Ревматизм

Ревматизм - системное заболевание соединитель­ной ткани воспалительного характера с преимуществен­ным поражением сердечно-сосудистой системы.

Наиболее часто ревматизмом болеют дети школь­ного возраста. Ревматизм является основной причи­ной приобретенных пороков сердца. Этиология. В настоящее время наиболее признан­ной и подтвержденной большим количеством факти­ческих данных является теория стрептококковой эти­ологии ревматизма (бетагемолитический стрептококк группы А). Установлена связь между началом забо­левания и перенесенной стрептококковой инфекцией, в основном в виде ангины (обострения хронического тонзилита, скарлатины), назофарингита, синусита, оти­та. Возможна ассоциация бетагемолитического стреп­тококка и вируса.

Патогенез. Сущность ревматического процесса тес­но связана с развитием аллергических реакций в орга­низме. На то, что ревматизм — аллергическое заболе­вание, указывает тот факт, что клинические симпто­мы появляются не сразу после стрептококковой инфекции, а через 2-3 недели. Это время необходимо для образования антител. «Шокорганом» при ревма­тизме является соединительная ткань, поэтому кли­нические проявления заболевания полиморфны. Преимущественно поражается сердце, так как токсины, стрептококки обладают кардиотропностью и вызыва­ют дезорганизацию соединительной ткани. Поврежденная ткань приобретает антигенные свойства, что приводит к образованию аутоантител и дальнейшему повреждению соединительной ткани, т.е. возникает аутоиммунный процесс.

Клиника. Клинические проявления ревматизма раз­нообразны и зависят от локализации ревматического процесса и степени его активности.

В типичных случаях заболевание развивается че­рез 2—3 недели, после перенесенной стрептококковой инфекции, и характеризуется подъемом температуры, появлением симптомов интоксикации, одышки, тахи­кардии, сердцебиения, бледности кожных покровов, глу­хости сердечных тонов, что указывает на развитие ревмокардита (поражение сердца). Наиболее часто встречаются миокардит, эндокардит и их сочетание — эндомиокардит, реже перикардит.

Миокардит может быть очаговым и диффузным. Диффузный миокардит протекает более тяжело. При появлении первых признаков миокардита наблюдают­ся ухудшение общего состояния, расстройство сна, сни­жение аппетита, повышенная утомляемость, головная боль, неприятные ощущения и боли в области сердца, одышка, субфебрильная температура, бледность. Субъективные жалобы у детей в отличие от взрослых выра­жены нерезко. Тахикардия характеризуется большим упорством, не исчезает даже во сне. Снижается артери­альное давление. Границы сердца расширены. На вер­хушке выслушивается мягкий систолический шум.

Эндокардит. Ревматический процесс в эндокарде почти всегда локализуется в области клапанов. Наибо­лее часто поражается митральный, реже аортальный клапан. Начинается эндокардит обычно с повышения температуры до 38-39°С, ухудшения состояния, появ­ления бледности, потливости, болей в области сердца. При аускультации на верхушке и в V точке появляет­ся грубый систолический шум, который проводится в подмышечную область. При поражении аортального клапана вдоль левого края грудины выслушивается «льющийся» диастолический шум.

Перикардит. Как изолированный процесс почти не встречается. Как правило, он присоединяется к эндо­кардиту и миокардиту. При фибринозном (сухом) перикардите появляются боли в области сердца, одышка, выслушивается шум трения перикарда.

Экссудативный (выпотной) перикардит сопровожда­ется резким ухудшением состояния. Появляется выра­женная бледность, цианоз губ, набухание шейных вен, нарастает одышка. Больной принимает вынужденное

положение сидя. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижено. Границы сердца рас­ширены, тоны сердца глухие. Развивается сердечно­сосудистая недостаточность.

Генерализованный характер патологического про­цесса определяют внесердечные проявления ревматиз­ма, к которым относятся: полиартрит, малая хорея, поражения кожи и ряда внутренних органов.

Ревматический полиартрит обычно возникает в начале заболевания. Чаще поражаются средние суста­вы (коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные). Для ревматического полиартрита характерны ле­тучесть болей, симметричность и множественность по­ражения суставов. Суставы опухают, резко болезненны, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь. Кли­нические проявления полиартрита сохраняются в те­чение 2-3 недель, а при лечении несколько дней. Де­формаций суставов не остается. В последнее время ча­стой формой ревматического полиартрита стали артралгии, для которых характерна болезненность сус­тавов при отсутствии видимых изменений в них.

Специфические поражения кожи при ревматизме в виде аннулярной эритемы и ревматических узелков в последнее время встречаются редко. Аннулярная эри­тема проявляется в виде розовых кольцевидных эле­ментов, иногда зудящих, не возвышающихся над по­верхностью кожи и образующих кружевной рисунок. В течение дня кольцевидная эритема может несколько раз исчезать и вновь появляться.

Ревматические узелки в настоящее время встре­чаются редко, могут быть различной величины, болез­ненны, плотные на ощупь, неподвижные, кожа над ними не изменена, локализуются в области крупных уста­вов, по ходу сухожилий, исчезают медленно, следов не оставляют.

Особенностью течения ревматизма у детей являет­ся вовлечение в патологический процесс нервной сис­темы в виде малой хореи. Заболевание начинается по­степенно, с появления эмоциональной неустойчивости (раздражительности, плаксивости), общей слабости, дви­гательного беспокойства. Типичная клиническая кар­тина хореи развивается через 2-3 недели после начала заболевания:

1) гиперкинезы (непроизвольные порывистые дви­жения различных мышечных групп, усиливающиеся при эмоциях, воздействии внешних раздражителей и исчезающие во сне);

2. гипотония мышц;

3. нарушения координации движений;

4. нарушения эмоциональной сферы.

Изменяется поведение ребенка, появляются гри­масничанье, неряшливость, меняется почерк (рис. 12). Движения при малой хорее неритмичные, разбросаны по всему телу, совершаются в быстром темпе. При вы­раженных гиперкинезах мышц гортани нарушается глотание и речь.

Малая хорея протекает, как правило, с умеренным поражением сердца, нормальной температурой тела и незначительными изменениями лабораторных показа­телей. В настоящее время чаще наблюдаются стертые формы хореи, когда отмечаются только отдельные сла­бовыраженные признаки поражения нервной системы.

Малая хорея продолжается обычно 2-3 месяца (реже 6-12 месяцев). Очень характерно появление рециди­вов. Однако к 17—18 годам она почти всегда исчезает.

Течение ревматизма имеет 2 фазы — активную и неактивную. К активной фазе относят все проявле­ния текущего процесса по данным клинического и лабораторно-инструментального обследования. Неактив­ная фаза включает остаточные явления (порок сердца, миокардиосклероз и др.) при отсутствии показателей активности.

В качестве диагностических признаков активного ревматизма используются критерии Киселя-Джонсо­на—Нестерова, согласно которым основными являются кардии, полиартрит, хорея, ревматические узелки, аннулярная эритема, ревматический анамнез. К допол­нительным диагностическим критериям относятся лихорадка, артралгия, лабораторные изменения, измене­ния ЭКГ, эффективность ревматического лечения.

Различают 3 степени активности процесса: I — минимальная, II — умеренная, III — максимальная.

При III степени активности симптомы ярко выра­жены, высокая температура, на ЭКГ четкие признаки кардита, резко изменены лабораторные показатели.

II степень активности характеризуется умеренно выраженными клиническими, лабораторными и дру­гими признаками заболевания. Лихорадка может от­сутствовать.

При I степени активности клинические, лаборатор­ные и инструментальные признаки ревматизма слабо

выражены.

Выделяют острое (до 2 мес.), подострое (до 3-4 мес.), затяжное (до 5 мес.), рецидивирующее (1 год и более), латентное (клинически бессимптомное) течение актив­ной фазы.

Диагностика. Лабораторные методы используют в основном для определения активности патологи­ческого процесса и наблюдения за эффективностью лечения. В общем анализе крови отмечается лейко­цитоз, сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ, воз­можна эозинофилия.

При биохимическом исследовании выявляются диспротеинемия, С-реактивный белок, повышенное со­держание фибриногена, отмечается нарастание титров противо - остро кокковых антител: антистрептолизина О (АСЛ-0), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистреп-токиназы (АСК).

Лечение ревматизма должно быть этапным, комплек­сным и длительным. В остром периоде дети должны находиться/в стационаре. Двигательный режим должен быть индивидуальным, показано временное ограниче­ние физической активности. Больные со Ц-Ш степенью

активности должны находиться 1-2 недели на стро­гом постельном режиме, а затем еще 2-3 недели на постельном режиме. Спустя 1—2,5 мес. с учетом ре­зультатов функциональных проб детей переводят на щадящий режим. В последующем в санатории (2 этап) дети переводятся на тренирующий режим. Показано раннее назначение лечебной физкультуры по специ­ально разработанным комплексам. Диета должна быть легко усвояемой, обогащенной белком, витаминами, продуктами, содержащими калий. Ограничиваются соль и жидкость, экстрактивные вещества (стол № 10). Медикаментозная тарапия ревматизма направлена на:

1. борьбу со стрептококковой инфекцией;

2. подавление воспаления соединительной ткани;

3. уменьшение сенсибилизации организма.

В связи с этим основными лекарственными сред­ствами лечения ревматизма являются: бензилпеницил-лина натриевая соль (10-14 дней), затем переходят на «Бициллин-5» или «Бициллин-1»; салицилаты или производные пирозолона (анальгин) или нестероидные противовоспалительные (индометацин, вольтарен), в течение 4 недель — полная доза, затем 2 недели поло­винная доза. Преднизолон назначают в постепенно уменьшающихся дозах.

Десенсибилизирующие средства: супрастин, таве-гил, пипольфек, диазолин и др. Кроме основных, ба­зисных препаратов, назначают поливитамины, препараты калия (панангин, оротат калия), сердечные гликозиды.

При хорее назначается весь комплекс антиревмати­ческого лечения с дополнительным включением бро­мидов, малых транквилизаторов (элениум, триоксазин).

Показано физиотерапевтическое лечение.

Долечивание и реабилитация больных (3 этап) осуще­ствляются в местном санатории в течение 2-3 месяцев.

Дальнейшее диспансерное наблюдение (4 этап) осу­ществляется в поликлинике ревматологом, который регулярно осматривает каждого ребенка, страдающего ревматизмом, с целью выявления признаков активации болезни, проводит вторичную круглогодичную профи­лактику рецидивов с помощью «Бициллина-5». При необходимости санируют очаги хронической инфекции, определяют условия режима и труда школьников. Дис­пансерное наблюдение за детьми, перенесшими ревма­тизм, проводится вплоть до передачи их для наблюде­ния в подростковом кабинете.

Профилактика.

Первичная профилактика направ­лена на предупреждение прогрессирования и рециди­вов ревматизма. Проводится круглогодичная бицилли-нопрофилактика не менее 3 лет при отсутствии реци­дивов. В последующие 2 года проводится только сезонная профилактика (осенью и весной) с одновре­менным назначением «Бициллина-5», ацетилсалици­ловой кислоты и витаминов. В активной фазе заболе­вания показано санаторное - курортное лечение: Кисло­водск, Сочи, Мацеста, Цхалтубо, Липецк.