Приложение Образцы бланков
РЕЦЕПТ ВРАЧА*
для выписки лекарственных средств,
реализуемых в аптеке за полную стоимость
-
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
Штамп
организации здравоохранения или печать индивидуального предпринимателя
Медицинская документация Форма 1
Утверждена
Министерством здравоохранения Республики Беларусь
Код организации здравоохранения или индивидуального предпринимателя
РЕЦЕПТ
Серия_________________№
«__»__________________20 г.
(дата выписки рецепта врача)
Фамилия, имя, отчество пациента
______________________________
Возраст
______________________________
Фамилия, имя, отчество врача
______________________________
Rp:
Rp:
Подпись врача
Личная печать врача
Настоящий рецепт действителен в течение 30 дней, 2 месяцев, 3 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
________________
Размер рецепта врача 105 мм на 148 мм
Оборотная сторона бланка рецепта врача
Название лекарственного средства, его дозировка |
Количество реализован-ных упаковок |
Цена за упаковку, рубли |
Сумма, рубли |
№ аптеки, адрес, дата реализации и подпись фармацевтического работника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер лекарственного средства индивидуального изготовления |
Штамп аптеки |
||
Принял |
Приготовил |
Проверил |
Реализовал |
|
|
|
|
Образец бланка
РЕЦЕПТ ВРАЧА
для выписки наркотических средств
Бланк особого учета |
Рецепт для выписки наркотических средств АА № 000000000 (Штамп организации здравоохранения)
_____________________________________________20 г. Rp:__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Прием_______________________________________ _____________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного________________ _____________________________________________ № медицинской карты амбулаторного больного________________________ Врач_________________________________________ (разборчиво)
Место печати
|
Остается в аптеке |
Образец бланка
РЕЦЕПТ ВРАЧА
для выписки психотропных веществ и лекарственных средств, обладающих анаболической активностью,
реализуемых в аптеке за полную стоимость
-
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
Штамп
организации здравоохранения или печать индивидуального предпринимателя
Медицинская документация Форма 3
Утверждена
Министерством здравоохранения Республики Беларусь
Код организации здравоохранения или индивидуального предпринимателя
РЕЦЕПТ
Серия______________№
«__»__________________20 г.
(дата выписки рецепта врача)
Фамилия, имя, отчество пациента
______________________________
Возраст
______________________________
Место жительства (местно пребывания) пациента
______________________________
Фамилия, имя, отчество врача
______________________________
Rp:
Подпись врача
Личная печать врача
Настоящий рецепт действителен в течение 30 дней