3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Анатомія	Знати анатомію та скелетотопію внутрішніх органів ( серця, легенів, печінки, нирок, підшлункової залози, кішечника, селезінки)
Фізіологія	Знати   фізіологію внутрішніх органів ( серця, легенів, печінки, нирок, підшлункової залози, кішечника, селезінки);
Біохімія	Описувати обмін речовин. Інтерпретувати   загальний   аналіз   крові, сечі, біохімічний аналіз крові
Догляд за хворим	Створити атмосферу довіри, доброзичливості, конфіденціальності під час розпитування хворого; Дотримання принципів медичної деонтології
Фармакологія	Класифікувати лікарські засоби, які мають протиалергічну дію. Знати найчастіші алергени.

4.3Авдвння для самостійної підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
1. Курація хворого (Curatio)	процес     активного     спостереження лікаря за перебігом захворювання у хворого, який       включає       взаємне спілкування, лікувально-діагностичні та          профілактичні          заходи та документальне його оформлення.
2. Основні скарги	Скарги, які хворий пред’являє в першу чергу, самостійно, але часто-густо вони виявляються шляхом активного опитування.
3. Другорядні скарги	Скарги, отримані шляхом додаткового опитування хворого щодо органів, систем організму.
4. Діагноз	Медичний висновок про патологічний стан здоров’я обстеженого, про існуюче захворювання (травму) або про причину смерті, що виражені в термінах, які передбачені прийнятими класифікаціями та номенклатурою хвороб

4.2.Теоретичні питання до заняття:

1. Що таке курація?

2. Що таке суб’єктивне обстеження?

3. Що таке основні та другорядні скарги хірургічного хворого?

4. Що таке деталізація скарг?

5. Що таке анамнез захворювання?

6. Що таке анамнез життя?

7. З чого складається паспортна частина історії хвороби стаціонарного хірургічного хворого?

8.Хто заповнює основні розділи історії хвороби стаціонарного хірургічного хворого?

9.Що таке агравація?

10.Алергологічний анамнез, сімейний анамнез-що це таке?

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1) Збирання скарг хірургічного хворого

2) Деталізація скарг

3) 3)3бирання анамнезу захворювання

4) Аналіз алергологічного анамнезу

5)Проведення    пальпації, аускультації   та   перкусії   зони   ураження хірургічного хворого

6)   Заповнення   основних   розділів   історії   хвороби   стаціонарного хірургічного хворого

5. Зміст теми.

Важливою ланкою у процесі навчання і формування хірурга є бездоганне знання методики дослідження хірургічного хворого та вміння його проводити. Без цього повноцінного лікаря-клініциста не буває. Методика дослідження хворого забезпечує сувору систематизацію і раціональне   затосування   знань   та   досвіду під   час   розпізнавання захворювання. Кожному студентові необхідно засвоїти і відпрацювати на практиці  тверде правило — будь-якого хворого обстежувати в найсуворішій послідовності, не пропускаючи жодного, здавалося б незначного, моменту, оскільки,   власне,   цей   момент       може   бути   у   конкретного   хворого найважливішим у діагностиці і виборі черговості та методу лікування.

Ретельно, скрупульозно проведене обстеження хворого із застосуванням добре відпрацьованої, стрункої методики забезпечує найточніше і швидке розпізнавання суті патологічного процесу.

Знайомство лікаря з хірургічним хворим може відбуватися за різних умов. Оптимальним є огляд хворого в палаті; якщо дозволяє стан хворого, його можна запросити в ординаторську або у спеціально виділений для обстеження кабінет. Приміщення має бути теплим, добре освітленим. Обов’язковим обладнанням діагностичного кабінету мають бути кушетка, стілець, письмовий стіл, ваги, зростомір, столик для інструментів, негатоскоп. Кушетку необхідно поставити таким чином, щоб хворий під час обстеження лежав обличчям до лікаря «під праву руку». Для проведення обстеження необхідні стетофонендоскоп, тонометр, сантиметрова стрічка, шпателі, кутомір, спеціальний олівець для позначок на шкірі. Здебільшого такі кабінети виділяють у приймально-діагностичному відділенні.

Під час надання хворим медичної допомого у разі невідкладних станів, ургентних ситуацій їх доводиться оглядати на ношах, каталці, в рентгенівському кабінеті, що значно ускладнює процес обстеження, але ніякою мірою не повинно впливати на якість діагностики.

Розмову з хворим необхідно вести спокійно, врівноважено, з урахуванням його інтелекту, рівня культури та освіти, без грубих жартів, окриків. Лікар не повинен показувати свого невдоволення, сердитись, коли, здавалося б, на просте запитання хворий не може відповісти, неприпустимо при цьому займатися сторонніми розмовами зі співробітниками, залишати хворого поза увагою. Під час обстеження хворого в палаті ліпше залишатися з ним наодинці, якщо дозволяє ситуація, якщо ні, треба проявляти особливий такт і деонтологічне вміння, враховуючи, що розмова відбувається в присутності інших хворих. У подальшому процес обстеження іноді переноситься в процедурний кабінет, перев’язочну, ендоскопічний кабінет, де проводяться спеціальні методи діагностики.

Скарги і анамнез

Незважаючи на важливість наступних етапів у процесі діагностики хірургічної патології, скарги і анамнез мають чи не найважливіше значення. 70-80% діагнозу — це кваліфіковано, терпляче зібраний анамнез, в іншому разі детальний анамнез дозволяє правильно визначити подальшу діагностичну програму.

Скарги. У процесі бесіди з хворим необхідно якомога детальніше з’ясувати, що його турбує, що змусило звернутися за медичною допомогою, визначити основні І другорядні скарги.

Основні скарги — це скарги, котрі хворий пред’являє в першу чергу, самостійно, але часто-густо вони виявляються шляхом активного опитування. Необхідно    визначити місце больового відчуття ,    час його появи, характер болю (постійний, переймоподібний, колючий, ниючий, ріжучий, стріляючий, розпираючий, оперізуючий), його поширення, іррадіацію, зв’язок із положенням тіла хворого, рухами, прийомом їжі, актами сечовипускання, дефекації, фізичним або психічним перевантаженням, що полегшує стан хворого. Якщо хворий пред’являє декілька скарг, їх потрібно послідовно зібрати і вивчити, при цьому не слід переходити до наступної скарги, доки не буде детально вивчена попередня. Визначивши склад основних скарг, необхідно їх розділяти у певній, відповідно до клінічного значення, послідовності, що має пряме відношення до розпізнавання хвороби.

Другорядні скарги — це скарги, отримані шляхом додаткового опитування хворого щодо органів і систем організму; при цьому не слід повертатися до тих органів і систем, на порушення яких хворий уже скаржився. У складних ситуаціях, коли відповіді хворого носять невизначений характер і виявити основні скарги важко, отримати основні скарги допомагає поглиблене опитування щодо органів і систем організму, аналіз та клінічна оцінка отриманих даних.

Анамнез захворювання. В анамнезі необхідно чітко, в хронологічній послідовності з’ясувати початок, розвиток і перебіг даного захворювання. Уточнити, коли воно виникло (у разі невідкладної хірургічної патології з’ясувати, о котрій годині), як розвивалося (раптово, поступово), що було вірогідною причиною виникнення захворювання. Слід звернути увагу на розвиток і перебіг захворювання, час появи нових скарг і симптомів, їх особливості в різні періоди, зв’язок із порами року, етапи і методи лікування в лікувальних і санаторно-курортних закладах (якщо такі були), результати лікування, особливо у разі хронічного перебігу захворювання. Якщо у хворого наявні результати раніше проведених лабораторних, інструментальних та рентгенологічних методів обстеження, необхідно з ними ознайомитися. Якщо хворий непритомний, про розвиток та перебіг захворювання розпитують у родичів або осіб, які його супроводжували в лікувальний заклад.

Збираючи анамнестичні дані, слід керуватися отриманими під час опитування скаргами, відзначаючи їх послідовність та особливості в динаміці. Слід уникати вульгарного копіювання образних виразів, треба піддавати їх в літературній правці, але це не виключає права на їх оригінальне втілення в тексті, а вдалі, самобутні фрази і слова брати в лапки. В анамнезі не слід вживати медичну термінологію.

Анамнез життя. Цей розділ історії носить біографічний характер і висвітлює різні боки життя хворого. Розпочинати його потрібно з моменту народження хворого, відзначити матеріально-побутові умови протягом всього життя, психофізичний розвиток, час статевого дозрівання, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров’я дружини (чоловіка). В осіб жіночої статі слід з’ясувати дані гінекологічного та акушерського анамнезу (час появи менструацій, їх перебіг, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). З’ясувати про перенесені захворювання (особливо туберкульоз, гепатит, сифіліс). Детально   слід зупинитися на хірургічному,  анестезіологічному і трансфузіологічному анамнезі (перенесені операції, вид знеболювання, ускладнення, використання в процесі лікування гемотрансфузій, білкових препаратів, сироваток, гормонів, імунодепресантів, антибіотиків, ускладнення внаслідок їх застосування). Важливо відзначити і особливо підкреслити непереносність окремих лікарських препаратів, наявність інших видів алергії. Необхідно встановити можливий зв’язок захворювання зі спадковими чинниками (хвороби батьків, родичів, причини їх смерті), наявність шкідливих звичок ( куріння, вживання алкоголю, наркотиків тощо).

Головними методами діагностики різних захворювань, без сумніву, залишаються детальні вивчення скарг та анамнезу хворого, огляд, пальпація, перкусія та аускультація. Але поряд із цими традиційними прийомами лікарі дуже широко користуються різноманітними клініко-лабораторними, морфологічними та інструментальними методами діагностики.

Надзвичайно багато інформації лікар може отримати під час різних досліджень крові. Серед лабораторних аналізів важливе значення має визначення кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, вмісту гемоглобіну, ШОЕ тощо. За допомогою різних біохімічних досліджень можна виявити функціональний стан органів чи систем. Для цього в крові визначають рівень цукру, білірубіну, холестерину, сечовини, креатиніну, мікроелементів, білків, ферментів тощо. За допомогою мікроскопії та мікробіологічного дослідження в крові можна виявити збудників різних хвороб, які можуть бути причиною навіть сепсису. Досліджуючи сечу, можна виявити, чи є патологія з боку сечових органів. Проводять також клініко-лабораторні дослідження шлункового соку, жовчі, калу, асцитичної рідини. Для верифікації діагнозу велике значення має морфологічне та цитологічне дослідження тканин. За допомогою цих методів можна встановити характер запалення, тип тканини, виявити злоякісні новоутворення тощо.

Разом з тим у наш час робота лікаря, в тому числі і хірурга, просто немислима без застосування в практичній діяльності різних апаратно-інструментальних допоміжних методів дослідження. У більшості галузей медицини широко застосовують рентгенологічні методи обстеження. Рентгенографія та рентгеноскопія зайняли тверді позиції в хірургії. За допомогою рентгенографії можна визначити деструкції кістки, різні типи переломів, вивихів, наявність рідини чи газу в порожнинах тіла. Рентгеноконтрастне дослідження дозволяє виявити наявність пухлин, виразок, нориць, конкрементів у жовчних протоках та органах сечостатевої системи.

Нині великого поширення набуло УЗД внутрішніх органів. Цьому сприяє те, що метод є високоінформативним і неІнвазивним. Він дозволяє за короткий проміжок часу обстежити великий контингент людей. Під час УЗД внутрішніх органів можна з високою вірогідністю визначити наявність конкрементів у жовчних протоках, нирках, сечовому міхурі; виявити абсцеси, пухлини, ущільнення тканин, визначити розміри органів тощо.

Нині широко використовують різні ендоскопічні методи дослідження. Зокрема,   це   торакоскопія,   бронхоскопія,   лапароскопія,   артроскопія,   езофагоскопія, гастроінтестиноскопія, ректоскопія, КОЛОНОСКОПІЯ, цистоскопія. Користуючись новітніми науковими досягненнями, вчені створили цілу низку ендоскопів з волоконною оптикою. Передача світла по гнучкому скловолокну, яке вкрите зовні матеріалом із більш низьким коефіцієнтом заломлення, грунтується на фізичному явищі повного внутрішнього віддзеркалювання. Тому такі апарати ще називають фіброскопами. Під час огляду шлунка той, хто проводить ендоскопію, вивчає його форму, рельєф стінок, розміщення складок слизової оболонки та особливості перистальтики. При цьому можна виявити запалення слизової оболонки, виразки, пухлини тощо. За допомогою колоноскопа оглядають слизову оболонку товстої кишки.

Якщо за допомогою пальпації, перкусії та аускультації поставити правильний діагноз неможливо (наприклад, у хворих з ожирінням пальпація органів черевної порожнини часом буває неефективною), а рентгенологічні, лабораторні та ультразвукові методи дослідження не дозволяють провести диференціальний діагноз деяких захворювань (паренхіматозної жовтяниці з механічною, цирозу печінки з новоутвореннями, різних пухлин черевної порожнини з доброякісними запальними процесами), застосовують лапароскопію. Огляд органів черевної порожнини і діагностичні маніпуляції на них (наприклад, взяття шматочків тканин для біопсії) проводять за допомогою ендоскопічного пристрою — лапароскопа. Однак лапароскопія є інвазивним методом діагностики, тому її виконують в операційній з дотриманням усіх правил асептики і антисептики . Через один з отворів у черевній стінці — в точках Калька — через троакар проводять лапароскоп у черевну порожнину. Маніпулюючи ним у черевній порожнині, поступово можна оглянути всі органи. Інколи даний метод дає змогу швидко встановити ступінь пошкодження порожнистих і паренхіматозних органів. Однак за наявності декомпенсованих вад серця, гіпертонічної хвороби, емфіземи легенів, бронхіальної астми, гноячкових уражень шкіри проведення лапароскопії протипоказано.

Торакоскопію (плевроскопію) проводять за допомогою торакоскопа, що дозволяє здійснити безпосередній огляд порожнини плеври, а також виконати деякі хірургічні маніпуляції. Торакоскопію застосовують торакальні хірурги і фтизіатри для виявлення джерела кровотеч, локалізацій легеневих нориць, проведення лікувального пневмотораксу.

Велике значення для діагностики різних захворювань мають такі види досліджень, як ЕКГ, ЕЕГ, РВГ. За даними цих досліджень можна визначити функціональний стан нервової та серцево-судинної систем, порушення кровообігу тощо.

Останнім часом добре зарекомендували себе такі методи діагностики, як термографія, сканування внутрішніх органів та комп’ютерна томографія. За допомогою термографії можна реєструвати температуру в різних частинах тіла, в тому числі внутрішніх органів. Різке її підвищення свідчить про наявність запального процесу. Метод сканування основано на реєстрації накопичених мічених атомів хімічного елемента в органі (наприклад, після уведення ¹³Ч в організм він може накопичуватися в печінці). Якщо під час сканування визначено, що в якійсь ділянці печінки препарат відсутній, то це свідчить про відхилення в роботі гепатоцитів. Це може бути зумовлено наявністю пухлини, абсцесу тощо. Надзвичайно цінну інформацію можна отримати під час дослідження органів за допомогою комп’ютерного томографа. Тримірне зображення дає можливість досить точно топографічно встановити наявність патологічного процесу.