Один разряд и немедленная сердечно-легочная реанимация

Рекомендации 2005. В случае остановки сердца, вызванной фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией, рекомендуется применение одного разряда с последующей немедленной (без проверки сердечного ритма после нанесения разряда) сердечно-легочной реанимацией, которая начинается с непрямого массажа сердца (Класс IIa). И только после выполнения 5 циклов сердечно-легочной реанимации (примерно 2 минуты) непрямой массаж сердца прерывается для анализа сердечного ритма.

При использовании однофазного дефибриллятора величина разряда для взрослых составляет 360 Дж. Оптимальная доза разряда при использовании бифазного дефибриллятора с усечённой экспоненциальной формой импульса составляет 150-200 Дж, с прямоугольной формой импульса — 120 Дж. Следующая доза (после двух минут сердечно-легочной реанимации) должна быть такой же или большей величины (Класс IIa). Желательно, чтобы разработчики указывали оптимальную дозу на передней панели приборов. Если медицинский работник не знает, какого типа бифазный дефибриллятор имеется в его распоряжении, то следует использовать разряд величиной в 200 Дж.

Рекомендации 2000 года предписывали для лечения остановки сердца наносить три последовательных возрастающих по мощности разрядов без проведения сердечно-легочной реанимации между ними. Необходимость трёх повторных дефибрилляцией объяснялась уменьшением трансторакального сопротивления и увеличением мощности тока с каждый последующим разрядом. Сердечный ритм оценивался до нанесения каждого разряда и после [4].

Новые рекомендации 2005 года изменили не только количество и дозу разрядов, но и установили тип дефибриллятора (бифазный против монофазного). Внесение изменений основано на трёх главных находках.

Во-первых, как показали исследования (при использовании автоматических наружных дефибрилляторов) на анализ сердечного ритма после нанесения разряда тратится от 19 до 37 секунд, что задерживает непрямой массаж сердца на то же самое время [10,42]. Такая длинная пауза недопустима, поскольку, как обсуждалось выше, ведёт к снижению коронарного перфузионного давления и является предиктором малой выживаемости [13].

Во-вторых, бифазный дефибриллятор более эффективно купирует фибрилляцию желудочков с первого разряда по сравнению с монофазным (94% против 81%). В случаях, когда первая попытка дефибрилляции потерпела неудачу, возобновление сердечно-легочной реанимации приносит больше пользы, чем повторные разряды [10,18,42].

В-третьих, даже когда происходит устранение фибрилляции желудочков, требуется ещё несколько минут для стабилизации сердечного ритма и значительно больше времени для восстановления эффективного кровообращения. Непрямой массаж сердца в этот период закрепляет успех, обеспечивая коронарную и мозговую перфузию. Доказательства того, что непрямой массаж сердца, проводимый непосредственно после дефибрилляции, может спровоцировать рецидив фибрилляцию желудочков, отсутствуют.

Медикаментозное лечение Вазопрессоры

Рекомендации 2005. Вазопрессоры применяют при наличии внутривенного или внутрикостного доступа, если фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия не купируются первым или вторым разрядом. Эпинефрин (адреналин) вводится в дозе 1 мг каждые 3-5 минут (Класс IIa). Вместо первой или второй дозы адреналина можно однократно ввести вазопрессин 40 ЕД (Класс IIb).

Некоторые лекарственные средства (адреналин, лидокаин и др.) можно вводить эндотрахеально, однако, оптимальная эндотрахеальная дозировка лекарств неизвестна (обычно она в 2-2,5 раза превышает рекомендованную для внутривенного введения). Кроме того, сосудистый и внутрикостный методы являются предпочтительными, поскольку позволяют лучше прогнозировать фармакологический эффект.

Вазопрессоры исторически рекомендуют для включения в схему квалифицированных реанимационных мероприятий, поскольку они повышают давление в аорте и коронарное перфузионное давление, что в свою очередь связано с успешной дефибрилляцией и восстановлением циркуляции [51]. Однако, плацебо-контролируемые исследования, подтверждающие улучшение выживания при выписке из госпиталя при применении вазопрессоров не проводились. В связи с отсутствием доказанной результативности, а также из-за возможных отрицательных эффектов (например, артериальная гипертензия, ишемия миокарда, аритмия), большие дозы адреналина больше не рекомендуются [7,36].

Вазопрессин (антидиуретический гормон) имеет многообещающие преимущества перед адреналином [9,44]. Кроме того, исследование концентрации катехоламинов в плазме после успешной реанимации продемонстрировали связь между увеличением смертности на фоне повышенного уровня адреналина, в то время как повышенный уровень вазопрессина был связан с улучшением выживания [37].

Однако, результаты клинических исследований не выявили существенного различия в госпитальной выживаемости без необратимых неврологических расстройств при использовании адреналина или вазопрессина [22,39,43]. В связи с тем, что эффективность вазопрессина существенно не отличается от адреналина, оба препарата включены в схему лечения.

Таким образом, на сегодняшний день не известен препарат первого выбора при остановке сердца. Необходимы проведённые должным образом плацебо-контролируемые исследования для оценки значимых клинических результатов (процент выживших к моменту выписки из стационара).