4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

1. Методика перкусії

2. Методика пальпації (поверхневої та глубокої)

3. Методика аускультації

4. Обстеження місця захворювання (Status Localis )

5. Характеристика болю

6. Роль додаткових методів обстеження у постановці діагнозу

7.               Формулювання та обгрунтування клінічного діагнозу (основний, ускладнення, супутній)

8. Значення та формування передопераційного епікрізу

9. Підготовка хворих до невідкладних операцій

10. Підготовка хворих до планових операцій

11. Визначення тактики лікування хірургічного хворого

12. Виписний епікріз

Зміст теми:

Кожний студент приходить на заняття з написаною історією хвороби (у кінцевому варіанті).

Студенти доповідають історії хвороби: скарги, анамнез, стан хворого, симптоми, обґрунтовують, необхідне дообстеження.

Викладач оцінює написання історії хвороби, знання студентом структури історії хвороби та патології з приводу якої написана історія хвороби.

Історія хвороби

Усі результати обстеження хворого і міркування стосовно діагнозу та лікування хворого лікар фіксує в основному документі, передбаченому законом для стаціонарного хворого, — в історії хвороби. Для хворого, який

разі невідкладних (гострих) хвороб — навіть у перші години перебування в лікарні. За такий обмежений час всі необхідні для встановлення точного діагнозу дослідження (іноді доволі численні), звичайно, не завжди можуть бути виконані. Тому попередній (початковий) діагноз, який фіксується лікарем в історії хвороби, далеко не завжди точний, а нерідко вірогідний, і грунтується переважно на результатах фізичного дослідження (огляд, пальпація, перкусія та аускультація) з мінімальною кількістю інструментальних досліджень, насамперед вимірювання тиску артеріальної крові та, можливо, деяких інших, наприклад, УЗД чи ендоскопії шлунка. Складніші лабораторні та апаратні методи дослідження, що уточнюють діагноз, виконують вже за призначенням лікаря після визначення попереднього діагнозу.

З огляду на це структурна схема історії хвороби, в якій відображуються послідовні дії лікаря щодо обстеження хворого (установлення діагнозу) та його лікування, матиме такий вигляд:

1. Паспортні дані.

2. Скарги хворого.

3. Анамнез захворювання (включно із загальним і системним).

4. Анамнез життя (перенесені захворювання, шкідливі звички, умови життята праці, спадковість тощо).

5. Дослідження ураженої ділянки.

6. Дані об’єктивного дослідження загального стану хворого.

7. Попередній діагноз захворювання (точний чи ймовірний, гаданий).

8. Допоміжні дослідження, що уточнюють чи заперечують діагноз, включно з консультаціями суміжних фахівців.

9. Диференціальний діагноз.

10.              Остаточний, чи заключний, діагноз основного захворювання та діагноз супутніх захворювань.

Після встановлення діагнозу хвороби в історії роблять запис про лікувальну стратегію. Якщо потрібне хірургічне лікування, то проводять його аргументацію та визначають об’єм передопераційної підготовки (її зміст та ймовірна тривалість). Хронічно хворим із значними порушеннями гомеостазу та функцій різних систем і органів ефективність заходів передопераційної підготовки контролюють поточними дослідженнями, а динаміку стану хворого в процесі підготовки позначають у щоденних записах в історії хвороби. У разі гострих захворювань таку підготовку проводять у стислі строки та в обмеженій найважливішими заходами програмі.

Після повного обстеження та підготовки хворого до операції перед останньою, лікар записує так званий передопераційний епікриз, в якому коротко формулює клінічний діагноз, обгрунтування необхідності в операції, її ризик, вказує обсяг проведеної підготовки та можливі характер і об’єм втручання. Обов’язково зазначається згода хворого на операцію, а для дітей віком до 16 років — згода їхніх батьків. Хворого інформують про характер операції, її необхідність, доцільність, передбачувані ризик і наслідки. Після операції в історію хвороби вписують уточнений детальний діагноз, а саму операцію описують в окремому протоколі (в якому зазначають прізвища хірурга та його помічників, анестезіолога та операційної сестри, вид знеболювання, точний час операції та її тривалість, назву операції, характер та обсяг втручання).

Після одержання результатів гістологічного дослідження видаленого під час операції препарату післяопераційний діагноз може значно змінюватися, уточнюватися.

Післяопераційне лікування хворого описується в історії щоденно, вказується перебіг хвороби та динаміка процесу одужання. Завершується лікування хворого виписуванням його із стаціонару, яке супроводжується складанням та записом так званого виписного епікризу. У разі смерті хворого в історію вписують посмертний епікриз, в якому детально зазначають перебіг хвороби, характер лікування, включно з видом операції, ускладнення операції та ускладнення хвороби і

повний клінічний діагноз хвороби, супутніх захворювань та ускладнень. Після операції патологоанатом в історію хвороби вписує патоморфолргічний та гістологічний діагнози. Історію хвороби здають через адміністрацію в архів, де зберігають її протягом 25 років. Кожен випадок смерті хворих у стаціонарі (як оперованих, так і неоперованих) розглядають на спільних засіданнях лікарів хірургічного та патологоанатомічного відділень за участю адміністрації, а також запрошених лікарів інших відділень та експертів-рецензентів.

Історія хвороби є дуже важливим медичним, науковим та юридичним документом. Вона служить для фіксації даних всебічного обстеження та лікування хворого, тобто є оперативним документом лікувальної роботи. Наукове значення історії хвороби полягає в тому, що на підставі історій хвороби можна робити наукові висновки щодо поширення хвороби, правильності чи неправильності уявлень про її походження на певному відрізку часу та наслідків лікування тими чи іншими способами або методами, що допомагає у навчанні діагностиці та лікуванню хворого наступними генераціями лікарів.

Історія хвороби є важливим юридичним документом у разі несприятливих наслідків лікування, виникнення непорозумінь чи конфліктів між хворими чи його родиною та лікарем. Вона може бути як захисником лікаря у разі безпідставних скарг хворого чи рідних, так і обвинувачем, навіть тоді, коли він правильно лікував хворого, але недостатньо ретельно відображав це в історії, а тим паче, коли він не робив усього належного для лікування хворого.

Винятково велике та багатофункціональне значення історії хвороби як документа вимагає від лікарів не тільки сумлінного ставлення до хворого, діагностики його хвороби та лікування, але й оперативних та повних записів результатів дослідження та лікування, характеристики динаміки перебігу хвороби та проведених лікувальних заходів. Усі зміни в стані хворого, особливо ускладнення хвороби та лікування, повинні бути своєчасно, точно і правдиво записані, правильно пояснені та зазначені зроблені при цьому лікувальні заходи.

Матеріали для самоконтролю.

Тестові завдання

1.Хворого, 45 років, госпіталізовано до хірургічного відділення зі скаргами на раптовий гострий біль у надчеревній ділянці. Після обстеження встановлено діагноз: перфоративна (проривна) виразка задньої стінки шлунка. Куди вилився вміст шлунка в момент перфорації?

А. У чепчеву сумку

В. У печінкову сумку

С. У передшлункову сумку

D. У діву брижову пазуху

Е. У праву брижову пазуху

2.Під час обстеження хворої виникла підозра на наявність гнійного випоту у прямокишково-матковому заглибленні. Через яке анатомічне утворення найкраще пропунктувати це заглиблення?

А. Заднє склепіння піхви

В. Переднє склепіння піхви

С. Ампулу прямої кишки

D. Діафрагму таза

Е. Передню стінку піхви

3.Хворого, 50 років, госпіталізовано з підозрою на запалення жовчного міхура. Йому призначено фіброгастроскопію травного каналу з обов’язковим оглядом великого сосочка дванадцятипалої кишки. У якій частині дванадцятипалої кишки лікар повинен шукати цей сосочок?

А. Висхідний

В. Низхідний

С. Нижній (горизонтальній)

D. Верхній

Е. Ампулі

4.При обстеженні хворого, 43 років, виявлено, що в нього в шлунку погано перетравлюються   білкові   продукти.   Аналіз   шлункового   соку   виявив   низьку кислотність. Функція яких клітин шлунка порушена в цьому разі?

А. Головних екзокриноцитів

В. Парієтальних екзокриноцитів

С. Слизових (мукоцитів)

В. Ендокринних

Е. Шийкових мукоцитів

5.Хворий, 45 років, госпіталізований зі скаргами на біль у шлунку. Гастроскопія виявила невеликі за розміром виразки в ділянці дна шлунка. Порушення функції яких клітин слизової оболонки шлунка стало однією з причин ушкодження слизової оболонки?

А. Клітин поверхневого епітелію

В. Парієтальних клітин залоз шлунка, що виробляють хлориди та іони водню

С. Головних екзокриноцитів що виробляють пепсиноген

D. Ендокриноцитів, що виробляють соматостатин

Е. Ендокриноцитів, що виробляють серостотин

6.У хворого видалено дванадцятипалу кишку. До зменшення секреції якого гормону це призведе?

А. Гастрину

В. Холецистокініну та секретину

С. Гістаміну

D. Гастрину та гістаміну

Е. Нейротензину

7.               Камінь загальної жовчної протоки припинив надходження жовчі в кишечник. Порушення якого з процесів при цьому спостерігається?

А. Всмоктування білків

B.Перетравлення вуглеводів С.Всмоктуваннявуглеводів D. Перетравлення жирів

Е. Перетравлення білків

8. В організмі людини хімотрипсин секретується підшлунковою залозою і в порожнині

кишок зазнає обмеженого протеолізу з перетворенням на активний хімотрипсин під

дією:

А. Амінопептидази

В. Ентерокінази

С. Пепсину

D.Трипсину

Е. Карбоксипептидази

9.Після курсу терапії хворому з виразкою дванадцятипалої кишки лікар пропонує вживати соки з капусти та картоплі. Вміст яких речовин у цих овочах сприяє профілактиці та загоєнню виразок?

А. Вітамін U

В. Пантотенова кислота

С. Вітамін С .

D. Вітамін В1

Е. Вітамін К

10.Концентрація глюкози в плазмі крові здорової людини варіює в таких межах: А. 2-4 ммоль/л

В. 3,5-5,5 ммоль/л

С. 10-25 ммоль/л

D. 6-9,5 ммоль/л

Е. 1-2 ммоль/л

11.Дані суб’єктивного й об’єктивного обстеження дають змогу припустити наявність у хворого запального процесу в жовчному міхурі, порушення колоїднгих властивостей жовчі, імовірність утворення жовчних каменів. Що може спричинити їх утворення?

А. Оксалати

В. Урати

С. Холестерин

В. Хлориди

Е. Фосфати

12.У печінці хворого порушено детоксикацію природних метаболітів і ксенобіотиків. Назвіть цитохром, активність якого може бути зниженою?

А. Цитохром С1

В .Цитохром-o-ксидаза

С. Гемоглобін

D. Цитохром b

Е. Цитохром P450

ЛІТЕРАТУРА:

1. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія — Київ: Здоров’я, 1999, 616с.

2. Матеріали лекції

3. Жученко С.П., Желіба М.Д., Хміч С.Д. Загальна хірургія.-Київ, Здоров’я, 1999.-485 с.

4. Шмидт В., Хартиг В., Кузин М.И. Общая хирургия — Москва: Медицина, 1985.- 686 с.

5. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии.-Москва: Медицина, 1987.-320 с.

6. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия.-Москва: Медицина, 1988.-480 с.

7.               Форест А.П.М., Картер Д.С., Макленд І.Б. Хірургія, основи та практика //Київ, УКСП, «Кобза». 1994

8. Гостищев В.К. Общая хирургия //М., «Медицина», 1997

9. Нетяженко В.З., Сьомина А.Г., Пристяжнюк М.С. Загальний та спеціальний догляд за хворими //Київ, «Здоров’я», 1993, 304 с.

10. С.В.Петров. Общая хирургия //Санкт-Петербург, 2002, 750 с.

11. Мокшонов И.Я. Врачебная деонтолоия //Минск, 1998

12. Вероненко Ю.В., І.Є.Булах, І.С.Вітенко, М.Р.Мруга Збірник тестових завдань для підготовки до медичного іспиту Крок-2. Загальна лікарська підготовка //Київ, «Здоров’я».-2002

13. Шилдловський В.О. Пропедевтика хірургічних захворювань //Тернопіль, 1994