3. Виховна робота.

Виховувати у студентів почуття відповідальності за здоровя та відновлення працездатності хворого, за правильність встановлення діагнозу та надання адекватного своєчасного лікування.

Формувати у студентів навики клінічного мислення в процесі спілкування з хворими. Навчити студентів дотримуватись принципів лікарської деонтології та медичної етики в процесі спілкування з хворими, його родичами.

Студенти мають усвідомлювати всю жахливість воєн , серйозність травм та тяжкість мук поранених при використанні зброї масового знищення.

4. Міждисциплінарна інтеграція

Назва дисциплін та відповідні кафедри	Знати	Вміти
Неорганічна та біологічна хімія	Властивості бойових отруйних речовин. Механіз дії БОР та радіації на організм людини	Мати уявлення про методи визначення та засоби індивідуального та колективного захисту від отруйних речовин та радіації
Нормальна анатомія	Можливості пошкодження магістральних артерій та вен, кісток.	Діагностувати пошкодження внаслідок вогнепальних поранень та травм.
Патологічна фізіологія	Знати патогенез дії отруйних речовин та радіаційного випромінювання, патогенез шоку та поліорганної недостатності	Визначити час і метод обробки ран.

4. Зміст заняття.

Краш-синдром (синдром тривалого розчавлювання) (СТР) стан, що зумовлений тяжкими специфіч­ними травматичними ушкодженнями у вигляді розчавлювання (руйнації) м'яких тканин, судинних і нервових утворень та тривалою їх компресією. СТР і його етіопа- тогенетичні межові стани включають собою загальну і місцеву реакцію організму, що розвивається у відповідь на біль, тривалу ішемію, плазмо- і крововтраіу, інток­сикацію і дегенеративно-некротичні зміни в ушкоджених тканинах. Клінічні прояви СТР залежать від механізму, виду ушкодження м'яких тканин, тривалості і тяжкості травми. Інші назви СТР: синдром тривалого стиснення (СТС), синдром травматич­ного токсикозу, синдром звільнення, позиційний синдром - не є синонімами СТР, а лише його межовими етіопатогенетичними варіантами, тому що при СТР порушу­ється, як правило, цілісність м'язів, у більшості випадків (65 %) є переломи довгих трубчастих кісток, тоді як при синдромі тривалого стиснення на перший план висту­пає лише тривала ішемія великого м'язового масиву. За останні роки поширився ще один різновид цього патологічного процесу - синдром позиційної компресії тка­нинних масивів кінцівок. Проте даний синдром варто розглядати як результат трива­лої компресії під впливом ваги власного тіла.

Короткий історичний нарис. Перші повідомлення про СТР з'являються на початку XX століття, хоча ще в працях М.І. Пирогова (1865) "Начала общей военно- полевой хирургии" є описи ушкоджень, що нагадують СТР. Клінічна картина цього синдрому була досконало описана в 1909 році Н. Соlmers, коли на Сицилії відбувся землетрус великої сили. Вже тоді було помічено, що ряд осіб, які перенесли цю травму і в подальшому були звільнені з-під завалів у задовільному стані, через декілька днів гинули з невідомої причини. О.М. Горький, відвідавши ці місця після катастрофи, писав:"... На висоті четвертого поверху висить униз головою людина, защемлена за ногу, зняти її неможливо. Вітер зриває з неї сорочку, розвіває волосся, руки гойдаються, він, здається, живий у судомах від болю. Він молить про допомогу; йому придавило ноги, але немає можливості звільнити його з-під уламків." ("Землетрус в Калібріїта Сицилії", С.-Пб., вид "Знання", 1909).

Вписані випадки під час Першої світової війни, коли у поранених після тяжкої закритої травми розвивалась гостра ниркова недостатність. Відомий випадок, опи­саний Gеnи(1923), що спостерігав офіцера, обидва стегна якого були притиснуті колодами. Після звільнення стан хворого став швидко погіршуватися і незабаром настала смерть. Це спостереження дозволило Gеnи висунути токсемічну теорію СТР.

Аналогічно СТР описаний працівниками Міністерства з питань надзвичайних ситуацій України при проведенні рятувальних робіт після землетрусу в Туреччині (1999) .. Коли ми витягли з-під уламків живу жінку з перетиснутою рукою, турки зрадівши відтіснили нас, і ми не змогли надати їй першу допомогу. Вона запитала, де її дитина, побачила її живою і... померла''.

У результаті бомбардувань Лондона в період Другої світової війни СТР виявили в 3,7 %, а при атомному бомбардуванні міст Хіросіми і Нагасакі - у 60 % по- сіраждалих.

У1945 році були опубліковані спостереження А.Я. Пителя з включенням мате­ріалів періоду Великої Вітчизняної війни "Про синдром розчавлювання і травма­тичного стискання кінцівок".

Патогенез. Патогенез СТР складний і складається з таких головних чинників: нейрогуморального, токсемічного, імунологічного, плазмо- і крововтрати.

В етіопатогенезі доцільно виділяти дію безпосередньо руйнації анатомічних структур без ушкодження та з ушкодженням м'яких тканин і тривале стиснення тканинних масивів з ішемічним ураженням м'язів. Внаслідок того, що ішемічна загибель м'язової тканини настає через 6 годин, причиною раннього некрозу слід вважати безпосередній травматичний вплив на тканини, а в більш пізній період - набряк і блокаду регіонарного кровообігу.

Пусковим механізмом у розвитку СДР є біль (нейрогуморальний чинник). Ще до звільнення постраждалого від стиснення, під впливом аферентних нервових сигналів, що надходять із зони ушкодження, в корі головного мозку виникає збу­дження. Воно передається до гіпоталамуса, де зосереджені вищі центри гумораль­ної регуляції і через надниркову систему в кровообіг надходить велика кількість гормонів, що викликають централізацію кровообігу і посилення усіх видів обміну. Спазм кровоносних судин викликає ішемію кіркового шару нирок, зменшення клубочкової фільтрації і розвиток дегенеративно-некротичних змін епітелію звивистих канальців нирок.

Таким чином, ще до звільнення від стиснення в результаті нейрогуморального впливу створюються умови для появи гемодинамічних порушень і передумови для розвитку ГНН.

Після звільнення від компресії велике значення має другий чинник патогенезу СТР - токсемія. Тривала компресія м'яких тканин супроводжується порушенням периферійного кровообігу дистальніше рівня стиснення, що призводить до розвитку тканинної гіпоксії і метаболічного ацидозу. Якби СТР обмежувався тільки пере­рахованими чинниками, то його можна було б ототожнювати з патогенезом тих розладів, що виникають при тривалому перебуванні кровоспинного джгута на кін­цівці (турнікетний синдром). Проте СТР супроводжується значною руйнацією тканин, що сприяє надходженню у кров внутрішньоклітинних субстанцій - лізосом, мітохондрій, а при компресійно-ішемічному ушкодженні - кислих метаболітів анаеробного гліколізу, що обтяжує токсемію і сприяє прогресуванню ГНН за рахунок нефротоксичної дії міоглобіну, гістаміну, калію, фосфору та інших токсичних речовин. Виникає так званий феномен рециркуляції.

Результатом тривалого розчавлювання є механічна руйнація тканин у поєднанні з артеріальною недостатністю і венозним застоєм, що призводить до утворення великої кількості токсичних продуктів метаболізму клітин. Метаболічний ацидоз, що розвивається, у поєднанні з міоглобіном, який попадає в кровоносне русло, призво­дять до блокади канальців нирок і порушення їх реабсорбційної здатності. Внут- рішньосудинне згортання крові блокує фільтрацію. Міоглобін також обтурує дрібні судини легень, печінки та інших внутрішніх органів, сприяючи розвитку в них дистрофічних змін. Отже, міоглобінемія і міогаобінурія - одні з головних чинників, що визначають тяжкість токсикозу в постраждалих. Токсемія збільшується також за рахунок виходу таких продуктів розпаду білків із пошкоджених м'язів, як гістамін, креатинін, калій, фосфор тощо.

Таким чином, при СТР м'язи піддаються ішемічно-некротичним змінам внаслідок:

1. первинної руйнації і некрозу м'язів і судин;

2. стиснення м'язів і судин у фасціально-м'язових ложах гематомою й інтерсти- ціальною рідиною;

3. тривалого артеріального спазму судин у зв'язку з періартеріальними кровови­ливами або безпосередньою реакцією судин на травму.

Після повного звільнення від компресії починається прояв ще одного з головних чинників патогенезу СТР - плазмо- і крововтрати. Причому плазмовтрата спостері­гається не тільки в ушкоджених тканинах, але і вище компресії за рахунок генералі- зованого збільшення капілярної проникності та електролітних порушень, що виклика­ють вихід внутрішньоклітинної рідини в інтерстиціальний простір. Плазмовтрата призводить до вираженої гемоконцентрації, що виявляється зменшенням ОЦК і порушенням, у першу чергу, ниркової гемодинаміки, що призводить до прогресу­вання ГНН.

Таким чином, патогенез СТР надзвичайно складний і багатокомпонентний. Психоемоційні навантаження, що впливають на потерпілих у період компресії з різноманітними психічними реакціями, больові відчуття, вимушена адинамія, що супроводжують ушкодження і ранні ускладнення травми (крововтрата), впливають на перебіг синдрому і визначають деякі розходження в клінічних проявах. У від­повідь на тривале і сильне ушкодження розвивається ТШ, від якого помирають багато постраждалих, особливо при запізнілому звільненні з-під завалів. Проте осно­вою патогенезу СТР після звільнення варто вважати ендогенну інтоксикацію (див ендогенну інтоксикацію, травматичний шок).

Таким чином, СТР є поліетіопатогенетичним, динамічним фазовим процесом, в основі якого лежать нейрогуморальні й імунологічні зміни на фоні токсемії, плазмо- крововтрати, порушення життєво важливих функцій організму, у першу чергу гемодинаміки і функції нирок.

Варто враховувати, що значний вплив на тяжкість СТР мають супутні ушко­дження і ранні ускладнення травми (за типом феномену взаємного обтяження).

Прояви СТР за періодами клінічного перебігу надзвичайно різноманітні. Вони визначаються видом і тяжкістю травми, ранніми ускладненнями.

Класифікація, клінічні форми.

За клінічними проявами СДР розрізняють три періоди:

1. Ранній період (період травматичного шоку) - спостерігається протягом

першої доби.

2. Проміжний (період ГНН) - спостерігається до 8-12 доби.

3. Пізній (період пізніх ускладнень або одужання) - триває більше місяця.

Ранній (шоковий) період. Клінічна картина обумовлена шоковим станом із характерними проявами перебігу травматичного шоку (див. травматичний шок). Клінічна картина в цей період подібна до клініки ТШ, але має декілька особ­ливостей. До таких особливостей раннього періоду СТР відносяться:

1. більш виражене згортання крові;

2. прогресування олігурїї та анурії;

3. складність і неінформативність оцінювання ступеня тяжкості травматичного шоку при СТР за величиною;

4. зміни в сечі;

5. плазмовтрата і токсемія;

6. токсемія, що характеризується злоякісним перебігом.

Після звільнення від компресії на ділянках тіла, що зазнали травми, виявля­ються наслідки механічного розчавлювання або руйнування тканин: їхня деформація, садна, субепідермальні пухирі, що заповнені серозним або геморагічним вмістом.

Вм'ятини на шкірі чергуються з відкритими руйнаціями, ділянками збліднення і гіперемії, наростає щільний набряк тканин аж до зникнення периферичного пульсу. Чутливість і рухливість в ушкоджених кінцівках залежать від ступеня ішемії; втрата активних рухів, відсутність больової і тактильної чутливості вважаються об'єктив­ними ознаками некомпенсованої ішемії; неможливість пасивних рухів (трупне заклякання м'язів) свідчить про наявність незворотної ішемії.

Таким чином, у діагностично-прогностичному відношенні та особливо у так­тичному відношенні надзвичайно важливо в ранні терміни визначити ступінь тяжкості ішемії кінцівки, яка зазнала компресії. З цього погляду найбільш зручною вважається класифікація ступенів ішемії, способи її швидкого визначення і прогно­зування наслідків, які розроблені В.А. Корніловим (табл.).

Класифікація ішемії кінцівок

Ступінь ішемії	Головні клінічні ознаки	Прогноз	Лікувальні заходи
І. Компенсована	Збережені активні рухи, тактильна і больова чутливість	Загрози змертвіння кінцівки немає	Джгут варто зняти
II. Субкомпенсо- вана (зворотна)	Втрата активних рухів, тактильної і больової чутливості	Кінцівка може змертвіти через 6-12 годин з моменту травми	Джгут варто зняти
III. Декомпенсо­вана (незворотна)	Пасивні рухи немож­ливі. М'язи тверді при обмацуванні (трупне заклякання)	Збереження кінцівки неможливе	Джгут не знімається. Якщо джгута не було, його потрібно накласти. Необхідна ампутація, лікування ГНН
IV. Некроз кінцівки	Ознаки гангрени	Збереження кінцівки неможливе	Ампутація

Таким чином, якщо пасивні, а тим більше активні рухи в дистальному суглобі від місця тривалого розчавлювання збережені, то джгут варто зняти. Якщо ж згинан­ня і розгинання в суглобі неможливе (трупне заклякання), зняття джгута протипо­казане.

Вже в ранній період у тяжких і вкрай тяжких випадках з'являються перші ознаки порушень діяльності нирок: зниження діурезу, лаково-буре забарвлення сечі, в осаді сечі з'являються білки, еритроцити, циліндри, міоглобін. Питома вага сечі підвищується, реакція стає кислою.

При своєчасному і повноцінному наданні першої медичної допомоги в осередку ураження і швидкому транспортуванні постраждалих на етап надання лікарської допомоги перераховані вище симптоми можуть зникати. У першу чергу це супрово­джується покращенням психоемоційного стану, а потім і соматичного статусу. Поступово нормалізується дихання і АТ, покращується наповнення пульсу, зменшу­ється тахікардія. Бурий колір сечі зникає, але питома вага її не знижується. Розви­вається так званий "світлий проміжок", що у прогностичному плані є дуже небез­печним внаслідок можливого припинення подальших лікувально-діагностичних заходів і виникнення ГНН.

Проміжний період. Проміжний період СТР (з 4-ї по 20-ту добу) зазвичай починається з погіршення стану у зв'язку з наростанням ендогенної інтоксикації і розвитком ГНН.

Різко зростає інтоксикація бактеріальними токсинами. З ранового ексудату, як правило, висіваються штами стафілокока в асоціації з іншими збудниками, у тому числі і з синьогнійною паличкою. Збільшується надходження токсинів грамне- гативної мікрофлори з місць природної вегетації мікроорганізмів. Головну роль у цьому процесі відіграє "кишкова інтоксикація". Внаслідок порушення мікроциркуляції в стінці тонкої і товстої кишок знижується їх бар'єрна функція і у портальну систему проривається значна кількість ендотоксину кишкової палички. При контакті з ендо­токсином зернисті ретикулоендотеліоцити печінки (клітини Купфера) і лейкоцити продукують велику кількість біологічно активних речовин - цитокінів. Ці біологічно активні речовини, що виділяються в надлишковій кількості, викликають і підтри­мують ряд патологічних процесів із симптомами ендогенної інтоксикації.

У цей же період наростає клініка ГНН, у патогенезі якої беруть участь гемоди- намічні розлади, виражені порушення метаболізму і ендогенна інтоксикація. Особ­лива роль належить міоглобіну, котрий легко фільтрується в ниркових клубочках, але затримується в канальцях, тому що в кислому середовищі переходить у нероз­чинну форму - солянокислий гематин. Крім механічної обтурації канальців, що призводить до олігурії або анурії, міоглобін токсично впливає на ендотелій канальців, викликаючи його некроз і відторгнення.

Таким чином, розвивається типовий гострий міогиобінурійний нефроз із пере­ходом у ГНН. Нерідко виявляється гепаторенальний синдром, при якому поєдну­ються гостра ниркова і печінкова недостатність. Патогенез печінкової недостат­ності пов'язаний з ендогенною інтоксикацією, що призводить до розвитку токсичного гепатиту. При середньотяжкому і тяжкому СТР практично завжди знижується імунний захист; що призводить до розвитку гнійно-септичних ускладнень.

Для клінічної картини проміжного періоду характерні скарги на слабість, головний біль, нуцоту, блювання. З'являється біль в поперековій ділянці. Міоглобін, що виділяється із сечею, надає їй бурого забарвлення. Розвиваються сомноленція, сопор, а у тяжких випадках — коматозний стан. Починають більш чітко проявля­тися симптоми ГНН: діурез знижується аж до анурії; наростає гіпергідратація; на фоні анасарки може виникнути набряк легень, у генезі якого, крім гіпергідратації, вирішальну роль відграє серцева недостатність, що наростає в зв'язку з розвитком токсичного міокардиту і специфічним впливом гіперкаліємії на міокард.

Місцеві зміни в ділянці ушкоджених тканин можуть розвиватися за типом Црептичного некрозу при стисненні або нагноєнні ран після роздавлювання. У цей період у постраждалих з тривалими термінами травми (більше 8 годин), як правило, виявляються осередки некрозу в місцях стиснення. Ці осередки важко діагностувати взв'язку з ареактивністю організму й відсутністю місцевих проявів.

У перебігу ГНН розрізняють 4 стадії розвитку:

1-ша стадія і початкова, що збігається з шоковим періодом СТР;

2-га стадія - олігоанурії, що збігається із проміжним періодом;

3-тя стадія - поліурії, що збігається з пізнім періодом СТР;

4-та стадія - одужання.

Порушення функції нирок залежно від клінічної вираженості картини і ефективності лікування можна розділити на 2 форми: субкомпенсовану та декомпе совану(дивись гостра ниркова недостатність).

Пізній період. Якщо прояви порушень життєво важливих функцій, характерних для проміжного періоду, компенсуються, то через 3-4 тижні після одержання травми починається пізній період або період відновлення, що часто називають періодом місцевих проявів. До цього часу внаслідок раціонального лікування значно знижу­ються явища ендогенної інтоксикації, гострої ниркової недостатності, недостатності інших органів і систем і на перше місце виходять місцеві зміни в ділянках тривалого стискання тканин: набряк їх зменшується, багряно-синюшний колір шкірних покривів у зоні компресії зникає, на дотик тканини стають теплими. Рухові та розлади чутли­вості поступово проходять. На початку цього періоду іноді посилюється біль в ушко­дженій кінцівці, приймаючи в деяких випадках пекучий характер у результаті супут­нього невриту, що зустрічається, у 56,5 % при ушкодженнях верхніх кінцівок і в 35,7 % -нижніх. Шкіра, м'язи в ділянці компресії некротизуклься і відторгуються. У ряді випадків розвивається клостридіальна або неклостридіальна анаеробна гангрена. Олігоанурія змінюється поліурією. У цей період, поряд із загаль­ними порушеннями, як правило, спостерігаються і місцеві зміни, пов'язані з ушко­дженням тих або інших ділянок тіла, що виявляються нагноєнням ран, атрофією м'язів, порушеннями чутливості, утворенням контрактур. У тяжких випадках мо­жуть розвиватися гнійно-септичні ускладнення: остеомієліти, абсцеси, гнійні артрити тощо, у генезі яких чималу роль відіграє імунодепресія.

Тяжкість клінічного перебігу СТР перебуває в прямій залежності від розмірів травмованих тканин, тривалості і ступеня їхнього розчавлювання. У зв'язку з цим розрізняють такі форми (М.І. Кузін):

• Вкрай тяжку - при компресії обох нижніх кінцівок більше 6 годин. Смерть настає у 1-й день після травми в 90 % постраждалих.

• Тяжку форму - при компресії однієї, іноді обох нижніх або верхніх кінцівок протягом 6 годин. Перебігає з вираженими клінічними проявами у всі періоди захво­рювання. Летальні наслідки спостерігаються як у ранній, так і в проміжний період.

• Середній ступінь тяжкості - при короткочасній (менше 6 годин) компресії обох нижніх кінцівок або при тривалій компресії (6 годин) тільки сегмента кінцівки.

• Легку форму - при короткочасній компресії (менше 4 годин).

Порушення функції нирок приховані і переважають зміни з боку травмованої частини тіла.

На тяжкість клінічного перебігу впливають також інші чинники: - опіки (ком­бінована травма), ушкодження інших анатомо-функціональних частин тіла (поєднана травма), переохолодження і перегрівання, отруєння чадним газом тощо.

Одна з останніх робочих класифікацій СТР запропонована Е.О. Нечаєвим і П.Г. Брюсовим, згідно з якою варто розрізняти СТР за:

• видом компресії - розчавлювання, стиснення пряме і стиснення позиційне;

• локалізацією - передпліччя, плече, кисть, гомілка, стегно, стопа, груди, живіт, таз;

• поєднанням ушкоджень м'яких тканин з ушкодженням внутрішніх органів, кісток і суглобів, магістральних судин, нервових стовбурів;

• ступенем тяжкості — вкрай тяжка, тяжка, середньої тяжкості і легка;

• періодами - ранній (період компресії і посткомпресійний період), проміжний, пізній;

• ускладненням — гнійно-септичні, з боку внутрішніх органів і систем;

• комбінацією уражень - з опіками і відмороженнями, зараженням отруйними речовинами, дією чинників ядерного вибуху.

Принципи лікування та надання першої допомоги.

Питома вага само- і взаємодопомоги при СТР невелика. Звільнення травмованого з-під завалів не завжди є простим завданням і потребує спеціальних рятувальних навичок і технічного оснащення. Внутрішньом'язово вводять наркотичні аналгетики (2 мл 2 % розчину промедолу), виконують іммобілізацію підручними або табельними засобами за умови наявності на місці події, усередину дають таблетовані антибіотики, накладають асептичну пов'язку. В осередку масованого травмування при наданні допомоги спеціалізованими бригадами, у складі яких є лікар, перед звільненням потерпілих із-під завалу на здавлені кінцівки накладають джгути, внутрішньом'язово вводять наркотичні і ненаркотичні аналгетики. Після усунення компресії лікар оцінює масштаби пошко­дження і визначає ступінь ішемії тканин. У разі наявності деком­пенсованої ішемії або некрозу джгути не знімають, а лише перенакладають (якщо це необхідно) якнайближче до зони ушкодження.

При компенсованій і субкомпенсованій ішемії джгути знімають. Перед цим внутрішньовенно вводиться 20 мл 10 % розчину хлористого кальцію, кордіамін, кофеїн і 5 мл 2,4 % розчину еуфіліну.

При відсутності лікаря на місці події і при наданні медичної допомоги в порядку взаємодопомоги кровоспинний джгут необхідно накладати в усіх випадках до звіль­нення із зони компресії, тому що "краще" втратити кінцівку, ніж життя. Явними показаннями до накладення джгута є руйнація кінцівки або ушкодження магістраль­них судин.

При наданні долікарської допомоги, якщо раніше знеболювання не проводи­лось, внутрішньом'язово вводять наркотичні аналгетики, заміняють імпровізовані шини на табельні. Проводять інгаляцію кисню. При тяжких ушкодженнях внутрішньовенно вводяться розчини (Рінгера, сорбілакту, реосорбілакту, амінолу), серцево-судинні засоби і дихальні аналептики. Дають пити лужно-сольові розчини (1 чайна ложка кухонної солі і питної соди на 1 л води).

Перша лікарська допомога. Після надання першої медичної і долікарської допомоги може настати деяке суб'єктивне і навіть об'єктивне покращення: поліп­шується загальне самопочуття, сеча стає менш забарвленою. Цей період умовно називається "світлим проміжком". Проте це покращання буває короткочасним і несправжнім, тому обсяг першої лікарської допомоги повинен бути адекватним і залежати від тяжкості анатомо-морфологічних ознак ушкодження. При сортуванні всі потерпілі зі СТР направляються в перев'язувальну. Після оголення ушкоджених кінцівок визначають ступінь ішемії і залежно від результатів огляду знімають, зали­шають або накладають джгути. Після зняття джгутів в ділянках компресії роблять туге бинтування кінцівок, при можливості охолоджують кінцівки. Внутрішньом'язово вводять наркотичні аналгетики, антигістамінні засоби, антибіотики, 0,5 мл правцевого анатоксину. При тяжкому шоці внутрішньовенно вводять 400 мл реосорбілакту (сорбілакту, амінолу, розчину Рінгера, реополішюкіну, неогемодезу); 800 мл фізіоло­гічного розчину, 40 мл 40 % розчину глюкози, 20 мл 10 % розчину хлориду кальцію, 5 мл 2,4 % розчину еуфіліну, кордіамін, кофеїн. При можливості використовується діуретик із групи інгібіторів карбоангідрази - діакарб (250 мг), ефект якого грунту­ється на зміні КОС в організмі. При стабільних показниках гемодинаміки (макси­мальний АТ вище 100 мл рт. ст.) виконуються провідникові новокаїнові блокади, при можливості проводиться автоаналгезія метоксифлюраном або трихлоретиленом за допомогою портативних атоаналгезаторів.

Всередину дають лужно-сольове пиття (2-4 г питної соди). При супутні ушкодженнях проводять тимчасове припинення зовнішньої кровотечі, виконуй контроль асептичної пов'язки і транспортної іммобілізації, здійснюють транспортну ампутацію кінцівки, яка висить на клапті шкіри, катетеризують сечовий міхур.

При наданні кваліфікованої допомоги потерпілих із тяжкими і середнього ступеня тяжкості проявами СТР направляють у протишокове відділення. При внутрішньій кровотечі, що продовжується, або незворотній ішемії кінцівок для проведення ампутаційхворі напрвляються в орераційну; у перев'язувальну для здійснення фасціотомії-із вираже­ним напруженим набряком тканин, що зазнали компресії.

До заходів кваліфікованої хірургічної допомоги належать:

1. Усунення або зменшення больових імпульсів у травмованій частині тіла (новокаїнові блокади, епідуральна анестезія, застосування нейролептаналгезіїабо лікувального інгаляційного наркозу, внутрішньовенне введення наркотичних і ненаркотичних аналгетиків, транквілізатори, седативні препарати).

2. Ліквідація гемодинамічних розладів шляхом введення плазмозамінників (реополішюкін, сорбілакг, реосорбілакт, розчин Рінгера, амінол, 5 % розчин глюкози, фізіологічний розчин, плазма, альбумін).

3. Профілактика і боротьба з ацидозом, для чого внутрішньовенно вводять 3- 5 % розчин бікарбонаїу натрію в кількості 300-500 мл. Усередину дають цитрат натрію у великих дозах (до 15-20 г сухої речовини). Цитрат натрію має здатність олужнювати сечу і тим самим сприяє розчиненню сольових і міоглобінурійнихконгломератів. Позитивний результат дає шлунково-кишковий лаваж (промивання) лужними розчинами (пиття харчової соди, високі лужні клізми).

4. Для зменшення плазмовтрати зберігається іммобілізація кінцівок, яким надається підвищене положення і продовжується їх охолодження. Але необхідно пам'ятати, що охолодження повинно бути помірним і температура шкіри в ділянці охолодження не повинна знижуватися нижче 16-28 °С.

5. Усунення порушень функції нирок і профілактика ГНН. Для цієї мети проводиться інфузійна терапія, усуваються гемодинамічні пору­шення шляхом застосування спазмолітиків і діуретиків, здійснюється перитонеаль- ний лаваж, гемосорбція, ентеросорбція.

6. Відновлення обміну речовини застосуванням комплексу вітамінів, полііонних розчинів (розчин Рінгера, сорбілакг, реосорбілакт, амінол), 20 % розчину глюкози.

7. Боротьба з гіпоксією за допомогою оксигенотерапії, гіпероксибаротерапії, внутрішньновенного введення ГОМК.

8. В. Хірургічні заходи:

а) за життєвими показаннями - остаточна зупинка кровотечі, ампутація кінцівки при блискавичній або швидко прогресуючій анаеробній інфекції, ампутація кінцівки в разі її некрозу при тяжкій формі СТР з наростанням ГНН;

б) які належать до відстрочених заходів 1-ї черги - фасціотомія, ампутації кінцівки при ішемічному некрозі, великих руйнаціях м'яких тканин;

в) які належать до відстрочених заходів 2-ї черги - ПХО ран м'яких тканин за показаннями.

Синдром тривалого стиснення чи краш—синдром є однією з найбільш серйозних проблем у хірургії екстремальних станів.

Політравма. Під політравмою розуміють одночасно виникше пошкодження двох чи більше анатомічних ділянок, одна з яких небезпечна для життя. Клінічна симптоматика залежить від порушення функції органу з однієї сторони і від клініки гіповолемії та шоку з іншої. Визначення політравми—це як синдром множинних пошкоджень, що в сумі перевищують 17 балів за шкалою ISS знаступними системними реакціями , що можуть привести до дисфункції окремих органів та систем. Під множинною травмою розуміють одночасне пошкодження декількох органів чи кіскових сегментів однієї анатомічної ділянки.

Термін "політравма" визначає пошкодження декількох областей тіла чи органів з наступною системою функціональних порушень. Окремі компоненти пошкоджених функціональних порушень можуть кумулювати і при неадекватному лікуванні закінчиться смертю. Пряме чи опосередковане напруження при травмі проявляється підвищеним антигенним навантаженням, що загрожує фізіологічній захисній системі. Перевантаження захисної системи веде до відмови імунітету, розвитку сепсису, а також прогресивній мультиорганній відмові.

Політравма розглядається як мультисистемна травматична хвороба, що розвивається при тяжких сполучних травмах, і визначаюча головні особливості патогенезу та лікувальної тактики.Системна травматична реакція продукує в цілому системний запальний синдром у відповідь. Специфічні патогенетичні фактори залежать від одномоментного пошкодження декількох областей тіла та характеру розладів, пов’язаних з пошкодженням тієї чи іншої анатомічної ділянки.

Одночасне виникнення декількох вогнищ патологічної імпульсації при тривалій його дії та достатній інтенсивності призводить до дезінтеграції та зриву компенсаторних механізмів, а відтак і до зростанню тяжкості та резистентності травматичного шоку.

Одночасне існування декількох вогнищ зовнішньої та внутрішньої кровотечі обумовлює складність визначення загального об’єму крововтрати та загрозу недооцінки її тяжкості при наданні допомоги на етапах медичної евакуації.

Особливістю сполучної травми є синдром взаємного обтяження , коли кожне з пошкоджень усугубляє тяжкість загальної патологічної ситуації і поряд з цим кожне конкретне пошкодження у випадку сполучної травми протікає тяжче, з більшим ризиком інфекційних ускладнь ніж при ізольованій травмі. Патогенезсиндрому взаємного обтяження при сполучній травмі представлений різноманітністю різнопланових механізмів, для більшості з яких центральним звіном є ьуніверсальний патогенетичний фактор—гіпоксія. Таким чином політравма – це не стільки патогенетичне визначення, скільки організаційне при сполучній травмі разом з синдромом взаємного обтяження та обтяженого протікання травматичного шоку.

Лікування. Відповідно лікування політравми вимагає високий професіоналізм, оперативність та організованість. Оптимальний час та стратегічний план лікування потерпілого з політравмою повинно бути направлене на оцінку стану та спасіння життя, повне клінічне обстеження та діагностику, виконання операцій за життєвими показами.

Лікування хворих з політравмою проводять по етапному діагностично—терапевтичному плану. З метою оптимального надання допомоги потерпілим з політравмою виділяють 5 періодів:

1. Період реанімації (гострий період—до 3 годин). В цей період проводиться відновлення та підтримання спровокованих травмою вітальних функцій (серцево-легенева реанімація, компенсування дихальної недостатності аж до інтубації трахеї та ШВЛ, тимчасова зупинка кровотечі табельними засобами при її відсутності на догоспітальному етапі(заміна джгута на затискачі і ін.), початок боротьби з травматичним, геморагічним, гіповолемічним, токсичним шоками.

2. Перший операційний період (операції за життєвими показами—до 72 годин)—зупинку масивної кровотечі в черевній, плевральній порожнині, лікідація тампонади перикарду, епідуральної гематоми, хірургічна обробка відкритих переломів, ампутація кінцівок, усунення грубої скелетної нестабільності.

3. Період стабілізації—в умовах реанімації проводиться інфузійна терапія з метою стабілізації органів та систем. В цей період проводяться дообстеження, які були необхідні, але через тяжкість стану були відсроченя.

4. Другий операційний період (період відстрочених операцій). Як правило в цьому періоді проводять операції для стабілізації кінцівок, ранні пластики. Цей період розтягнутий від1-72 годин до 7-14 тижнів в залежності від тяжкості хворого та небезпекою патології, лікування якої відсрочено. Як правило в цей час ліквідовано дефіцит дообстеження, і лікар має повну картину стану хворого.

5. Період реабілітації—період відновлення функцій, заміна скелетного витяжіння та апаратів зовнішньої фіксації на металоостеосинтез, пластичні та відновні маніпуляції.

Як підсумок слід відзначити, що політравма ведеться як тяжка травматична хвороба з синдромом взаємного обтяження з чітко вираженою пріоритетністю дій, визначення домінуючих маніпуляцій , відсрочених та другорядних. Основні принципи підходу по синдромологічно залишаються такі ж як і при ізольованій травмі.

Комбінована травма.

Основні поняття. В умовах сучасних війн бойова патологія буде відрізнятися різноманіттям форм. Необхідно до загальновідомого визначення основоположника воєнно-польової хірургії М.І. Пирогова - війни як епідеміїтравм, додати, що війна при застосуванні зброї масового ураження - це не тільки "епідемія" травм, але і "епідемія" термічних, хімічних, бактеріологічних, променевих і комбінованих уражень.

На війні найчастіше комбіновані радіаційні ураження (КРУ), виникають при ядерних вибухах, коли декілька факторів ураження діють одночасно, чи послідовно впливом радіаційного та інших вражаючих факторів ядерної і звичайної зброї. Перші відомості про КРУ містяться у звітах об'єднаної комісії американсько-японських фахівців, що вивчала наслідки ядерного нападу на японські міста Хіросіма і Нагасакі. У Хіросімі з числа потерпілих, що залишилися живими на 20-й день після вибуху ядерної бомби, приблизно 43,5 тисяч чоловік мали один вид ураження, і близько 28,5 тисяч чоловік - комбіновані, а в Нагасакі - відповідно 14,4 і 10,6 тисяч чоловік, тобто співвідношення ізольованих і комбінованих уражень складало в обох містах 3:2. Виникнення і частота КРУ серед санітарних втрат залежить від багатьох причин: потужності вибуху, його виду, місця, метеорологічних умов і ступені захисту військ. КРУ в структурі бойових втрат можуть скласти близько 30%, а при певних умовах до70-80% всіх санітарних втрат.

Загальна характеристика комбінованої травми (КТ).

Комбінованими називаються ураження, що виникають у результаті дії на організм двох або більш вражаючих чинників одного (наприклад, ядерного), або декількох видів іншої зброї. При цьому, вплив кожного з вражаючих чинників, виводить постраждалого зі строю і порушує його працездатність. Важливою особливістю комбінованої травми є розвиток синдрому взаємного обтяження, при якому патологічний процес, обумовлений кожним з них, протікає тяжче, ніж звичайні монофакторні ураження. Тяжкість комбінованих уражень визначається впливом на організм всіх травмуючих чинників ураження. Кількість можливих поєднань вражаючих чинників при використанні сучасних засобів ведення бойових дій достатньо велике. Найбільше практичне значення серед КТ мають: комбіновані радіаційні, хімічні і механотермічні ураження.

Комбіновані радіаційні ураження (КРУ).

КРУ називаються такі ураження, при яких поєднується механічна або термічна травма з променевою хворобою, причому неодмінним компонентом повинне бути радіаційне ураження. КРУ можуть розвиватися в момент ядерного вибуху або при діях особового складу на місцевості, зараженої радіоактивними речовинами (РР). Головними видами КРУ є радіаційно-механічні, радіаційно-термічні і радіаційно-механотермічні. Дія радіаційного чинника визначається видом випромінювання, ступенем рівномірності його впливу на організм і поглиненою дозою. Найчастіше КРУ виникають при вибухах ядерних боєприпасів потужністю 20-50 кт. При вибухах меншої потужності звичайно бувають “чисті” радіаційні ураження, а при вибухах потужністю більше 100 кт переважають механічні і термічні ураження. Радіаційні ураження на сліді радіоактивної хмари можуть викликати аплікації РР на шкіру, раневу поверхню або попадання усередину через органи дихання або шлунково-кишковий тракт. Зовнішнє дистанційне опромінення радіоактивними речовинами РР призводить до розвитку гострої або підгострої променевої хвороби, аплікація на шкіру, у рану або надходження РР усередину викликає місцеві радіаційні ураження та інкорпорацію радіонуклідів, що призводить до хронічної променевої хвороби.

Патологічний процес при КРУ виникає внаслідок не простої суми двох або декількох ушкоджень, а є складною реакцією організму з рядом особливостей, названою синдромом взаємного обтяження.

Синдром взаємного обтяження, що залежить від тяжкості поранення або опіку, а також від дози проникаючої радіації, обумовлює більш тяжкий перебіг кожного компонента КРУ, ніж перебіг таких же ізольованих уражень. Синдром взаємного обтяження при КРУ виявляється тоді, коли окремі його компоненти досягають визначеного (не нижче середнього) ступеня тяжкості. При радіаційно-термічних ураженнях цей синдром більш виражений, ніж при радіаційно-механічних. При великих дозах наростають частота і тяжкість опікового та травматичного шоку,

збільшується летальність, уповільнені очищення і репарація ран, консолідація переломів, збільшені кількість і тяжкість інфекційних ускладнень. При комбінації тяжких травм і опіків з променевими ураженнями помітно зростає і тяжкість останніх: період розпалу променевої хвороби наступає на 5-10 діб раніше, більш виражені панцитопенічний синдром, коагулопатія і геморагічні прояви, схильність до генералізації інфекційних процесів. Вважається, що тяжка травма або опік збільшують тяжкість радіаційного ураження на 1 ступінь. Доза опромінення, при якій ще можливий успішний результат у випадку подвійних комбінацій (гостра променева хвороба з опіком або травмою), знижується до 4,5 Гр, а при потрійній комбінації (гостра променева хвороба з травмою і опіком) - до 3 Гр.

Періоди клінічного перебігу і загальні принципи надання медичної допомоги при КРУ. За вираженістю симптомів головних компонентів розрізняють 4 періоди КРУ .

1. Первинні реакції на променеві і непроменеві травми.(Від декількох годин до 2-3 діб).

2. Переважання непроменевого компонента. (Від 2 діб до 3-4 тиж.).

3. Переважання променевого компонента. (Від 2 до 6-8 тиж.).

4. Залишкові явища гострої променевої хвороби і непроменевих травм

У залежності від тяжкості компонентів і ускладнень

1-й (гострий) період КРУ характеризується більш яскравими симптомами травматичної і пікової хвороби (шок, крововтрата, розлади дихання й ін.). Ознаки первинної променевої реакції (нудота, блювання, адинамія, гіперемія шкіри й ін.) при тяжкій механічній і опіковій травмі відходять на другий план. Вони домінують при поєднанні значної дози опромінення з легкими непроменевими пошкодженнями. Для оцінки радіаційного компонента важливе значення має дозиметрія. У цей періодосновні зусилля повинні бути спрямовані на надання невідкладної медичної допомоги з приводу поранень і травм (усунення асфіксії, припинення кровотечі, нормалізація функцій серця, легень та інших життєво важливих органів). Повинні виконуватися оперативні втручання за життєвими показами та інтенсивна терапія. При радіаційно-термічних ураженнях медична допомога полягає в знеболюванні, накладанні пов'язок і проведенні інтенсивної терапії. Необхідно провести профілактику і зняття первинної променевої реакції (етаперазин або диметкарб, атропіну сульфат, диметпрамід, диксафен) у поєднанні з дезінтоксикаційною терапією із застосуванням серцевих глікозидів, димедролу, феназепаму.

В 2-му періоді клініка КРУ визначається переважно характером, тяжкістю і локалізацією непроменевих уражень. Травматична й опікова хвороби в цій стадії КРУ призводять до вираженої інтоксикації з високою частотою інфекційних ускладнень, наростанням анемії і виснаженням. Радіаційний компонент, в основному, виявляється гематологічними зсувами- лейкопенією, лімфоцитопенією, зниженням рівня ретикулоцитів, якісними змінами клітин крові. Цей період необхідно максимально використовувати для надання кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги в повному обсязі. Виконують ранню хірургічну обробку ран у поєднанні із застосуванням антибіотиків і використанням відстрочених первинних і ранніх вторинних швів. Необхідно прагнути, щоб загоєння ран відбулося до розпалу променевої хвороби. При переломах кісток забезпечують, при можливості, ранню репозицію і фіксацію відламків, тому що процес консолідації переломів у цей час може протікати сприятливо. При радіаційно-термічних ураженнях активне хірургічне лікування опіків може проводитися при обмежених опіках (не більш 3-5% поверхні тіла) і легкій ступені гострої променевої хвороби. Варто зазначити, що одномоментна шкірна аутопластика закінчується приживленням трансплантантів у тих випадках, коли вони переносяться на життєздатні тканини.

У 3-м періоді переважають симптоми променевої хвороби. Погіршується загальний стан, наростають явища ендотоксикозу. Розвиваються некротичні ангіни, гінгівіти, ентероколіти, пневмонії. Виникають численні крововиливи і кровотечі. Активізується раньова інфекція. Збільшуються зони некротичних змін в ділянці ран і опіків, регенерація різко пригнічена, наростає і досягає максимальної вираженості панцитопенія. 3-й період нерідко є критичним для уражених тому, що в цей час виникає багато важких, небезпечних для життя ускладнень. У 3-му періоді проводять комплексне лікування променевої хвороби з метою зняття гематологічного, геморагічного, гастроінтестінального, астеноневротичного, токсемічного синдромів, профілактику і лікування інфекційних ускладнень, серцево-легеневої недостатності. Хірургічні втручання в цей час виконують тільки за життєвими показами із застосуванням препаратів для підвищення зсідання крові (епсилон-амінокапронова кислота, амбен, фібриноген, інгібітори протеолізу, лейкотромбозависі тощо). Для фіксації кісткових уламків при переломах рекомендується застосовувати компресійно-дистракційні апарати і гіпсові пов'язки. Використання усіх видів швів і шкірної аутопластики в цей період марно і небезпечно.

4-й період - період відновлення. Відзначаються залишкові явища променевих і непроменевих травм: астенічний синдром, остеомієліти, трофічні виразки, контрактури, рубцеві деформації. Функція кровотворного апарату, а також імунобіологічний статус організму відновлюється дуже повільно. Це обмежує хірургічну активність у комплексній реабілітації хворих. У 4-му періоді здійснюють терапію залишкових явищ променевого ураження і хірургічне лікування наслідків травм і опіків (шкірна пластика, усунення контрактур тощо). Проводиться комплекс реабілітаційних заходів (посилене харчування в поєднанні з анаболічними засобами, загальнотонізуючі препарати, стимулятори гемопоезу, лікувальна фізкультура, фізіотерапія).

Надання медичної допомоги постраждалим з КРУ.

Заходи першої медичної допомоги включають:

- усунення асфіксії (звільнення ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів від блювотних мас, сторонніх тіл тощо);

- тимчасове припинення зовнішньої кровотечі (джгут, закрутка, стискальна пов'язка);

- накладання пов'язки на рану або опікову поверхню, оклюзійної пов'язки при відкритому пневмотораксі за допомогою пакету перевязувального індивідуального;

- іммобілізацію підручними засобами або стандартними шинами при переломах і тяжких пораненнях;

- введення розчину промедолу (шприц-тюбиком);

- прийом всередину протиблювотного засобу (диметкарб) при вираженій первинній реакції;

- прийом антибіотика з аптечки індивідуальної;

- вивезення або винесення постраждалих з осередків ураження.

Заходи долікарської допомоги включають:

- усунення асфіксії (звільнення порожнини рота і верхніх дихальних шляхів від блювотних мас, штучна вентиляція легень з рота в рот або з рота вніс, використання повітроводу);

- припинення зовнішньої кровотечі (джгут, стискальна пов'язка, закрутка), контроль за раніше накладеними джгутами і пов'язками;

- накладання і виправлення раніше накладених пов'язок;

- іммобілізацію при переломах і великих пораненнях за допомогою стандартних шин;

- введення анальгетиків і антибактеріальних препаратів (офлоксацин, ципрофлоксаци, лефлоцин, флуконазол);

-прийом всередину протиблювотних засобів (диметкарб, диметпрамід, атропіну сульфат);

- інфузійну терапію (розчини: Рингеру, сорбілакту, реосорбілакту).

- евакуацію уражених.

Заходи першої лікарської допомоги включають:

- усунення асфіксії усіх видів;

-тимчасове припинення зовнішньої кровотечі, контроль за раніше накладеними джгутами;

- накладання оклюзійной пов'язки при відкритому пневмотораксі;

- новокаїнові блокади за показами;

- переливання плазмозамінних розчинів при травматичному й опіковому шоці;

- катетеризацію або пункцію сечового міхура;

- транспортну іммобілізацію травмованих кінцівок;

- введення антибіотиків, анальгетиків, правцевого анатоксину;

- зняття первинної променевої реакції (усередину диметкарб, до м'язево диметпрамід, диксафен, 0,1 % розчин атропіну сульфату, димедрол, феназепам);

- евакуацію уражених на етап кваліфікованої медичної допомоги.

Кваліфікована хірургічна допомога постраждалим з КРУ включає 3 групи заходів.

До 1-ої групи відносяться хірургічні заходи за життєвими показами:

- усунення усіх видів асфіксії;

- припинення кровотечі будь-якої локалізації;

- комплексна терапія травматичного і опікового шоку;

- лапаротомія при травмі органів живота і таза;

- торакотомія при пораненнях органів середостіння, тривалій внутрішньоплевральній кровотечі, відкритому пневмотораксі, напруженому пневматораксі при неможливості його усунення плевральними дренажами;

- трепанація черепа при наростанні стиснення головного мозку;

- операції з приводу анаеробної інфекції.

2-а група включає термінові хірургічні втручання першої черги:

- операції з приводу поранень магістральних судин, які не кровоточать, особливо ті, що супроводжуються ішемією кінцівок;

- ампутації при ішемічній гангрені кінцівок внаслідок поранень магістральних судин;

- епіцистостомію при пошкодженні уретри і позаочеревинної ділянки сечового міхура;

- накладання протиприродного заднього проходу при пораненнях

позаочеревинної ділянки прямої кишки;

- ПХО ран, заражених радіоактивними і отруйними речовинами;

- туалет опікових ран, забруднених РР і ОР.

3-я група включає термінові хірургічні втручання другої черги, що можуть бути відкладені, при яких небезпеки розвитку тяжких ускладнень немає. До заходів цієї групи входить: первинна хірургічна обробка невеликих ран, репозиція закритих переломів.

Заходи спеціалізованої медичної допомоги здійснюються в спеціально призначених багатопрофільних хірургічних госпіталях, кожний з яких має оптимальні умови для діагностики і комплексного сучасного лікування уражених з КРУ. В лікуванні постраждалих з КРУ беруть участь фахівці різного профілю: хірурги, терапевти, радіологи, комбустіологи, трансфузіологи, психоневрологи, анестезіологи-реаніматологи. Необхідно врахувати, що при виникненні осередків масових санітарних втрат кожний військовий госпіталь повинен бути готовий до тяжкої багатопрофільної роботи при надходженні постраждалих з КРУ. Одночасно з хірургічним лікуванням варто проводити і комплексну терапію, спрямовану на нормалізацію функцій життєво-важливих органів ісистем:

- відновлення і заміщення функції кровотворення;

-переливання ерітромаси, кісткового мозку, лейкотромбозавису або

тромбомаси;

- зменшення проявів геморагічного синдрому - переливання епсилон-аминокапронової кислоти, фібриногену, тромбоцитної суспензії;

- детоксикація організму - переливання плазмозамінників, стимуляція діурезу;

- підвищення імунобіологічних чинників захисту – переливання білкових розчинів (альбумін, глобулін), введення вітамінів, гормонів, інгібіторов протеолізу, посилене харчування;

- профілактика інфекційних ускладнень та їх лікування (антибіотики і сульфаніламіди).

Хірургічне лікування постраждалих з КРУ, які мають рани, забруднені РР.

При забрудненні ран РР частина цих речовин унаслідок уповільненого всмоктування довго залишається в рані. Пов'язка, накладена на рану, забруднену РР, вбирає в себе до 50 % цих речовин, а пов'язка з гіпертонічним розчином - і більше. Такі ураження вважаються небезпечними для навколишніх і вже при наданні першої медичної допомоги виділяються в окремий потік. Тут їм проводиться часткова санітарна обробка і надається перша лікарська допомога з обов'язковою зміною пов'язки. При наданні кваліфікованої медичної допомоги у відділенні спеціальної обробки (ВСО) проводять повну санітарну обробку уражених з забрудненням РР вище допустимих норм. Всі рани, забруднені РР вище допустимого рівня, підлягають хірургічній обробці. Висічення тканин повинно проводитися в ранні терміни, по можливості, до повного очищення рани від РР. Необхідна також ретельна радіометрія тіла постраждалих, їх виділень, перев'язувального матеріалу, інструментарію, рукавичок з рук хірурга. Операційний стіл, на якому проводять обробку ран, забруднених РР, повинен бути покритий цератою. Оперуючи хірурги повинні бути захищені від забруднення РР довгими фартухами, двома халатами (одягнутими назустріч один одному), гумовими чоботами, рукавичками, окулярами і восьмишаровими масками. Мета ПХО, забруднених РР, крім профілактики раневої інфекції - максимальне видалення РР з рани і зменшення небезпеки внутрішнього опромінення. Якщо хірургічна обробка не призвела до очищення рани від РР, що визначається повторним дозиметричним контролем, варто провести додаткове висічення тканин. Післяопераційні рани ведуть відкритим способом за допомогою адсорбітивних пов'язок, з наступним накладанням відстрочених первинних або вторинних швів. Весь забруднений РР перев'язувальний матеріал і висічені тканини збирають і закопують у землю на глибину не менше метра. Для дезактивації інструментарію його промивають гарячою водою в двох тазах, протирають серветками, змоченими 0,5% розчином оцтової або соляної кислоти, потім ще раз промивають водою і витирають насухо.

Комбіновані хімічні ураження (КХУ). КХУ виникають при одночасній або послідовній дії хімічного (отруйні речовини - ОР) та інших уражаючих чинників (травма, опік). Під впливом декількох чинників розвивається синдром взаємного обтяження. Встановити факт зараження ОР шкіри та одягу постраждалих і їх ран не завжди легко. Варто враховувати факт застосування супротивником хімічної зброї, однотипні скарги у поранених, доставлених з однієї ділянки бою. При огляді поранених можна виявити на пов'язці і обмундируванні сліди ОР, незвичний запах, набряк тканин навколо ран та інші ознаки Допоміжними методами діагностики можуть бути: хімічна індикація ОР у рані, гістологічні дослідження ураженої тканини і рентгенографія ділянки поранення. При обстеженні пораненого з КХУ варто звертати увагу на такі симптоми:

- больові відчуття. При попаданні в рану люїзиту або сполук фосфору виникає сильний пекучий біль;

- запах. При попаданні в рану іприту можна відчути запах гірчиці. Люїзит має запах герані, дифосген - прілого сіна, синильна кислота надає рані запаху гіркого мигдалю;

- зміна кольору тканин. Іприт у рані виявляється плямами коричнево-бурого кольору, люїзит - сіро-попелястого кольору, фосфор викликає глибокі опіки; при ураженні синильною кислотою - тканини в рані червоного кольору;

- кровоточивість. Рани, уражені люїзитом, окисом вуглецю і синильною кислотою більше кровоточать;

- набряк тканин. Швидка поява набряку властива ранам, зараженим 0Р шкірно-наривної дії;

- зміна шкіри навколо рани. При попаданні на шкіру люїзиту виникає бульозний дерматит, при попаданні іприту утворюються пухирі, заповнені жовтою рідиною, що з'являються на шкірі тільки до кінця 1-ї доби;

- некроз тканин. Тканини в рані, що зазнали впливу ОР шкірно-наривної дії, швидко некротизуються і масштаби змертвіння залежать від характеру отрути, його кількості і часу дії;

- резорбтивна дія. Ураження високими концентраціями люїзиту та іприту супроводжуються набряком легень і розладами функції ЦНС.

Існує декілька методів розпізнавання ОР, що потрапили в рану.

Способи хімічної індикації загальнодоступні і при наявності приладів. Мікроскопічне дослідження тканин, рентгенографія ділянки рани потребують спеціального устаткування і знань. Матеріал для дослідження з рани або з інших місць варто брати до застосування засобів дегазації. Матеріал вміщують у пробірку і заливають спиртом, у якому і визначається ОР. Про наявність і характер ОР судять за появою визначеного забарвлення екстракту в присутності спеціальних індикаторів. Певне практичне значення при визначенні ОР шкірно-наривної дії, особливо люїзиту, має рентгенологічне дослідження. Деякі з ОР шкірно-наривної дії затримують рентгенівські промені і є контрастними середовищами, тому цей спосіб застосовується для діагностики наявності ОР, кількісних змін отрути в різні терміни після поранення, а також у якості контролю за повноцінністю хірургічної обробки зараженої рани.

Лікування ран, заражених ОР.

Головним видом лікування ран, заражених ОР шкірно-наривної дії, залишається первинна хірургічна обробка, у завдання якої входить не тільки профілактика ранової інфекції, але і видалення отрути з організму. Усі вогнепальні рани, заражені ОР, включаючи множинні осколкові, потребують хірургічної обробки з видаленням (по можливості) усіх сторонніх тіл. Перед початком ПХО варто зробити дегазацію шкіри навколо рани:

• при ураженні іпритом - 10% спиртовим розчином хлораміну;

• при ураженні люїзитом - 5% розчином йоду.

У тому й іншому випадку ранова поверхня обробляється 5% розчином перекису водню. Проводиться дегазація шкіри спеціальними засобами. Всі маніпуляції в заражених ранах проводять у рукавичках із застосуванням необхідної кількості інструментів і перев'язувального матеріалу, яких повинно бути достатньо через їх часту зміну в ході операції. У процесі роботи через кожні 15-20 хв. рукавички потрібно обмивати дегазуючою рідиною, потім ізотонічним розчином хлориду натрію. Інструменти знезаражують, протираючи їх серветкою, змоченою бензином, а потім кип'ятять протягом 20-30 хв. у 2% розчині бікарбонату натрію. Заражені хірургічні рукавички миють теплою водою з милом, потім занурюють на 20-30 хв. у 5% спиртовий розчин хлораміну і кип'ятять у воді (без додавання бікарбонату натрію) 20-30 хв. Заражений перев'язувальний матеріал під час операції скидають у баки з дегазатором, а потім знищують. Хірург перед операцією надягає: шапочку, окуляри, восьмишарову маску, клейончастий фартух, гумові чоботи, 2 стерильних халати (назустріч один одному), хірургічні рукавички. При ПХО ран, заражених ОР, необхідно висікти розтрощені, некротизовані, заражені отрутою тканини. Особливо ретельно висікається підшкірна жирова клітковина, тому що вона добре вбирає і довго утримує ОР. Висічення уражених м'язів також повинно бути радикальним, тому що ділянки м'язових волокон, що скоротилися, можуть втягувати ОР у глибину рани. Кровоносні судини, що зазнали прямого впливу ОР шкірно-наривної дії, перев'язуються, для попередження можливої масивної повторної кровотечі. При ураженні нервового стовбура ОР, його варто обробити дегазуючою рідиною і прикрити здоровими тканинами. Кісткова рана також потребує ретельної обробки, тому що кісткова речовина швидко вбирає і добре утримує 0Р шкірно-наривної дії. У кістках, уражених ОР, швидко розвивається некроз з наступним утворенням секвестрів і остеомієліту з важким і тривалим перебігом. Всі елементи ураження при сліпих пораненнях повинні бути видалені, оскільки вони є носіями ОР. Для уточнення їх локалізації проводиться рентгенографія, а полегшує пошук металевих сторонніх тіл спеціальний прилад - металошукач. Заключним елементом ПХО є дренування рани трубчатими дренажами й інфільтрація тканин, що оточують рановий канал, розчином антибіотиків. Первинний шов на рану накладати заборонено. Для прискорення загоєння ран доцільно застосовувати відстрочений первинний або повторні шви. ПХО ран різноманітних локалізацій, заражених ОР, має свої

особливості:

- хірургічна обробка зараженої рани черепа і головного мозку повинна супроводжуватися постійним промиванням рани 5 % розчином перекису водню. Видаляють усі тканини, уражені ОР, а також кісткові відламки. Тверду мозкову оболонку обробляють дегазуючою рідиною, розтинають і видаляють гематому. Обережно, за допомогою балончика відсмоктують мозковий детрит з наступним обережним вимиванням його залишків за допомогою груші, наповненої теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Пошуки сторонніх тіл у глибині мозку, навіть заражених ОР, заборонені. Наприкінці обробки рану промивають 5% розчином перекису водню, дренують і накладають асептичну пов'язку;

- хірургічна обробка заражених ран грудної стінки, а при показаннях і торакотомія, передбачають висічення нежиттєздатних і заражених тканин. Травмовані ділянки ребер повинні резектуватись за межами їх зараження 0Р.

- хірургічна обробка рани легень передбачає щадне висічення тканини легені (вона стійка до 0Р), видалення кісткових відламків зруйнованих ребер і бажано елементів ураження при сліпих пораненнях. Плевральну порожнину необхідно дренувати трубчатими дренажами для евакуації плеврального вмісту, промивання плевральної порожнини і введення антибіотиків;

- при проникаючих ранах живота, заражених ОР шкірно-наривної дії, у всіх випадках показана ПХО ран живота. Не рекомендується проведення лапаротомії через рану. Кишкові петлі, що прилягають до ділянки очеревини в зоні поранення, мають яскраво-багряний колір, іноді з ділянками некрозу, які можуть стати джерелом перитоніту. Такі ділянки рекомендується висікти і накласти шви, при великій площі некрозу в тонкій кишці проводиться резекція цієї ділянки кишки з накладенням анастомозу кінець у кінець. Якщо в товстій кишці виявлена ділянка некрозу, її висікають і кишку виводять на черевну стінку у вигляді колостоми. Лапаротомію закінчують встановленням перфузійної трубки в малий таз для постійного зрошення черевної порожнини, проведення перитонеального діалізу і введення антибіотиків.

Обсяг допомоги на ЕМЕ при КХУ. Надання медичної допомоги пораненим з КХУ починається на полі бою. При цьому важливе значення мають само- і взаємодопомога. Перша медична допомога включає (швидке одягання протигаза; тимчасове припинення кровотечі; введення антидотів; первинну дегазацію вмістом пакету протихімічного індівідуального; накладання пов'язки на рану; іммобілізацію травмованих кінцівок; введення анальгетиків; швидке винесення або вивезення з осередку ураження).

Долікарська допомога включає (повторне введення антидотів; накладання або виправлення пов'язок; контроль накладеного джгута; введення анальгетиків; беззондове промивання шлунка і прийом адсорбенту при ураженні іпритом і люїзитом; промивання очей водою або 2% розчином бікарбонату натрію при ураженні іпритом і люїзитом; введення серцевих і ихальних засобів; прийом антибіотиків у таблетках)

Перша лікарська допомога включає (повторне введення антидотів фосфорорганічних OР - внутрішньомязево 1-2 мл будаксиму, 2-3 мл 15% розчину дипироксиму; часткова спеціальна обробка, при можливості, зі зміною білизни, обмундирування і пов'язок; хімічну дегазацію ран (опіків) у перев'язувальній; при зараженні ран фосфорорганічними ОР-обробку шкіри навколо ран сумішшю 8% розчину бікарбонату натрію і 5% розчину перекису водню, взятих порівну, а рани - 5% розчином бікарбонату натрію; - при ураженні іпритом - обробку шкіри навколо ран (опіків) 10% розчином хлораміну, а ран - 5% розчином перекису водню;

- при ураженні люїзитом - обробку шкіри навколо ран (опіків) 5% розчином йоду, промивання ран 5% розчином перекису водню;

- з метою профілактики ранової інфекції - введення антибіотиків і правцевого анатоксину (0,5 мл);

- проведення невідкладних заходів першої лікарської допомоги з приводу поранень, травм і опіків;

-при судомах, психомоторному збудженні в уражених фосфорорганічними ОР - введення 1 мл 3 % розчину феназепаму або 5 мл 5 % розчину барбамілу;

- введення серцевих, судинних і знеболювальних засобів.

ПРИ УРАЖЕННЯХ ФОСФОРОРГАНІЧНИМИ ОР МОРФІН ПРОТИПОКАЗАНИЙ, доцільно використовувати анальгін з димедролом.

Кваліфікована хірургічна допомога включає (повну спеціальну обробку; введення антидотів; оперативні втручання за життєвими показами - стиснення головного мозку, яке наростає, тривала кровотеча будь-якої локалізації, асфіксія, відкритий і напружений пневмоторакс, пошкодження магістральних судин кінцівок, анаеробна інфекція; ПХО ран, заражених ОР; інфузійну і дезінтоксикаційну терапію; евакуацію поранених з КХУ).

Спеціалізована хірургічна допомога при КХУ надається в госпіталях відповідного профілю.

Комбіновані термо-механічні ураження (КТМУ). КТМУ виникають внаслідок поєднання опіків, отриманих від впливу на організм світлового випромінювання ядерного вибуху, полум'я пожеж, запальних сумішей, з механічними травмами, викликаними ударною хвилею (мінно-вибухові поранення) або різноманітними елементами ураження (кулі, осколки, стріли). Тяжкість механічної травми, її локалізація, а також площа і глибина опіку в сукупності визначають особливості патогенезу і клінічного перебігу термомеханічних уражень. При множинних і поєднаних механічних травмах, що комбінуються з опіками, клінічна симптоматика залежить від переважання пошкодження тих або інших органів, площі і глибини опіку. Розвивається складний опіково-травматичний шок. Кровотеча з пошкоджених тканин і органів, плазмо- і лімфовтрата травмованих і обпалених тканин обумовлюють гіповолемію, порушення гемодинаміки і транспорту кисню. Істотне значення має порушення функції пошкоджених органів, у тому числі й обпечених ділянок шкіри. Зменшення кровопостачання тканин і органів внаслідок гіпотензії сприяє наростанню гіпоксії, виникненню ацидозу, появі в крові токсичних речовин. Інтоксикація посилюється при всмоктуванні продуктів розпаду з травмованих, обпечених та ішемізованних тканин, викликаючи порушення функції нирок і печінки. Синдром взаємного обтяження при таких ураженнях виражається наростанням тяжкості загальної реакції на комбіновану травму, особливо в ранньому її періоді. Шок розвивається швидше і виражений у більшому ступені, ніж при таких же ізольованих опіках або механічних травмах. При КТМУ механічна травма (порожнинні поранення, множинні пошкодження опорно-рухового апарату) спочатку викликає переважання в клінічній картині ознак ТШ, а потім з'являється більш тривалий і тяжкий опіковий шок. Опік і механічні пошкодження продовжують обтяжувати один одного і після виведення ураженого з шоку.

Загальні принципи і методи надання медичної допомоги постраждалим з КТМУ.

Обсяг медичної допомоги і послідовність лікувальних заходів при КТМУ визначаються видом ураження і головним у даний період компонентом. У ранні терміни невідкладна допомога повинна усувати наслідки механічної травми. Здійснюютьсяхірургічні втручання за життєвими показами при пораненні і травмі живота, грудної порожнини черепа і головного мозку, кроовотечі, анаеробній інфекції. Опікова рана в ранні терміни звичайно не потребує хірургічного втручання, за винятком некректомії при глибоких (ІІІб - IV ступеня) циркулярних опіках кінцівок, грудної клітки і шиї. Лікування опіково-травматичного шоку при цьому пов КТМУ різноманітних локалізацій має такі особливості:

- при опіках і травмі з масивною крововтратою необхідне переливання розчину Рінгеру, реосорбілакту, сорбілакту, консервованої еритроцитної маси;

- якщо опік поєднаний з травмою черепа і головного мозку, то показана інфузійна терапія, що включає дегідратаційні засоби (лазикс, манітол, сульфат магнію);

- при опіку і проникаючому пораненні живота рідину вводять тільки парентерально;

- ураження дихальних шляхів при опіковому шоці не є протипоказанням до інфузійної терапії. При поєднанні інгаляційного ураження з травмою грудної клітки і різкому порушенні дихання роблять:

- трахеостомію з наступною санацією трахеобронхіального дерева;

- при комбінаціях опіків з переломами кісток надійна фіксація кісткових відламків значно зменшує вплив механічної травми і спрощує лікування опікової рани.

В ході ліквідації наслідків механічного пошкодження на перший план висувається завдання хірургічного відновлення втраченого в результаті глибокого опіку шкірного покриву, чим і завершується, в основному, комплекс хірургічного лікування комбінованої травми. Для активізації репаративних процесів, попередження і лікування травматичної і опікової хвороб проводять антибактеріальну і трансфузійну терапію, широко використовують кортикостероїдні і анаболічні гормони, засоби стимуляції імунітету. Для прискореного відторгнення змертвілих у результаті опіку тканин застосовують некролітичні засоби (40% саліцилова мазь, протеолітичні ферменти) і щадну некректомію. Під час очищення обпечених ран від некротизованих тканин роблять оперативне відновлення шкірного покриву (аутопластика гранулюючих ран сітчатим трансплантатом, “марками”).

Надання медичної допомоги постраждалим з КТМУ на ЕМЕ.

В осередку масових втрат при наданні першої медичної і долікарської допомоги необхідно (загасити одяг;зупинити зовнішню кровотечу; накласти пов'язку на опікову поверхню і рану; ввести анальгетик за допомогою; накласти транспортну шину на ушкоджену кінцівку; вгамувати спрагу (при відсутності протипоказів).

Перша лікарська допомога включає:

-невідкладні заходи першої лікарської допомоги (припинення зовнішньої кровотечі, контроль правильності накладеного джгута, доступне для цього етапу, протишокове лікування (розчин Рінгеру, сорбілакт, реосорбілакт), накладання оклюзійної пов'язки при відкритому пневмотораксі і пункція плевральної порожнини голкою Дюфо при напруженому пневмотораксі).

Повний обсяг першої лікарської допомоги додатково включає (пиття сольово-лужного розчину; усунення недоліків накладених пов'язок і транспортної іммобілізації; введення антибактеріальних препаратів(офлоксацин,ципрофлоксацин, флуконазол), 0,5 мл правцевого анатоксину; проводнікова або сегментарна новокаїнові блокади;з аповнення первинної медичної картки.

Кваліфікована медична допомога включає (хірургічні втручання за невідкладними показами (остаточне припинення кровотечі, ліквідація асфіксії, усунення стиснення головного мозку, лапаротомія при проникаючих пораненнях живота, широкі розрізи при анаеробній інфекції, ампутація кінцівок при їх відривах і руйнаціях; комплексну терапію травматичного і опікового шоку; некротомія при циркулярних опіках шиї і грудної клітки, що затруднюють дихання; некротомія при циркулярних опіках кінцівок при порушенні кровообігу в них.

Спеціалізоване хірургічне лікування при КТМУ проводиться в госпіталях відповідного профілю.

При наданні спеціалізованої медичної допомоги вирішується питання про евакуацію в тилові госпіталі Міністерства охорони здоров'я України уражених з КТМУ, безперспективних до повернення в стрій і з тривалимитермінами лікування.

Замість висновку.

В даних методичних рекомендаціях наведено приклади лікування в умовах війни та використання противником зброї масового знищення. Адже розроблялась вона переважно військовими медиками. Але дана тематика актуальна і в мирний час (при техногенних аваріях, при тяжких ДТП з пожежою, при аваріях на ядерних об’єктах(як приклад аварія на ЧАЕС)). Відмінність заключається лише в лікувальних закладах, куди будуть потрапляти хворі та в табельному оснвщенні бригад апаратурою та медикаментами.

План та організаційна структура заняття.

№	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Учбові цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення: (контролю, наочності, ТСО, інструкцій, профес.алгорит-ми, обладнання	Час в хвил або %
1 2 3	1. Підготовчий етап. Організація заняття Визначення учбових цілей і мотивація. Контроль вихідного рівня знань, навичок, вмінь: знати анатомічну будову анатомічних областей поржнини та її органів, знати загальні закономірності розвитку раневого процесу,його прояви, клініку променевої хвороби та дію бойових отруйних речовин на організм людини	ІІ ІІ ІІ	Індивідуальне опитування	Питання, тести	10-20% ((+5%)
4	ІІ Основний етап Формування професійних вмінь і навичок (дається перелік практичних завдань) Оволодіти -навиками обстеження хворого(за ситуаційними ввідними); -методами діагностики поранених в залежності від місця; Провести -диференціальний підхід ведення хворого з пораненням і комбінованим ураженням та політравмою; Визначити -тактику лікування пацієнтів з різними видами сполучних та комбінованих травм;	ІІ-ІІІ	Вказуються методи формування професійних вмінь і навичок Робота з хворими в палатах та перевязочній	Алгоритм обстеження хворого, рентгенограми, відеоматеріали	5 860-90%
5 6 7	ІІІ Заключний етап Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок Підведення підсумків (теоретичного, практичного, організаційного) оцінювання Домашне завдання	ІІІ	Демонстрація студентом практичних навичок, відповіді на тести, ситуаційні задачі.	Муляжі, тести, задачі. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою	10-20%