Глава 7

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и ча-шечно-лоханочной системы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■ Возбудители инфекции.

□ Часто встречающиеся: грамотрицательные микроорганизмы (Esch­erichia coli — 75%, Proteus spp. — 8%, Klebsiella spp. — 6% и др.).

□ Встречающиеся редко: грамположительные микроорганизмы (Staphy­lococcus spp. Enterococcus spp. и др.) — менее 5%.

■ Пути проникновения инфекции: восходящий и гематогенный.

□ Восходящий: из очагов хронического воспаления, находящихся в нижних мочевых путях, половых органах и реже в толстой кишке.

□ Гематогенный: источником инфекции является острый или подост-рый воспалительный процесс вне мочевых путей (мастит, фурункул, карбункул, тонзиллит, бронхит, пневмония, остеомиелит и др.).

Инфекция, попав в почку, находит благоприятные условия в зонах ги­поксии, где и возникает воспалительный процесс. Инфицированный тромб (или эмбол) в конечных сосудах коркового вещества почки вы­зывает инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множест­венных мелких нагноившихся инфарктов в корковом веществе — апос-тематозный нефрит. Развитие обширного инфаркта с последующим нагноением ведёт к формированию карбункула почки.

■ Факторы риска острого пиелонефрита: ■ мочекаменная болезнь, ■ са­харный диабет, ■ иммунодефицитные состояния, ■ беременность, ■ по­жилой возраст.

■ Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита: наруше­ния гемо- или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый пиелонефрит классифицируют по патогенезу, локализации, нали­чию пассажа мочи, наличию осложнений.

■ По патогенезу различают первичный и вторичный пиелонефрит.

□ Первичный пиелонефрит возникает без предшествующего заболева­ния почек и мочевых путей.

□ Вторичный пиелонефрит развивается на фоне органических или функ­циональных изменений в почках и мочевых путях.

■ По локализации различают односторонний (редко) и двусторонний пие­лонефрит.

■ По наличию пассажа мочи по верхним мочевым путям (т.е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику) различают обструктивный и необ-структивный пиелонефрит.

□ Необструктивный пиелонефрит [серозный и гнойный (апостематоз-ный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки)]: пассаж мочи сохранён.

□ Обструктивный пиелонефрит (в том числе некротический папиллит): пассаж мочи нарушен.

■ По наличию осложнений различают осложнённый и неосложнённый пиелонефрит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы острого пиелонефрита

■ Высокая (38—39 °С и выше) температура тела, озноб.

■ Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усили­вающиеся при пальпации.

■ Дизурия.

■ Признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, голо­вная боль, нередко тошнота и рвота.

■ Часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина остро­го цистита в виде учащённого и болезненного в конце мочеиспускания.

■ Острый необструктивный пиелонефрит:

□ начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 1—2 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области поражённой почки;

□ озноб может сменяться проливным потом с кратковременным сни­жением температуры тела;

□ боль в поясничной области может появляться во время мочеиспуска­ния и предшествовать ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться — разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи (форникальный рефлюкс).

■ Острый обструктивный пиелонефрит:

□ начинается с постепенно нарастающей или острой боли в пояснич­ной области на стороне поражения с последующим ознобом и повы­шением температуры тела;

□ обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хроничес­кого воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфа­тические узлы и др.).

Осложнения: ■ уросепсис, ■ септический шок, ■ некротический папиллит, ■ абсцесс почки, ■ карбункул почки, ■ паранефрит, ■ пионефроз, ■ ост­рая и хроническая почечная недостаточность, ■ токсический гепатит. Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит дифференцируют с инфекционными и острыми хирургическими заболеваниями.

■ Инфекционные заболевания протекают с лихорадкой и ознобом, но не сопровождаются болевым синдромом, локализованным в поясничной области (брюшной тиф, малярия, сепсис и др.).

■ Острые хирургические заболевания (острый панкреатит, аппендицит, хо­лецистит, расслоение аорты и др.) часто сопровождаются сильными бо­лями в животе, которые могут иррадиировать в поясничную область, но выраженное повышение температуры и дизурия наблюдаются редко.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

■ Больному принять удобное для него положение тела.

■ Достаточное питьё.

■ Частое опорожнение мочевого пузыря.

■ До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда начались боли в поясничной области, лихорадка и дизурия?

■ Предшествовало ли заболеванию переохлаждение?

■ Имеются ли у больного хронические заболевания мочеполовых орга­нов (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы и так далее)?

■ Проводились ли оперативные вмешательства на почках и мочевых пу­тях?

■ Проводили ли недавно катетеризацию мочевого пузыря?

■ Не страдает ли больной сахарным диабетом?

■ У женщин детородного возраста уточнить наличие беременности.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностические мероприятия

■ Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС (характерна тахикардия).

■ Измерение АД (возможна артериальная гипотензия).

■ Измерение температуры тела (38—39 °С и выше).

■ Выявление симптомов острого пиелонефрита.

□ Симптом поколачивания по поясничной области: считается положитель­ным при выявлении болезненности со стороны поражённой почки.

□ Одновременная сравнительная пальпация поясничной и подрёбер­ной областей — выраженная ригидность мышц и локальная болез­ненность на стороне поражения.

□ Пальпация почек (увеличенная и болезненная почка).

□ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, олиго- или анурия.

Лечение

На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию.

■ При высокой температуре (выше 38 °С) и/или выраженном болевом синдроме назначают парацетамол (ненаркотический анальгетик и жа­ропонижающее средство). Принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лече­ния проводят общий анализ крови). Противопоказания: гиперчувстви­тельность. С осторожностью: печёночная и почечная недостаточность; беременность.

■ При артериальной гипотензии и бактериотоксическом шоке

□ Обеспечить внутривенный доступ.

□ Болюсное введение жидкости: в/в 0,9% р-р натрия хлорида взрослым более 1 л (детям из расчёта 20 мл/кг).

□ При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК применя­ют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4—10 мкг/(кгхмин), но не более 15—20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин).

■ Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД) и диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ При остром пиелонефрите целесообразна госпитализация всех боль­ных в урологическое отделение стационара для уточнения диагноза и проведения лечения.

■ Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием ослож­нений: гипотензия, шок, сепсис, обструкция мочевыводящих путей. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лёжа.

■ Допустимо амбулаторное лечение (при отказе от госпитализации) больных молодого и среднего возраста с острым необструктивным пи­елонефритом нетяжёлого течения (в том числе беременных) в случае:

■ удовлетворительного стабильного состояния больного; ■ возможнос­ти перорального приёма антибиотиков (отсутствие тошноты и рвоты);

■ отсутствии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочека­менная болезнь и др.).

РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ

■ Режим постельный.

■ Контроль и наблюдение врача поликлиники.

■ Обследование на амбулаторном этапе: анализ крови, мочи, УЗИ и др.

■ Диета №10. Потребление жидкости увеличить до 2—2,5 л/сут.

■ Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать пра­вила личной гигиены.

■ Исключить переохлаждение.

■ Этиотропная терапия — антибактериальные ЛС.

□ Полусинтетические пенициллины и аминопенициллины: амоксицил-лин — в первоначальной дозе 2 г внутрь, затем по 1 г 2 раза в сутки.

□ Защищенные пенициллины: амоксициллин + клавулановая кисло­та — в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки.

□ Цефалоспорины 3-го поколения.

□ Фторхинолоны (за исключением беременных): ципрофлоксацин — внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.

Если на фоне адекватной антибактериальной терапии не удаётся добить­ся снижения температуры в течение 3 дней, а также если состояние боль­ного ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП (показание к стационарному обследованию и лечению).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

■ Введение наркотических анальгетиков.

■ Рекомендация принимать ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспо-рины I поколения.

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ

Острая задержка мочи — невозможность или недостаточность самостоя­тельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными позывами на мочеиспускание.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология. К острой задержке мочи могут привести механические, ней-рогенные и функциональные причины, а также приём некоторых ЛС.

■ Механические:

□ аденома и рак предстательной железы;

□ острый простатит;

□ склероз шейки мочевого пузыря;

□ инородное тело мочевого пузыря и уретры;

□ новообразование нижних мочевых путей;

□ выпадение матки.

■ Нейрогенные:

□ травма спинного мозга;

□ грыжа межпозвонкового диска;

□ рассеянный склероз и др.

■ Функциональные (рефлекторные нарушения функции мочевого пузы­ря):

□ боль;

□ волнение;

□ низкая температура окружающей среды и др.

■ Приём некоторых лекарственных средств:

□ наркотические анальгетики;

□ адреномиметики;

□ бензодиазепины;

□ антихолинергические препараты;

□ трициклические антидепрессанты;

□ антигистаминные препараты и др.

Патогенез. В патогенезе острой задержки мочи участвуют механический и динамический факторы.

■ У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую интравези-кальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регу­ляция — тонус гладкомышечных клеток m. detrusor vesicae повышается и детрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы заме­щаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объём мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию деком­пенсации — развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор). В такой ситуации любой провоцирующий фак­тор (переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пищи, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазу, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отёк простаты, что, в свою очередь, приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). на фоне уже имеющихся патологи­ческих изменений детрузора развивается острая задержка мочи.

■ нередко острая задержка мочи у пожилых лиц возникает после инъек­ции спазмолитиков вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденоме пред­стательной железы).

■ Рефлекторная острая задержка мочи чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и наружного сфинктера мочеиспускательного канала, состоящего из поперечно-полосатых мышечных волокон. Кроме того, рефлекторная острая задержка мочи может возникнуть при травмах промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге и истерии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая задержка мочи характеризуется:

■ мучительными позывами на мочеиспускание;

■ беспокойством больного;

■ сильными болями в надлобковой области (могут быть незначительны­ми при медленно развивающейся задержке мочи);

■ ощущением распирания внизу живота.

ОСЛОЖНЕНИЯ

У пожилых мужчин острая задержка мочи может перейти в хроническую форму и вызвать:

□ инфекцию в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть при­внесены и при катетеризации мочевого пузыря);

□ острый и хронический цистит и пиелонефрит;

□ острый простатит, эпидидимит и орхит;

□ камнеобразование в мочевом пузыре;

□ билатеральный уретерогидронефроз;

□ хроническую почечную недостаточность.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острую задержку мочи дифференцируют с анурией и парадоксальной ишурией.

■ Анурия: мочевой пузырь пуст, отсутствуют позывы на мочеиспускание, пальпация надлобковой области безболезненна.

■ Парадоксальная ишурия: мочевой пузырь переполнен, больной не может са­мостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется кап­лями. После опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером подте­кание мочи прекращается, пока мочевой пузырь вновь не переполнится.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

■ Успокоить больного.

■ Приём жидкости свести до минимума.

■ До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Сколько времени больной не мочится?

■ Как больной мочился до острой задержки мочи? Какого цвета была моча?

■ Что предшествовало острой задержке мочи: переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пищи, длительное вынужденное положение (сидя), запор или понос, ущемление и воспаление геморроидальных узлов?

■ Принимал ли больной ЛС, способствующие острой задержке мочи [диазепам, амитриптилин, дифенгидрамин (например, димедрол*), ат­ропин, платифиллин, хлоропирамин (например, супрастин*), индоме-тацин и др.]?

■ Были ли ранее приступы острой задержки мочи? Чем купировались?

■ наблюдается ли больной у уролога?

■ Имеется ли аденома простаты и другие заболевания мочевыводящих путей?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД.

■ Визуальный осмотр: выявление признаков травмы и воспаления на­ружных половых органов.

■ Выявление симптомов острой задержки мочи.

□ Симптом «шара»: выпячивание в надлобковой области у больных ас­тенического телосложения.

□ Пальпаторно в надлобковой области определяют образование округ­лой формы, эластической или плотноэластической консистенции. Пальпация болезненная из-за сильного позыва на мочеиспускание.

□ Тупой звук при перкуссии надлобковой области (более чувствитель­ный метод, чем пальпация).

Лечение

■ Срочное опорожнение мочевого пузыря путём его катетеризации элас­тичным катетером.

□ Техника катетеризации.

— Строгое соблюдение правил асептики: используют стерильные ре­зиновые перчатки, стерильный пинцет, проводят предварительную обработку промежности и области наружного отверстия мочеис­пускательного канала ватным шариком, смоченным дезинфициру­ющим раствором (0,02% р-р хлоргексидина или нитрофурала (на­пример, фурацилина*), 2% р-р борной кислоты и др.).

— Катетеризацию выполняют деликатно. Необходимо стерильный катетер обильно смазать стерильным глицеролом или вазелиновым маслом. Проведение катетера должно быть осторожное и ненасиль­ственное. При правильно выполненной катетеризации на извле­ченном катетере, а также в просвете уретры не должно быть даже малейших признаков кровотечения.

— У женщин предпочтительно использовать металлический женский катетер с насаженной на его конец резиновой трубкой. Катетери­зация проводится в положении больной с раздвинутыми и припод­нятыми бёдрами. Катетер проводят по прямой короткой женской уретре на глубину 5—8 см до получения из его просвета мочи.

— У мужчин применяют эластичные катетеры, которые соответс­твуют по диаметру просвету мочеиспускательного канала (обычно № 16—20 по Шарьеру). Положение больного на спине, между ног кладут лоток для сбора мочи. Головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки (не сдавливая уретры) и удерживают в несколько натя­нутом кверху состоянии для расправления складчатости слизистой мочеиспускательного канала. При этом указательный и большой пальцы той же руки слегка раздвигают наружное отверстие урет­ры. В наружное отверстие уретры вводят катетер и проводят его в проксимальный отдел уретры плавными «шажками» по 1,5—2,5 см, постепенно перехватывая пинцетом всё выше и выше.

— Производят полное опорожнение мочевого пузыря в подготовлен­ный лоток.

— наиболее частым осложнением катетеризации мочевого пузыря является уретральная (резорбтивная) лихорадка. Форсированная, грубая катетеризация может привести к повреждению мочеиспус­кательного канала и образованию ложных ходов.

□ Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря:

— острый уретрит и эпидидимит (орхит);

— острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;

— травма уретры.

■ Контроль ЧСС, АД.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Экстренная госпитализация больных с острой задержкой мочи показа­на при:

□ наличии противопоказаний к катетеризации мочевого пузыря: урет-роррагия, острый уретрит, эпидидимит, орхит, простатит, травма уретры;

□ затруднение в проведении катетера (не более 2 попыток!);

□ отсутствие восстановления самостоятельного мочеиспускания после повторных катетеризаций мочевого пузыря;

□ продолжительность острой задержки мочи более 2 сут.

■ Больных с повреждением уретры транспортируют в положении лёжа на спи­не с разведёнными и слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, с валиком под коленными суставами и подушкой под головой.

РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ

■ После разрешения острой задержкой мочи показано обследование и наблюдение урологом поликлиники, подбор адекватной дозы ЛС из группы а-адреноблокаторов (например, доксазозин).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Самолечение, приём диуретиков.

■ Неумелая катетеризация.

■ Использование металлического катетера.

АНУРИЯ

Анурия — отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь. При анурии происходит уменьшение продукции мочи (менее 100 мл/сут, т.е. менее 5 мл/час). Анурия — крайне опасный для жизни симптом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют следующие формы анурии: секреторную (аренальную, прере-нальную, ренальную), вследствие нарушения выделения мочи, и экскре­торную (постренальную), при которой нарушено выведение мочи.

■ Аренальная анурия (ренопривная) наблюдается при врождённой апла­зии обеих почек, случайном или преднамеренном удалении обеих по­чек или единственной функционирующей почки.

■ Преренальная анурия (гемодинамическая) возникает в результате пре­кращения или недостаточного притока крови к почке.

■ Ренальная анурия (паренхиматозная) вызвана поражением почечной паренхимы.

■ Постренальная анурия (обструктивная) — следствие острого наруше­ния оттока мочи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■ Преренальная анурия обусловлена гиповолемией и артериальной гипо-тензией. к преренальной анурии приводят следующие причины:

□ уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сер­дца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения);

□ системная вазодилатация (эндотоксиновый шок при сепсисе, приме­нение вазодилататоров);

□ секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит, цирроз пе­чени, нефротический синдром);

□ обезвоживание при рвоте, диарее, применении диуретиков или сла­бительных средств, ожогах.

Нарушение общей гемодинамики с резким обеднением почечного кро­вообращения приводят к почечной ишемии, при её усугублении воз­никает ишемический некроз эпителия почечных извитых канальцев, поэтому преренальная анурия может перейти в ренальную.

■ Ренальная анурия имеет следующие причины.

□ Исход преренальной анурии.

□ Внутриканальцевая блокада пигментами (миоглобином — при синдроме длительного раздавливания, длительном астматическом статусе, комах и др.; гемоглобином — при гемолизе эритроцитов), белковыми цилиндра­ми (миеломная нефропатия, парапротеинемии), кристаллами мочевой кислоты, оксалатами.

□ Воспалительные и обменные заболевания почек (гломерулонефриты, пиелонефрит, амилоидоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, острый тубуло-интерстициальный нефрит).

□ Поражения почечных сосудов (системная склеродермия, системные некротизирующие васкулиты, злокачественная артериальная гипер-тензия, тромбоз почечных артерий и вен и др.).

■ Постренальная анурия — острое нарушение оттока мочи из почек в мо­чевой пузырь, возникающее в результате окклюзии верхних мочевыво-дящих путей. Для развития постренальной анурии нередко достаточно односторонней обструкции, а во второй почке рефлекторно возникает афферентная вазоконстрикция и развивается анурия. Причины постренальной анурии: ■ мочекаменная болезнь, преимущественно в виде камней мочеточника; ■ внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе; ■ рак матки, яичников и др.; ■ обтурация мо­четочника единственной почки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Анурия характеризуется отсутствием позывов к мочеиспусканию. Ранние симптомы анурии всегда связаны с её причиной (в частности, при обструк­ции мочеточников может быть почечная колика).

■ При анурии отмечают: ■ нарушения водно-электролитного обмена, ги-перкалиемия; ■ нарушения кислотно-основного состояния; ■ нараста­ющая азотемия; ■ поражение ЦНС (уремическая интоксикация), дыха­ние Куссмауля; ■ уремический отёк лёгких; ■ острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.

Дифференциальная диагностика. Анурию дифференцируют с острой задержкой мочи. Симптомы острой задержки мочи:

■ сильные боли в надлобковой области;

■ мучительные и бесплодные позывы к мочеиспусканию;

■ чувство переполнения мочевого пузыря;

■ при пальпации и перкуссии определяется увеличенный мочевой пузырь.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Сколько времени отсутствует мочеиспускание?

■ Было ли воздействие нефротоксических факторов?

■ Имеются ли у больного заболевания, приводящие к анурии (мочека­менная болезнь, заболевание предстательной железы, гинекологичес­кие заболевания, заболевания сердца и т.д.)?

■ Отмечались ли эпизоды почечной колики?

■ Какие симптомы сопутствуют анурии?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Необходимо провести оценку общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальный осмотр:

□ положение больного;

□ цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

□ наличие отёков или симптомов уменьшения ОЦК (запавшие глазные яблоки, сухость в подмышечных впадинах, сухость слизистых оболо­чек носовой или ротовой полостей, продольные складки на языке).

■ Оценка тургора кожи, мышечного тонуса.

■ Исследование пульса, регистрация ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмия).

■ Измерение АД: при систолическом АД <70 мм рт.ст. может развиться преренальная анурия.

■ Аускультация лёгких (при уремическом отёке лёгких прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы над всей поверхностью лёгких).

■ Пальпация и перкуссия брюшной полости на наличие свободной жид­кости.

■ Наличие неврологических симптомов.

Лечение на догоспитальном этапе

Основная задача — экстренная госпитализация в стационар для уточне­ния причины анурии и лечения.

■ При анурии, возникшей на фоне шока, проводят симптоматическую терапию:

□ обеспечивают внутривенный доступ и начинают болюсное введение жид­кости (1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) с целью восполнения ОЦК;

□ при сохраняющейся артериальной гипотензии показано внутривен­ное капельное введение допамина со скоростью 4—10 мкг/(кгхмин), но не более 15—20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.;

□ при брадикардии вводят атропин в дозе 0,5—1 мг (0,1% р-р — 0,5—1,0 мл) в/в струйно (при необходимости через 5 мин введение повторяют до об­щей дозы 3 мг);

□ при цианозе, диспноэ, сухих хрипах показано проведение кислородо-терапии;

□ при остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

■ Постоянный контроль ЧСС, АД, диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При любой форме анурии показана экстренная госпитализация в уроло­гическое отделение.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Применение фуросемида (лазикс*), осмотических диуретиков или ин-фузионной терапии при постренальной анурии.

■ Проведение катетеризации мочевого пузыря на догоспитальном этапе при анурии нецелесообразно, так как приводит к потере времени и задержке экстренной госпитализации.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой об­струкции верхних мочевыводящих путей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология

■ Самая частая причина почечной колики — мочекаменная болезнь, кото­рая возникает при обтурации камнем просвета мочеточника.

■ Другие причины почечной колики:

□ Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты).

□ Опухоль почки (гематурия в виде сгустков).

□ Туберкулёз почки (некротическая ткань сосочка).

□ Травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних моче­вых путей урогематомой).

□ Субкапсулярная гематома почки после дистанционной литотрипсии.

□ Эмболия почечной артерии.

□ Гинекологические заболевания.

□ Заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиб­роз и др.).

Патогенез. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешне­го сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки (рис. 7-3).

Факторы риска мочекаменной болезни: ■ семейный анамнез (наличие мо­чекаменной болезни у ближайших родственников); ■ эпизод мочекамен­ной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%); ■ повышенные физические нагрузки; ■ длительная гипертермия; ■ заболевания, предрасполагающие к разви­тию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм); ■ повышенная потеря жид­кости (илеостома, мальабсорбция); ■ приём плохорастворимых ЛС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основным симптомом почечной колики является боль.

■ Характер боли. Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продол­жительность от нескольких минут до 10—12 ч, локализована в пояснич­ной области и/или подреберье.

□ Боль, особенно в первые 1,5—2 ч, заставляет пациента метаться, ме­нять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения.

□ Дети. У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике — область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15—20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возмож­но повышение температуры тела до 37,2—37,3 °С.

□ Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре бе­ременности. При этом клиническая картина чаще соответствует об­струкции верхних двух третей мочеточника.

■ Иррадиация боли: по ходу мочеточника в подвздошную, паховую облас­ти, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:

□ лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастраль-ную область;

□ перекрёст мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;

□ юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные по­зывы к дефекации и учащённое мочеиспускание;

□ интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль ир-радиирует в головку полового члена и может сопровождаться уча­щённым мочеиспусканием, болями в уретре.

■ Дизурия (непостоянная).

■ Другие симптомы. Почечную колику часто сопровождают: ■ тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице); ■ головокружение и обморок; ■ парез кишечника разной степени выраженности; ■ брадикардия; ■ умеренное повышение АД; ■ гематурия; ■ олиго- и анурия.

■ Осложнения: ■ острый обструктивный пиелонефрит; ■ бактериемичес-кий шок; ■ уросепсис; ■ снижение функций почки; ■ формирование стриктуры мочеточника.

Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. Пос­ле прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в по­ясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом».

■ «Острый живот» (острый аппендицит, печёночная колика, острый хо­лецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенад­цатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит, внематочная бе­ременность, перекрут кисты яичника).

■ Другие заболевания: грыжа межпозвонкового диска, межрёберная не­вралгия (боль не схваткообразная, зависит от положения тела), опоя­сывающий лишай (Herpes zoster).

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

■ Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна).

■ Не принимать жидкость во время болевого приступа.

■ При резкой боли разрешено принять спазмолитики из домашней аптечки.

■ Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня.

■ Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Начало боли носило характер внезапности?

■ Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?

■ Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?

■ Сохранено ли мочеиспускание?

■ Были ли ранее приступы почечной колики?

■ Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента?

■ Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родствен­ников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностические мероприятия

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения (пульс, ЧСС, АД, частота дыхания).

■ Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерыв­ная смена положения тела).

■ Осмотр и пальпация живота — живот участвует в акте дыхания, отсутс­твует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раз­дражения брюшины.

■ Выявление симптомов почечной колики:

□ симптом поколачивания — положительный при выявлении болез­ненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);

□ пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).

■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.

Лечение

Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экс­тренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного.

■ Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.

■ Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком.

□ Препарат выбора — метамизол натрия (баралгин М*, ревалгин* и др.) Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят в/в медленно 2 мл со ско­ростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счёт выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчёт дозы для детей: □ 3—11 мес (5—8 кг) — только в/м 0,1—0,2 мл; □ 1—2 года (9—15 кг) — в/в 0,1—0,2 мл или в/м 0,2—0,3 мл; □ 3—4 года (16—23 кг) — в/в 0,2—0,3 или в/м 0,3—0,4 мл; □ 5—7 лет (24—30 кг) — в/в 0,3—0,4 мл; □ 8—12 лет (31—45 кг) — в/в 0,5—0,6 мл; □ 12—15 лет — в/в 0,8—1 мл.

□ Кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).

□ Дротаверин (миотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40—80 мг

(2% р-р — 2—4 мл).

□ Нитроглицерин (допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза).

■ Контроль ЧСС, АД, диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат боль­ные в случае:

□ некупирующейся почечной колики;

□ наличия клинических признаков осложнений;

□ двусторонней почечной колики или при единственной почке. Транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа.

■ Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует гос­питализировать в приёмное отделение многопрофильного стационара.

■ Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:

□ удовлетворительного стабильного состояния;

□ отсутствия признаков осложнений;

□ умеренного болевого синдрома;

□ хорошего эффекта от введения анальгетиков;

□ возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Домашний режим.

■ Диета № 10, при уратном уролитиазе диета № 6.

■ Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (тем­пература 40—50 °С).

■ Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать пра­вила личной гигиены.

■ Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения кам­ней.

■ Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорад­ка, тошнота, рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрес­сивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больно­му в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.

Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют об­ратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установле­ния причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение наркотических анальгетиков.

■ Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.

■ Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

ГЕМАТУРИЯ

Гематурия — примесь крови в моче. Причиной вызова СМП является макрогематурия (видимая невооружённым глазом).

ЭТИОЛОГИЯ

■ Урологическая патология: ■ аденома и рак простаты, ■ опухоль почек и мочевыводящих путей, ■ мочекаменная болезнь, ■ травма почек и мо-чевыводящих путей, ■ папилломы, ■ туберкулёз, ■ некротический па-пиллит, ■ гидронефроз, ■ аневризмы, ■ форникальное кровотечение.

■ Заболевания почек и мочевыводящих путей: ■ геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, ■ гломерулонефрит, ■ пиелонефрит, ■ тромбоз почечных вен, ■ поликистоз почек, ■ тромбоэмболия почечной арте­рии, ■ амилоидоз почек, ■ геморрагический васкулит, ■ застойная поч­ка, ■ острая почечная недостаточность, ■ геморрагический цистит.

■ Другие заболевания и причины: ■ гемофилия, ■ гипофибриногенемия ■ пе­редозировка антикоагулянтов.

Наиболее частые причины макрогематурии: ■ опухоль почек и мочевыво-дящих путей; ■ инфекции мочевыводящих путей; ■ травма почек и мочевы-водящих путей; ■ мочекаменная болезнь; ■ приём некоторых ЛС (антикоа­гулянтов, ненаркотических анальгетиков, циклофосфамида и др.).

ПАТОГЕНЕЗ

■ При раке почки опухоль может прорастать в чашечно-лоханочную систе­му, нарушая целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочной системой, а венозный отток из почки с опухо­левым узлом нарушается, то форникальные вены могут расширяться и разрываться.

■ При папиллярной опухоли чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры гематурия может появляться из-за некроза части опу­холи, либо её травме.

■ При раке предстательной железы опухоль прорастает стенку мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз. Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, рас­полагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи в мочеиспускательный канал, и, ущемляясь, набухают, травмируются и начинают кровоточить.

■ При цистите и простатите слизистая оболочка шейки мочевого пузыря воспаляется, травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.

■ При нарушении почечной гемо- и уродинамики венозные сплетения фор-никсов при нарушенном венозном оттоке или значительном повыше­нии внутрилоханочного давления переполняются кровью; вены, коль­цевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии.

■ При некрозе почечных сосочков нарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей почечной пирамиды, некротизированная ткань отторга­ется, возникает кровотечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гематурию подразделяют на микроскопическую и макроскопическую.

■ Микрогематурия: определяют при микроскопическом исследовании.

■ Макрогематурия: видна невооруженным глазом. Локализацию источ­ника кровотечения уточняют с помощью трёхстаканной пробы, которая позволяет различать инициальную, терминальную и тотальную макро­гематурию.

□ Инициальная (только в первой порции мочи): патологический про­цесс в уретре (опухоль, воспаление, инородное тело, ожог и т.п.).

□ Терминальная (только в последней порции мочи): патологический процесс в шейке мочевого пузыря (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря).

□ Тотальная (во всех порциях мочи): патологический процесс в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (опухоли почек, мочеточника, мо­чевого пузыря и уретры, аденома и рак простаты, туберкулёз почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз и др.).

Оценить степень кровопотери по интенсивности окраски мочи нельзя, так как уже 1 мл крови в 1 л мочи придаёт ей красный цвет. Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение. Когда моча при­обретает тёмную окраску, можно считать, что кровотечение прекратилось.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общие проявления

■ Цвет мочи. Жалобы на выделение красной (бурой, тёмной, цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев») мочи.

■ Боль при мочеиспускании (характерна для геморрагического цистита, мочекаменной болезни и др.). При отсутствии боли на фоне гематурии необходимо исключать опухоли.

■ Кровяные сгустки в моче.

□ Червеобразные сгустки характерны для кровотечения из верхних моче­вых путей, когда формирование сгустков происходит в мочеточнике.

□ Крупные бесформенные сгустки, трудно выделяющиеся, формируются в мочевом пузыре.

■ Гематурия может быть внезапная, однократная или повторяться. Её прекращение обманчиво и не свидетельствует о выздоровлении, пото­му что причина гематурии остается.

■ Повторные кровотечения чаще являются признаком опухолевого про­цесса.

Характеристика гематурии при некоторых заболеваниях

■ Опухоли почки.

□ Гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом.

□ Часто гематурия безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточник возникают тупые, реже коликообразные боли в пояснич­ной области.

□ При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно без­болезненная, носит профузный характер, без образования сгустков.

□ При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться.

■ Туберкулёз почки: на ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией.

■ Аденома простаты: гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхлённой слизистой оболочки задней уретры и шейки мочевого пузыря.

■ Острый цистит и острый простатит: терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии.

■ Мочекаменная болезнь: гематурия обычно развивается вслед за присту­пом почечной колики, а струя мочи может также внезапно прерываться во время мочеиспускания.

Осложнения

□ Тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, которые больной не может выделить с мочой.

□ Болевой или геморрагический шок.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гематурию дифференцируют с уретроррагией и другими состояниями.

■ Уретроррагию (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (трав­ма, опухоли).

■ У женщин следует дифференцировать с выделением крови из половых органов.

■ Красный цвет мочи встречается при следующих состояниях.

□ Гемоглобинурия: вследствие внутрисосудистого гемолиза эритроцитов при обширных ожогах, гемолитической желтухе, септическом аборте, отравлении некоторыми ядами, резком переохлаждении, «маршевой» нагрузке, после переливания несовместимой крови и др.

□ Синдром длительного сдавления: красно-бурый цвет мочи обусловлен наличием в ней миоглобина.

□ Порфирия.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

■ Больному необходимо принять удобное для него положение тела.

■ Мочиться в сосуд, а при возможности, провести трёхстаканную пробу и оставить результаты до приезда СМП.

■ Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Какого цвета моча? Когда впервые отмечена примесь крови в моче?

■ Кровотечение (гематурия) было однократно или повторялось?

■ Условия возникновения (после травмы, на фоне почечной колики и др.)?

■ Имеются ли в моче сгустки крови, их форма (червеобразные или бес­форменные)?

■ Сопровождается ли кровотечение болями в поясничной области, дизурией?

■ Есть ли у больного в анамнезе следующие заболевания: мочекаменная болезнь, простатит, хронический пиелонефрит? Проводились ли опе­рации на почках и мочевыводящих путях?

■ Не было ли в недавнем прошлом дистанционной литотрипсии?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД: для выявления симптомов геморрагического шока (малый пульс, тахикардия, гипотензия).

■ Осмотр кожных покровов и наружных половых органов для выявления признаков травматического поражения.

■ Сравнительная пальпация подрёберной и поясничной областей: оцен­ка напряжения мышц, определение болезненности.

■ Пальпация почек: определение увеличения и/или болезненности в об­ласти пальпации.

■ Симптом поколачивания по поясничной области: положителен при выявлении болезненности на стороне поражения.

■ Визуальная оценка цвета мочи (табл. 7-1). Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приёме ЛС и пищевых продуктов.

Таблица 7-1. Дифференциальная диагностика изменения цвета мочи

Цвет мочи	Возможная причина
Алая (ярко-красная)	Активное кровотечение из почек и мочевыводящих путей
Рубиново-красная	Гемоглобинурия*
Малиново -красная	Приём фенолфталеина Употребление свёклы
Красно-бурая	Приём марены красильной Синдром позиционного сдавления Порфирия
Коричневая	Кровотечение прекратилось при употреблении ревеня и сенны
Кирпичный оттенок	Интенсивная уратурия
Шафранно -жёлтая	Приём нитроксолина

* При гемоглобинурии цвет мочи не изменяется даже при длительном её стоянии, а при гематурии и уратурии эритроциты и соли оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают желтоватую окраску.

Лечение на догоспитальном этапе

Основная задача СМП при макрогематурии — экстренная госпитализа­ция больного в урологическое отделение. Симптоматическая терапия про­водится строго по показаниям.

■ При гипотензии и признаках геморрагического шока:

□ обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жид­кости — 0,9% р-р натрия хлорида взрослым 1 л и более (детям из расчёта 20 мл/кг);

□ при продолжающейся артериальной гипотензии целесообразно внут­ривенное капельное введение допамина со скоростью 4—10 мкг/ (кгхмин), но не более 15—20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

■ При интенсивном болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вво­дить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).

■ Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой систе­мы (ЧСС и АД) и диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Макрогематурия является показанием для экстренной госпитализации в урологический стационар.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Назначение гемостатических препаратов до выявления источника гема­турии.