Нервы глазодвигательной группы (глазодвигательный, блоковый, отводящий)

Нервы, которые иннервируют мышцы, поворачивающие глазные ябло­ки, относятся к группе глазодвигательных. Это - глазодвигательный (III пара), блоковый (IV пара) и отводящий (VI пара) нервы.

Движения глазного яблока в стороны обеспечивают его наружные поперечно-полосатые мышцы - верхняя, нижняя, внутренняя и наружная прямые, верхняя и нижняя косые. Верхняя косая мышца, которая повора­чивает глазное яблоко вниз и несколько кнаружи, иннервируется блоковым нервом; наружная прямая мышца, поворачивающая глаз кнаружи, отво­дящим; остальные мышцы - глазодвигательным нервом, который в основ­ном обеспечивает движения глазного яблока вверх, кнутри и книзу. Схема движений глазных яблок при сокращении их поперечно-полосатых мышц приведена на рисунке.

Схема дГлазодвигательный нерв

Глазодвигательный нерв (III пара) содержит не только двигательные соматические волокна, иннервирующие наружные поперечно-полосатые мышцы глаза, но и вегетативные парасимпатические, иннервирующие его внутренние гладкие мышцы. Ядра глазодвигательного нерва расположены в заднем отделе ножки мозга на уровне верхнего бугорка пластинки четверо­холмия. Здесь находятся пять соматических ядер, каждое из которых имеет отношение к иннервации определенной поперечно-полосатой мышцы: мыш­цы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superior); верхней пря­мой и нижней косой мышц (т. rectus superior и т. obliquus inferior), двигаю­щих глазное яблоко кверху; медиальной (внутренней) прямой мышцы (т. rectus medialis), поворачивающей глаз к середине; нижней прямой (т. rectus inferior), двигающей его вниз. Каждый глазодвигательный нерв имеет также мелкоклеточное парасимпатическое ядро Якубовича (дополнительное ядро глазодвигательного нерва), волокна от которого проходят через ресничный вегетативный узел (ganglion ciliare) и направляются к гладкой внутренней мышце глаза - мышце, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae). Глазод­вигательные нервы также имеют непарное аккомодационное ядро Перлиа (центральное заднее ядро), волокна от которого прерываются в ресничном узле и подходят к ресничной мышце (m. ciliaris), регулирующей кривизну хрусталика, обеспечивая аккомодацию. Аккомодация (от лат. accomodatio -приспособление) - это способность глаза изменять преломляющую силу для приспособления к четкому видению предметов, находящихся на раз­личном расстоянии от него.

Глазодвигательный нерв выходит на основании мозга в межножковой ямке, направляется вперед и кнаружи, входит в стенку пещеристой пазухи (sinus cavernosus), где размещается рядом с IV, VI парами и первой ветвью V пары черепных нервов. Выйдя из пазухи, глазодвигательный нерв вместе с вышеуказанными нервами проходит через верхнюю глазничную щель в орбиту, иннервируя вышеуказанные мышцы.

Признаки поражения глазодвигательного нерва

а - птоз верхнего века при поражении правого глазодвигательного нерва; 6 - расходя­щееся косоглазие и мидриаз при поражении правого. 

Симптоматика поражения глазодвигательного нерва:

• возникает опущение верхнего века (птоз) вследствие паралича мыш­цы, поднимающей верхнее веко;

• если поднять верхнее веко, обнаруживается расходящееся косоглазие (strabismus divergens) - глазное яблоко отклонено кнаружи и несколько книзу в связи с преобладанием функций наружной прямой и верхней ко­сой мышц, которые иннервируются соответственно отводящим и блоко­вым нервами;

• больного беспокоит двоение перед глазами (диплопия), усиливающее­ся при взгляде в сторону парализованной внутренней прямой мышцы или при фиксации взгляда на близко расположенный предмет;

• у больного отсутствуют движения глаза вверх, внутрь и ограничены книзу; глазное яблоко не конвергирует (не отклоняется к середине при фик­сации взгляда на близко расположенный предмет);

• зрачок на стороне поражения расширен (мидриаз) за счет преоблада­ния функции мышцы, расширяющей зрачок, которая иннервируется симпа­тическими волокнами; на стороне поражения отсутствует прямая и содру­жественная реакции зрачка на свет;

• отмечается паралич аккомодации вследствие паралича m. ciliaris, в ре­зультате чего страдает зрение этого глаза на близкое расстояние;

• в результате потери тонуса наружных мышц глаза может наблюдаться незначительный экзофтальм (выпячивание глаза).

Поражение ядер глазодвигательного нерва или его волокон в преде­лах ножки мозга обычно сопровождается повреждением и других струк­тур, расположенных рядом, с возникновением альтернирующих (пере­крестных) синдромов. При наличии патологического процесса в основании ножки мозга поражаются волокна, идущие от ядер глазодвигательного нерва, а также пирамидный путь. Возникает альтернирующий синдром Be-бера: на стороне поражения наблюдается паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, а с противоположной стороны - центральная гемиплегия (или гемипарез) конечностей (рис. 53, а). Если патологиче­ский процесс локализуется дорсальнее, во внутренней части покрышки среднего мозга, поражаются ядра глазодвигательного нерва, красное ядро и зубчато-красноядерный путь. В таком случае возникает альтернирую­щий синдром Бенедикта. Он состоит в появлении на стороне поражения симптомов, обусловленных параличом мышц, иннервируемых глазодвига­тельным нервом, а в противоположных конечностях наблюдаются хореоа-тетоз и интенционное дрожание.

Схема образования альтернирующих синдромов Вебера (а) и Бенедикта (б) (очаг поражения заштрихован):

а - очаг поражения в основании ножки мозга; б - очаг поражения во внутренней части покрышки среднего мозга; 1 - ядро глазодвигательного нерва; 2 - глазодвигательный нерв; 3 - медиальная петля; 4 - черное вещество; 5 - пирамидный путь; 6 - красное ядро.

вижений глазных яблок при сокращении наружных мышц глаза.