуществляется постоянно, представляя собой повседневный факт. Они используются при комплексном обследовании детей с целью отбора в специальные школы на медико-педагогических комиссиях. При отборе детей в специальные школы диагностической процесс является кратковременным, но выявление психологических особенностей ребенка на этом этапе лишь начинается. Оно в той или иной мере продолжается в форме длительного (так называемого клинического) изучения на всем протяжении его школьного обучения, 168

но особенно в начальный период и прежде всего в течение первого года обучения, в который обычно проверяется первоначальный диагноз. Эго изучение играет важнейшую роль в построении программы обучения ребенка, индивидуализации педагогического подхода, создающего условия для наиболее эффективного использования его возможностей. Однако первоначальная диагностика имеет особое значение, так как именно в процессе отбора при прохождении ребенком медико-педагогической комиссии впервые определяется основной путь его обучения, принимается решение о том, какой тип школы является наиболее подходящим для него.

В процессе выявления нарушений в развитии и отбора в специальные школы применение психологических методик — психологическая диагностика — играет весьма важную роль. Между тем,,пожалуй, именно в этом звене отбора обнаруживаются наиболее существенные недостатки.

Чтобы правильно оценить современное состояние, положительные стороны и недостатки психологической диагностики в области дефектологии, необходимо рассмотреть эту диагностику в трех планах: теоретическом, методическом и практическом.

Рассмотрение в теоретическом плане ведет к выявлению теоретической концепции, лежащей в основе психологической диагностики нарушений развития, тех методологических ' установок, основываясь на которых можно создавать или подбирать методики — инструменты диагностической работы, а также тех отправных положений, которые определяют практическое применение методик, обработку и оценку результатов.

Рассмотрение в методическом плане связано с установлением характера методак, их соответствия исходным теоретическим положениям, диагностических критериев, валидности и надежности этих методик, с выяснением принципа анализа фактических данных ки способов их обработки и оценки результатов, с выявлением соотношения качественных и количественных показателей, «устойчивости» методик по отношению к индивидуальным особенностям экспериментатора, с оценкой практического удобства применения принятых к использованию методик.

При рассмотрении в практическом плане прежде всего выясняются результативность, успешность диаг-

169

ностики, «качественные» возможности методики: какого характера отклонения в развитии они выявляют и насколько эффективно данные, полученные при применении этих методик, позволяют отдифференцировать одни нарушения в развитии от других. Существенными вопросами практического применения психологических диагностических методик являются удобство пользования ими, их доступность и понятность для проводящего обследование, простота и портативность, удобство обработки данных. Немаловажное значение имеет и то, в каких условиях происходит психологическое исследование, кто его проводит и как затем используются лсихо-логические данные в общем заключении о ребенке, в постановке диагноза.

Постараемся по возможности охватить все эти аспекты и остановимся прежде всего на теоретических позициях.

Как уже отмечалось, преодоление порочного подхода к диагностике нарушений умственного развития на основе чисто количественной психометрической оценки результатов выполнения детьми тестовых заданий и отказ от придания тестам ведущей роли в отборе умственно отсталых детей в специальные школы привели к созданию комплексного подхода к диагностике нарушений развития.

Комплексный подход как один из основных принципов диагностики аномального развития означает требование всестороннего обследования и оценки особенностей развития ребенка, охватывающей нр только интеллектуальную, познавательную, деятельность, но и поведение, эмоции, уровень овладения навыками и т. д., а также состояние его зрения, слуха, двигательной сферы, неврологический статус, историю развития. Сведения о соматическом состоянии ребенка, о состоянии его нервной системы и органов чувств, об условиях и особенностях его развития, о возможной наследственной природе нарушений не менее важны при определении путей обучения ребенка, чем его психологическая характеристика и данные о его знаниях, умениях и навыках Таким образом, психологическое исследование составляет органическую часть диагностической системы, часть комплексного подхода к обследованию ребенка и не имеет самодовлеющего значения. В обследовании ребенка в целях диагностики и отбора в специальные школы принимают участие врачи: психоневролог или

170

психиатр, отоларинголог, офтальмолог, хирург-ортопед; педагог-дефектолог, логопед, психолог. Такой состав диагностического комплекса предусматривается «Положением о медико-педагогических комиссиях». К сожалению, участие психолога не всегда реально обеспечивается из-за недостатка специалистов этого профиля, работающих в области нарушений развития, а психологические методики (хотя они часто оказываются единственным надежным средством выявления нарушении развития) используют в этом случае лсихоневролог или психиатр, логопед и педагог-дефектолог.

Следующим важнейшим положением современного подхода к диагностике аномалий развития в целях отбора детей в специальные школы является принцип целостного системного изучения ребенка. Системный подход, о необходимости применения которого к изучению нарушений развития писал еще Л. С. Выготский (1У»о|, и который получил достаточно глубокое развитие в исследованиях его учеников, является сейчас одним из основных в методологии советской психологии, -а значит, и в дефектологии. Однако его полная реализация представляется весьма непростым делом и осуществляется этот подход далеко не всегда.

Целостный системный анализ в процессе психологической диагностики предполагает прежде всего обнаружение не просто отдельных проявлений нарушения психического развития, а связей меж^ду ними, определение их причин, установление иерархии обнаруженных недостатков или отклонений в психическом развитии, т. е. того, что Л. С. Выготский определял как взаимосвязанную систему дефектов — первичных, вторичных и т. д. Для осуществления такого анализа необходима не тола-ко четкая постановка задач исследования психического-развития применительно к отбору в специальные школы, но и соответствующая система диагностических методик, без применения которых крайне затруднительна получить материал для обоснованного решения этих задач Однако пока аадачи исследования четко не формулируются \ а психолог и другие специалисты, обсле-

' Выявить, к какой категории аномального развития относится обследуемый ребенок,—это лишь общая цель диагностического процесса, но не конкретная задача, определяющая «тактику» и методики исследования Конкретные задачи в процессе обследования. Фактически подменяются перебором альтернативных вопросов. «А не умственно отсталый ли этот ребенок?», «А не «речевой* лн он?» и т д,

дующие развитие психических функции ребенка, не располагают набором методик, который мог бы обеспечить системное исследование. Об этом подробнее мы поговорим ниже.

Можно не согласиться с положением о необходимости четких задач для реализации целостного системного обследования. Можно противопоставить ему утверждение, что если детально обследовать все психические функции ребенка, выявляя все его возможности, то тем самым и будет достигнуто целостное системное представление о его психическом развитии. Однако в этом случае мы получим огромное количество избыточного материала, среди которого может затеряться интересующий нас. Вместе с тем для такого обследования необходим гораздо более продолжительный отрезок времени чем затрачиваемый теперь на обследование одного ребенка медико-педагогическими комиссиями. Поэтому такой подход является просто нереальным.

Существенное значение имеют также принципы динамического изучения ребенка и качественного анализа полученных данных.

Принцип динамического изучения тесно связан с разработкой в советской психологии теории психического развития ребенка, в создании которой принимали участие такие ведущие российские психологи, как Л С Выготский, А. В. Запорожец, А. Н. Леонтьев, Д. Б. Эльконин и другие. Для дефектологии (и, в частности для разработки основ психологической диагностики) особо важное значение имели два положения, сформулированные Л. С. Выготским (1983) в русле разработки теории психического развития ребенка.

Одно из них состоит в том, что основные закономерности развития нормального ребенка сохраняют свою силу и при аномальном развитии, являются общими для обоих случаев. Вместе с тем Л. С. Выготский отметил и существование специфических закономерностей аномального развития, в качестве примера которых указа ч на затруднения во взаимодействии с окружающими, обнаруживающиеся при всех аномалиях развития. Естественным выводом из этого положения Л. С. Выготского применительно к диагностике нарушений развития является признание важности данных специфических закономерностей, поскольку они могут служить весьма существенными ориентирами (В. И. Лубовскии, 1971, 1978) Именно опора на знание специфических законо-

172

мерностей и особенностей, своеобразных для разных категорий аномальных детей, позволяет избежать диагностических ошибок в трудных для дифференциации случаях (Т. А. Власова, 1956), однако наше .знание таких закономерностей пока весьма ограниченно.

Вторым, важнейшим для психологической диагностики, положением Л. С. Выготского является его концепция о зонах актуального и ближайшего развития. Подлинная реализация принципа динамического изучения предполагает прежде всего не только применение диагностических методик с учетом возраста обследуемого ребенка, но и выявление его потенциальных возможностей, «зоны его ближайшего развития».

Принятая в отечественной психологии теория психического развития ребенка отвергает жесткую обусловленность стадий и отдельных проявлений психического развития физиологическим «созреванием» ребенка, полную зависимость формирования психологических функций от возраста (как это делается, например, в теории психического развития Ж. Пиаже), подчеркивает ведущую роль обучения, значение влияния среды, условий развития. Тем не менее имеется определенная последовательность стадий развития, которые не могут опережать друг друга и, таким образом, определенная (относительная) возрастная периодизация, на которую необходимо ориентироваться при исследовании, существует. В 'разработку проблемы внесли наибольший вклад -Л. С. Выготский, А. В. Запорожец, Д- Б. Эльконин. Однако разработанная ими периодизация недостаточно дробна для практических диагностических целей.

Отмечая прогрессивный характер отечественной теории психического развития, следует сказать, что особо важное значение для разработки путей и средств психологической диагностики отклонений в развитии должны иметь определенные нормативы развития, качественные характеристики возрастных этапов. Следует, однако, признать, что пока таких характеристик, которые могли бы в полной мере играть роль критериев развития, не существует, они не разработаны. До настоящего времени охарактеризованы лишь наиболее общие психологические особенности, свойственные большим возрастным этапам, недостаточно определенные и хон-кретные, чтобы служить в качестве диагностических •критериев.

173

Установлены, например, лишь основные изменения в психической деятельности ребенка, происходящие при переходе от дошкольного к школьному возрасту (изменение ведущих видов деятельности). Такого рода дан-н'ые могут лишь ориентировать на поиск диагностических критериев, но ни в коей мере не могут служить такими критериями, ибо не являются достаточно конкретными показателями. Разумеется, нет точной хронологической привязанности определенных психологических проявлений к тому или иному возрасту, но при всей «возрастной неопределенности» формирования этих процессов могут быть установлены определенные ориентировочные показатели для некоторых важнейших функций, умственных операций и т. д. При этом необходимо учитывать, что психическое развитие детей в каждом обществе в значительной мере определяется социальными требованиями и отвечающей этим требованиям системой воспитания и обучения.

Принцип качественного анализа данных, получаемых в процессе психологической диагностики, т. е. качественного анализа результатов применения психологических методик, находится в тесной связи с принципом динамического изучения. Этот принцип выдвинут как противопоставление чисто количественному подходу к оценке психологических данных, характерному для классического тестирования (см.: А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия, А. А. Смирнов, 1968). Однако и этот принцип нуждается в дальнейшей разработке, поскольку его реализация сталкивается с теми же трудностями, что и осуществление принципа динамического изучения. Проблема качественных показателей выполнения различных психологических методик разработана совершенно недостаточно. Да и в целом следует сказать, что не существуют и, видимо, принципиально не могут быть созданы такие единые психологические методики, которые позволили бы однозначно и качественно разграничивать не только детей, относящихся к разным категориям аномалий, но и нормальное развитие от нарушенного. Существуют, конечно, различия в способах выполнения заданий, способах действий. Однако такие различия наблюдаются и среди нормально развивающихся детей, а с другой стороны, не все такие различия доступны для наблюдения (между прочим, это обстоятельство является причиной, объясняющей необходимость использования при исследовании, скажем, мысли»

174

тельной деятельности методик наглядно-действенного характера).

Таким образам, качественный подход в чистом виде невозможен. В большинстве случаев, когда при диагностике применяется набор заданий, аномальные дети выполняют отдельные задания хуже, чем нормально раз-вивающиеся, или выполняют лишь некоторые из тех заданий, с которыми справляются нормально развивающиеся дети, однако и среди последних не все дети справляются со всеми заданиями'. Таким образом, возникают реальные количественные различия, на основании которых необходимо принимать диагностическое^ решение. Как эта реальность учитывается в имеющихся методических пособиях для медико-педагогических комиссий, можно будет увидеть из примеров, приводимых ниже.

Из сказанного следует, во-первых, необходимость применения при диагностике многих методик (целого набора, «батареи»), причем каждая методика должна содержать несколько однотипных заданий, определяющих диапазон количественных различий, а во-вторых, неизбежность сочетания количественного и качественного подходов к анализу данных. Более того, следует сказать, что в подавляющем большинстве случаев качественные различия между аномальным и нормальным ребенком могут быть установлены только при сопоставлении количественных показателей. Количественные и качественные различия практически выступают во взаимосвязи. Качественные определяются на основе перехода количества в качество. Практически так и происходит, хотя исследователи не дают себе отчета в этом.

Заканчивая рассмотрение состояния теоретической концепции в психологической диагностике нарушений развития, следует отметить, что на данном этапе она определяет лишь самые общие требования к построению диагностических процедур и не содержит никаких положений, которые определяли бы критерии разработки или отбора методик, объекты диагностики (т. е. проявления— процессы, состояния,— которые целесообразно исследовать), способы обработки получаемых экспериментальных данных и оценки результатов.

1 Одним из основных условий эффективности диагностической методики является достаточно широкий диапазон сложности заданий, рассчитанный именно на то, чтобы средний показатель выполнения заданий в группе испытуемых, для которой она предназначена, был заметно ниже максимального.

175

Поскольку состояние теории определяют построение и отбор методик исследования, естественно, что при существующем в теории положении методики далеки от совершенства. Более того, можно говорить о методической невооруженности психологической диагностики аномалий развития. При строгом подходе к существующему положению в области методик обследования есть все основания для такой оценки.

Действительно, до сих пор в работе медико-педагогических комиссий не применяется никакой единой системы методик, которая использовалась бы в строго определенном порядке, по четким правилам и давала бы результаты, которые можно было бы сравнивать с результатами, получаемыми в других случаях исследователями (экспериментаторами), в другой медико-педагогической комиссии.

Сам подбор методик никак теоретически не обоснован и носит случайный характер. В имеющихся руководствах (Отбор.., 1971; С. Я. Рубинштейн, 1970; Об отборе детей.., 1961, и др.) приводится набор отдельных методик, извлеченных из различных систем тестов или использовавшихся в каких-либо исследованиях; по существу, в них предлагается только описание методик, лишь в некоторых случаях сопровождающееся весьма нечеткими оценочными характеристиками, представляющими собой описание возможных особенностей выпот-нения, и неопределенными указаниями, перелагающими оценку результатов полностью на экспериментатора.

Приведем пример оценки таких проявлений мыслительной деятельности, как сравнение, установление причинно-следственных отношений, обобщение: «..учащиеся массовых школ указанного возраста в основном (здесь и далее курсив наш — В. Л.) правильно-отвечают на все эти вопросы. Их ответы качественно отличаются от ответов умственно отсталых учащихся. Они более продуманны. Во время ответов используется прошлый опыт. Ответы учащихся массовых школ харак теризуются также 'большей глубиной, что свидетель ствует о более высоком уровне их общего развития Эти дети больше знают, лучше умеют выразить cboi мысли» (Отбор детей..., 1971, с. 43). Легко видеть, чтг ни о каких провозглашенных качественных различиях г отрывке нет и речи. Более того, по существу, не указы вается никаких количественных различий! Вернее, ош> есть, но в наихудшем, наименее желательном своем ва-

176

рианте — они указываются приблизительно, «на глазок» — «больше—меньше», а оценки результатов полностью перекладываются на экспериментатора, который интуитивно-эмпирически, на основе собственного, индивидуального опыта должен определять, какое «больше» или «меньше» свойственно умственно отсталому, а какое — нормально развивающемуся ребенку. Если экспериментатор в этих случаях не будет использовать интуитивно-эмпирический подход, а станет строго следовать даваемым рекомендациям, он не сможет принять никакого диагностического решения, так как, по существу, в рекомендациях отсутствуют какие бы то ни было критерии для его принятия.

Те же трудности сохраняются и по отношению ко всему примененному в каждом конкретном случае набору заданий. Поскольку в каждом задании могут быть лолучены разные результаты, важно знать, сколько (или какие) «больше» или «лучше» позволяют квалифицировать развитие, например, мыслительной деятельности у данного ребенка как нормальное, а сколько— не позволяют прийти к такому заключению и свидетельствуют о том, что развитие мышления ребенка нарушено. Совершенно ясно, что такое заключение не может быть сделано на основании лишь одного «больше» или «меньше». Да и с чем, собственно, нужно сравнивать результаты выполнения заданий конкретным ребенком, чтобы выяснить, «больше» он или «меньше», ведь никаких нормативов, критериев пли хотя бы примерных эталонных характеристик (описаний выполнения всех заданий нормально развивающимся ребенком) не приводится.

В последних методических рекомендациях (Отбор..., 1У83) сделана попытка дать по каждой методике описания выполнения заданий, наиболее типичные для детей разных категорий (и подкатегорий). Приводятся очень краткие характеристики действий имбецилов, де-оилов, детей с шизофренической и эпилептической де-менцией, с нарушениями зрения, речи и слуха, двигательными дефектами, а также нормально развивающихся. Такие характеристики, безусловно, являются шагом вперед, однако они составлены на основе эмпирических данньГх и не могут служить надежными кри-

риями для практического использования психолога- -«и медико-педагогических комиссий.

о последние годы сделаны некоторые попытки пост-

177

роения комплексов диагностических методик с определенными теоретическими обоснованиями, рекомендациями к обработке и количественными показателями, значительно облегчающими обработку и оценку получаемых результатов.

В методике, разработанной И. А. Коробейниковым (1980) и изложенной в форме рекомендаций по психологическому обследованию детей в период предшколь-ной диспансеризации, при обработке полученных данных учитываются не только результаты выполнения заданий, но и особенности деятельности детей, а также их поведения в целом, наблюдаемые во время исследования. Все выделенные объекты наблюдения получают определенную количественную оценку, суммируемую с баллами за решение заданий. Вместе с тем приведены и описания отдельных случаев, типичных для разных категорий нарушений развития. В сочетании с количественными показателями такие характеристики весьма существенны, так как значительно облегчают ориентировку в применении методики и в оценке результатов тем, кто пользуется методикой. Однако и в этой работе элемент эмпиризма и произвольности в отборе методик сохранился.

В исследовании Э, Ф. Замбацявичене (1984) используется адаптация некоторых заданий из теста Амтхау-эра, которые также приспособлены для практической диагностики в целях отбора умственно отсталых детей во вспомогательные школы.

Предпринимались попытки применять в диагностике нарушений развития целые переведенные и адаптированные современные зарубежные системы («батареи») психологических тестов. Так, А. Ю. Панасюк (1973) адаптировал детские интеллектуальные тесты Вексле-ра (WISC). Возможность диагностировать нарушения развития по суммарным показателям была проверена в специальном исследовании Г. Б. Шаумаровым (1979), который установил, что эти показатели не могут служить для диагностики, например, задержки психического развития. Подробнее результаты этого исследования рассмотрены в предыдущей главе. Здесь же отметим, что использование психологического профиля (т. е. показателей по всем субтестам) позволило получить более точный результат в определении уровня умственного развития по сравнению с данными медико-педагогической комиссии, отнесших случаи легкой олигофрении

1Т8

к случаям задержки психического развития. Такое уточнение диагностики стало возможным главным образом потому, что показатели по всем субтестам позволяют сопоставить уровни выполнения заданий, требующих преимущественного участия разных видов мышления: наглядно-действенного, наглядно-образного и словесно-логического.

Однако, поскольку и в тестах Векслера отдельные составляющие их методики (субтесты) подобраны без психологического обоснования, эмпирически, многие из них, как выяснилось в результате экспериментального анализа, не имеют дифференциально-диагностической ценности В целом эти' тесты- не могут быть рекомендо-, ваны для дифференциально-психологической диагностики на медико-педагогических комиссиях задержки психического развития и умственной отсталости.

В аналогичном исследовании К- Новаковой (1983), в котором был использован ряд субтестов из тестовой диагностической методики Термен—Мерилл (другое ее название — Станфорд—Бине), была сделана адаптация чешского (1962 г.) варианта этих тестов. Хотя методики применялись целиком, в исследовании фактически сработали только некоторые вербальные задания, направленные на оценку возможностей словесно-логического мышления. Основной целью исследования была проверка предположений, высказанных ранее Т. В. Егоровой, а затем Г. Б. Шаумаровым (1979). Результаты выполнения заданий словесно-логического характера сопоставлялись с показателями решения задач наглядно-действенного (по методике Н. В. Яшковой «Треугольники», (Т. В. Розанова, Н. В. Яшкова, 1980) и наглядно-образного типов. Сопоставление результатов трех групп детей (нормально развивающихся, с задержкой психического развития и умственно отсталых) на двух возрастных уровнях (первый и третий годы обучения) дало возможность выявить определенные, специфические для каждой из указанных групп соотношения Уровней и динамики развития трех видов мышления, которые несомненно могут служить диагностическими критериями и использоваться в последующих методических разработках.

Если говорить о диагностических возможностях субтестов из методики Станфорд—Бине, то только с их помощью обнаруживаются значительные различия меж-ДУ детьми, относящимися к разным из исследованных

179

групп. Однако более существенные данные могли бы быть получены при некотором видоизменении заданий — введении поэтапной помощи и превращении таким путем этих заданий в обучающий эксперимент.

Кроме этих основных результатов исследования Г. Б. Шаумарова и К. Новаковой показали, что применение тестов, переведенных с другого языка, требует чрезвычайно серьезного отношения как к переводу, так и к адаптации и рестандартизации. В тестах Векслера обнаружилось несоответствие порядка заданий внутри ряда субтестов и их относительной трудности. В тестах Станфорд—Бине кроме необходимости ранжирования заданий выявилась прямая неадекватность некоторых из них и даже неэтичность ряда вопросов по отношению к детям.

Рассматривая проблему использования стандартизованных тестов и обсуждая тестометрический подход, необходимо учитывать положения, высказываемые в последние годы ведущими зарубежными теоретиками в области психологического тестирования.

Наиболее важным из этих положений является общая оценка значимости интеллектуальных тестов: результаты, получаемые при обследовании с помощью тестов, не представляют собой характеристики интеллекта как какой-то врожденной и неизменной способности. Они отражают уровень умственного развития, т. е. совокупности знаний, умственных операций, умений и навыков, приобретенных ребенком на протяжении предшествующей жизни. Об ошибочном понимании результатов тестирования А. Анастази (1982) пишет следующее: «Согласно распространенному представлению, IQ есть показатель врожденных интеллектуальных возможностей и представляет собой неизменное свойство индивида... этот взгляд не подтверждается ни теоретическими рассуждениями, ни эмпирическими данными» (кн. 1, с. 65).

Следует сказать, что и оценка уровня умственного развития должна рассматриваться весьма ограниченно, только в пределах форм мыслительной деятельности, охватываемых данным тестом. Поясним это примером. При обследовании ребенка с помощью тестов Векслера установлено, что его IQ равен 95. Из'этого вовсе не следует, что уровень его умственного развития составляет 95% от возрастной нормы. Полученный результат имеет значение только по отношению к примененному

189

тесту. Отсюда вытекает важное практическое требование указывать во всех случаях при заключении об уровне умственного развития тесты, методики, с помощью которых это заключение было получено.

В последнее время в дефектологии предпринимаются попытки разработки отдельных теоретически обоснованных диагностических методик. Так Т. В. Егорова (1969, 1973; Дети с задержкой.., 1984) разработала несколько диагностических методик, предназначенных для исследования мыслительной деятельности и охватывающих такие операции, как абстрагирование (методика «Абстрагирование количества»), анализ объекта, обобщение признаков (вариант методики «Исключение четвертого лишнего предмета») и другие. Важной особенностью этих методик является то, что во всех заданиях предусмотрена возможность оказания строго дозированной помощи, т. е. они построены по принципу обучающего эксперимента. Сопоставление выполнения однотипных вербальных заданий разной сложности с разной степенью использования дополнительных опор предусмотрено в методике, описанной В. И. Лубовским и Л. В. Яссман (1977). Указанные методики применялись в сравнительных исследованиях детей с задержкой психического развития, умственно отсталых и нормально развивающихся и показали высокую различительную способность.

Проводились имеющие диагностическую направленность исследования слабослышащих (Л. И. Тигранова, 1975) и глухих детей (Т. В. Розанова, Н. В. Яшкова, 1980). В последнем исследовании апробировалась методика «Треугольники:», состоящая из заданий наглядно-действенного характера. Эта методика выявила значительные различия между глухими детьми с возможностями нормального интеллектуального развития и глухими умственно отсталыми, имеющими кроме нарушения слуха органическое поражение головного мозга.

Различными отдельными методиками могут обнаруживаться некоторые устойчивые характеристики определенных дефектов (в качественно-количественном выражении). Ряд таких особенностей описывается в упомянутых исследованиях. Однако, чтобы эти методики можно было применить в практических диагностических целях, их необходимо включить в набор, дающий более или менее полное представление хотя бы об основных, наиболее важных особенностях младшего школь-

181

ника с нормальным и нарушенным психическим разви тием. ,

Коллективом авторов (Л. А. Венгер, Г. Л. Выгод екая, Э. И. Леонгард, 1972) были разработаны указания к обследованию детей с нарушениями слуха и интеллекта в целях отбора в специальные дошкольные учреждения, включавшие и психологические диагностические методики. В этих указаниях давались описание методик и порядок их применения, критерии оценок и примерные характеристики детей с различными нарушениями. К достоинствам этих указаний относится также использование в качестве диагностических данных особенностей деятельности,и поведения детей. Однако предложенный в этих указаниях набор методик нельзя признать достаточно обоснованным, а оценка результатов на интуитивно-эмпирическом уровне также не гарантирует их сопоставимости в различных исследованиях.

Значительный интерес представляет применение комплекса Нейропсихологических методик, предложенных А. Р. Лурия (1973) для исследования аномальных детей, в котором И. Ф. Марковская (1977) попыталась использовать количественные показатели выполнения отдельных заданий. Однако рекомендовать эту методику для применения при отборе в специальные школы нельзя, поскольку оценка ее диагностической значимости в строгом смысле проведена не была.

Несомненное значение для разработки диагностики в дефектологии представляет опыт создания диагностических систем для оценки нормального психического развития у дошкольников (Диагностика умственного развития..., 1978) и младших школьников (Опыт системного исследования.., 1973). Первая из этих систем представляет особый интерес, поскольку состоит из методик главным образом наглядно-действенного и наглядно-образного типа. Некоторые из этих методик могут успешно применяться для дифференциальной диагностики задержки психического развития.

Все описанные здесь методические исследования и разработки не дают пока основания считать решенной проблему создания психологических диагностических методик для использования в системе отбора аномальных детей в специальные детские учреждения. Более того, при современном углублении дифференциации системы специального обучения эта проблема обостряет1

182

ся, поскольку потребность в таких методиках увеличивается.

Недостатки методической вооруженности сказываются на состоянии практики психологической диагностики как компонента комплексного обследования ребенка на ■ медико-педагогической комиссии.

Психологические диагностические методики в ходе работы комиссии используются врачом-психоневрологом (или психиатром), педагогом-дефектологом, логопедом и лишь в некоторых случаях психологом, поскольку последний принимает участие в работе комиссий далеко не всегда. Время, отводимое на обследование, обычно крайне невелико, и обследующий может использовать лишь часть методик, рекомендуемых, например, в пособии «Отбор детей во вспомогательные школы» (1Й71) или в других того же типа. Выбор производится произвольно, так как никаких указаний к подбору методик, рекомендаций, какие методики более важны и должны быть использованы в первую очередь, а какие играют второстепенную роль, в пособиях не содержится.

Тем более нет никаких указаний на то, какие методики следует применять в тех случаях, когда возникает необходимость в дополнительной информации об определенных сторонах психической деятельности аномального ребенка, в уточнении характера тех или иных особенностей развития его психики, в оценке его потенциальных возможностей в той или иной психической сфере.

Существенным недостатком этих пособий является также то, что в них, как правило, отсутствуют указания к применению методик при обследовании детей разного возраста, хотя возрастной диапазон детей, направляемых на комиссию, достаточно широк. Влияние возраста на выполнение заданий в этих пособиях практически не учитывается, никаких указаний на какие-либо скидки или, напротив, переоценки результатов в случаях обследования испытуемых, занимающих крайние положения по возрасту, они не дают; таким образом, по существу, игнорируется принцип развития, лежащий в основе отправных теоретических положений диагностики.

Отсутствие конкретных указаний на значимость отдельных методик и случайный подбор их при исследовании затрудняют выявление качественных характери-

188

стик психической деятельности обследуемого ребенкй,, а результативность, эффективность психологической диагностики в такой ситуации (а такая ситуация характерна для работы медико-педагогических комиссий) целиком зависит от компетентности и опыта лиц, ее осуществляющих, и может быть как достаточно высокой, так и крайне низкой.

Фактически возможности качественного анализа данных весьма невелики, так как методики недостаточно ориентированы на выявление качественного своеобразия дефекта, при их подборе обычно не учитываются специфические закономерности разных форм аномального развития' Подбор методик и рекомендации к их использованию не ориентированы на выявление (анализ) того, какие из наблюдаемых нарушений являются первичными, а какие имеют вторичный,^ третичный и т. д. характер. Часто полная неэффективность применяемых психологических диагностических методик не обнаруживается только потому, что слабость психологической диагностики перекрывается данными клинического, педагогического и логопедического обследования. Между тем, как уже отмечалось выше, при полноценном использовании психологические методики вносят весьма существенный вклад в. определение нарушения развития, с их помощью могут быть получены данные, имеющие важное дифференциально-диагностическое значение в трудных случаях. Нельзя не отметить, что во многих случаях врач не обнаруживает каких-либо существенных неврологических и других биологических признаков патологии и использует психологические методики для выявления наличия и особенностей отклонений в развитии. Таким образом, именно эти методики ' иногда оказываются решающими. Значение психологических методик особенно велико для дифференциальной диагностики легкой дебильности и задержки психического развития. В существующей практике дифференциация детей, относящихся к этим двум категориям аномального развития, затрудняется особенно потому, что почти все рекомендуемые имеющимися пособиями методики являются вербальными. Между тем среди легких дебилов есть дети с относительно высоким уровнем речевого развития и именно эти дети на основе применения вербальных методик определяются как дети с задержкой психического развития.

Существенное значение для дифференциации детей,

184

относящихся к этим двум категориям, могло бы иметь выявление зоны ближайшего развития, однако практически с помощью методик, используемых в работе медико-педагогических комиссий, сделать это почти невозможно, так как построение предлагаемых пособиями методик не предусматривает поэтапной помощи ребенку в решении задач. Единственный вид помощи, который может быть использован,— прямая подсказка чего совершенно недостаточно для раскрытия потенциальных возможностей ребенка, выявления зоны его ближайшего развития.

Кроме недостатков психологической диагностики, зависящих от рекомендуемых существующими пособиями и применяемых на практике методик, значительные дефекты заключаются в организации работы медико-педагогических комиссий. Наиболее существенными из них являются весьма ограниченное время, отводимое на изучение одного ребенка, и — почти всегда — невозможность независимого обследования ребенка разными специалистами. Последовательность работы медико-педагогических комиссий, права каждого из членов, способы обсуждения полученных данных и порядок вынесения окончательного диагностического решения никак не определены. Чаще всего обследование ребенка происходит за «круглым столом», т. е. ведется практически одновременно всеми участниками медико-педагогической комиссии с обсуждением по ходу обследования. В таких условиях авторитет одного из членов комиссии (а в ее составе всегда есть лицо, которое признается другими как более опытное или более знающее) может существенно повлиять на мнения остальных, а иногда и изменить их мнения не всегда в объективном направлении, ибо и авторитетное лицо может быть не свободно от ошибок.

, Подводя итоги этой самой предварительной характеристики современного состояния психологической диагностики в дефектологии, можно сделать следующие выводы:

1. Теоретические положения, на основе которых строится психологическая диагностика, в основном установлены, и общие методологические позиции должны быть признаны правильными, хотя и нуждаются в дальнейшей разработке и конкретизации.

2. Вместе с тем на основе этих положений еще не разработаны необходимые методологические указания,

185

которые могли бы определить построение и отбор конкретных диагностических методик. Такая разработка только начинается, а поэтому методическая вооруженность психологической диагностики оставляет желать лучшего.

3. Имеется целый ряд дефектов организации работы медико-педагогических комиссий, и эти дефекты отрицательно могут сказываться на общих результатах обследования и диагностическом заключении.

4. Методическая недостаточность и организационные дефекты значительно ослабляют эффективность применения психологических методик в практике диагностики и отбора аномальных детей.

Марковская И.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

КОМПЛЕКСНОГО

КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Печатается по изданию' Марковская И. Ф. «Задержка психического развития (клинико-пато-психологическая диагностика)» — М: изд. н/о «Компенс-центр», 1993, с. 140—148. В книге дается описание основных клинических вариантов наиболее стойкой — церебрально-органической — формы данной аномалии развития Подробно рассматриваются вопросы дифференциальной диагностики, п-атогенеза, прогноза и возрастной динамики психического развития

Прогнозирование развития и успешности обучения ребенка при различных вариантах психического дизонтогенеза ставит своей целью прежде всего решение сугубо практического вопроса — организацию процесса обучения, воспитания и лечения ребенка Определение критериев прогноза психического развития непосредственно связано с интерпретацией структуры нарушений познавательной деятельности, знанием механизмов сим-птомообразования и учетом потенциальных возможностей развития ребенка. Большое значение для прогнози-

186

рования психического развития аномального ребенка в процессе его обучения имеет ранняя диагностика отклонений в развитии, своевременная терапия, психолого-педагогическая коррекция, проводимая в дошкольном возрасте, и, конечно, адекватные методы и содержание обучения. Все сказанное, безусловно, имеет прямое отношение и к такому типу асинхронии развития, каким является задержка психического развития церебрально-органического генеза.

Проведенный сравнительный анализ результатов клинико-нейропсихологического исследования,, системный анализ состояния высших корковых функций и особенностей возрастной динамики их развития позволили более дифференцированно подойти к прогнозированию психического развития при указанном виде психического дизонтогенеза.

Одним из ведущих критериев прогноза психического развития аномального ребенка является соотношение признаков незрелости и симптомов повреждения в кли-нико-психологической структуре нарушений познавательной деятельности. Анализ корреляции данных комплексного исследования и катамнестических сведений показывает, что прогностически более благоприятен тот вариант задержки психического развития, при котором признаки незрелости преобладают над явлениями поврежденности мозговых структур (вариант ЗПР—1) и, наоборот, прогностически менее благоприятен клинический вариант (ЗПР—2) с обратным соотношением: признаки поврежденности перекрывают черты имеющейся незрелости (таблица 25).

Таблица 25

Соотношение признаков незрелости и поврежденности ЦНС в клинических проявлениях ЗПР

Типы нарушений	Признаки незрелости	Признаки поврежденности
1	2	3
Эмоциональные расстройства	Синдром психической неустойчивости, эмоциональная лабильность, легкая пресыщаемость; нестойкость аффекта: поверхностность пережива-	Аффективные расстройства по возбудимому, эйфорическому, дисфо-рическому типу: выраженная стойкость и сила аффекта; вязкость,

187

Продолжение таблицы 25

в) нарушения регуляции

Импульсивность, слабость контроля при нарастании явлений истощаемости и утомления Вторичная пресыщае-мость, нестойкость мотивации при нарастании явлений утомления Вторичные нарушения программирования на истощении

Импульсивность, слабость контроля менее зависимые от утомления, персе-вераторность Первичные нарушения иницирования и произвольности, грубые нарушения мотивации Вторичные нарушения программирования в связи с дефектностью отдельных модально-специфических функций Первичные нарушения программирования

При составлении таблицы 25 (имеющей в определенной мере «рабочий» характер и допускающую долю условности и упрощения) были использованы представления клиницистов и психологов о симптомах «незрелости» и «поврежденное™» мозговых структур (Г. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певзиер, 1971; К- С. Лебединская, 1980, 1981; В. В. Лебединский, 1981, 1985 и др.).

Главное назначение ее — дать перечень опорных признаков, полезных как для целей дифференциальной диагностики, так и для решения вопросов прогноза психического развития. Можно предположить, что при различных клинических вариантах аномального развития каждый из этих признаков имеет неодинаковую диагностическую и прогностическую значимость.

В нашем комплексном исследовании наиболее информативным в плане прогностической оценки психического развития явился Нейропсихологический анализ-

вкф.

Так, в группе ЗПР—1 при преобладании негрубых нейродинамических расстройств прогноз психического развития достаточно благоприятен. Функциональная неустойчивость модально-специфических функций и нестойкость контроля постепенно преодолевались. Психолого-педагогическая коррекция в этих случаях состояла в эмоциональной стимуляции деятельности, опирающейся на сохранный эмоциональный уровень регуляции,

18»

Продолжение таблицы. 2s

1	2	3
	ний; внушаемость; непосредственность, легкая откликаемость на внешние раздражители.	монотонность, ригидность переживаний, ра-сторможенность влечений, упорство при удовлетворении своих желаний, негативизм, агрессивность.
Энцефалопатические расстройства	Легкие и нестойкие це-ребрастенические явления успешно поддаются медикаментозному воздействию, редуцируются при организации щадящего режима Невротические реакции, астено-невротические состояния (нестойкие ло-гоневроз, страхи, гипер-кинезы).	Церебрастения с явлениями внутричерепной ги-пертензии; требуется длительное лечение, легкая дикомпенсация при психофизических перенапряжениях. Неврозоподобные состояния (мононеврозы, стойкие энурез, энкопрез, заикание, гиперкинезы). Психопатоподобный, эпилептиформный, апатико-астенический симптомы
Неврологические расстройства	Симптомы незрелости без признаков органического повреждения Нестойкие вегетативные нарушения	Легкая очаговая симптоматика Пирамидная, экстрапирамидная и стволовая симптоматика Церебрально-эндокринные дисфункции Стойкая вегетативная ди-стония
Нарушения ВПФ: а) нарушения модально-специфических функций	Нестойкие, динамические Неспецифический* характер нарушений Легкие диффузные Мозаичность нарушений, обусловленная асинхро-нией созревания отдельных функций	Стойкие Специфический характер нарушений Парциальные Тотальность нарушений, обусловленная грубым недоразвитием мозга
б) нейродина-мические нарушения	Лабильность психического тонуса в сочетании с повышенной истощаемостью	Инертность, замедленность темпа с явлениями либо без явлений истощаемости психического тонуса

188

усилении речевого контроля, организации отсроченного ответа, уменьшении объема задания, замедлении темпа предъявления задания и его практической реализации Правильно организованный режим дня, лечение, направленное на стимуляцию психического тонуса, улучшение трофики мозга, уравновешивание процессов возбуждения и торможения корковой нейродинамики, приводило к созданию благоприятных условий для работы мозга, ликвидации церебрастенических и невротических явлений. В большинстве случаев (70%) дети с указанными нарушениями (вариант ЗПР—1) после 3—4 лет обучения в специальной школе-интернате переводились в массовую школу, а в подростковом возрасте по Нейропсихологическим характеристикам достигали показателей своих сверстников с нормальным развитием.

Дети, относящиеся ко второму варианту — ЗПР—2, с выраженными нарушениями познавательной деятельности и более тяжелыми и стойкими энцефалопатическими явлениями, имели менее благоприятный прогноз психического развития. Иной характер нейродинамиче-ских расстройств (инертность, замедленность темпа в сочетании с истощаемостью), обнаруживающий психоорганическую природу, сочетающийся с выраженной парциальной дефицитарностью модально-специфических функций, вторичные нарушения программирования — все это требовало (по крайней мере в 2/3 наблюдений) массивной и длительной психолого-педагогической коррекции в условиях специальной школы для детей с ЗПР. Те виды помощи, которые использовались при работе с детьми»первой группы, были полезны и в группе ЗПР—2, однако, как указывалось, в этих случаях более актуально активное воздействие на процессы планирования, направленное формирование («тренировка») дефектных функций с опорой на сохранные звенья. Деги этой группы нуждались в постоянной поддерживающей терапии (психостимулирующими, седативными средствами, препаратами метаболического действия, курсах дегидратации, назначении психотропных средств для коррекции эффективных расстройств), а при выраженной декомпенсации состояния — и в стационарном лечении Тип возрастной динамики развития ВПФ («энцефалопатический») также является одним из оснований для оценки прогноза как менее благоприятного по сравнению с детьми первой клинической группы Таким образом, другим значимым прогностическим критериям еле 190

дует считать состояние высших психических функций.

Третьим критерием оценки психического развития является характер соотношений нарушений базальных и интеллектуальных функций. Как было показано при анализе типов возрастной динамики развития ВПФ, наличие негрубых нарушений нейродинамики и дефици-тарности отдельных, т. н. базальных функциональных систем, при наличии достаточного фонда сохранных функций, по мере созревания мозга, происходит формирование сложных функциональных ансамблей, способных обеспечить и более сложную интеллектуальную деятельность (см. 4 типа возрастной динамики развития ВПФ). Таким образом, прогностически благоприятным признаком будет сохранение тенденции развития по типу Е2>Еь характерной для нормального психического развития.

Важным критерием прогноза психического развития считаются условия обучения и воспитания аномального ребенка (Т. А. Власова, 1971; Н. И. Захаров, 1976; Т. А. Власова, К- С. Лебединская, В. И. Лу-бовский, Н. А. Никашина, 1976 и др.). Известно, что даже у здорового ребенка конфликтные отношения родителей в семье, длительные стрессовые ситуации, психические травмы могут обусловливать психическое недоразвитие легкой степени, дисгармоническое развитие личности (К- Бенда, 1960; С. Кирк и В. Кирк, 1971; В. В. Ковалев, 1971 и др.). Дети, отстающие в психическом развитии в связи с органической церебральной недостаточностью резидуального характера, еще более зависимы от т. н. средовых факторов. Своевременное обращение к психиатру, логопеду или психологу помогает ранней диагностике отклонений в поведении и развитии ребенка. Стимуляция психического развития, активация способностей, необходимое лечение и адекватные условия обучения предупреждают вторичную педагогическую запущенность, возникновение невротических расстройств и дисгармоническое формирование личности, связанные с психической дезадаптацией.

Воспитание и обучение детей с ЗПР в специально созданных для них школах и классах, своевременное Лечение не только улучшает их психофизическое состояние в начале обучения, но создает более благоприятные Условия развития в период подростковьГх кризисов. " исследованиях К. С. Лебединской, Г. В. Грибановой,

191

С. В. Немировской и др. (1980) показано, что подростковый период протекает у данных детей более мягко, с отсутствием грубых вегетативных дисфункций, нарушений работоспособности и поведения. Подростки-выпускники специальных школ-интернатов для детей с ЗПР имеют больше возможностей для формирования положительных социальных установок, ориентированных на полезную трудовую деятельность.

Таким образом, ранняя диагностика, своевременное лечение и адекватные методы обучения и воспитания детей с ЗПР являются не только условием для более благоприятного психического развития, но также могут считаться критериями прогноза успешности их обучения, школьной и социальной адаптации.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ ■

Клинико-психологическую структуру задержки психического развития церебрально-органического генеза характеризует сочетание черт незрелости и различной степени поврежденное™ ряда психических функций. К признакам незрелости относятся: в эмоциональной сфере— явления органического инфантилизма, в интеллектуальной— недостаточная сформированность отдело-ных корковых функций и недоразвитие регуляции высших форм произвольной деятельности. Признаки по-врежденности характеризуются парциальным характером нарушений корковых функций, комплексом энцефалопатических расстройств.

В зависимости от типа соотношения черт органической незрелости и поврежденное™ ЦНС выделены 2 основных клинико-психологических варианта задержки психического развития церебрально-органического генеза.

При первом варианте преобладают черты незрелости эмоциональной сферы по типу органического инфантилизма. Энцефалопатическая симптоматика представлена негрубыми церебрастеническими и неврозоподобными расстройствами. Неврологические знаки отражают незрелость мозговых структур, признаки минимальной мозговой дисфункции, легкую дисфункцию подкорковых систем. ЭЭГ-данные также обнаруживают признаки незрелости. Нарушения высших корковых функций имеют динамический характер, обусловленный их недостаточной сформированностью и повышенной истощаемостью.

192

Регуляторные функции дефицитарны в звене контроля.

При втором варианте в клинической картине доминируют не черты незрелости, а симятомы поврежденности: стойкие Энцефалопатические расстройства в виде выраженных церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных, субклинических эпилептиформных и апати-ко-астенических синдромов. Неврологические и ЭЭГ-данные отражают выраженность органических расстройств и значительную частоту очаговых. Корковая патология также имеет более грубый характер: наблюдаются более тяжелые нейродинамические расстройства (инертность, персевераторные явления), выраженная де-фицитарность корковых функций, в том числе их парциальные нарушения. Дисфункция регуляторных структур проявляется в звеньях не только контроля, но и программирования.

Характер нарушений познавательной деятельности в большей мере определяет дифференциацию психолого-педагогической коррекции. Нарушение целенаправленности, связанное с эмоциональной незрелостью и общими нейродинамическвми расстройствами, требует организации внимания, усиления речевого контроля, эмоциональной стимуляции, актуализации мотива деятельности, уменьшения объема и темпа работы. Выраженная недостаточность регуляторных систем предполагает использование тех видов помощи, которые обеспечивают активное планирование деятельности, поэтапное формирование целостного действия.

Прогноз задержки психического развития церебрально-органического генеза в значительной степени зависит от состояния высших корковых функций и типа возрастной динамики их развития. При преобладании общих нейродинамических расстройств прогноз достаточно благоприятен; при их сочетании с выраженной дефицитар-ности отдельных корковых функций необходима массивная психолого-педагогическая коррекция, осуществляемая в условиях специального обучения; первичные стойкие и массивные расстройства программирования, колт-роля и инициирования произвольных видов психической деятельности требует, как правило, исключения умственной отсталости и других серьезных психических расстройств.

По данным Нейропсихологического исследования отличие клинико-психологической структуры задержки

193

психического развития церебрально-органического гене-за от олигофрении состоит в разном соотношении дефи-цитарности отдельных корковых функций и регуляторных систем. При задержке психического развития превалирует неполноценность отдельных корковых функций, разная степень которой создает мозаичность общей картины расстройств; недостаточность более сохранных регуляторных систем связана с их вторичной функциональной незрелостью. Для олигофрении же характерна тотальность нарушений модально-специфических корковых функций с первичной дефицитарностью регуляторных систем, наиболее выраженной в звене программирования.

Спиваковская А. С.

ПРИНЦИПЫ, ЗАДАЧИ И ОБЩАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

КАК ОСОБОГО ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

ЭКСПЕРИМЕНТА

Печатается по изданию: Спиваковская А. С, «Профилактика детских неврозов (комплексная психологическая коррекция)» — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1988, с. 49—63. В книге представлены результаты практической работы автора по профилактике неврозов у дошкольников. Проанализированы принципы психологической коррекции как особого психологического эксперимента, описаны методы и приемы психокоррекции в детских игровых группах и групповых занятий с родителями, даны пути и условия гармонизации семейных отношений.

1. Психотерапия и психокоррекция неврозов: двуединая задача

Будучи психологическими по своей природе, патогенетические механизмы неврозов детского возраста требуют психологических методов воздействия для их ликвидации. Вполне отдавая себе отчет в условности разделения методов психотерапии и психокоррекции, понимая, что это две взаимосвязанные формы психологического воздействия в целях сохранения здоровья лю-

194

дей, мы считаем все же возможным их разграничение.

Психотерапия как система специально организованных методов лечебного воздействия применяется к лицам, уже заболевшим неврозом. В аспекте интересующей нас проблемы детских неврозов речь идет о применении широкого спектра психотерапевтических методов — групповых, индивидуальных, семейных, рациональных и суггестивных — наряду с медикаментозными и другими лечебными процедурами на этапе уже сформированной отчетливой клинической картины невроза. Когда речь идет о детях «еще не больных, но уже не здоровых», о начинающих складываться формах невротического реагирования и дезадаптированного поведения, т. е. когда речь идет о профилактике неврозов, на первый план выступают методы и приемы психокоррекции.

Такое подразделение имеет и еще одно, организационное, обоснование. Дело в том, что при современной юрганизации медицинского психиатрического обслуживания населения контингент детей в преневротических состояниях оказывается нередко без квалифицированной помощи. Такие дети не получают помощи у детского психоневролога (их состояние еще не дает оснований к проведению лечения), а в системе обычного воспита-* тельного воздействия устранить формы дезадаптации н первые признаки невротических симптомов не удается. Кроме того, многие родители в силу бытующих предубеждений отказываются от услуг детских психоневрологов и психиатров, предпочитая обращаться в психологическую консультацию. Именно здесь таким детям и родителям может и должна быть оказана квалифицированная психопрофилактическая помощь. С другой стороны, психотерапевтическая работа, как уже не раз подчеркивали наши ведущие психотерапевты (например, В. Е. Рожнов, 1965), должна постепенно выходить за пределы стационаров и охватывать более широкие контингенты риска Организационно эта работа оформляется и осуществляется в различных учреждениях консультативного типа: дневных стационарах, отделениях профилактики, медико-психологических консультациях, консультациях «Брак и семья».

Таким образом, психотерапия и психокоррекция детских неврозов — это два взаимодополняющих друг друга метода психологического воздействия, каждый из ко-

195

торых имеет свои зоны приложения. Психотерапия — метод лечения, а психологическая коррекция — метод профилактики. В психокоррекционных ' воздействиях нуждаются дети из особого, повышенно уязвимого в отношении неврозов контингента. Поэтому для оказания им помощи необходимо всесторонне изучить психологические составляющие этой уязвимости, иными словами, психологически исследовать группу риска по детским неврозам и описать психологическое содержание факторов повышенного риска в отношении неврозов у детей. Эта работа и была проделана в настоящем исследовании. Задача психологической коррекции в целях профилактики неврозов у детей рассматривается как особым образом организованное психологическое воздействие, осуществляемое по отношению к группам повышенного риска и направленное на перестройку, реконструкцию тех неблагоприятных психологических новообразований, которые определяются как психологические факторы риска, и на воссоздание гармоничных отношений ребенка.

Психологическая коррекция как особая форма психологического воздействия теоретически базируется на фундаментальных положениях отечественной психолсг-гии, главными из которых являются следующие.

1. Положение, разработанное в теоретической концепции В. Н. Мясищева (1960), согласно которому личность является продуктом системы значимых отношений, поэтому эффективная психотерапия и психокоррекция немыслимы без включения в коррекционный-процесс и самого ребенка, и его семьи.

2. Положение теории деятельности А. Н. Леонтьева (1964), состоящее в том, что позитивно влиять на процесс развития — значит управлять ведущей развитие деятельностью, в данном случае воздействовать на деятельность по воспитанию детей и на ведущую деятельность ребенка.

3. Разработанное Д. Б. Элькониным положение (1978) о том, что коррекционный потенциал игры заключается в практике новых социальных отношений, в которые включается человек в процессе специально организованных игровых занятий.

4. Положения теоретической концепции личности С. Л. Рубинштейна (1973) о формах психологических контактов между людьми.

196

2. Специфические условия и особенности диагностики факторов риска. Единство диагностики и коррекции

Диагностическая работа с контингентами риска в целях планирования и определения задач для коррекционной работы имеет ряд специфических особенно-^ стей.

Во-первых, такая диагностика должна быть комплексной. Это требование вытекает из комплексной, системной природы причинных факторов детских неврозов и комплексного характера факторов риска. Диагностика требует применения набора психологических методик и экспериментов, направленных на изучение различных сторон психических процессов, свойств, личностных качеств и форм деятельности. При этом особое значение приобретают методики по типу естественного эксперимента (моделирование реальной деятельности в группах и парах, игровые диагностические процедуры, групповые дискуссии и др.).

Во-вторых, комплексность в диагностике определяется необходимостью изучения семьи и семейного воспитания, т. е. требует включения в диагностический процесс не только ребенка, но и его родителей. Диагностика проблем ребенка осуществляется в контексте диагностики психологических проблем его семьи.

В-третьих, необходимо изучение не только актуального состояния ребенка и статуса семьи, но и особенностей развития детей на предшествующих этапах, а также изучение семейных отношений в ретроспективе. Поэтому в диагностике психологических факторов риска необходимо использовать биографический метод, позволяющий восстановить весь ход психического развития ребенка и жизни его семьи.

В-четвертых, диагностика как начальный этап психокоррекции требует соблюдения принципа активности самих испытуемых. Это означает, что все диагностические процедуры должны быть личностно мотивированы для самих участников, диагностика специалиста должна превращаться в самодиагностику, когда ее участники ставят перед собой задачу самоизучения, анализа собственных психологических качеств и особенностей личности, самосознания, а также задачу самостоятельного определения целей и путей самосовершенствования. Поэтому в диагностике широко используются про-

197

ективные опросники, самоотчеты, дневниковые записи, проективные сочинения, рисунки с последующим обсуждением всех данных с их авторами.

В-пятых, диагностика и коррекция осуществляются практически одновременно на всем этапе работы, поэтому коррекционные приемы — это одновременно и приемы диагностики и самодиагностики участников коррекции.

3. Цели и специфические особенности психокоррекционного процесса

Комплексность психологических факторов риска с необходимостью требует комплексного и системного психологического воздействия. Поэтому психологическая коррекция понимается как перестройка, реконструкция психологических факторов риска у ребенка, как воссоздание гармоничных отношений в семье.

Психологической коррекции подвергаются все составляющие психологических факторов риска и связи между ними; нормализуется психологический климат семьи, особенности супружеского взаимодействия и супружеских коммуникаций, реконструируются родительские позиции в составляющих их звеньях, расширяется осознание родителями мотивов семейного воспитания, происходит гармонизация самого хода психического развития детей в семье, развиваются и гармонизуются самосознание и самооценка ребенка. Психологическая коррекция предполагает также расширение арсенала средств психологического воздействия родителей на ребенка в ходе семейного воспитания, тренинг воспитательных навыков родителей, формирование некоторых новых форм взаимодействия с детьми, снятие проявлений дезадаптации в поведении ребенка.

Основным содержанием психокоррекционного воздействия становится создание концентрированного, эмоционально насыщенного опыта новых социальных отношений в семье как между супругами, так и между детьми и родителями. Практика новых социальных отношений формирует иную обратную связь между различными составляющими внутреннего взаимодействия, связь с положительным знаком.

Методологическим принципом построения процесса психологической коррекции является принцип деятель-ностного подхода. Новый тип внутрисемейных отноше-198

ний формируется в процессе создания релевантных данным отношениям форм деятельности. Формируется коллективная игровая деятельность детей и воспитательная деятельность родителей. Такое построение психокоррекции основывается на положении теории деятельности, согласно которому позитивно влиять на процесс развития, на формирование процесса складывания психологических новообразований в поведении и в отношениях между людьми — значит оказывать воздействие на деятельность, формирующую соответствующиэ новообразования и соответствующие отношения.

Психокоррекционный комплекс состоит из различных методов психологического воздействия, каждый из которых имеет свои специфические механизмы коррекционного действия. Вместе с тем существует нечто общее, что, являясь основным психокоррекционным рычагом, объединяет все по-разному организованные приемы воздействия. Это общее может быть определено как совокупность характеристик психокоррекционного воздействия, отражающих специфику психокоррекции как особого психологического эксперимента. Перейдем к описанию этих характеристик.

1. При использовании разнообразных приемов психокоррекционного воздействия психолог не может оперировать такими понятиями, как обобщенная норма (возрастная, половая, нозологическая и т. п.). Все данные о закономерных чертах, симптомах или свойствах должны быть переплавлены в представления об индивидуальном проявлении всех этих общих закономерностей в реальном поведении или психологическом облике человека, с которым проводится психологическая работа. Иными словами, в психокоррекции главным является реализация индивидуального подхода. Нельзя говорить о психокоррекции группы детей или взрослых в смысле доведения всех, хотя бы по одному параметру, до одинаковых показателей, а следует говорить о создании условий для развития тех или иных психологических качеств каждого участника психокоррекции.

С признанием индивидуального подхода тесно связано представление о «личном достижении» (Н. В. Цзен, К). В. Пахомов, 1985). При использовании понятия «личное достижение» в психологической коррекции реализуется индивидуальный подход в смысле признания права самого пациента взять из психокоррекционных возможностей то, что он окажется в состоянии взять, или

199

то, что он захочет .взять. Эта непланируемость личностного роста при'признании бесконечности и неограниченности этого процесса является одной из главных специфических черт психокоррекции как особого психологического эксперимента.

Психологическая задача — создать условия по возможности более полного личностного роста, но ни в коем случае не подталкивать участников психокоррекции к достижению определенных, заранее регламентированных результатов. " •

2. Психологическая коррекция планирует не достижение каких-то конкретных результатов, а создает условия для всемерного личностного роста. Поэтому психокоррекционные приемы должны использовать естественные движущие силы психического и личностного развития. Такими силами являются деятельность человека и система его отношений. Именно поэтому в любом психокоррекционном приеме с необходимостью и в разных формах создаются условия для адекватной деятельности и. воспроизведения системы отношений.

При этом очень важным фактором психокоррекционного воздействия является то, что моделируется не любая деятельность и не деятельность или отношения теоретически определенные как ведущие. В психокоррекции следует использовать те виды деятельности и те системы отношений, которые- являются личностно значимыми для участников коррекции, которые ярко индивидуально окрашены, по отношению, к которым имеются острые эмоционально насыщенные переживания.

С этой точки зрения может быть понято классическое для психотерапии и психокоррекции понятие трансфера (переноса), когда главным в контакте специалиста с пациентом является установление эмоционально окрашенного контакта, который по своему содержанию является остро личностно значимым для пациента. В нашем понимании трансфер — это воспроиз-- ведение личностно значимых отношений в личностно значимой деятельности.

3. Особое значение имеет понятие психотерапевти-■ческоге или психокоррекционного контакта с участниками психокоррекции. Здесь речь идет о создании специфического взаимодействия между специалистом и участниками психокоррекции. Прежде всего специфичность контакта связана с признанием не субъект-объектного, а субъект-субъектного, диалогичного обще-200

ния (Л. А. Петровская, 1982). Иными словами, сам специалист становится активным субъектом психологического воздействия. Специфичность психокоррекционного контакта состоит еще и в том, что в процессе взаимодействия с участниками коррекции достигается как можно более полное принятие индивидуального облика и личности пациента во всем сложном переплетении сильных и слабых сторон человеческой души, с присущими каждому человеку личностными победами и поражениями.

В процессе психокоррекции отношения между участниками коррекции и специалистом строятся по принципу партнерства, но партнерства в особом смысле. Речь идет о равенстве позиций, а не о нормативной модели поведения, причем хотя равенство позиций задается в самой процедуре некоторых психокоррекционных приемов, на самом деле оно. создается в процессе коррекции, являясь его высшим результатом. Несмотря на декларацию о равенстве позиций, в начале коррекции чаще всего позиции не равны. Психолог (психотерапевт) рассматривается участниками с позиции «над», воспринимаясь как специалист, мэтр, учитель, руководитель или, более аффективно и пристрастно, как мать, отец, старший товарищ. Иногда специалист может оказаться в начале коррекции в псь зиции «под», когда он воспринимается участниками психокоррекционного процесса как «слуга», исполнитель заказа, младший помощник, выразитель воли и чувств других людей, или, более личностно окрашенно, как ребенок, младший товарищ, младший брат или сестра.

Но независимо от того, с какой позиции начинается психокоррекционный контакт, при успешной психокоррекции эта позиция сменяется позицией истинного равенства; позиция «наклонная» сменяется «горизонтальной», когда взаимно признается право каждого на ответственность, руководство, поиск, личностный рост, психологическую независимость.

Нормативность в поведении специалиста состоит совсем не в том, что он подсказывает: «Делай точно, как я», —она состоит в_том примере, который может показывать специалист, в тех усилиях, которые он сам прилагает в работе по собственному личностному росту, в вере в возможность достижения развития, в его безграничность, неповторимость и индивидуальность. Именно такая позиция психолога запускает в действие коррек-

201

ционные механизмы психологических методов, которые он использует, именно такая позиция создает наилучшие условия для реализации всех рычагов психокоррекционного действия.

4. Специфика психокоррекционных приемов состоит в особой динамике самого психокоррекционного процесса, многое в этой динамике зависит от использования различных методов, она может создаваться закономерностями группового процесса или закономерностями той деятельности, в рамках которой проводится психокоррекционная работа. Однако обнаруживаются закономерности динамики, которые не зависят ни от организации психокоррекционных приемов воздействия, ни от особенностей личности психолога, а существуют независимо от них, с обязательностью воспроизводясь при применении различных методов разными специалистами.

Прежде всего следует отметить, что динамика психокоррекционного процесса может быть описана не прямой, а ломаной линией. Это означает, что в каждом психокоррекционном процессе есть свои взлеты и падения, ускорение движения и замедление, всплески и ровные участки.

Это происходит за счет того, что главным в психокоррекции являются процессы эмоциональные, процессы переживаний, а, как хорошо известно, эмоции — это весьма подвижные, динамичные психологические образования.

Психокоррекционный процесс может быть метафорически описан как особые «мелькания», сгустки переживаний, объединяющих всех участников психокоррекции в неком едином -эмоциональном поле. Психокоррекционные методы или тактика ведущего создают лишь условия для создания этих эмоциональных мельканий, а собственно коррекция происходит именно в эти острые эмоционально насыщенные моменты. Ярко эмоционально окрашенные переживания и создают возможность нового видения старых проблем, нового взгляда на жизненную ситуацию, на самого себя, на близких людей, на всю систему своих отношений, на свою деятельность. Переворот в сознании, распределение и перестройка элементов сознания и самосознания, достраивание осознания — все это результат острых эмоциональных переживаний, которые достигаются, в психокоррекционном процессе.

202

5 В чем существо тех изменений в сознании и самосознании участников, которые достигаются в психокоррекции? Прежде всего эту перестройку структур сознания следует рассматривать как творческий процесс, как выведение плоскостного видения ситуации в пространственное, как открытие новых путей для решения проблемных ситуаций — путей, которые были совсем рядом, но которых участники психокоррекции раньше не замечали, не осознавали. Достижение нового взгляда, нового осознания — это и есть основа творческого подхода к личностному росту.

На операциональном уровне перестройка сознания может быть описана как переход от оперирования закрытыми формулами к использованию открытых формул Термин «открытые формулы» означает использование таких систем осознания, которые не препятствуют личностному росту, не загоняют в тупик «порочного круга», а, наоборот, раскрывают в человеке все сильные стороны его души, открывают путь все больших личностных достижений. Эти формулы описывают все стороны человеческой жизнедеятельности: отношение к себе, к своей деятельности, к взаимодействию с другими людьми, к психологическому облику и пониманию других людей, к своему прошлому, настоящему и будущему, к трудностям и достижениям, к сильным и слабым сторонам собственной личности. В результате такой перестройки сознания и переживаний человека и достигается снятие тех психологических составляющих, которые лежали в основе субклинических («факторы риска») или клинических явлений.

6. Существенной особенностью психокоррекционного процесса является тот язык, на котором происходит общение между всеми участниками. Как бы хорошо в плане научного, теоретического или клинического языка специалист ни разобрался в проблемах участников психокоррекции, как бы отчетливо ни представлялись ему самому причинные факторы трудностей, с которыми сталкиваются люди, он в своей работе не может передать эти знания точно в той же форме, на том языке, которым он сам пользуется. Основная задача психокоррекции — использовать не только доступный, понятный, житейский язык, но язык убедительный, внушающий, воздействующий, вызывающий эмоциональный отклик. Специфический язык психокоррекционного процесса не имеет в виду только речь, хотя и она должна отвечать

203

перечисленным требованиям. Язык психокоррекции — это еще и язык невербальных коммуникаций, поэтому в каждый момент психокоррекции психолог должен быть предельно искренним в своих эмоциональных переживаниях, чтобы его вербальный и невербальный языки соответствовали друг друг). Язык психокоррекции — это еще язык конкретных реальных действий, поэтому все психокоррекционные ситуации (оценки, выбор, принятие решений, поддержка, конфронтация, поощрение, наказание) должны быть не только понятны и доступны участникам, психокоррекционно полезными, эмоционально значимыми и насыщенными, — они должны предполагать убедительное толкование, интерпретацию с позиций достижения личностного роста участников, предполагать новый, творческий взгляд на них, содействовать нахождению оптимального выхода из внешнего или внутреннего конфликта. Сам подбор таких ситуаций должен естественно вытекать из логики психокоррекционного процесса, из тех переживаний и жизненных событий, которые привносятся участниками в содержание психокоррекции.

Резюмируя сцшсание специфики психокоррекционного процесса, необходимо отметить, что отношения между участниками психокоррекции могут быть описаны как реализация высших форм гуманистического отношения между людьми, как отношения любви человека к человеку, любви в том смысле, который дал в своем определении С. Л. Рубинштейн (1973): «Любить — значит утверждать неповторимое существование другого человека». В создании таких межчеловеческих отношений и состоит главная специфика психокоррекционного процесса как особого психологического эксперимента.

4. Психологические особенности оценки эффективности психокоррекции

Описанные выше характеристики психокоррекции как особого психологического эксперимента создают некоторые ограничения в использовании методов оценки ее эффективности.

С нашей точки зрения, главным, затрудняющим оценку эффекта фактором является отсутствие нормативности в психокоррекции и действие принципа «личное достижение».

204

Важно и то обстоятельство, что единственным критерием эффективности не может быть позитивный результат, показывающий ликвидацию проявлений дезадаптации или с^бклинических симптомов. Часто снятие симптома или дезадаптации может носить временный характер, а если при этом не устранены причинные факторы, вызвавшие тот или иной симптом, то вполне возможно быстрое возвращение тех же самых или других симптомов. Кроме того, известно, что наиболее высокие результаты достигаются спустя 6—7 месяцев после окончания воздействия.

Эти соображения позволяют сделать два важных вывода: во-первых, критерии оценки эффективности не могут ограничиваться как статистически нормативными показателями, так и снятием симптомов; во-вторых, необходима отсроченная проверка результатов коррекции, которая бы_доказывала устойчивость ликвидации симптоматики на отдаленных этапах после заверщения коррекции.

Наиболее оправданной следует считать диагностику эффективности по тем причинным факторам, которые лежали в основе тех или иных подлежащих коррекции явлений. Но здесь возникает трудность ретестирования, т. е. необходимо для учета эффективности повторять диагностику теми же приемами, которыми диагностировались причинные факторы. Поэтому выдвигаются особые требования к диагностическим экспериментальным процедурам, позволяющие проводить повторное обследование без искажений ретестирования.

Остро дискуссионным является также вопрос о том, каким методам следует отдать предпочтение: объективно-экспериментальным или же субъективно-отчетным. С позиций научного подхода субъективный отчет считается менее точным диагностическим критерием. Вместе с тем нельзя не видеть, что именно субъективный отчет наиболее релевантен психокоррекционному процессу как специфическому психологическому эксперименту. Действительно, участники психокоррекции обратились за помощью в значительной мере в связи с определенными мучающими их переживаниями, формами отношений, конфликтами. Если же в финале коррекции достигнут устойчивый позитивный эффект, о котором говорят сами участники, если им стало легче жить, если изменились их отношения или же они научились сосуществовать без излишних переживаний с той или

иной субъективно трудной ситуацией — эффект психокоррекции достигнут На этом основании субъективному отчету как специфическому кршерию эффективности психокоррекции следует уделять большое внимание. Его необходимо обязательно использовать каж наиболее естественный и простои пугь оценки эффективности.

Вместе с тем существуют определенные ограничения в использовании субъективного отчета, которые заставляют думать, что основываться исключительно на нем было бы неправильно Дело в гом, что в психокоррекции нередко приходился наблюдать особое явление, -когда психокоррекционный процесс для ряда лиц оказывается не вполне эффективным, люди по тем или иным причинам с трудом добиваются перехода к новым формам осознания, к оперированию открытыми формулами, а их отношения перестраиваются лишь поверхностно, не затрагивая причинных составляющих. Психолог может оценивать работу как малоэффективную, а сами участники при этом дают очень высокие позитивные оценки' эффективности работы в субъективном отчете. Эти явления и заставляют наряду с субъективным отчетом использовать объективные экспериментальные методы, позволяющие фиксировать перестройки в причинных факторах тех или иных симптомов или проявлений дезадаптации

Особенно необходимо учитывать субъективные и объективные показатели эффективности коррекции при работе с семьей, поскольку могут быть различия в результатах работы с отдельными членами семьи и с семейным союзом в целом

5. Общая характеристика психокоррекционного ком плекса

Психокоррекционный комплекс, представляющий ее бой системное воздействие, состоит из нескольких взаи мосвязанных блоков Каждый из блоков реализует различные задачи и состоит из специфически организованных методов и приемов. Рассмотрим общую характеристику каждого из блоков психокоррекционного комплекса.

Блок 1 — диагностический Цели:

— диагностика психологических факторов риска; 206

— формулирование психологических факторов риска для каждой семьи,

— формулирование общей программы психологической коррекции

Методы:

— психологический анализ биографической информации;

— патопсихологическое обследование детей в присутствии родителей;

— психологический анализ игровой деятельности ребенка;

— психологический анализ игры ребенка с родителями,

— диагностика самооценки ребенка и осознания детьми своего внутрисемейного положения и отношений со взрослыми (специальные эксперименты, проективные методы),

— психологический анализ мотивов воспитания по биографическим данным;

— диагностика супружеских коммуникаций — специальная экспериментальная процедура по исследованию коммуникаций,

— изучение психологического климата семьи (специальный опросник и циклограмма психологического климата).

Блок 2 — установочный.

Включение установочного блока психокоррекции в общий комплекс связано с необходимостью создания активной установки на психокоррекционную работу, формирования мотивов самопознания и самосовершенствования

Цели:

— снятие тревожности в связи с переживанием острого внутрисемейного кризиса;

— достижение облегчающего и расслабляющего эффекта;

— повышение уверенности родителей в возможности достижения позитивных изменений в поведении ребенка и в отношениях в семье;

— переформулировка запроса, целей психологической коррекции,

— создание активной установки на психокоррекционную работу.

207

АГРАФИЯ, АЛЕКСИЯ

Печатается по изданию: Цветкова Л. С. «Афазия и восстановительное обучение' Учеб. пособие для студентов дефектол. фак. пед. ин-тов». — М.: Просвещение, 1988, с. 151—161,

186—192, 203—204. В пособии рассматривают ся проблемы речи, различные речевые расстройства, методика и организация восстановительного обучения больных с различными формами афазии

Аграфия, нарушение и восстановление письма

Письмо — это сложный психический процесс, который в любых психологических классификациях обычно включается в речь, имеющую разные виды и формы. Письменная речь является одним из видов речи, наряду с устной и внутренней, и включает в свой состав письмо и чтение.

История развития письма показывает, что письменная речь является собственно «искусственной памятью человека» и возникла она из примитивных мнемонических знаков.

В какой-то период истории человечества люди начали записывать информацию, свои мысли некоторым постоянным способом. Способы менялись, а цель — общение, сообщение, запоминание — оставалась неизменной. Но если начало человечества считают с употребления огня, то границей, разделяющей низшую и высшую формы существования человечества, надо считать возникновение письменной речи. Завязывание узелка на память и было одной из самых первичных форм письменной речи. Начало развития письма упирается во вспомогательные средства. Так, в Древнем Перу для ведения летописей, для сохранения сведений из жизни государства и др были широко развиты условные записи, так называемые «квипу».

Сначала люди придумали символы — зарубки на дереве, рисунки, т. е. пиктограммы, путем упрощения, а затем и обобщения превратившиеся в идеограммы, которые собственно и являются началом письма. Впервые оно было создано ассирийцами. Этот способ письма наглядно символизировал идею. Позже идеограммы превращаются в комбинацию знаков-букв, т. е. в силлабическое (слоговое) письмо, созданное в Египте. И только после этой длительной истории развития записи мыслей, идей, информации появляется алфабетическое (от греческих букв а и р) письмо, в котором один буквенный знак обозначает один звук; это письмо было создано греками.

Итак, мы видим, что развитие письма шло в направлении удаления от образности и приближения к речи. Сначала письмо исторически развивалось независимо от устной речи, и только позже оно стало опосредоваться устной речью.

Современная письменная речь носит алфабетичес-кий характер, т. е. звуки устной речи обозначаются определенными буквами; правда, такое соотношение (звук-буква) имеет место не во всех современных языках. Например, в английском языке или в греческом и турецком устная модальность речи весьма отличается от письменной. Уже этот факт говорит о сложных взаимоотношениях письма и устной речи: они тесно связаны между собой, но их единство включает и существенные различия. На связь" письма с речью указывают и А. Р. Лурия, Б. Г. Ананьев, Э. С. Бейн, Р. Е. Левина, О. П. Кауфман и др.

Еще в XIX в. некоторые классики неврологии рассматривали письмо как оптико-моторный акт, а расстройства его — как утерю оптико-моторных актов, т. е. как нарушение связей между центром зрения, моторным центром руки и центрами образования слов. Такое понимание письма далеко уводило его от речи.

Современная психология рассматривает письмо как сложную осознанную форму речевой деятельности, имеющей как общие, так и отличительные характеристики. Исследования показали, что процессы письма и устной речи различаются по многим параметрам: по происхождению, способу формирования, способу протекания, психологическому содержанию, функциям. Так, устная' речь возникает на 2-м году жизни, а письмо формируется на 5—7-м году; устная речь возникает непосредственно в процессе общения со взрослым, а письменная речь формируется сознательно, в процессе осознанного обучения.

Способы возникновения и развития письма с самого начала выступают как осознанные действия, и только постепенно письмо автоматизируется и превращается в плавно протекающий навык. Этим оно отличается от устной речи, формирующейся непроизвольно и протекающей автоматизированно.

На ранних этапах овладения письмом каждая отдельная операция является изолированным, осознанным действием. Написание слова распадается для ребенка на ряд задач: выделить звук, обозначить его со-

ответствующей буквой, запомнить ее, написать. По мере развития навыка письма психологическая структура его меняется. Отдельные операции выпадают из-под контроля сознания, автоматизируются, объединяются и превращаются в моторный навык, обеспечивающий в дальнейшем сложную психическою деятельность — письменную речь.

Наиболее четкие различия устной и письменной речи обнаруживаются в психологическом содержании этих процессов. С. Л. Рубинштейн, сравнивая эти два вида речи, писал, что устная речь прежде всего ситуативная. Ситуативность реализуется, во-первых, в разговорной речи при наличии общей ситуации, которая создает контекст, внутри которого передача и прием информации упрощаются. Во-вторых, устная речь имеет ряд инфор-мационально-выразительных средств, помогающих коммуникации, более точной и экономной передаче и приему информации; суперфиксы — жесты, мимика, паузи-рование — также создают ситуативность устной речи. В-третьих, в устной речи есть целый ряд неформализу-емых средств, которые зависят от мотивационной сферы и прямо или косвенно представляют собой проявление активности — общей и вербальной. Письменная речь — это особый речевой процесс, это речь-монолог, осознанный и произвольный.

Л С Выготский писал, что письменная речь, имея тесную связь с устной речью, тем не менее в самых существенных чертах своего развития нисколько не повторяет историю развития устной речи. «Письменная речь не есть также простой перевод устной речи в письменные знаки, и овладение письменной речью не есть просто усвоение техники письма».

Письменная речь для своего развития требует абстракции. По сравнению с устной речью она вдвойне абстрактна: во-первых, ребенок должен абстрагироваться от чувственной, звучащей и произносимой речи, во-; вторых, он должен перейти к отвлеченной речи, которая пользуется не словами, а представлениями слов. То, что письменная речь мыслится, а не произносится, представляет одну из главных отличительных особенностей этих двух видов речи и существенную трудность в формировании письменной речи.

Мотивы письменной речи также возникают позже, и сами они более абстрактны и интеллектуалистичны. Со-

здать мотивы для письма у ребенка очень трудно, так как он прекрасно без письма обходится.

Письменная речь имеет ряд психологических особенностей:

1. Она произвольнее устной. Уже звуковая форма, которая в устной речи автоматизирована, при обучении письму требует расчленения^ анализа и синтеза. Синтаксис фразы так же произволен, как и фонетика.

2. Это сознательная деятельность и тесно связана с намерением. Знаки и употребление их усваиваются ребенком сознательно и намеренно в отличие от бессознательного употребления и усвоения устной речи.

Письменная речь — «алгебра речи, наиболее трудная и сложная форма намеренной и сознательной речевой деятельности».

Итак, первостепенное значение для овладения письменной речью имеет осознание собственной речи и овладение ею. И наконец, имеются различия и в функциях письменной и устной речи (если говорить о функциях в обобщенном виде).

1. Устная речь обычно выполняет функцию разговорной речи в ситуации беседы, а письменная речь — деловая речь, научная и т. д., и служит она отсутствующему собеседнику для передачи содержания.

2. По сравнению с устной речью письмо как средство общения не самостоятельное, а лишь вспомогательное к устной речи.

3. Функции письменной речи хотя и весьма широки, но тем не менее уже, чем функции устной речи. Функции письменной речи — это прежде всего обеспечение передачи информации на любые расстояния, обеспечение возможности закрепления речи и информации во времени. Они бесконечно раздвигают пределы развития человеческого общества.

Такая характеристика письма дает возможность рассматривать устную и письменную речь как два уровня в пределах лингвистической и психологической иерархии. X. Джексон, английский невролог XIX в., считал письмо и понимание написанного как манипулирование «символами символов». Использование устной речи, по Л. С. Выготскому, требует первичных символов, а письмо — вторичных. Поэтому можно предположить, что письмо будет нарушаться чаще и грубее, поскольку это более поздняя и сложная функция.

Подведем краткие итоги, касающиеся сравнительного анализа письменной и устной речи. Письменная речь:

— осознанный и произвольный процесс;

— ее единицей является монолог;

— она контекстна в отличие от ситуативной устной речи. Контекстная речь сама себя порождает, активизирует, контролирует, пользуясь методом перебора средств;

— не имеет дополнительных средств, которые бы сделали ее более экономичной с той же степенью точности, поэтому она использует стратегию перебора средств (лексических, синтаксических, фонетических);

— она избыточна;

— для своего развития требует абстракции; она мыслится, а не произноси гея;

— письменная речь — «алгебра речи»;

— мотивы интеллектуалистичны.

Перейдем к анализу психологической структуры письменной речи. Психологическая структура письма весьма сложна. Первым и основным компонентом процесса письма является звуковой анализ слова, предполагающий умение выделять отдельные звуки из звучащего слова и превращать их в устойчивые фонемы. Вторым компонентом, входящим в процесс письма, является операция соотнесения каждого выделенного из слова звука с соответствующей ему буквой. Наконец, третьим звеном является перешифровка зрительного представления буквы в адекватные ей графические начертания, осуществляемые серией последовательных движений

Психологическая структура письма была бы неполной, если бы мы не указали на психофизиологическое содержание основных выделенных нами звеньев.

Известно, что психофизиологической основой речи и речевых процессов является совместная работа слухового и речедвигательного анализаторов. Именно поэтому полноценный анализ звучащего слова требует участия и кинестетических механизмов. Кроме того, анализ слова, помимо выделения и уточнения звуков на основе акустических и кинестетических афферентаций, предполагает еще и операцию установления последовательно-

го порядка звуков в слове. И этого оказывается недостаточно. Необходимо еще и удержать в кратковременной памяти выделенные звуки. Только после этого выделенный из слова и уточненный звук может быть перешифрован в букву. В этом звене принимает участие процесс зрительного восприятия и восприятия пространства и пространственных отношений.

I. Психологический уровень включает ряд звеньев:

1. Возникновение намерения, мотива к письменной речи.

2. Создание замысла (о чем писать?).

3. Создание на его основе общего смысла (что писать?) содержания письменной речи.

4. Регуляция деятельности и осуществление контроля за выполняемыми действиями.

II. Психофизиологический (или сенсомоторный) уровень состоит из двух подуровней — сенсо-акустико-моторного и оптико-моторного.

А. Сенсорно-акустико-моторный подуровень состоит из звеньев, реализация которых позволяет ответить на вопрос, как писать:

1. Обеспечивает процесс звукоразличения. Он создает основы для операций акустического и кинестетического анализа звуков, слова, для умения выделять устойчивые фонемы и артикулемы.

2. Обеспечивает установление последовательности в написании букв в слове (половник, поклонник, полковник и т. д.).

3. Все это возможно, если сохранна слухоречевая память.

Б. На оптико-моторном подуровне происходят сложные процессы перешифровки (перекодирования) с одного кода на другой:

1. Со звука на букву.

2. С буквы на комплекс тонких движений руки, т. е. в моторное предметное действие, соответствующее написанию каждой отдельной буквы

Соотношения между звуком и буквой, между фонемой и графемой сложные. Весь этот ряд перешифровок также чрезвычайно сложен и предполагает перевод одного и того же звука в ряд различных форм его проявления — в моторные, оптические.

Перешифровки звука в букву при письме и буквы в звук при чтении являются едва ли не самыми сложными в этих процессах Перевод с одного уровня на

другой возможен лишь благодаря взаимодействующей работе целого ряда анализаторных систем и самого высокого уровня организации речи. Для'осуществления письма нужны: обобщенные представления звуков данной языковой системы и одновременно устойчивые связи звуков и букв, обозначающих эти звуки. Так же как в устной речи необходимы обобщенные и устойчивые фонемы, так в письме необходимы обобщенные и устойчивые графемы, обозначающие соответствующие и всегда постоянные фонемы.

III. Лингвистический уровень организации письма отвечает на вопрос, какими средствами осуществляется письмо.

Этот уровень обеспечивает письмо лингвистическими, языковыми средствами реализации процесса, т. е. реализует перевод внутреннего смысла, формирующегося на психологическом уровне, r лингвистические коды — в лексико-морфологические и синтаксические единицы, т. е в слова и фразы. Сложная структура письма обеспечивается совместной работой ряда анализаторов, отвечающих за психофизиологическую основу письма, — работой акустического, оптического, кинестетического, кинетического, проприоцептивного, пространственного и других анализаторных систем. Звуковой анализ обеспечивается совместной работой акустического и кинестетического анализаторов. Перешифровка звуков в буквы происходит с помощью работы акустического, кинестетического и оптического анализаторов. Написание буквы требует совместной работы оптического, пространственного и двигательного анализаторов, обеспечивающих тонкие движения руки, и т. д.

Мозговая основа письма весьма сложна. Естественно, что такой сложный процесс требует совместной работы не одного, а ряда участков мозга.

Психологический уровень реализуется за счет работы лобных отделов мозга — передне-задне- и медио-ба-зальных отделов лобной области коры головного мозга.

Психофизиологический уровень обеспечивается совместной работой заднелобных, нижнетеменных, височных, задневисочных, переднезатылочных отделов (зона tpo).

Лингвистический уровень, на котором происходит выбор языковых средств (нужных звуков, слов, синтаксиса), зависит от совместной работы передней и зад-

ней речевых зон, обеспечивающих синтагматику и парадигматику речи.

Совместная работа всех этих морфологических образований мозга и составляет мозговую основу процесса письма.

В функциональную систему, обеспечивающую нормальный процесс письма, входят различные участки коры левого полушария мозга и различные анализаторные системы (акустическая, оптическая, моторная и др.), причем каждая из них обеспечивает нормальное протекание лишь одного какого-либо звена в структуре письма, а все вместе — нормальные условия для осуществления сложного целостного процесса письма. Психофизиологической основой письма и является совместная работа этих анализаторных систем.

Таким образом, письмо нельзя отнести либо только к речи, либо к процессам зрительного восприятия и моторики. Письмо является сложным психическим процессом, включающим в свою структуру как вербальные, так и невербальные формы психической деятельности — внимание, зрительное, акустическое и пространственное восприятие, тонкую моторику руки, предметные действия и др. Поэтому его расстройство носит системный характер, т. е. письмо нарушается как целостная система, целостный психический процесс.

Несформированность письма у детей (или трудности его формирования в начальной школе) также носит- системный характер, однако если у взрослых больных в основе системного нарушения письма, как правило, лежат дефекты одного какого-либо психического процесса, почти всегда элементарного (за исключением комплексных форм аграфии), то у детей механизмы нарушения чаще всего комплексные и могут лежать в сфере не только элементарных психических процессов (моторики, графо-моторных координации, нарушения звукового анализа и синтеза и т. д.), но и в сфере высших психических функций — в нарушении общего поведения, несформированности личности, внимания, абстрактных форм мышления и т. д. «...К началу обучения письменной речи, — пишет Л. С. Выготский, — все основные психические функции, лежащие в ее основе, не закончили, и даже не начали настоящего процесса своего развития; обучение опирается на незрелые, только начинающие первый и основной циклы развития психические процессы... незрелость функций к началу обучения—

216

общий и основной закон...». Тем не менее аграфию } детей нередко рассматривают как только речевое нарушение, и методические разработки вследствие этого заблуждения зачастую носят юлько вербальный характер.

Письменная речь играет значительную роль в развитии ВПФ. Ребенок научается в школе, в частности благодаря именно письменной речи и грамматике, осознанию своих действий, произвольному оперированию собственными действиями и умениями, поскольку письмо переводит ребенка из плана бессознательных действий в действия произвольные, намеренные и сознательные.

Некоторые исследования последних лет показали тесную связь трудностей формирования письма у младших школьников не столько с недоразвитием речи, сколько с несформированностью невербальных форм психических процессов — зрительно-пространственных представлений, слухо-моторных и оптико-моторных координации, общей моторики, с несформированностью процесса внимания, а также целенаправленности деятельности, саморегуляшш, контроля за действиями; к этому времени недостаточно сформированы и мотивы поведения ребенка В психологии формирования письма сформулированы некоторые психологические предпосылки становления этого вида речи, нарушение (или несформированность) которого приводит к различным формам аграфии как у детей, так и у взрослых при локальных поражениях MO3ia:

1. Письмо требует прежде всего сформированности {или сохранности) устной речи, произвольного владения ею, т. е анализом и синтезом устной речи.

2. Второй предпосылкой является формирование (или сохранность) пространственного восприятия и представлений — а) зрительно-пространственных, б) со-мато-пространственных, ощущений своего тела в пространстве, в) формирование понятий «правого» и «левого» в пространстве

3. Необходимым условием является и сформированность (или сохранность) двигательной сферы различных видов праксиса (позы, динамического, пространственного, конструктивного); сформированность оптико моторных и сл\хо моторных координации.

4. Следующим необходимым условием является формирование у детей абстракций, абстрактных способов деятельности, которое возможно при постепенном пере-

217

воде детей от конкретных, предметных способов действия к абстрактным.

5. И наконец, не менее важным является сформированность (или сохранность) общего поведения, личности, эмоционально-волевой сферы; сформированность познавательных и учебных мотивов деятельности, саморегуляции и контроля собственной деятельности.

На ранних этапах овладения письмом каждая отдельная операция является изолированным, осознанным действием. Написание слова распадается для ребенка на ряд задач: 1) выделить звук, 2) обозначить его соответствующей буквой, 3) запомнить ее, 4) начертить, 5) проверить правильность. По мере развития письма психологическая и психофизиологическая структура навыка меняется, отдельные операции выпадают из-под контроля сознания, автоматизируются, объединяются и превращаются в сложную деятель'ность — письменную речь.

Обязательное участие в формировании письма всех описанных предпосылок, а также всех звеньев структуры письма и в дальнейшем осуществлении этого процесса особенно четко прослеживается при его патологии.

В работах многих авторов отмечается необходимость сохранности указанных звеньев для нормального осуществления процесса письма. Так, Р. Е. Левина и Р. М. Боскис указывают на необходимость сохранности для письма слухового анализа как полноценного умственного действия. Исследования А. Р. Лурии, Л. К- Назаровой, М. Н. Кадочкина, А. Н. Соловьева, Э. С. Бейн, Р. Е. Левиной и других указывают на не менее важную роль и необходимость сохранности артикуляторного кинестетического анализа звуков, с одной стороны, и уточнения места каждого звука в словах — с другой. В работах А. Р. Лурии, Ж. И. Шиф, О. И. Кауфман и других говорится о необходимости сохранности зрительных и мнестических процессов, а также и сохранности восприятия пространства.

Письмо существует в разных формах — слуховое (диктант) и списывание, самостоятельные активные письменные изложения и сочинения. В двух последних формах письмо выступает не столько как сенсомотор-ный акт, сколько как сложная речевая деятельность, т. е. как письменная речь, протекающая на более высоком уровне и требующая участия уже более сложных областей коры мозга.

218

Письмо можно разделить и по степени автоматизации протекания тех или других его форм: автоматизированные его формы, протекающие с наименьшим конт-ролем'со стороны сознания, — это идеограммное письмо. Списывание, диктант и тем более письменное изложение и сочинение протекают всегда под контролем сознания.

Расстройства письма начали изучаться позже, чем афазии, однако первые упоминания о них имеются уже в 1798 г., Затем появляются в 1829 г. в наблюдениях С. Джексона из Пенсильвании, в 1837 г. нарушение письма описал Чаптер (Chapter), в 1856 г. французский врач Труссо привел одно наблюдение, и, наконец, в 1864 г. X. Джексон впервые дал глубокий анализ письма и определил его нарушение как дефект осознанного произвольного процесса «Больной, — пишет он,— может написать собственное имя или даже списывать слова, но не в состоянии письменно выразить свои мысли или писать под диктовку*.

Термин «аграфия» приписывается Benedict' (1865), а также Willam Ogle. Позднее вошел в жизнь и стал более популярным термин «диография». Однако более точным является термин «аграфия». Этот термин греческого происхождения («а» — отрицание, «графо»—■ пишу)

Письмо может нарушаться при поражении почти любого участка коры левого полушария мозга — задне-лобных, нижнетеменных, височных и затылочных отделов. Каждая из упомянутых зон коры обеспечивает определенное условие, необходимое для протекания акта письма. Кроме этих зон, каждая из которых обеспечивает модальностно-специфичное условие протекания письма, лобные доли мозга обеспечивают общую организацию письма как сложной речевой деятельности. Они создают условия для программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью.

При поражении той или иной области нарушаются соответствующие компоненты процесса, выпадает определенное звено, соответствующее локализации поражения, без которого невозможно полноценное осуществление процесса письма. В зависимости от того, какой участок мозга пострадал, проявляются разные формы нарушений письма.

Аграфии делятся на две группы:

1. Речевые расстройства письма, входящие в синдром соответствующих форм афазий.

2. Неречевые формы аграфии, идущие в синдроме гнознса (гнозис — от греческого слова знание) оптической и пространственной модальности.

Вторая группа включает аграфии, идущие в синдроме нарушений процесса зрительного и пространственного восприятия.

Несмотря на разницу в природе и механизмах нарушения процесса письма, имеется несколько общих методических требований к организации и ведению восстановительного обучения письму:

1. Восстановительное обучение больных письму начинается с Нейропсихологического синдромного анализа дефекта, в результате которого устанавливается природа и механизм нарушения письма, т. е. путем квалификации дефекта вычленяется фактор, лежащий в основе аграфии.

2. Анализ психологической структуры дефекта позволяет вычленить уровень организации письма и та звено, которое пострадало.

3. На основе Нейропсихологического и психологического анализа дефекта намечается путь его преодоления и проводится разработка (или подбор) методов, адекватных природе, механизму и структуре дефекта.

4. Такими путями могуг бьпь внутри- или межсистемные перестройки пострадавшей функциональной системы. С этой целью используются методы, вовлекающие в работу сохранные анализаторные системы в качестве опоры для перестройки нарушенной функциональной системы или для создания новой. Используется и путь перевода процесса письма с одного уровня организации (или реализации) на другой, широко используются семантические связи слова.

5. Восстановительное обучение письму при речевых аграфиях проводится совместно (и внутри) с восстановлением устной речи и чтения.

6 При гностических формах аграфии ее преодоление идет совместно с восстановлением процесса восприятия и образов-представлений соответствующей модальности.

Необходимыми и общими требованиями к восстановлению письма являются:

1. Опора на сохранные анализаторы

2. Опора на сохранною смысловую семантику письма и речи.

3. Использование в восстановительном обучении в-основном осознанных форм деятельности, протекающих на произвольном уровне организации процесса письма.

4. В некоторых случаях, наоборот, .включается непроизвольный уровень реализации письма, его автома-тизированность и такие его формы, как идеограммное двигательное письмо (письмо рукой в воздухе).

Остановимся на краткой характеристике форм аграфии, известных в литературе и в клинике мозговых поражений.

Алексия: нарушение и восстановление чтения

Чтение является одной из основных форм речевой деятельности, выполняющей важнейшие социальные функции. «Не будь языка, письменности, был бы безвозвратно потерян опыт многих поколений людей, и каждое новое поколение было бы вынуждено заново-начинать труднейший процесс изучения мира». Чтение играет огромную роль в сохранении и передаче опыта поколений, неизмеримо его значение и в обучении, воспитании, формировании личности.

В настоящее время чтение рассматривается исследователями как целенаправленная деятельность, которая может изменять взгляды, углублять понимание, воссоздавать опыт, стимулировать развитие интеллектуальной деятельности, влиять на поведение и изменять его, совершенствовать личность.

Чтение является сложным психическим процессом, имеющим многозвенное и многоуровневое строение^ Чтение — это прежде всего процесс смыслового восприятия письменной речи. Сложность этого процесса обусловливается прежде всего его неоднородностью. С одной стороны, оно является процессом непосредственного-чувственного познания, процессом воприятия, а с другой — представляет собой опосредствованное отражение действительности.

В реализации процесса чтения принимают участие такие психические процессы, как внимание, память, мышление. Так, многие исследователи отмечают, что чтение является сложным и уникальным процессом, включающим весь организм как целое. Это общение, связанное с видением, слушанием, письмом, которые многообразно дополняют друг др>га.

А. Р. Лурия писал, что «чтение является не только процессом декодирования сообщения, предъявляемого в письменном виде; оно предполагает и перевод зрительных (графических) символов в устную (артикуля-торную) систему. Именно это дает основание предполагать, что оно включает в свой состав и элементы кодирования и перекодирования сообщения».

Исходя из такой характеристики чтения, становится понятным, какой большой урон терпят больные, утратившие совсем или в значительной степени способность к чтению. Важность восстановления чтения трудно переоценить.

Нарушение чтения (алексия) было описано многими исследователями-неврологами уже в конце прошлого столетия (Wernieke, Dejenne, Wolpert, В. Олтушевский и др.). Предметом их исследования было в основном нарушение чтения, связанное с дефектами оптического восприятия. Dejerine в 1892 г. была описана чистая словесная слепота, протекающая на фоне сохранной речи. Им были выделены две формы нарушения чтения: слепота на буквы и слепота на слова. Случаи оптической алексии описывались и другими исследователями (Wolpert, Кац и др.). Наиболее точная клиническая картина нарушения чтения и ее разные формы были описаны в 1898 г. В. Олтушевским. Им выделено пять различных форм нарушения чтения: 1) изолированная алексия, при которой больные видят буквы, но не различают и не могут назвать их; 2) ассоциативная алексия (ассоциативная слепота слов), которая возникает при поражении угловой извилины. (По классификации Вернике, эта алексия совпадает с транскортикальной афазией. Моторные трудности в чтении выделяются автором в самостоятельную форму алексии, связанную, по «го мнению, с поражением среднего ассоциативного центра; поражение в третьей фронтальной извилине приводит к алексии, возникающей из-за моторной «немоты на слова», и наконец, вследствие «глухоты на слова», возникающей, по мнению автора, при поражении первой теменной извилины, больной также оказывается не в состоянии читать.

Для изучения патологии высших психических функций, как говорилось выше, в том числе и для изучения алексии, для того времени было характерно соотнесение общей клинической картины нарушения сложной функции с узким очагом поражения мозга. Исследова-

тели того времени не могли еще дать полного анализа нарушения чтения, сколько-нибудь правильно подойти к изучению и описанию ею психофизиологических основ, его форм и связи с мозгом.

Правильное понимание патологии чтения требует прежде всего знания его психологической структуры. Современные исследования психологии чтения, его формирования и развития значительно облегчают изучение механизмов распада чтения и выделения тех его форм, которые алексия приобретает в зависимости от топики цоражения мозга.

Чтение является процессом, имеющим много общего с письмом и вместе с тем отличающимся от него во многих отношениях. В то время как письмо идет от представления о подлежащем записи слове, представление предметное, графическое, семантическое проходит через его звуковой анализ и кончается перекодированием звуков (фонем) в буквы (графемы), чтение начинается с восприятия комплекса букв, проходит через перекодирование их в звуки и кончается узнаванием значения слова. Как и письмо, чтение является аналитико-синтетическим процессом, включающим звуковой анализ и синтез элементов речи, хотя этот элемент чтения во многих случаях может устраняться.

Особенно отчетливо аналитико-синтетическое чтение проявляется на ранних этапах развития его у ребенка, который анализирует буквы, переводит их в звуки, объединяет их в слоги, а из слогов синтезирует слово. На поздних же этапах формирования чтения этот процесс носит иной, более сложный характер. Опытный чтец, как показали исследования движения глаз, не подвергает анализу и синтезу все элементы слова, он лишь схватывает ограниченный комплекс букв, несущих основную информацию (чаще всего корневую часть слова), и по этому комплексу звуко-букв восстанавливает значение целого слова. Для того чтобы достигнуть правильного понимания воспринимаемого слова при чтении, читающий нередко возвращается к написанному слову и сверяет возникшею «гипотезу» с реальным словом. При чтении достаточно знакомых слов, наиболее упроченных в прошлом опыте (фамилия, имя, город, в котором живет человек, распространенные названия предметов и т. д.), такой процесс сличения гипотезы с реально написанным словом, т. е возвращение к побук-венному анализу, становится излишним, и читающий

223.

узнает слово сразу. Здесь, по всей вероятности, сукцес-сивное восприятие замещает симультанное. Если написанное слово более сложно по своему строению (например, кораблекрушение, предзнаменование и др.) или уже выделенный комплекс букв еще не дает основания для однозначного прочтения слова (ср.: распоряжение может быть прочитано как «расположение» и др.), то читающий возвращается к дрочитанному слову, сверяет первоначально возникшую гипотезу с реальным написанием и только тогда декодирует значение слова.

Такая стратегия чтения, заключающаяся в забегании вперед (антиципация) и в возвращении назад (сличение, контроль), обеспечивается сложным актом движения глаз. Известно, что ограничения свободы движения глаз назад и вперед но тексту нарушают процесс чтения на всех этапах его развития (Т. Г. Егоров, 1952, и др.). Движения глаз как необходимый компонент структуры чтения исследовались уже в работах авторов раннего периода (А. В. Трошин, К- Miller, 1900, и др.). Исследователи установили, что во время чтения происходит закономерная смена пауз и движений глаз и что оптическое восприятие читаемых знаков происходит в момент фиксации глаза, а не его движения. Ими же было установлено, что единицей чтения является слово, а не буква.

Это направление получило свое дальнейшее развитие в работах Т. Г. Егорова, Л. И. Румянцевой (1953) и др., которые подробно изучили движение глаз при чтении и особое внимание уделили изучению регрессивных движений глаз и их значению для чтения. Было установлено, что отсутствие возможности у глаза возвращения назад по строке значительно замедляет процесс чтения, увеличивает количество ошибок, но еще большие затруднения возникают при торможении движения глаз вперед по строке, поскольку эти движения обеспечивают так' называемое «антиципирующее чтение1» Авторы этих работ также считают, что чтение происходит в момент фиксаций глаза (или пауз) и что единицей чтения является слово, а буквы выполняют р.оль ориентиров в нем Глаз воспринимает в процессе беглого чтения не все буквы, а лишь некоторые из них, несущие наибольшую информацию о слове Эти буквы получили название доминирующих

Таким образом, из этих исследований видно, что движения глаз являются одним из необходимых условий 224

осуществления чтения. Они обеспечивают аналитико-синтетическую работу в звене зрительного восприятия, т. е. в самом первом звене сложной психологической структуры чтения.

Однако движения глаз являются лишь условием, необходимым для осуществления функции чтения, что же касается непосредственного строения процесса чтения, то оно характеризуется взаимодействием по крайней мере двух уровней—сенсомоторного и семантического, находящихся в сложном единстве. Сенсомотор-ный уровень, состоящий, в свою очередь, из нескольких тесно взаимоувязанных звеньев (а) звуко-буквенный анализ, б) удержание получаемой информации, в) смысловые догадки, возникающие на основе этой информации, г) сличение, т. е. контроль возникающих гипотез с данным материало'м), обеспечивает как бы «технику» чтения — скорость восприятия, его точность. Семантический уровень на основе данных сенсомоторного уровня ведет к пониманию значения и смысла информации. Сложное взаимодействие, единство этих уровней и обеспечивает чтение как со стороны быстроты и точности восприятия знаков, так и со стороны адекватного понимания значения, которое несут эти знаки.

Для осуществления процесса чтения необходима сохранность и взаимодействие зрительного, акустического и кинестетического анализаторов, совместная работа которых и является психофизиологической основой процесса чтения. Мозговой основой для обеспечения процесса чтения является совместная работа заднелобных, нижнетеменных, височных, затылочных отделов коры левого полушария. При формировании чтения у детей зрительное восприятие буквенных знаков — отдельно или в слове — обязательно сопровождается проговаривани-ем вслух, т. е. переводом зрительной лексемы в ее звуковой и кинестетический аналог. Точное, безошибочное восприятие — основное условие правильного понимания читаемого.

Чтение с самого начала подчинено его основной задаче — пониманию письменного сообщения. Поэтому развитие понимания читаемого в процессе формирования чтения у детей идет в тесной связи с развитием процесса восприятия. В самом начале формирования чтения понимание идет не совместно, а вслед за восприятием: оно возможно лишь на основе длительного анализа и синтеза строения читаемых слов. Постепенно,

по мере развития и автоматизации навыка чтения, понимание начинает опережать процесс восприятия, и проявляется оно в возникновении смысловых догадок, угадываний смысла в пределах отдельных слов. На поздних этапах формирования чтения задача понимания читаемых сообщений решается уже путем схватывания смысла целых слов и предложений. Здесь чтение опирается на предвосхищение дальнейшей мысли, относящейся уже не к слову или фразе, а к целому абзацу или даже ко всему тексту. У взрослого человека антиципирующее чтение достигает полного совершенства. Акт чтения здесь протекает в полном и неразрывном единстве процессов восприятия и понимания читаемого. Процесс восприятия к этому времени автоматизируется и обеспечивает условия для быстрого и правильного понимания читаемого. Понимание, в свою очередь, начинает сильно влиять на восприятие, воздействия на его скорость и точность.

Понимание слова, фразы при чтении обеспечивается не только точностью восприятия, но и влиянием контекста. Об этом факторе, играющем известную роль в чтении, указывалось в работах некоторых авторов (А. В. Трошин, Т. Г. Егоров и др.). Изучался этот вопрос и в исследованиях А. Н. Соколова, в которых экспериментально была показана значительная роль контекста в понимании слова, фразы, абзаца при чтении. Исследования же, прямо направленные на изучение вопроса о влиянии контекста слова на процесс чтения, его скорость и точность, были проведены Дж. Морто-ном. Получив большой экспериментальный материал, автор делает следующие выводы: быстрое и адекватное понимание в процессе чтения наступает благодаря более высокому уровню контекста слов. Высокий уровень контекста слов и полное использование контекстных догадок приводит, в свою очередь, к увеличению скорости чтения, к уменьшению количества фиксаций (т. е. объем и угол охвата материала увеличиваются), к увеличению точности восприятия, что находит свое выражение в уменьшении регрессивных движений глаз. Дж. Мортон предполагает, что существует потенциал чтения, который не полностью используется неопытными чтецами. Этот потенциал, по его мнению, связан со знанием статистических свойств языка, с вероятностью слова. Увеличение вероятности слова-стимула может сделать его более доступным для восприятия, а это при-

ведет к увеличению скорости чтения без потери понимания.

В современной психологической литературе принято различение «внешнего» и «внутреннего» контекстов. Первый строится на основе влияния всего прочитанного текста, а «внутренний» — на основе читаемого абзаца, предложения.

Уже этот краткий анализ психологии чтения позволяет сделать вывод о чрезвычайной сложности психологической структуры этого процесса и его связи с мозгом.

Нормальный процесс чтения включает по крайней мере четыре взаимодействующих компонента: звуко-буквеннын анализ и синтез удержание информации, смысловые догадки и процесс сличения возникающих при чтении «гипотез» с написанными словами. Все эти процессы, однако, могут быть осуществлены лишь при наличии сложного движения глаз, с одной стороны, и при сохранности мотивов деятельности — с другой

Учитывая всю сложность структуры процесса чтения, легко представить себе все разнообразие картин нарушения чтения при заболеваниях мозга Клиника давно выделила некоторые разновидности алексии Одни из них связаны с афазическими расстройствами, включающими затруднения в перекодировании букв в звуки, и проявляют себя по-разному в зависимости от формы афазии, другие — вызываются некоторыми расстройствами высших форм восприятия и поведения. Поэтому процесс чтения может нарушаться в разных звеньях, и психологическая структура нарушений чтения при разных по локализации поражениях может быть глубоко различной

Алексия, так же как и аграфия, делится на две формы— речевую и неречевую.

Речевые алексии идут в синдроме соответствующих форм афазии и аграфии (моторные — афферентная и эфферентная формы алексии, сенсорные — сенсорная и акустико-мнестическая формы алексии).

В синдроме оптической и оптико-пространственной агнозии протекают оптические формы алексии — оптическая, оптико-пространственная и оптико-мнестическая.

Все эти формы алексии могут быть двух видов — литеральные, при которых чтение нарушается на уровне буквы, и вербальные (симультанные), при которых больные не могут объединить в слово или слоги отдельные буквы, хотя могут их узнать и назвать.

227

— Центральным механизмом оптической алексии является нарушение зрительного гнозиса, вследствие чего и возникает центральный дефект — нарушение восприятия буквы, вычленения существенных ее деталей (микрознаков), отсюда и возникает неспособность больных к правильному чтению букв и слов. Восстановление дифференцированного восприятия букв является центральной задачей восстановительного обучения при оптической алексии.

— Центральным механизмом, лежащим в основе оптико-пространственной алексии, также являются дефекты гнозиса, но уже оптико-пространственною. Эти дефекты ведут к невозможности правильного восприятия пространственно-ориентированных букв. Центральной задачей восстановительного обучения здесь является преодоление дефектов оптико-пространственного восприятия.

— Центральный механизм оптико-мнестической алексии лежит в сфере нарушения речевой организации зрительного восприятия, которое тесно взаимодействует с речью. Центральным дефектом при этой форме алексии является нарушение припоминания названия каждой буквы. Узнавание этих букв более сохранно, чем их название.

Восстановительное обучение в этом случае направлено на восстановление взаимодействия речи и зрительного восприятия.

— При речевых формах алексии нередко возникает феномен «угадывающего» чтения, особенно ярко проявляющийся при сенсорной алексии. Механизм этого феномена лежит в сфере взаимодействия восприятия и понимания, а также во взаимодействии таких характеристик речи, как значение и смысл. Нарушение точного восприятия при антиципирующей стратегии чтения замещается процессом понимания, но при отсутствии точного восприятия букв (или звуков) возникают догадки о прочитанном, угадывается смысл, а не точное значение слова.

Механизмы «угадывающего» чтения разные — дефекты процесса звукоразличения (сенсорная алексия), дефекты переключения и персеверации (эфферентная моторная алексия), дефекты сужения объема восприятия (акустико-мнестическая алексия).

— Чтобы восстановить истинный процесс чтения, необходимо преодолеть этот феномен путем: а) перево-228

да процесса чтения на осознанный, развернутый, пооперационный способ, б) применения методов, ограничивающих забегание глаз вперед по строке, в) ограничения (с последующим увеличением) стратегии антиципирующего чтения.

При всех формах алексии общая стратегия ее преодоления— эго преодоление механизма нарушения.

ния в отдельных сферах будут выступать в разной степени. Поэтому представленная ниже подробная диагностическая карта, фиксирующая особенности развития всех нервно-психических сфер ребенка, должна способствовать не только ранней диагностике и терапии РДА, но и выбору методов психологической коррекции, адекватных клинико-психологическому варианту РДА и индивидуальным особенностям ребенка.

Вегетативно-инстинктивная сфера

Неустойчивость ритма «сон — бодрствование». Длительность сна. Длительность периода засыпания и сна. Засыпание лишь в определенных условиях (на улице, балконе, при укачивании). Поверхность, прерывистость сна днем. «Спокойная бессонница» Ночные страхи. Крик и плач при пробуждении. Связь нарушений сна с психогениями, экзогениями.

Трудности взятия груди, задержка формирования автоматизма сосания. Вялость, недостаточность времени сосания.

Срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискине-зии Склонность к запорам.

Отсутствие пищевого рефлекса. Анорексия. Возможность кормления лишь в особых условиях (ночью, в просоночном состоянии и т. д.). Избирательность в еде. Гиперсензитивность к твердой пище, употребление только протертой. Привычные рвоты.

Малоподвижность, пассивность. Слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки, холод, голод, прикосновение.

Двигательное беспокойство, крик и сопротивление при пеленании, прикосновении, взятии на руки, купании, массаже и т. д.

Аффективная сфера

Особенности общего эмоционального облика: отрешенность, обеспокоенность, тревожность, напряженность, индифферентность. Периодические «уходы в себя». Запаздывание формирования, слабость или чрезмерность выраженности эмоций удивления, обиды, гнева. Слабая эмоциональная откликаемость. Трудность вызывания эмоциональной реакции, заражения эмоцией взрослого. 230

Преобладание повышенного либо пониженного фона настроения. Выраженность и характер суточного ритма.

Немотивированные колебания настроения. Дистими-ческие расстройства с капризностью, плаксивостью, «нытьем», эмоциональной пресыщаемостью. Дисфориче-ские расстройства с напряженностью, негативизмом, .агрессивной готовностью. Склонность к эйфории с монотонным двигательным возбуждением, дурашливостью, булимией. Субдепрессивные состояния с малоподвижностью, гипомимией, длительным плачем, потерей аппетита, нарушением сна, большей выраженностью аффективных расстройств по утрам.

Невротические реакции на неудачу, отношение близких: самоагрессия, тики, вегетативные расстройства.

Психопатоподобные реакции: негативизм, агрессия к близким детям. Истерифоричные реакции.

Первый возрастной криз. Время появления и длительность психомоторной возбудимости, страхи, тревога, нарушения сна и питания, пресыщаемость в игре. Явление негативизма: сопротивление умыванию, одеванию, стрижке, агрессивность.

Страхи. Время появления. Страхи животных. Страхи бытовых шумов (звуков пылесоса, полотера, электробритвы, фена, шума в водопроводных трубах и т. д.), тихих звуков (шелеста бумаги, жужжания насекомых и т. д.). Боязнь изменения интенсивности света, предметов определенного цвета и формы, прикосновения, влаги.

Страхи остаться одному, потерять мать, чужих, высоты, лестницы, огня. Отсутствие страха темноты.

Страхи, обусловленные ситуационно. Психогенные иллюзорные расстройства.

Страхи с идеями толкования: отношения, угрозы, перевоплощения и т. д.

«Феномен тождества». Трудности при введении прикорма. Приверженность узкому кругу еды, отвергание новых видов пищи. Ритуальность к атрибутике еды. Жесткое следование усвоенному режиму. Болезненная реакция на его изменение. Приверженность привычным деталям окружающего (расположение мебели, предметов, игрушек). Негативизм к новой одежде.

Уровень патологической реакции на перемену обстановки (помещение в ясли, переезд): нарушение вегетативных функций, невротическое, психопатоподобные

расстройства, регресс приобретенных навыков, психотические явления.

Нарушение чувства самосохранения. Отсутствие «чувства края» (свешивание за борт коляски, стремление выбраться из манежа, выбежать на проезжую часть улицы, убежать на прогулке и т. д.). Отсутствие страха высоты, закрепления опыта контакта с горячим, острым.

Сфера влечений

Агрессия. Ее проявления. Жестокость к близким, детям, животным, стремление ломать игрушки.

Легкое возникновение агрессии в аффекте. Агрессия как стремление привлечь внимание, вступить в игру. Агрессия при страхе. Влечение к ситуациям, вызывающим страх. Агрессия при радости.

Самоагрессия: спонтанная, при неудачах. Брезгливость. Понижение и повышение. Их сочетание.

Сфера общения

Визуальный контакт. Отсутствие фиксации взгляда на лице человека. Отсутствие фиксации взгляда на глазах человека (взгляд вверх, «мимо», «сквозь»). Активное избегание взгляда человека. Характер взгляда: неподвижный, застывший, испуганный и т. д.

Комплекс оживления. Отставленность. Слабость реакции на свет, звук, лицо, погремушку. Отсутствие какого-либо компонента: двигательного, голосового, улыбки.

Первая улыбка. Слабость, редкость. Особенности внешней характеристики: «неземная», «лучезарная». Отнесенность не к человеку, а неодушевленному предмету, возникновение на звук, ощущение. Отсутствие заражаемости от улыбки, интонации, смеха взрослого.

Узнавание близких. Задержка в узнавании матери, отца, других близких. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания (отсутствие улыбки, движения навстречу при приближении). Реакция на приход и уход близких.

Формирование наибольшей привязанности к кому-либо из близких. Малая потребность в матери, слабость реакции на ее уход, отсутствие позы готовности при взятии на руки. Сопротивление при взятии на руки. 232

Симбиотическая связь с матерью:-непереносимость ее самого кратковременного отсутствия (патологические вегетативные реакции, невротические, психопатоподобные реакции, регресс навыков). Симбиоз с другими членами семьи, няней.

Появление слов «мама», «папа» после других. Их неотнесенность к родителю. Другие необычные вербальные обозначения родителей. Эпизоды страха кого-либо из родителей. Смена симбиоза на индифферентность, избегание, враждебность.

Реакция на нового человека. Непереносимость: тревога, страхи, сопротивление при взятии на руки, агрессия, игнорирование. «Сверхобщительность».

Контакт с детьми. Игнорирование: пассивное, активное. Стремление лишь к физическому общению. Обследование как неодушевленного предмета. Импульсивные действия. Игра «рядом». «Механическое» заражение поведением детей. Амбивалентность в стремлении к контакту, страх детей. Сопротивление при попытке организации контакта извне. Агрессивность к детям. Агрессивная реакция на рождение сибса. Избирательность контактов с детьми. Особенности их круга.

Отношение к физическому контакту. Стремление, неприязнь. Гиперсензитивность, переносимость лишь «малых доз» прикосновения, поглаживания, кружения, тормошения и т. д.

Реакция на словесные обращения. Отсутствие отклика на имя. Слабость, замедленность, отсутствие реакции на другие обращения. «Псевдоглухота». Избирательность ответных реакций на речь. Отсутствие адекватного жеста.

Поведение в одиночестве. Отсутствие реакции. Непереносимость, страх. Предпочтение. Стремление к территориальному уединению.

Отношение к окружающему. Необычность первоначального объекта фиксации внимания (яркое пятно, деталь одежды и т. д.). Индифферентность к окружающему, отсутствие активности исследования предметов.

«Отсутствие» дифференциации одушевленного и неодушевленного. «Механическое» использование руки, туловища взрослого. Диссоциация между отрешенностью и эпизодами, указывающими на хорошую ориентацию в окружающем.

233

Восприятие

Зрительное восприятие.

Взгляд «сквозь» объект. Отсутствие слежения взглядом за предметом. «Псевдослепота». Сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте: световом пятне, участке блестящей поверхности, узоре обоев, ковра, мелькании теней. Завороженность таким созерцанием. Задержка на этапе рассматривания своих рук, переби-рания пальцев у лица. Рассматривание и перебирание пальцев матери. Упорный поиск определенных зрительных ощущений. Стойкое стремление к созерцанию ярких предметов, их движения, верчения, мелькания страниц. Длительное вызывание стереотипной смены зрительных ощущений (при включении и выключении света, открывании и закрывании дверей, двиганий стекол полок, верчении колес, пересыпании мозаики и т. д.).

Раннее различение цветов. Рисование стереотипных орнаментов.

Зрительная гиперсензитивность: испуг, крик при включении света, раздвигании штор; стремление к темноте.

Слуховое восприятие.

Отсутствие реакции на звук. Страхи отдельных звуков. Отсутствие привыкания к пугающим звукам.

Стремление к звуковой аутостимуляции: сминанию и разрыванию бумаги, шуршанию целлофановыми пакетами, раскачиванию створок двери. Предпочтение тихих звуков.

Ранняя любовь к музыке. Характер предпочитаемой музыки. Ее роль в осуществлении режима, компенсация поведения. Хороший музыдальный слух. Гиперпа-тическая отрицательная реакция на музыку.

Тактильная чувствительность.

Измененная реакция на мокрые пеленки, купание, причесывание, стрижку ногтей, волос. Плохая переносимость одежды, обуви, стремление раздеться. Удовольствие от ощущения разрывания, расслоения тканей, бумаги, пересыпания круп. Обследование окружающего Преимущественно с помощью ощупывания.

Вкусовая чувствительность.

Непереносимость многих блюд. Стремление есть несъедобное. Сосание несъедобных предметов, тканей. Обследование окружающего с помощью облизывания.

234

Обонятельная чувствительность.

Гиперсензитивность к запахам. Обследование окружающего с помощью обнюхивания.

Проприоцептивная чувствительность.

Склонность к аутостимуляции напряжением тела, конечностей, ударами себя по ушам, зажиманием их при зевании, ударами головой о бортик коляски, спинку кровати. Влечение к игре с взрослым типа верчения, кружения, подбрасывания.

Моторика

Нарушение мышечного тонуса на первом году жизни. Гипертонус. Гипотонус. Время выявления, проявления. Длительность и эффективность применения массажа.

Моторный облик: двигательные заторможенность, вялость или расторможенность, возбудимость.

Медлительность, угловатость, порывистость, марио-неточность движений. Неуклюжесть, мешковатость. Необычные грациозность, плавность движений, ловкость при лазанье, балансировании.

Задержка в формировании навыка жевания

Слабость реакции на помощь взрослого при формировании навыков сидения, ползания, вставания.

Задержка в развитии ходьбы (длительный интервал между ползанием и началом ходьбы). «Внезапность» перехода к ходьбе. Активность в ходьбе. Страх ходьбы. Начало бега одновременно с началом ходьбы.

Особенности бега: импульсивность, особый ритм, стереотипное перемежение с застываниями. Бег с широко расставленными руками, на цыпочках. Особенности походки: «деревянность» (на негнущихся ногах), порывистость, некоординированность, по типу «заводной игрушки» и т. д.

Разница моторной ловкости в привычной обстановке и вне ее.

Двигательные стереотипии: раскачивания в колыбели, однообразные повороты головы. Ритмические сгибания и разгибания пальцев рук. Упорное, длительное раскачивание: стенки манежа, на игрушечной лошадке, качалке. Кружение вокруг своей оси. Машущие движения пальцами либо всей кистью. Разряды прыжков и т. д. Вычурный рисунок двигательных стереотипии.

235

Отсутствие указательных жестов, движений головой, означающих утверждение либо отрицание, жестов приветствия или прощания.

Затруднения в имитации движений взрослого. Сопротивление в принятии помощи при обучении двигательным навыкам

Мимика (в том числе по фотографиям в данном возрасте). Гипомимичность: бедность мимических комплексов (улыбки, испуга, плача и т. д.). Напряженность,, неадекватные гримасы.

Интеллектуальное развитие

Впечатление необычной выразительности, осмысленности взгляда в первые месяцы жизни.

Впечатление «тупости», непонимания простых инструкций.

Плохое сосредоточение внимания, его быстрая пре-сыщаемость. «Полевое» поведение с хаотической миграцией, неспособностью сосредоточения, отсутствием отклика на обращение. Сверхизбирательность внимания. Сверхсосредоточенность на определенном объекте.

Беспомощность в элементарном быту. Задержка формирования навыков самообслуживания, трудности обучения навыкам, отсутствие склонности к имитации чужих действий.

Отсутствие интереса к функциональному значению предмета.

Большой для возраста запас знаний в- отдельных областях. Любовь к слушанию чтения, влечение к стиху. Преобладание интереса к форме, цвету, размеру над образом в целом. Интерес к знаку: тексту книги, букве, цифре, другим обозначениям. Условные обозначения в игре. Преобладание интереса к изображенному предмету над реальным. Сложность фабулы фантазий, игр, сверхценные интересы (к отдельным областям знаний, природе и т. д.).

Необычная слуховая память (запоминание стихов, других текстов). Необычная зрительная память (запоминание маршрутов, расположения знаков на листе, грампластинке, ранняя ориентация в географических картах).

Особенности временных соотношений: одинаковая актуальность впечатлений прошлого и настоящего.

236

Разница «сообразительности», интеллектуальной активности в спонтанной и заданной деятельности.

Речь

Слабость или отсутствие реакции на речь взрослого. Отсутствие фиксации взгляда на говорящем. Диссоциация между отсутствием реакции на слово и гиперсен-зитивностью к невербальным звукам, между «непониманием» простых бытовых инструкций и пониманием разговора, не обращенного к ребенку.

Лучшая реакция на тихую, шепотную речь.

Запаздывание или отсутствие фазы гуления. Его неинтонированность. Запаздывание или отсутствие фазы лепета. Его необращенность к взрослому.

Запаздывание или опережение появления первых слов. Их необращенность к человеку, необычность, ма-лоупотребимость. Эхолалии. Динамика накопления словаря: «плавающие» слова, регресс речи на уровне отдельных слов.

Запаздывание или опережение появления фраз. Их необращенность к человеку. Комментирующие, аффективные фразы. Фразы-аутокоманды. Фразы-эхолалии. Отставленные эхолалии. Эхолалии-цитаты. Эхолалии — обобщенные формулы.

Склонность к вербализации: игра фонематически сложными, аффективно насыщенными словами. Неологизмы. Монологи и аутодиалоги. Слова-отрицания.

Страхи аффективно насыщенных метафор. Склонность к декламации, рифмованию, акцентуации ритма.

Отсутствие речи о себе в первом лице (при хорошей фразовой речи). Неправильное употребление других личных местоимений. Регресс фразовой речи; факторы, его провоцирующие.

Вычурность интонаций. Повышение высоты голоса к концу фразы. Невнятность, скомканность, свернутость речи, произношение лишь отдельных слогов. Разница развернутости речи, внятности произношения в спонтанной и заданной деятельности. Мутизм тотальный. Му-тизм избирательный.

Игра

Игнорирование игрушки. Рассматривание игрушки без стремления к манипуляции. Задержка на стадии

237

манипулятивной игры. Манипулирование лишь с одной игрушкой.

Манипулирование с неигровыми предметами, дающими сенсорный эффект (зрительный, звуковой, тактильный, обонятельный, проприоцептивный). Стереотипность манипуляций. Сохранение манипуляций, свойственных более раннему возрасту (щелкание пальцами, перебирание ими перед глазами). Символизация, одушевление неигровых предметов в сюжетной игре. Группировка игрушек и неигровых предметов по цвету, форме, размеру. Склонность к выкладыванию рядов, орнаментов.

Некоммуникативность игры. Игра в одиночку, в обособленном месте. Аутодиалоги в игре. Игры-фантазии с перевоплощением в других людей, животных, предметы. Спонтанность сюжета игры, трудности введения и изменения ее фабулы извне.

Навыки социального поведения

Трудности усвоения режима. «Собственный» режим.

Запаздывание формирования навыков: пользования ложкой, удержания чашки, одевания. Диссоциация между владением навыками в заданной и спонтанной деятельности. Затруднения в имитации действий взрослого. Отказ от помощи либо, наоборот, ее охотное использование. Регресс навыков еды и одевания.

Время появления навыков опрятности. Способ сообщения взрослому о потребности мочеиспускания или дефекации. Отсутствие сообщения, длительное «терпение» до высаживания. Страх горшка. Склонность к регрессу навыков. Связь с невротическими и психопатоподобными явлениями.

Патологические привычки.

Психосоматические корреляции

Предрасположенность к аллер1ическим заболеваниям, аллергическим компонентам при общих инфекциях, аллергической реакции на лекарственные препараты.

Связь ухудшения психического состояния с соматическим неблагополучием: тревоги, страхи, другие аффективные расстройства, стереотипии; временный регресс приобретенных навыков.

Манифестация проявлений аутизма после соматического заболевания. 238

ПРИМЕНЕНИЕ ХОЛДИНГ-ТЕРАПИИ

В КОРРЕКЦИИ РАННЕГО ДЕТСКОГО

АУТИЗМА

Печатается по изданию: «Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция»/ /В. В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Ба-енская, М. М. Либлинг. — М.: Изд-во Моск. унта, 1990, с. 181—190. В монографии подробно описываются различные, часто встречающиеся в детском возрасте нарушения эмоционального развития: трудности общения со взрослыми и сверстниками, тревожность, боязливость, страхи, упрямство, агрессия, повышенная эмоциональная истощаемость, препятствующие свободному взаимодействию с окружающим миром. Предложена система эффективных методов коррекции.

В последнее время в коррекционной работе с аутич-ными детьми мы применяем метод, известный на Западе под названием «холдинг-терапия» (от английского «hold» — держать). Метод используется в коррекции широкого спектра эмоциональных расстройств, но был открыт и первоначально разработан применительно к детям, страдающим ранним детским аутизмом. Автор метода, доктор Марта Велш руководит ныне Материнским центром в Нью-Йорке.

Процедура холдинга заключается в том, что мать привлекает к себе ребенка,,обнимает его и крепко держит лицом к лицу.

Аутичный ребенок непременно окажет сопротивление. Он будет вырываться, может драться, кусаться, плеваться. Мать должна не сдаваться, держать ребенка и пытаться установить контакт с ним глазами. Интересно, что сила сопротивления ребенка, как правило, не превышает силу матери. Если же вдруг это происходит, и ребенок вырвется из материнских объятий, он не убегает, а стоит и ждет продолжения «сражения». Матери надо держаться до тех пор, пока ребенок не расслабится, не прижмется к ней, не посмотрит ей в глаза. Обычно это происходит примерно после 1 часа холдинга. Ребенок начинает контактировать не только с матерью, но и с другими взрослыми, активнее пользуется речью. У мутичных детей нередко именно на холдинге происходит прорыв мутизма. Расслабившись, ребенок может заснуть, и это считается также одним из благо-

239

приятных исходов ситуации холдинга Доктор Велш рекомендует проводить холдинг ежедневно 1 раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо (либо он прямо выказывает это, либо плохо себя ведет).

Желательно подключить к процедуре всех членов семьи- При этом мать приж'имает к себе ребенка, а отец (бабушка или др.) поддерживает мать. Отец может также держать на руках других детей (братьев, сестер), в то время как мать держит на руках аутичного ребенка.

Мы согласны с доктором Велш в том, что холдинг-терапия действует на мать и на ребенка одновременно, и в этом одно из ее главных преимуществ.

Практика доктора Велш подтвердила, что во всех случаях, когда при раннем детском аутизме применялась холдинг-терапия, она дала положительные результаты (за исключением тех случаев, когда родители прерывали терапцю, отказывались от нее).

Холдинг-терапия способствовала прорыву, а со временем и полному устранению аутизма, снижению тревоги, помогала купировать страхи, преодолеть агрессию. Улучшая эмоциональное состояние ребенка, холдинг-терапия давала толчок его дальнейшему развитию, и во многих случаях дети, глубоко аутичные в 4—5 лет, имеющие серьезное отставание в психическом развитии, могли через 3—4 года посещать массовую школу, и не только соответствовали сверстникам по уровню речевого и интеллектуального развития, но постепенно приобретали и необходимые социальные навыки.

Холдинг-терапия успешно применяется также в Англии (доктор Филиппа Эльмхирст и др.), в ФРГ, где ее популяризировала д-р Ирина Прекоп. Она приводит следующие статистические данные: из 37 пар родителей, которым был предложен «холдинг», 8 отказались от него, 29 оставшихся детей страдали ранним детским аутизмом. Возраст детей — от 2,5 до 17 лет. Средний возраст — 7,5 лет.

Все дети, независимо от возраста, через 1 год после начала холдинг-терапии стали более спокойными, менее напряженными, более восприимчивыми, более веселыми и контактными. У троих детей, речь которых была исходно представлена лишь эхолалиями, появилась фразовая речь, первое лицо. У детей с более тяжелыми формами аутизма доктор Прекоп отмечает появление

240

большего разнообразия в обращении с объектами, использование игрушек.

В Италии модифицированный вариант холдинг-терапии применяется доктором М. Заппеллой. Работая с семьями аутичных детей, он эпизодически включал холдинг в игру и быт детей. Нам также известно, что в настоящее время холдинг-терапия успешно применяется в Финляндии и Японии.

Критики холдинг-терапии (Dirlich-Welhelm H., 1986; Wing L., 1986) называют метод доктора Велш «шоковым», сравнивают его с отрицательным подкреплением при оперантном обучении (одним из вариантов отрицательного подкрепления является разряд электрического тока). Высказывается опасение, что холдинг может вызвать у ребенка дискомфорт, боль, депрессию, усилить тревогу и страх.

Мы согласны с тем, что холдинг относится к разряду «острых» методов, но склонны сравнивать его скорее с психодрамой, чем с электрошоком. Здесь, так же как и во время психодрамы, драматическая борьба приводит пациента к катарсису, вслед за которым наступает эмоциональное и физическое расслабление. Кроме того,, ситуация, когда мать насильно удерживает ребенка на руках, не является противоестественной, так как в ситуации опасности, когда ребенок болен или испуган, мать всегда стремится обнять ребенка, прижать его к себе и успокоить. Некоторым матерям аутичных детей недостает материнского инстинкта. И причина здесь часто не в первичной era недостаточности, а в том, что аутичный ребенок с самого раннего возраста не «подкрепляет» материнское инстинктивное поведение, не отвечает на ласку, не принимает позу готовности при взятии на руки и т. п. Поэтому ситуация холдинга растормаживает и естественное инстинктивное поведение матери, «подкрепляет» его, дает матери веру в свои, силы.

Для здорового ребенка также является естественным искать защиты и утешения на руках матери. Особенно важен для ребенка тесный тактильный и эмоциональный контакт с матерью в младенческом возрасте, когда ребенок буквально «висит» на ней. Опыты Спит-ца и других авторов, исследовавших влияние эмоциональной депривации в детском возрасте, доказывают огромную важность такого контакта с матерью для развития ребенка.

241

Аутичные дети имеют огромный дефицит физического и эмоционального контакта с матерью, а процедура холдинга (к которой ребенок, кстати, привыкает очень быстро) дает ему возможность насытиться им, «наверстать» упущенное.

Мы согласны поэтому с доктором Велш в том, что одно из важнейших преимуществ холдинг-терапии- в том, что она действует на мать и на ребенка одновременно. В этом одно из ее главных преимуществ. Верно, что «любое» действие, направленное на восстановление понимания между матерью и ребенком, будет способствовать устранению аутизма» (Welch M., 1983).

Доктор Велш подчеркивает, что сам психотерапевт ни в коем случае не должен осуществлять процедуру холдинга. Он должен содействовать укреплению связи ребенка с матерью и другими членами семьи. Роль психотерапевта во время холдинг-терапии состоит также в следующем: вдохновлять, заставлять, принуждать мать держать ребенка; наблюдать, фиксировать свои наблюдения и передавать матери сигналы от ребенка, которые она не понимает или не замечает; анализировать семейные конфликты, которые нередко выливаются наружу в ситуации холдинга; сдерживать гнев и отчаяние матери и поддерживать ее во время терапии; организовать помощь отца и других членов семьи.

Доктор Велш подчеркивает, что результат холдинг-терапии бывает более эффективным, прогресс в психическом состоянии ребенка более заметным, когда к холдинг-терапии подключается отец (или другие члены семьи), и наоборот, в одиночку матери значительно сложнее выдержать огромную физическую и эмоциональную нагрузку, которой требует холдинг.

Очень существенно также и предостережение доктора Велш о том, что нельзя прерывать как холдинг-терапию в целом (она должна проводиться ежедневно), так и сам сеанс холдинга. Более того, если мать прервет холдинг, то результат может быть обратным.

Наш опыт применения холдинг-терапии. Холдинг применяется нами немногим более полугода и был использован пока только в 4 случаях. Однако мы все же опишем здесь свои наблюдения, учитывая несомненный положительный эффект холдинга и характерное сходство общей динамики психического состояния детей в процессе холдинг-терапии.

24?

Холдинг проводился с детьми, имеющими диагноз «ранний детский аутизм» 3-, 4-, 5- и 6-летнего возраста. Двое из них (3- и 6-летнего возраста) были практически мутичны. Их собственные вокализации были очень редки и имели в основном аутостимуляторный характер (мычание, щелканье языком и т. п.). Изредка они были способны повторить за матерью по ее просьбе отдельные слоги, иногда обозначающие целое слово, но выражать свои желания предпочитали жестом или криком.

Поведение всех детей, их игры были стереотипными, в игре не было элементов сюжета. В основном их поведение исчерпывалось а> гостимуляциями (возить машинки и смотреть на вертящиеся колеса, открывать и закрывать двери, вертеть что-то в руках, потряхивать ими и наблюдать за их отражением на блестящей полированной поверхности и т. п.). Все дети реагировали крайним усилением тревоги и страха при перемене обстановки, переезде, вторжение в их привычные занятия посторонних, избегали тактильного контакта и контакта глазами.

Привязанность к матери у каждого из этих детей носила симбиотический характер. Ребенок мог остро реагировать на достаточно долговременное (в течение нескольких дней) отсутствие матери полным мутизмом, усилением двигательных стереотипии, энурезом. Однако мать была для них лишь атрибутом их жизненного стереотипа. Ее присутствие лишь гарантировало своевременное исполнение желаний ребенка. Сам ребенок не стремился к тактильному контакту с матерью, не выносил (или недолго терпел) ее ласки, не искал защиты у матери в тревожной, опасной ситуации, а склонен был в этом случае погружаться в аутостимуляцию. Настроение у двоих детей было преимущественно сниженным, даже дисфоричным,, причем у одного из них периодически отмечались агрессивные вспышки, когда ребенок отталкивал мать или других взрослых, ударял их по лицу, бил ногой по ногам.

По клинико-психологическим проявлениям все дети занимали промежуточное положение между 1—2-й группами раннего детского аутизма (О. С. Никольская, 1987).

Наши впечатления от «холдинг-терапии» целесообразно изложить в общем виде, так как у всех детей динамика состояния была сходной, наблюдалась одинаковая эволюция феноменов поведения.

243

Мы остановимся как на ближайших последствиях холдинга (т. е эффекте самого сеанса холдинг-терапии), так и на результатах холдинг-терапии, проводимой в течение длительного времени.

Общее впечатление от первых сеансов холдинга было следующим.

Сеанс холдинга длился в среднем 1 ч (от 0,5 ч до 1 ч 30 мин).

Ребенок не сразу оказывает активное сопротивление матери, оно нарастает в течение получаса.

Сопротивление нарастает к 3-му сеансу. Обычно в третий раз ребенок сопротивляется сразу же и очень сильно. Это сопротивление редуцируется по силе и по времени или совсем исчезает через 6—8 сеансов

Длительность сопротивления зависела в основном от того, насколько мать была изобретательна в своих попытках успокоить ребенка. При этом наиболее эффективным оказалось объяснение ситуации холдинга, когда мать говорила ребенку, почему она держит его так крепко и не отпускает. Казалось, что понимание происходящего (когда мать объясняла ребенку, что «крепко держит его потому, что крепко любит и очень по нему соскучилась») давало ребенку полное расслабление и успокоение. Несколько менее эффективным были попытки матери «переключить» ребенка, «заговорить ему зубы», убаюкать.

Сопротивление ребенка никогда не было непрерывным: периоды сопротивления чередовались паузами, во время которых ребенок-внимательно слушал то, что говорила ему мать.

Удивительно, что во время сопротивления все дети активно пользовались речью (на том уровне, на каком она была им доступна) и продемонстрировали максимум своих возможностей в этом плане. При этом дети, почти мутичные, активно произносили все слоги, которые они освоили (многие из которых обозначали конкретные слова, например, «ма»-мама, «ути»-пусти). Дети, речь которых полностью исчерпывалась аффективными восклицаниями, не связанными с ситуацией, начинали строить развернутые предложения, нередко используя первое лицо, пытаясь выяснить, что происходит, и придумывая различные предлоги для того, чтобы вырваться из материнских объятий.

При всем драматизме ситуации невозможно было не отметить тот факт, что ребенок демонстрировал в тече-244

ние 1—1,5 ч абсолютно целенаправленное поведение: оказывал матери сопротивление, используя все свои физические и психические способности, не пытаясь погружаться в привычные аутостимуляторные действия, проявляя удивительную изобретательность в нахождении все новых и новых предлогов для того, чтобы вырваться, уйти из ситуации холдинга («я еще не поел», «хочу в туалет», «ты делаешь мне больно», «хочу пойти на другую кроватку», «хочу выйти на улицу, поймать машину зеленую и поехать к бабушке», «не укрыт, дай одеяльце», «дай мне постоять» и т. п.).

Сопротивление исчезало быстрее, если в холдинге участвовали двое взрослых (мать и отец или мать и бабушка).

С исчезновением сопротивления ребенок начинал смотреть в глаза матери, на ее рот, если она говорила или пела; иногда ощупывал ее лицо, повторял за ней отдельные слоги или слова, отвечал на ее вопросы.

В итоге холдинга ребенок оказывался полностью расслабленным, прижимался к матери всем телом, обнимал ее.

Во всех случаях после холдинга мы замечали его эмоционально тонизирующее действие. Несмотря на то что через час холдинга ребенок был на руках у матери совершенно расслаблен и даже сонлив, он затем охотно включался во взаимодействие с матерью и другими взрослыми и в течение 1—2 ч после холдинга мог развивать нестереотипную активность.

В первые 10—15 мин после холдинга обращает внимание появление прямого спокойного взгляда ребенка. Он с интересом разглядывает всех присутствующих, подходит, заглядывает в глаза. Бросается в глаза отсутствие двигательных стереотипии. Больше всего поражает поиск контакта — если взрослые не общаются с ним, ребенок активно старается привлечь их внимание.

После холдинга (играя или читая, занимаясь чем-то со взрослым) ребенок способен к подражанию. Он принимает элементы сюжета в игре, не стремится уйти в< рамки привычного стереотипа, проявляет большую речевую активность.

Холдинг никогда не оказывал психотравмирующего действия, не ухудшал эмоционального состояния ребенка, не приводил к срыву, регрессу поведения. Как сразу после холдинга, так и в течение всего дня ребенок был более спокойным, ласковым, менее аутичным, чем

245

всегда. Это относится даже к тем случаям, когда сопротивление ребенка во время холдинга было преодолено не полностью (так было на самом первом сеансе у двоих детей).

Таковы в общем виде наши впечатления от первых сеансов холдинг-терапии, проводимых в группе.

Мы обобщили результаты холдинг-терапии, проводимой в течение полугода. Вначале опишем положительный эффект холдинг-терапии, проявившийся в изменении поведения детей, их психического состояния.

Сюда прежде всего относится существенное уменьшение, смягчение собственно аутизма. Дети охотнее контактируют не только с матерью, но и с другими людьми. Возникает поиск тактильного контакта: ребенок стремится на руки к матери и вне ситуации холдинга. Он просто приходит «приласкаться»; ищет защиты на руках у матери в тревожной ситуации, -когда чувствует себя плохо, болеет. Он чаще реагирует на вопросы и обращения матери и других взрослых; сам чаще спрашивает, обращается за помощью. Он больше реагирует на окружающее в целом, больше замечает, проявляет интерес к реальности. По словам одной мамы, ее сын «стал более любопытным, интересуется тем, что происходит в доме, приходит на кухню и заглядывает во все кастрюли, снимая крышки. Ждет с работы отца, радуется его приходу, бежит встречать. Смотрит на называемые ему предметы». Другие родители отмечают, что их ребенок «больше слушает то, что ему рассказывают, больше «слышит» и понимает».

Улучшается эмоциональное состояние. У троих детей поднялся общий фон настроения, стало меньше тревоги, больше радости. Ребенок, который раньше всегда просыпался в дурном настроении, теперь встает спокойным и веселым. Существенно уменьшились страхи. Защиту от страха ребенок начал искать именно на руках у матери.

Сгладились агрессивные проявления. Так, у одного из детей практически исчезли агрессивные вспышки, во время которых он бил мать и других взрослых по лицу и по ногам. Сейчас его агрессивные проявления являются скорее формой контакта: он может подойти к другому ребенку и с улыбкой толкнуть его, не зная, как обратиться. У 2 из 4 детей исчез энурез. Игры стали более развернутыми, появились элементы сюжета. В игре ребенок начал больше подражать, принимать помощь

246

взрослого, использовать игрушки. По словам отца одного из пациентов, его сын стал более «детским», он стал способен играть вместе с младшей сестрой.

Все дети стали активнее пользоваться речью. Дети, исходно почти мутичные, повторяют слоги и слова за матерью, договаривают по одному слову в знакомом стихотворении (в паузу, которую делает мать). Все дети больше просят и обращаются с помощью речи (а не жестом или криком). Дети, речь которых исчерпывалась аффективными высказываниями, не связанными с реальной ситуацией, сейчас говорят более развернутыми фразами, чаще используют первое лицо. Речь их, как правило, привязана теперь к реальной ситуации (комментируют происходящее, о чем-либо просят взрослых и т. п.).

У всех детей появился (а у кого был — усилился) интерес к другим детям. Играя во дворе, ребенок теперь стремится быть рядом с другими детьми, подражает им в своих играх, хотя вступить с ними в контакт пока не способен.

Холдинг помогает формировать учебный стереотип: с 3 детьми в настоящее время родители во время холдинга занимаются счетом, учат буквы, учат стихи и песни, рисуют. Один ребенок, исходно почти мутичный, во время холдинга выучивает новые слова, повторяя их за матерью. Другой (ранее пользовавшийся речью) за короткое время запомнил 15 стихотворений и сейчас часто использует цитаты из них, комментируя происходящее (например, войдя с бабушкой в кафе, где наливают чай из самовара: «Самовар стоит, словно жар горит»).

Необходимо описать и два отрицательных феномена, которые мы наблюдали у 3 из 4 детей, с которыми проводился холдинг. Это усиление аутостимуляции и расстройства сна.

У каждого ребенка степень выраженности этих проявлений была различной и время их появления (считая от начала холдинг-терапии) также разным.

Аутостимуляции (двигательные стереотипии, стереотипные вокализации и др.) усилились у двоих детей. У одного из них — спустя 2 месяца, у другого — спустя 3 месяца после начала холдинг-терапии. Интересно, что усиление аутостимуляции не стало тормозом в дальнейшем развитии детей и существенно не затрудняет контакта с ними. По нашим наблюдениям, ужесточив-

247

шиеся двигательные стереотипии уже не выполняют или в гораздо меньшей степени выполняют функцию заглушения отрицательных для ребенка стимулов окружающего, поэтому практически не препятствуют ситуации контакта. Однако этот симптом остается для нас достаточно тревожным, так как у одного из этих двоих детей аутостимуляции до сих пор остаются достаточно сильными и изощренными. У другого ребенка аутостимуляции вернулись к прежнему уровню, что связано, по-видимому, с прекращением холдинг-терапии.

Расстройства сна возникали у троих детей. Они проявлялись в трудностях засыпания, раннем пробуждении, общем уменьшении времени сна. Однако эти расстройства были недолговременными (от 2—3 дней до 3 недель) и исчезали либо сами по себе, либо под действием медикаментозной тер-апии.

Мы предполагаем, что описанные негативные феномены могут быть связаны с общим тонизирующим действием холдинг-терапии. Поскольку эти отрицательные проявления возникали и длились на фоне хорошего настроения, активного желания контактировать, повышения активности в целом, они, вероятно, свидетельствуют о том, что ребенок недостаточно справляется с собственной возросшей активностью.

Мы надеемся, что дальнейшие наблюдения помогут нам уточнить причины этих негативных последствий холдинга.

Мы считаем целесоообразным описать и случай несостоявшейся холдинг-терапии. Это был наш первый опыт холдинга, который оказался неудачным из-за того, что мы допустили ряд ошибок, которые первоначально снизили эффективность метода и в настоящее время сделали невозможным его продолжение.

Сейчас можно понять, какие это были ошибки.

В группе под наблюдением психолога был проведен только первый сеанс холдинга. Мать затем проводила его в одиночку. Ребенок был очень сильным и оказал такое резкое сопротивление, которое матери, довольно хрупкой женщине, не удалось преодолеть полностью. Через 2 дня от начала холдинг-терапии был сделан 2-дневный перерыв, после которого вернуться к холдингу оказалось чрезвычайно сложным — ребенок выказывал панический страх и сопротивлялся гораздо сильнее, чем в первые два раза. Ни один сеанс холдинга не был

248

достаточно завершенным, т. е. полного расслабления ребенка родителям ни разу не удалось добиться.

Все эти просчеты привели к тому, что у ребенка возник не только устойчивый страх перед ситуацией холдинга, но и страх, неприятие матери. В связи с этим холдинг-терапия была прервана родителями.

Через полгода была предпринята попытка возобновить холдинг-терапию в ее классическом виде.

Сеанс холдинга проводился с участием матери и отца одновременно. Первые 4 сеанса проводились в присутствии психолога в течение 4 дней подряд.

Было достигнуто некоторое улучшение в эмоциональном состоянии ребенка. Однако вновь проявился отрицательный стереотип, сформировавшийся на предыдущих сеансах холдинг-терапии, не дававший ребенку полного эмоциональною расслабления. Мать и отец вновь отмечали, что их сын после холдинга никогда не бывает расслабленным полностью. Отец перестал участвовать в сеансах холдинга, так как его присутствие, по его мнению, усиливало агрессию (ребенок прогонял его).

Кроме всего прочего, ситуация холдинга в данном случае всегда была связана для ребенка с отсутствием бабушки, к которой он симбиотически привязан.

Однако, несмотря на все это, на протяжении двух месяцев возобновленной холдинг-терапии мы наблюдали очевидный прогресс в эмоциональном состоянии и психическом развитии ребенка по всем параметрам, общим для детей, подвергавшихся холдинг-терапии.

Холдинг-терапия была снова прекращена через два месяца после ее возобновления. Причинами отказа от холдинг-терапии в данном случае были стойкий негативизм ребенка по отношению к этой процедуре, страх перед ней; отсутствие полного расслабления ребенка после сеанса холдинга, усиление агрессии ребенка во время сеансов холдинга, в особенности по отношению к отцу.

Этот неудачный опыт применения холдинг-терапии дал нам возможность сформулировать ряд правил, выполнение которых необходимо для ее удачного проведения (многие из них совпадают с рекомендациями доктора Велш):

1) холдинг-терапия должна проводиться ежедневно, по крайней мере в течение первых двух месядев;

2) необходимо участие в холдинге двоих взрослых

249

и не только затем, чтобы распределить нагрузку во время сеансов, но также и затем, чтобы гарантировать отсутствие перерывов в случае болезни или отъезда одного из родителей;

3) первые 3—4 сеанса холдинга необходимо проводить в присутствии психолога;

4) необходимо добиваться полного расслабления ребенка по крайней мере на 3—4-м сеансе.

Существует опасность превращения ситуации холдинга в стереотип. В своей классической форме холдинг очень скоро изживает себя, так как сопротивление ребенка от сеанса к сеансу уменьшается. На смену «борьбе» должны приходить самые разные формы взаимодействия: совместная игра, пение, рисование, чтение ребенку стихов и,сказок. Когда сопротивление ребенка пропадает, мать сталкивается с новой, не менее сложной задачей — удерживать ребенка возле себя как можно дольше, внося все большее разноообразие в свой эмоциональный контакт с ним.

Бёлопольская И. Л.

ПРОБЛЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ОТКЛОНЕНИЯМИ В РАЗВИТИИ

Печатается по изданию: «Практикум по патопсихологии — /Под ред. Б. В. Зейгарник, 'В. В. Николаевой, В. В. Лебединского» — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987, с. 167—178 В учебном пособии освещается широкий круг вопросов по патопсихологии: рассматриваются практические задачи патопсихологии, принципы построения патопсихологического исследования, стратегия и тактика работы психолога при решении клинических задач, проблемам психодиагностики детей с аномалиями психического развития.

В последнее время особо остро стала ощущаться потребность в создании службы психологического консультирования семей. Количество семей, обращающихся за специализированной помощью к психологам, постоянно растет. Особый круг вопросов встает перед родителями, имеющими детей с отклонениями в разви-

250

тии — не только психически больных и умственно отсталых, но и детей с небольшими нарушениями (задержка развития, невротические реакции и т. д.).

Появление в семье ребенка с какими-то отклонениями в развитии всегда связано с тяжелыми эмоциональными переживаниями родителей и близких родственников. Для того чтобы помочь такой семье, прежде всего необходимо дать родителям полную информацию об особенностях их ребенка: указать положительные и отрицательные качества, его сильные и слабые стороны. Информацию такого рода родителям лучше всего получать у специалистов, регулярно наблюдающих за ребенком. Часто период первичного обращения родителей к специалистам относится к старшему дошкольному возрасту. Старший дошкольный возраст является как бы рубежом между дошкольным детством и началом обучения. Родители начинают более пристально присматриваться к своим детям, пытаясь оценить их способности, трудолюбие, готовность к школе. Требования к детям в этот период обычно резко повышаются. Родители порой неумело пытаются научить детей писать, читать, считать. Столкнувшись с первыми же трудностями, не всегда правильно реагируют и оценивают их.

Нередко в этот период в семьях возникают конфликтные ситуации, вытекающие либо из непонимания одним или обоими родителями возможностей своего ребенка, либо из-за неприятия решения специалистов. Все это побуждает родителей к получению всесторонней консультации и объективной оценки как способностей и возможностей ребенка, так и собственных воспитательных позиций.

В нашей стране существует большое количество специализированных детских садов: логопедические, детские сады для детей с органическим поражением ЦНС, детские сады для детей с задержкой психического развития, для слабослышащих, глухих детей и т. д. Помещение ребенка в специальный детский сад не означает, что он в обязательном порядке будет обучаться и в школе того же профиля. Дошкольная работа обычно позволяет значительно продвинуть ребенка в развитии. Поэтому родители вправе заново оценить возможности ребенка и решить вопрос о профиле школы. Особенна это касается детей, которые посещали детские сады для детей с задержкой психического развития, органическим поражением ЦНС и логопедические.

251

Другую большую группу родителей, обращающихся за консультацией к психологам, составляют те, чьи дети, начав обучение в массовой школе, не справляются с ее требованиями. Это ученики начальной школы, ставшие по разным причинам неуспевающими. В этих случаях родители и школа также ставят разнообразные вопросы перед специалистами. Основной же вопрос заключается в том, чтобы определить, должен ли данный ребенок оставаться в массовой школе или его необходимо перевести в школу другого типа (вспомогательную, речевую, для слабослышащих, слабовидящих и т. д).

Заключение об уровне психического развития ребенка и определение типа школы, в которой он должен обучаться, делаются на основании заключений психоневрологов, педагога, психолога, логопеда, а при необходимости— окулиста и отоларинголога. Данные психологического обследования чрезвычайно важны для решения вопросов диагностики, а также для правильного построения беседы с родителями. Психологом при этом учитываются: уровень интеллектуального развития, состояние сенсорных и моторных функций, уровень знаний и навыков, особенности личности и деятельности ребенка. На основании всего этого ставится не только клинический диагноз, но и определяется психологическая структура дефекта, а это необходимо, чтобы дать родителям исчерпывающие рекомендации в плане обучения и воспитания их ребенка.

Для проведения психологической консультации детей с отклонениями в развитии и их родителей по вопросам обучения и воспитания можно предложить следующую общую схему обследования:

1) анализ жалоб родителей и внутрисемейной ситуации;

2) комплексное медико-психолого-педагогическое исследование ребенка для постановки диагноза и установления психологической структуры дефекта;

3) психологическое консультирование всех членов семьи.

Анализируя жалобы, консультант помогает родителям точнее их сформулировать, а затем соотнести с возрастом и реальным положением ребенка: домашний ребенок или посещающий детский сад, состав семьи, дополнительные занятия ребенка и др. Важно установить: кто уделяет ребенку больше внимания, кого в

258

семье ребенок предпочитает и кому лучше подчиняется, единодушны ли родители в вопросах воспитания.

Психологическое обследование детей

Психологическое обследование имеет большое значение при определении типа школы. Диагностика умственной отсталости и задержек развития стала все чаще осуществляться в дошкольном возрасте, поэтому на консультацию приходит большое количество детей, не обучавшихся раньше в школе. Проверка школьных знаний и навыков у детей этого возраста не может дать необходимой информации о "состоянии их интеллекта и других психических процессов. Основная задача психологического исследования в этом случае состоит в квалификации особенностей мышления ребенка. Определенный дефект мышления — основной признак, на основании которого ребенка направляют на обучение ло вспомогательной программе.

Во время психологического обследования необходимо обращать внимание не только на слабые, но и на сильные стороны интеллектуальной деятельности ребенка. Полученные при этом данные тоже дают материал для дифференциальной диагностики. Психологическому обследованию обязательно должно предшествовать изучение педагогической документации: характеристик из детских садов и школ, рабочих тетрадей, рисунков. Анализ этих документов позволит более правильно построить ход обследования. Так, например, обследование детей с пониженным слухом или значительными дефектами речи целесообразно начинать с предъявления заданий, которые могут быть выполнены без большого участия речи; обследование детей с выраженным отставанием в психическом развитии нужно начинать с предъявления простейших заданий в игровой форме. Исходя из содержащихся в характеристике данных во время беседы можно задавать вопросы, связанные с кругом интересов ребенка и его любимыми занятиями; вместе с тем во время беседы не надо затрагивать неприятные для ребенка темы.

Во время психологического обследования надо учитывать особенности поведения ребенка и его работоспособность. Нарушение работоспособности и отклонения в поведении могут скрыть интеллектуальные возможности ребенка или создать превратное о них представле-

253

ние. Беседа, проводимая перед началом экспериментально-психологического исследования, направлена на установление эмоционального контакта с ребенком, на создание у него правильного отношения к предлагаемой работе. Неуверенных, боязливых детей надо приободрить, похвалить, с детьми расторможенными — взять более строгий тон. Содержание беседы должно быть направлено на выявление особенностей представлений ребенка об окружающем. Необходимо коснуться интересов ребенка, его любимых занятий и игр. Беседа должна протекать живо и непринужденно. Начинать ее нужно с простых вопросов. Если ребенок отказывается отвечать, ему можно предложить рассмотреть какую-нибудь картинку или игрушку и постепенно, по мере установления контакта, ввести беседу в нужное русло. Закончив беседу, следует плавно, непринужденно перейти к экспериментально-психологическому исследованию. При проведении экспериментально-психологического исследования также фиксируются отношение ребенка к работе, наличие или отсутствие интереса, реакции на похвалу или порицание. Эти наблюдения позволяют подойти к результатам исследования неформально, дают возможность проанализировать структуру деятельности ребенка, вскрыть патологические особенности.

Беседа ориентирует психолога в отношении того, какими должны быть (с точки зрения трудности) первоначальные задания. Часто бывает удобно начинать исследование с предъявления средних по трудности вариантов. Дело в том, что ребенок успевает устать, если перед предъявлением заданий средней трудности ему дают последовательно развертывающуюся цепь более простых заданий. Вместе с тем нельзя начинать с предъявления трудного задания. Предъявление такого задания на первом этапе может смутить и затормозить ребенка.

Работу с ребенком необходимо строить в форме обучающего эксперимента. Если у ребенка возникают трудности, ему может быть оказана помощь: в виде общей стимуляции, организации его деятельности, наводящих вопросов, прямой подсказки, показа или обучения на материале аналогичного задания с последующим контролем за переносом способа действия. Во время анализа полученных результатов следует учесть, какой вид помощи и в какой мере был оказан ребенку и на-

254

сколько эта помощь помогла ему справиться с заданием.

Для того чтобы сделать обоснованный вывод об интеллектуальном развитии ребенка, проводится анализ как характера выполнения отдельных заданий, так и деятельности ребенка в целом. Плохие или хорошие результаты в выполнении какого-либо одного задания не дают основания судить об уровне интеллектуального развития. Следует учитывать особенности деятельности ребенка при выполнении большого числа разнородных заданий и отметить наиболее характерные для него данные о психологических, возрастных, личностных и, если они есть, патологических чертах интеллектуальной деятельности и эмоциональной сферы. Необходимо также учесть отношение ребенка к процедуре исследования, важно тщательно проанализировать процессы памяти, внимания, а также данные о слухе, зрении и развитии речи.

Опыт показывает, что во время обследования интеллектуально полноценные дети без трудностей поведения собраны, серьезны, старательны. Они интересуются процессом выполнения заданий, результатом работы и ее оценкой. Им принципиально доступно выполнение всех заданий, соответствующих их возрастному уровню. Естественно, что дети 7 лет нуждаются в большей организующей помощи при затруднениях, чем дети 8—9 лет.

Если на обследование попадает ребенок с трудностями поведения, то правильная оценка его интеллектуального развития возможна лишь в оптимальных условиях: при хорошем контакте и значимой мотивации. Чтобы понять, насколько качество ответов ребенка было обусловлено трудностями поведения, полезно сравнить его успехи до и после установления контакта.

Если качество ответов и темп деятельности ребенка ухудшаются или улучшаются, изменяются к концу или даже к середине исследования, это может быть связано с нарушением его работоспособности. В таком случае необходимо проанализировать, как именно изменить эти параметры в зависимости от утомления либо вра-батываемости. Снижение работоспособности можно наблюдать у детей с различным уровнем интеллекта, поэтому важно сравнить качество выполнения работы в начале и в конце, до и после отдыха.

255

Для большинства детей с задержкой психического развития характерно снижение работоспособности и внимания, ярко выступающее в процессе исследования. У ряда детей замедлены ориентировка в новом материале, врабатываемость, общий темп деятельности. У других обнаруживается снижение внимания из-за повышенной утомляемости. Наблюдаются также колебания внимания в процессе деятельности. Деятельность детей с задержкой психического развития недостаточно целенаправленна по сравнению с деятельностью нормально развивающихся детей. Часто они не могут объяснить свое решение, обосновать ответ даже в случае неправильного выполнения задания. Активный словарный запас невелик. В том случае, если ребенок с задержкой психического развития получает организующую и обучающую помощь, качество решения задач приближается к тому, которое наблюдается у нормальных детей.

Интеллектуальную деятельность детей с олигофренией в степени дебильности характеризуют такие черты, как замедленная ориентировка, инертность, отсутствие глубины осмысления и необходимых обобщений. Их запас знаний и представлений об окружающем беден и очень поверхностен. Дети знают основные цвета и геометрические формы. Они складывают разрезные картинки. Как правило, с помощью взрослого составля- -ют простые узоры Кооса. С небольшой помощью могут проанализировать простую и конкретную практическую ситуацию, понимают явный смысл сюжетной картинки, в состоянии установить несложную последовательность картинок. Им трудно понимание простых рассказов, знакомых метафор Наиболее трудными для этих детей являются задачи, при выполнении которых надо проявить понимание смысла ситуации (особенно скрытого и переносного). Они не владеют многими понятиями широкого объема. Имеющиеся у детей понятия часто не вполне точно отражают конкретную действительность; многие понятия носят недифференцированный и чрезвычайно конкретный характер.

В процессе ориентировки в новом материале, переноса принципа работы на аналогичные задания особенно ярко выступают инертность психических процессов ц конкретность мышления. При выполнении мыслительных операций эти дети часто опираются на внешние признаки, которые во многих случаях являются несуществен-

256

ными. Организующая помощь мало помогает при выполнении заданий, вызывающих затруднения. Помощь обучающего характера принимается в замедленном темпе, плохо усваивается и практически не используется при выполнении аналогичного задания. Этих детей необходимо обучать более длительное время. Кроме того, нужно производить многократные повторения и отрабатывать все звенья предлагаемой во время выполнения задании работы.

Дети с олигофренией в степени имбецильности обнаруживают крайне ,бедный запас представлений об окружающем Этот запас часто ограничивается элементарными сведениями о себе и своих близких. Нередко дети знают основные цвета, иногда геометрические формы. Они понимают смысл простои конкретной ситуации на картинке Обобщенными понятиями эти дети практически не владеют Запас слов обычно ограничен кругом знакомых предметов и их назначением. Дети с трудом переключаются с одного задания на другое. Начатое задание может выполняться долго и без пресыщения. Детей с олигофренией в степени имбециально-сти, осложненной явлениями психомоторной растормо-женности, либо апгтико-адинамическими расстройствами, очень трудно организовать и побудить сосредоточиться на предлагаемом задании.

У детей с явлениями деменции органического или шизофренического происхождения обнаруживаются нарушения деятельности в целом. Эти нарушения выражаются в истощаемости, склонности к персеверациям, эмоциональной уплощенности, некритичности, малой психической активности

Для детей с эпилептической деменциеи характерны тугоподвижность, инертность мышления. Дети медленно усваивают инструкцию, долго врабатываются, крайне трудно переключаются с одного вида работы на другой. В интеллектуальной деятельности обнаруживаются вязкость, детализация, застревание на несущественных признаках и затруднения при необходимости отделить главное от второстепенного.

Дети с шизофренической деменциеи часто плохо входят в контакт, обнаруживают неадекватность эмоциональных реакций Их мышление во многих случаях носит формальный, вычурный характер. Во время разговора обнаруживается склонность к резонерству.

257

В большинстве случаев этим детям труднее работать с наглядным и конкретным материалом.

Те дементные больные, которые обнаруживают описанные выше особенности и вместе с тем понимают конкретные ситуации в наглядном и вербальном планах, владеют элементарными обобщениями, способны принимать и использовать помощь, могут обучаться по программе вспомогательной школы.

Первичная интеллектуальная сохранность детей со сниженным зрением обычно выявляется в процессе анализа характера выполнения различных заданий, предлагаемых с целью установления уровня развития мышления. При этом таким детям необходимо давать задания, при выполнении которых они опираются преимущественно не на зрение, а на речь, слух и осязание. Из-за снижения зрения у этих детей страдает зрительное восприятие и затруднена пространственная ориентировка.

В мыслительной деятельности детей со снижением слуха отмечаются отклонения, связанные с недостаточностью словесно-логического мышления. Дети достаточно хорошо выполняют задания по наглядному комбинированию, ориентируются в наглядном счете.

У детей с церебральными параличами, не сопровождающимися нарушениями интеллекта, страдает пространственное восприятие. Поэтому они затрудняются при ориентировке в направлениях пространства, иногда—в построении фраз с теми предлогами и наречиями, которые обозначают положение предметов в пространстве.

После экспериментально-психологического исследования с ребенком вновь проводится беседа, обычно непродолжительная. Ее основная цель — уточнить впечатление о психических особенностях ребенка, в первую очередь личностных. Выясняется, какие задания понравились, какие — нет, что было трудно, что — легко, как оценивает свои успехи, как себя чувствует.

Консультирование родителей

Целью психологического консультирования членов семьи является оптимизация внутрисемейных отношений через принятие родителями адекватных ролевых позиций по отношению к ребенку и друг к другу, обучение родителей навыкам вхождения в контакт с ре-258

бенком и воспитание его в соответствии с общественными нормами поведения.

Крайне часты ошибки родителей в плане воспитания ребенка с отклонениями в развитии, вытекающие из снижения требований, закрепления за ним положения «больного». Однако наши наблюдения показывают, что если снижение требований в плане умственного развития ребенка, его обучаемости оправдано, то оно должно быть минимальным в плане повседневных требований и для действий, имеющих воспитательное значение. Ребенку, отстающему в развитии, в равной степени как и полноценному, должны вовремя прививаться навыки опрятности, самообслуживания, а в дальнейшем и посильный труд в семье, забота о ближних. В подавляющем большинстве случаев мы видели обратную картину. Родители начинают преждевременно обучать ребенка чтению, письму, счету, организуют дополнительные занятия со специалистами, стремятся дать ребенку такое количество информации, которое он не может охватить. Все стремления родителей направлены на проблемы обучения и устройства детей в школу. Поэтому порой приходится видеть ребенка без элементарных навыков самообслуживания, но знающего буквы. Родители излишне опекают этих детей, стремятся устранить даже мельчайшие трудности в их повседневной жизни, ни на шаг не отпускают от себя. В семье это создает напряженную атмосферу, конфликтные ситуации между родителями и другими детьми.

Часто в семьях, где кроме ребенка с отклонением в развитии есть полноценные дети, складываются неправильные отношения в целом. Полноценный ребенок в таких семьях становится заброшенным, от него требуют во всем уступать «больному», всячески опекать его, не реагировать и не жаловаться на неправильные поступки последнего. Все это отражается на характере полноценного ребенка, а иногда ведег к нервному срыву. Правильная оценка семейной ситуации, регулярное консультирование у специалистов помогают установлению оптимального климата в семье и преодолению тяжелых эмоциональных переживаний и конфликтов у родителей.

Консультирование базируется на следующих принципах:

а. Соблюдение интересов больного ребенка. Этот принцип проводится во всех случаях, кроме резко вы-

259

раженной патологии, когда под угрозой находится здоровье других членов семьи (прежде всего детей) Соблюдение интересов больного ребенка состоит в создании адекватных условий для его обучения, воспитания и лечения как в школе, так и дома

Правильная постановка диагноза — необходимое, но не достаточное условие для этого В настоящее время в нашей стране создана большая сеть дошкольных и школьных учреждений, которая позволяет обучать ребенка в оптимальных условиях по специальным программам Подчас только недостаточное понимание родителями возможностей своего ребенка мешает незамедлительному помещению ребенка в нужное детское учреждение

б Щадящая форма соообщения диагноза, поставленного ребенку В беседе с родителями мы стремимся не только раскрыть психологическую структуру дефекта ребенка, но и указать его положительные качества Как выяснилось, родителям лучше не просто сообщить диагноз и решение специалистов, но доступно и понятно рассказать об особенностях их ребенка, объяснить, как нужно заниматься и на что обратить внимание При этом всегда учитываются условия жизни каждой семьи, ее состав и культурный уровень, количество детей, чтобы советы не оказались для семьи трудновыполнимыми и у родителей не возникло чувство своей беспомощности

в Коллективному консультированию семей предшествует индивидуальное консультирование членов семей, с соблюдением тайны каждого индивида

Нередки случаи, когда родители расходятся в вопросах обучения и воспитания своего ребенка и хотят побеседовать с консультантом наедине, чтобы проверить правильность своих позиций или объяснить какие-либо> стороны семейной жизни Психолог анализирует семейную ситуацию исходя из интересов ребенка и дает объективную оценку его возможностям Он консультирует родителей и других родственников индивидуально, соблюдая тайну консультирования, чтобы не внести в семью новых травмирующих дюментов Индивидуальное консультирование помогает потом правильнее построить консультирование семьи, в котором, кроме родителей, участвуют и другие родственники.

Те конфликты между родителями, которые непосред-260

ственно не касаются ребенка, не включены в задачи исследования, о чем сообщается родителям.

С помощью такого консультирования достигаются (под руководством психолога) выработка внутрисемейных позиций и принятие оптимальных семейных ролей каждым членом семьи

Эффективным методом консультирования является проведение коррекционных психолого-педагогических занятий с ребенком в присутствии родителей Этот метод применялся в работе с семьями, чьи дети занимались в экспериментально-диагностических группах по подготовке в школу

Наблюдение родителей за занятиями своего ребенка со специалистом, за процессом усвоения ребенком определенных правил поведения, знаний и навыков помогало родителям лучше понять его, оценить адекватность требований и занять более правильную воспитательную позицию в семье Кроме того, мы использовали метод анализа поведения детей и родителей при совместном выполнении домашних заданий, По мере того как родители усваивали некоторые приемы и методы работы с ребенком, контакт между родителями и детьми в семье налаживался и наступало большее взаимопонимание между всеми членами семьи.

Таким образом, своевременное психологическое консультирование ребенка с отклонениями в развитии и его родителей позволяет подобрать адекватные условия и методы обучения ребенка, снизить трудности воспитания, а также улучшить внутрисемейные отношения. Желательно проводить повторные консультации детей и родителей, так как, даже приняв какое-то решение, родители не сразу могут разобраться во всех вопросах к у лих часто возникает потребность в новых советах Важно также оценить динамику развития ребенка, еще раз проверить адекватность условий его обучения и воспитания, чтобы в случае необходимости внести коррекцию, а также уточнить диагноз и прогноз.

105