IV. Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліни	Знати	Вміти
Попередні дисципліни: Анатомія. Гістологія. Нормальна фізіологія. Паталогічна фізіологія Паталогічна анатомія	Знати анатомію людини. Знати гістологічну картину м’яких тканин та органів. Знати фізіологію серцево-судинної та дихальної систем, обмін речовин. Знати патологічну фізіологію серцево-судинної, дихальної, ендокринної систем та ЦНС. Знати патоморфологічні зміни з боку м’яких тканин, органів організму	Вміти показати анатомічне розташування органів. Вміти прокоментувати гістологічну картину тканин. Вміти пояснити фізіологічні процеси у людини. Вміти пояснити патофізіологічні процеси у людини. Вміти пояснити патоморфологічні зміни у людини.
Наступні дисципліни: Щелепно-лицьова хірургія.	Знати особливості клініки та методи лікування холодової трами щелепно-лицьової ділянки тіла людини.	Вміти діагностувати та лікувати холодову травму щелепно-лицьової ділянки тіла людини.
Внутрішньопредметна інтеграція: Загальна хірургія. Хірургічні хвороби.	Знати хірургічну інфекцію, рани. Знати травматичні пошкодження органів та м’яких тканин.	Вміти діагностувати та лікувати хірургічну інфекцію, рани. Вміти діагностувати та надати першу медичну допомогу потерпілому при травматичних пошкодженнях органів та м’яких тканин людини.

V. Зміст заняття

Для виникнення холодової травми мае значения не тільки низька зовнішня температура, а й допоміжні фактори, які схематично можна поділити на чотири групи:

1. метеорологічні фактори — підвищена вологість повітря, сильний вітер, рап-това зміна температури зовнішнього середовища;

2. фактори, які погіршують кровообіг: тісні одяг чи взуття, стиснення кін-цівок;

3. фактори, які знижують місцевий опір тканин: підвищена пітливість стоп, нейротрофічні розлади, відмороження в анамнезі;

4. фактори, які знижують загальну опірність організму: крововтрата, поранен­ия, перевтома, голод, виснаження, авітамінози, тяжкі загальні захворювання та ін.

Відмороження — це місцеве ушкодження холодом. Етіологія. За етіологією розрізняють відмороження:

• які виникли під впливом температури, вищої за нуль;

• які виникли під впливом сухого морозу;

• контактні відмороження внаслідок зіткнення з охолодженими металевими предметами;

• обморожения.

При впливі температури, вищої за нуль, уражуються головним чином стопи. За тривалого впливу вогкості стопи поступово втрачають звичайну температуру, виникають вазомоторні і нейротрофічні ушкодження, які призводить до деструк-тивних змін тканин (траншейна стопа) або аж до некрозу і вологої гангрени.

Під впливом низьких температур на сухому морозі уражуються відкриті або периферійні ділянки тіла (обличчя, руки, стопи). Низька температура спричинює ушкодження клітинної плазми, унаслідок чого настає дегенерація тканин або первинний некроз.

Контактні відмороження виникають унаслідок зіткнення тіла з охолодженими до значних низьких температур металевими предметами (у танкістів, льотчиків, артилеристів, мотопіхотинців).

Обморожения — це наслідок ослабления природної терморегуляції при три-валій дії холоду у вологу пору року. Часто виникає на тлі раніше перенесеного відмороження. При обмороженні уражуються переважно відкриті частини тіла (вуха, обличчя, кисті).

У патогенезі відмороження виділяють два періоди: прихований (дореактивний) та реактивний.

Прихований (дореактивний) період характеризуется порушенням кровообігу й обміну речовин у відморожених ділянках. Ступінь цих змін залежить від трива-лості дії низької температури. Клінічні прояви прихованого періоду: блідість шкі-ри, втрата чутливості, зниження місцевої температури.

Реактивний період настає після зігрівання і характеризуется проявами реак­тивного запалення і некрозу. Характерною ознакою переходу прихованого періо-ду в реактивний є прогресивний набряк ділянок тіла, що зазнали відмороження.

Класифікація. Виділяють чотири ступені відмороження:

• I ступінь — відмороження виникає при нетривалій гіпотермії тканин. Від-буваються розлади іннервації і кровообігу в шкірі. Клінічно це проявляється спо-чатку зблідненням (спазм судин), а потім почервонінням шкіри. Шкіра після зігрівання синюшна, іноді з мармуровим відтінком, з'являється набряк;

• II ступінь — відмороження виникає при тривалішій тканинній гіпотермії. Роз­лади кровообігу значніші, унаслідок чого з'являються набряк і десквамація поверх-невих шарів шкіри. Характерна поява пухирів, наповнених прозорою серозною або серозно-геморагічною рідиною, які можуть з'являтися і через декілька днів після зіфівання. Паростковий шар шкіри при відмороженні II ступеня не ушкоджується;

• III ступінь — ушкоджуються шкіра і частково підшкірна жирова кліткови-на. Патологічий процес перебігає у три стадії:

• виникнення пухирів і змертвіння;

• розсмоктування некротичних тканин і розвиток грануляцій;

• рубцювання й епітелізація;

• IV ступінь — змертвіння всіх м'яких тканин і кісток. При відмороженні IV ступеня виділяють такі зони ушкодження: зона тотального некрозу, незворот-них дегенеративних змін, зворотних дегенеративних процесів та висхідних пато-логічних процесів. Неминучим наслідком при відмороженні IV ступеня є втрата сегментів кінцівок: фаланг, пальців, кистей, стоп.

Ускладнення при відмороженнях можуть бути місцевими і загальними. Міс-цеві ускладнення — лімфангіїт, лімфаденіт, абсцес, флегмона, бешихове запален­ня, тромбофлебіт, неврит, остеомієліт. Загальні ускладнення — сепсис, правець, анаеробна гангрена.

Замерзания — це загальна патологічна гіпотермія людини, яка може закінчи-тися смертю.

Етіологія. Замерзанию сприяють: низька температура, вогкість, вітер; мае зна­чения тривалість і безперервність їхньої дії на організм.

Клінічна картина. Виділяють три стадії замерзания:

• адинамінна стадія: свідомість збережена, хворі сонливі, скаржаться на запа-морочення, головний біль, слабкість, стомленість. Мовлення повільне, тихе, але виразне. Температура тіла — 35—32 °С;

• ступорозна стадія: різка сонливість, пригнічення свідомості, порушення мовлення, безглуздий погляд, порушення міміки. Шкіра холодна, бліда або блідо-синюшна. Брадикардія (пульс 36—52 за 1 хв), дихання рідке (8—10 за 1 хв), але порушень ритму немає. Температура тіла — 32—30 °С;

• судомна стадія: свідомість відсутня, шкіра холодна, бліда. Виражений тризм (судомне скорочення жувальних м'язів). М'язи напружені, руки і ноги в поло­жены судомної згинальної контрактури. Дихання рідке, поверхневе, інколи пе-реривчасте, за типом Чейна—Стокса. Пульс рідкий, слабкого наповнення, арит-мічний. Зіниці звужені, не реагують на світло. Температура тіла — до 30 °С. Якщо температура тіла знижується до 25—22 °С, відновлення життя майже не-можливе.

Лікування відмороження на етапах медичної евакуації. Перша медична і долікар-ська допомога полягає в найшвидшому відновленні температури тіла і кровообігу в уражених холодом ділянках тіла та захист їх від інфекції.

Розтирання снігом відморожених ділянок недопустиме у зв'язку із ризиком ушкодження шкіри і занесения інфекції. Потерпілого необхідно якнайшвидше доставити в тепле приміщення. Ваннами з температурою води 30—35 °С поступо-во зігрівають відморожені кінцівки. Дають гарячий солодкий чай. Після зігріван-ня проводять ніжне розтирання уражених ділянок спиртом і накладають асептич-ну пов'язку. При ознаках відмороження II ступеня і вище — госпіталізація.

Перша лікарська допомога. При відмороженні I ступеня — розтирання ураже­них ділянок змоченим у спирті ватним тампоном до почервоніння шкіри, асеп-тична пов'язка. При відмороженні II ступеня — обережне протирания спиртом відморожених ділянок, накладання олійно-бальзамічних пов'язок або пов'язок із нейтральними мазями, уведення антибіотиків, правцевого анатоксину. При від-мороженні III—IV ступеня — накладання асептичних пов'язок, уведення ППС, правцевого анатоксину, антибіотиків.

Кваліфікована хірургічна допомога: при відмороженні I ступеня — в обсязі пер-шої лікарської допомоги, при відмороженні И—III ступеня додатково виконують циркулярну новокаїнову блокаду кінцівок.

Евакуаційно-транспортне сортування:

• потерпілі з відмороженням I ступеня та обмеженими відмороженнями II ступеня залишаються в команді одужуючих (амбулаторне лікування);

• потерпілих з відмороженням II—III ступеня, здатних до самостійного пере-сування і самообслуговування, які після одужання зможуть продовжити військову службу, направляють у ГЛП (амбулаторне лікування);

• потерпілих із поширеними відмороженнями III—IV ступеня госпіталізують — евакуюють у ВПХГ, де їх лікують у тому самому відділенні, що й уражених з опі-ками.

Таких потерпілих, які потребують тривалого лікування (3—4 міс), а також осіб, які після одужання непридатні до військової служби, направляють у комбус-тіологічні центри (лікувальні заклади тилу країни).

Спеціалізована хірургічна допомога полягає в поєднанні консервативных і опе-ративних методів лікування, обсяг яких визначається ступенем відмороження.

При відмороженні II ступеня: туалет ушкоджених ділянок, розкриття пухирів, накладання пов'язок з антисептичними мазями на водорозчинній основі, фізіоте-рапевтичне лікування (дарсонвалізація, УВЧ-терапія).

При відмороженні III ступеня: туалет ураженої поверхні, розкриття пухирів, за необхідності — некротомія, поетапна некректомія, яку проводять під час чергових перев'язок у межах струпа, що формується. Після очищения ран і утворення гра-нуляцій проводять аутодермопластику розщепленими трансплантатами.

Обов'язковими є антибактерійна, дезінтоксикаційна терапія, профілактика ускладнень.

При відмороженні IV ступеня в разі виникнення вологої гангрени спочатку виконують некротомію (глибокі поздовжні розрізи) та сприяють висушуванню тканин і утворенню щільного струпа, захищаючи тканини від розвитку і поши-рення інфекції. Після формування сухої гангрени з чіткою демаркаційною лінією здійснюють некректомію або ампутацію фрагмента кінцівки.

Первинна ампутація при відмороженнях протипоказана. Екстрену ампутацію виконують тільки в разі розвитку тяжкого інфекційного ускладнення — газової гангрени.

Лікування замерзания полягає в швидкому зігріванні потерпілого і розтиранні тіла. Потерпілого обкладають грілками з температурою води не більше ніж 37 °С або занурюють у теплу ванну (температура води — 35—37 °С), де також проводять масаж тіла.

При судомній стадії може виникнути потреба у проведенні ШВЛ. Для цього рекомендують застосовувати м'язові релаксанти, здійснювати інтубацію трахеї та апаратне дихання. Після опритомнення потерпілому дають гарячий солодкий чай, їжу, спиртні напої та проводять симптоматичне лікування, спрямоване на запобігання виникненню ускладнень.

VI. План та організаційна структура заняття.

№	Основні етапи заняття їх функції та зміст	Учбові цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення	Час
1. 2. 3.	I. Підготовчий етап Організація заняття Визначення учбових цілей і мотивація: Контроль вихідного рівня знань, навичок, вмінь				20 хв
	1.Визначення холодової травми. 2.Етіологію, патогенез, холодової травми. 3.Клінічний перебіг холодової травми. 5.Ускладнення холодової травми. 6.Визначення відмороження та замерзання 4.Класифікацію відмороження. 5.Клінічну картину, відмороження. 6.Патоморфологію ранового процесу при відмороженні. 7.Тяжкість ушкодження при відмороженні (глибину ушкодження). 8.Лікування потерпілих з відмороженням. 6.Ускладнення відмороження. 7.Клінічну картину замерзання. 8.Діагностики та лікування потерпілих на замерзання на етапах медичної евакуації.	І-ІІ	експрес-опитування експрес-опитування експрес-опитування Письмовий тестовий контроль Індивідуальне, усне опитування	наочні засоби, обладнання
4.	ІІ. Основний етап Формування професійних вмінь і навичок				120 хв
	1.Показати і визначити ступінь відмороження у потерпілого. 2.Визначити глибину ушкодження м’яких тканин у потерпілого при відмороженні. 3.Визначити обсяг медичної допомоги при відмороженні у потерпілого. 4.Провести обсяг надання першої медичної допомоги при відмороженні у потерпілого. 5.Виначити стадії замерзання у потерпілого 6.Визначити обсяг надання першої медичної допомоги при замерзанні. 7.Провести обсяг надання першої медичної допомоги при замерзанні у потерпілого. 8. Провести діагностику та лікування холодової травми на етапах медичної евакуації	ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ	Практична частина, тренінг	Робота в палатах хірургічного відділення Використання фото- та відеоматеріа-ла
4	ІІІ. Заключний етап Контроль рівня професійних вмінь і навичок	ІІІ	Вирішування ситуаційних задач	Ситуаційні задачі, тести	15 хв
5	Підведення підсумків				5 хв
6	Домашнє завдання				5 хв