Глава 4. Прогностические признаки миелодиспластических синдромов

МДС является ге­терогенным заболеванием, как по лабораторным признакам, так и по частоте и скорости транс­формации в ОЛ и продолжительности жизни. Неоднократно проводился анализ клини­ческих и лабораторных признаков для определе­ния их прогностической значимости.

Одной из первых работ, в которой был дан анализ прогностического значения клинико-лабораторных показателей при МДС у 1081 пациен­та, является сообщение Рабочего совещания по морфологии, иммунологии и цитогенетике миелодиспластических синдромов в 1987 г. Про­анализировав прогностическое значение FAB-вариантов, авторы показали, что РАИБ и РАИБ-Т имеют наихудший прогноз, как по частоте лейкемической трансформации, так и по продолжи­тельности жизни, а РА и РАКС - наиболее бла­гоприятны по данным параметрам.

Аналогичные результаты приводятся в работе G.Sanz на основании мета-анализа данных о 1914 больных. Особенно короткая выживаемость (5-7 мес) отмечена при вторичном МДС.

Из показателей крови в качестве прогности­ческих признаков приняты уровень гемоглобина, число нейтрофилов и число тромбоцитов. Небла­гоприятными прогностическими признаками счи­таются показатели гемоглобина менее 100 г/л, нейтрофилов - менее 1.5х 10⁹/л, тромбоцитов - менее 100.0х10⁹/л. Большее значение имеет не выраженность снижения указанных показателей, а число ростков со сниженными показателями. Трехростковая цитопения рассматривается как, несомненно, неблагоприятный признак. К неблагоприятным прогностическим признакам

относится также наличие в крови 5 % и более бластных клеток.

Таблица 4. Прогностическое значение FAB-вариантов МДС.

FAB-вариант	Число больных абс (%)	Частота лейкемической трансфор­мации, %	Медиана выживае­мости, мес.
РА	305 (28)	12	50
РАКС	262 (24)	8	51
РАИБ	248 (23)	44	11
РАИБ-Т	91 (9)	60	5
ХММЛ	175 (16)	14	11

Из биохимических показателей наибольшее значение в качестве неблагоприятного прогности­ческого признака придается повышению уровня ЛДГ.

Из костномозговых показателей наиболее про­гностически значимым считается число бластных клеток. При содержании их более 10% прогноз хуже, чем при 5-10%. Помимо числа бластов, прогности­ческое значение имеет атипичная локализация миелоидных предшественников (АЛМП). По данным G.Tricot и соавт., у больных с выяв­ленной АЛМП медиана выживаемости составила 14 мес, в то время как в отсутствие АЛМП - 49 мес. Данные о прогностическом значении клеточности костного мозга противоречивы. Не­которые авторы считают, что при низкой клеточ­ности трансформация в острый лейкоз наступает реже и выживаемость больных выше.

В ряде работ оценено прогностическое значе­ние типа роста клеточных культур. При лейкемическом типе роста колоний трансформация в острый миелобластный лейкоз происходит в 50 и 88% случаев РАИБ и ХММЛ соответственно. В отношении выжи­ваемости благоприятными могут считаться нор­мальный и гиперпластический типы роста, небла­гоприятными - гипопластический и лейкемический. На основании анализа результатов лечения 179 больных P.Greenberg делает вывод о небла­гоприятном прогнозе у больных с лейкемическим типом роста относительно не только выживаемо­сти, но и сроков трансформации в ОЛ.

Прогностически неблагоприятными признака­ми, предвещающими короткую продолжитель­ность заболевания и повышенную частоту транс­формации в ОЛ, являются высокая эк­спрессия CD34, HLA-DR и сниженная экспрессия CDllb. Имеются данные о неблагопри­ятном прогностическом значении гиперэкспрес­сии (присутствие антигенов более чем на 20 % бластных клеток) CD56, CD25, CD16 (в отноше­нии трансформации в острый лейкоз). По нашим наблюдениям за небольшой группой больных, неблагоприятным признаком, ассоции­рованным с короткой продолжительностью жиз­ни и быстрым развитием острого лейкоза, явля­ется также отсутствие экспрессии CD95 (Fas95/ АРО-1) антигена на клетках костного мозга.

Большое значение для прогноза имеют изме­нения кариотипа. К прогностически благоприят­ным факторам относятся нормальный кариотип, а также изолированные 5q-, 20q- и -Y. Пациенты с таким кариотипом составляют 2/3 среди боль­ных МДС. Неблагоприятными хромосомными изменениями являются любые аномалии хромосо­мы 7 или ее утрата и комплексные хромосомные изменения. По данным Международной системы числовой оценки прогноза при МДС, подобные изменения встречаются у 16 % больных. Другие изменения кариотипа имеют «промежуточное» прогностическое значение.

Прогностическое значение имеет экспрессия протоонкогена MPL, кодирующего рецептор тромбопоэтина. Экспрессия протоонкогена MPL выявляется у больных с «продвинутыми» вариан­тами МДС (РАИБ, РАИБ-Т, ХММЛ) и не на­блюдается у больных РА и РАКС.

Установлено, что при рефрактерной анемии с избытком бластов экспрессия протоонко­гена MPL является прогностически неблагоприят­ным фактором. Выживаемость в группе больных с экспрессией MPL оказалась равной 7 мес, а частота трансформации в острый лейкоз в тече­ние 10 мес наблюдения - 45 %, в то время как в группе больных без экспрессии MPL эти пока­затели равнялись 36 мес и 13 %.

Пол и возраст имеют прогностическое значе­ние только у больных с благоприятными лабора­торными признаками. Установлена несколько большая продолжительность жизни женщин и больных моложе 60 лет. На частоту трансформа­ции в ОЛ пол и возраст не влияют.

Многообразие факторов прогноза привело к попыткам их объединения для создания числовых прогностических моделей.

Одной из наиболее распространенных являет­ся модель G.Mufti и соавт. Одним баллом оценивали каждый из следующих показателей: уровень гемоглобина <100 г/л, число нейтрофилов <2,5х10⁹/л, тромбоцитов <100х10⁹/л, увеличе­ние количества бластов костного мозга >5%. В соответствии с количеством баллов больных делили на три группы: А (0-1 балл), В (2-3 балла) и С (4 балла). Медиана выживаемости в этих группах составила 62; 22 и 8,5 мес соот­ветственно.

В модели, предложенной C.Aul и соавт., со­хранялась та же оценка в баллах показателей гемоглобина, тромбоцитов и бластов костного мозга. В этой модели не учитывали число нейтрофилов, а придавали значение повышенному уровню лактатдегидрогеназы.

Большую распространенность получила мо­дель G.Sanz и соавт., в которой 1 баллом оцени­вали количество бластов 5-10 %, тромбоци­тов- 51-100х10⁹/л и возраст старше 60 лет, 2 баллами - количество бластов > 10 % и тром­боцитов <50,0-10⁹/л. Больных делили на группы: А (0-1 балл), В (2-3 балла), С (4-5 баллов). Выживаемость составила соответственно 51; 15 и

4 мес.

В 1997 г. была предложена Международная числовая система оценки прогноза при МДС (IPSS). В соответствии с этой системой учитыва­ют количество бластов в костном мозге, измене­ния кариотипа и число ростков кроветворения со сниженными показателями: количество бластов менее 5 % - 0 баллов, 5-10 % - 0,5 балла, 11-20 % - 1,5 балла, 21-30 % - 2 балла. Нормальный кариотип, изолированные 5q-, 20q-или -Y - 0 баллов, изменения или отсутствие хромосомы 7 и комплексные изменения кариотипа - 1 балл, другие хромосомные изменения - 0,5 балла. Отсутствие цитопении или одноростковая цитопения - 0 баллов, двух- или трехростковая цитопения - 0,5 баллов.

В зависимости от значения этих показателей больных делили на четыре группы: с благоприятным, промежуточ­ным-1, промежуточным-2 и неблагоприятным прогнозом. Для более объективной оценки про­гностической значимости этих признаков в «есте­ственном» течении болезни из анализа исключа­ли больных, подвергшихся интенсивной химиоте­рапии. Прогноз считается благоприятным при сумме баллов, равной 0. Промежуточный-1 про­гноз определяется при сумме баллов 0,5-1, про-межуточный-2 прогноз - при сумме баллов 1,5-2. Неблагоприятным прогноз считается при сум­ме баллов >2,5. Медиана выживаемости в пер­вой группе составила 5,7 года, во второй - 3,5 года, в третьей - 1,2 года, в четвертой - 0,4 года.

Несмотря на то, что при МДС стали чаще применять интенсивную терапию, не достигнуто значительного улучшения показателей выживаемости больных в прогностических груп­пах, определенных в соответствие с IPSS. В груп­пе благоприятного прогноза выживаемость соста­вила 6,6 года, в группе промежуточного-1 - 3 года, в группе промежуточного-2 - 1,3 года, в группе неблагоприятного - 0,8 года.

Прогностические модели используются при выборе дифференцированной терапии и оценке результатов лечения МДС.