Синдром дисемінованного внутрішньосудинного згортання крові

ДВС-синдром у новонароджених розвивається найчастіше при інфекційних захворюваннях, хронічній внутрішньоутробній і гострій інтранатальній гіпоксії. В основі ДВС-синдрому лежить, як відомо, масивне розсіяне внутрішньосудинне згортання крові, що веде до блокади пухкими масами фібрину та агрегатами клітин крові мікроциркуляції в органах (найбільшою мірою в легенях, нирках, печінці і наднирниках) із розвитком глибокої дисфункції останніх, слідом за чим кров, що залишається в циркуляції, частково або цілком втрачає спроможність згортатися.

ДВС-синдром у новонароджених може бути викликаний різноманітними етіологічними чинниками, що Gross і Stuart групують у такий спосіб:

1) Які активують внутрішню систему гемокоагуляції через активацію XII чинника при травмі ендотеліальних клітин:

• інфекції (як правило, сепсис, викликаний грамнегативними мікробами, рідше – грампозитивними важкі внутрішньоутробні вірусні інфекції (вірус герпесу, цитомегаловірус, краснуха);

• важкі асфіксія та ацидоз;

• гіпотермія;

• будь-якої етіології тривала гіпотензія;

• поліцитемія;

• синдром дихальних розладів.

2) Масивне надходження до крові тканинного тромбопластину, що активує зовнішню систему гемокоагуляції:

• плацентарний тромбопластін при передчасному відшаруванні або значних інфарктах плаценти (або інша її патологія);

• тромбопластин навколоплідних вод при масивній їх аспірації;

• тромбопластин органів мацерированного плоду при антенатальній смерті одного з однояйцевих близнюків;

• тромбопластин тканин при травматизації (великі кефалогематоми, велика травма м'яких тканин);

• еритроцитарний тромбопластин при внутрішньосудинному гемолізі (наприклад, при масивних переливаннях крові, тяжких формах гемолітичної хвороби новонароджених).

3) Генералізоване порушення мікроциркуляції, що супроводжується зміною реологічних властивостей крові:

• шок різноманітного походження;

• тяжка гіпоксія.

4) Тривала циркуляція активованих чинників згортання крові за рахунок гноблення ретикуло-ендотеліальної системи (тяжкі захворювання печінки, ретикуло-ендотеліальні дисфункції).

Розрізняють чотири стадії ДВС-синдрому.

I стадія - гіперкоагуляції. Розвивається внаслідок залучення до крові великої кількості тромбопластину. При одноразовому масивному утворенні тромбопластину стадія короткочасна, але лабораторно діагностується. Повільне, постійне надходження малих доз тромбопластину подовжує цей період, дає стерті, лабораторні ознаки. Клінічна симптоматика убога і неспецифічна, її важко відокремити від загальних проявів інтоксикації. Під час венепункції голка швидко тромбується (симптом « голки , що швидко тромбується »»). Лабораторно: укорочення часу згортання крові за Чи Уайтом, тромбоцитоз; гіперагрегація тромбоцитов; знижена антитромбінова і фібринолітична активність; з'являються ознаки паракоагуляції - розчинні фібринмономірні комплекси, що осаджуються етанолом, протамінсульфатом.

II стадія - коагулопатія споживання розвивається внаслідок виснаження чинників системи , що згортає , при відносному переваженні активності що протизгортають і фібрінолітичної системи. Відзначається зниження тромбоцитів, фібриногену, знижується протромбіновий індекс, чинники V, VIII, ХШ. Компенсаторно збільшується загальна антикоагулянтна активність, збільшується утримання продуктів деградації фібрину і продуктів паракоагуляції. Зміна різноманітних ланок гемостазу в цій стадії скоординовані. Через тромбоцитопенію виникає кровоточивість на шкірі, слизуватих, кровотечі з ЖКТ, сечевивідної системи. Патогномонічна ідіопатична гемолітична анемія.

III стадія - афібриногенемії або стадія патологічного фібрінолізу. Спостерігається катастрофічне зниження всіх чинників згортання крові на фоні накопичення продуктів деградації фібрину, що мають виражену антикоагулянтну активність. Геморагічний синдром різко виражений: кровоточать місця ін'єкцій, можливі профузні кровотечі з легень, кишечника, носу, нирок і інших органів. Діагностуються симптоми вираженого порушення периферійного кровообігу і шоку. Спостерігаються тромбози судин, що призводять до некрозів шкіри, гангрени кінцівок, гострої ниркової недостатності та ін. Лабораторні тести: різко знижені тромбоцити, фібриноген, протромбін і інші чинники згортання; спостерігається також зниження антитромбіну III, високий рівень продуктів деградації фібрину, позитивні паракоагуляційні тести.

Найважливіше значення у виході ДВС має ступінь поразки внутрішніх органів внаслідок дисемінованного тромбозу капілярів.

Адекватні лікувальні заходи можуть сприяти переходові в IV, відбудовну стадію. Пурпура стихає. Захисні системи (ретикуло-ендотеліальна система, антикоагулянтна) забезпечують реканалізацію, розплавлювання тромбів, елімінацію фібрину. Лабораторні ознаки можуть нормалізуватися не цілком. У ряду дітей довгостроково зберігається гіперкоагуляція.

Особливістю ДВС-синдрому у новонароджених є відсутність кровоточивості в 30-46 % хворих, швидкоплинність фази гіпокоагуляції, миттєвість плину і високої летальності.

Терапія ДВС - синдрому дуже складна і не завжди вдячна задача (летальність 50 -70%). Прогностично більш перспективні спроби перервати ДВС на ранній стадії, ніж лікувати на фоні геморагічного синдрому, що розвився.

Необхідною умовою лікування ДВС-синдрому на будь-якій стадії є терапія захворювання, яке привело до його розвитку. Лікування ж власне ДВС включає:

У I стадії - гепарін 15-20 ОД/кг за год. в/в, свіжозаморожена плазма 10 мл/кг, дезагреганти (курантіл, трентал, реополіглюкін), спазмолітики (еуфілін, но-шпа, папаверін, компламін, ксантинола нікотінат, нікошпан).

В II стадії - доза гепарину зменшується до 5 ОД/кг за год., збільшується обсяг інфузії свіжозамороженої плазми до 20-30 мл/кг за добу, включаються інгібітори протеаз і фібринолізу (контрікал, трасілол, гордокс), скасовуються дезагреганти і спазмолітики. При епізодах кровоточивості показане введення дицінону, адроксону, вікасолу.

При проведенні гепаринотерапії обов'язковим є контроль часу згортання крові. На фоні введення гепарину воно повинно збільшуватися в 1,5-2 рази. При збільшенні часу згортання більш, ніж у 2 рази доза гепарину повинна бути зменшена вдвічі. Необхідно також пам'ятати, що антикоагулянтний ефект гепарину залежить від рівня в крові антитромбіну III, кофакторомами якого є гепарин. В умовах ДВС-синдрому рівень антитромбіну III знижений, тому введення гепарину повинне обов'язково співпасти з переливанням свіжозамороженої плазми (яка містить антитромбін III).

У ІІІ стадії введення гепарину протипоказане, продовжується введення інгібіторів протеаз. Ефективні інфузії свіжогепаринизованої крові (1000 ОД гепарину на 100 мл крові), свіжозамороженої плазми 40-50 мл/кг за добу, а також методи, що дозволяють видалити з кров'яного русла надлишок продуктів деградації фібрину (замінне переливання крові, плазмаферез).

У IV стадії лікувальна тактика спрямована на ліквідацію наслідків тромбоутворення. Для відновлення мікроциркуляції - стугерон, продектін, компламін. Крім цього показані стравоварильні ферменти, оротат калію, нейротропні (пірацетам, ноотропіл), гепатопротектори, антианемічна терапія.

Профілактика ДВС-синдрому.

Своєчасне усунення причин, що викликали ДВС, правильне лікування основного захворювання, боротьба з шоком, що почався, і розладами мікроциркуляції. Не робити необгрунтованих трансфузій крові і плазми, особливо масивних. При проведенні інтенсивної терапії призначають гепарин у профілактичній дозі - 2 ОД/кг за год. Правильний догляд за внутрішньовенними катетерами («гепаринові пробки») також є профілактикою ДВС.

Матеріали для самоконтролю

Тести

1. У хлопчика 4 діб життя з’явились прояви геморагічної хвороби у вигляді мелени. Який препарат повинен був призначити неонатолог в перші години життя для профілактики цього захворювання?

a) дицинон

b) глюконат кальцію

c) вікасол

d) амінокапронову кислоту

e) вітамін С

2. У новонародженої дитини з 3 доби життя з’явилися гематомезис, мелена, кровотеча з пупочної ранки, геморагічна висипка на шкірі. Який найбільш ймовірний діагноз?

a) гемолітична хвороба новонароджених

b) сепсис

c) синдром проковтнутої крові

d) геморагічна хвороба новонароджених

e) виразково – некротичний ентероколіт

3. При огляді немовляти віком 4 доби виявлені гематомезис, геморагічна висипка, часті рідкі випорожнення чорного кольору. У крові: Еr 4,2•10¹²/л та Hb 128г/л, Tr 200•10⁹/л, протромбіновий індекс 40%, тест Апта дає рожеве забарвлення розчину. Назвіть провідний механізм геморагічного синдрому у дитини.

a) низькій рівень VІІІ і ІХ факторів згортання крові

b) низькій рівень вітамін К – залежних факторів згортання крові

c) коагулопатія споживання

d) ізоімунна тромбоцитопенічна пурпура

e) інфекційний вплив на кістково – мозкове кровотворення

4. У немовляти, що перенесло важку асфіксію, на 2 добу життя з’явилася кровотеча з пупкової ранки. Лабораторні дані: тромбоцитопенія, гіпопротромбінемія, гіпокоагуляція. Чим обумовлені дані зміни?

a) тромбоцитопенічна пурпура

b) геморагічна хвороба новонароджених

c) вроджена ангіопатія

d) ДВЗ - синдром

e) травма пупочних судин

5. У доношеної дитини на другу добу життя виникли геморагічна висипка на шкірі, мелена, кривава блювота. З анамнезу відомо, що мати в останній місяць вагітності приймала антибіотики. Лабораторні дані: Еr 4,9•10¹²/л та Hb 148г/л, Tr 230•10⁹/л, протромбіновий час 25 секунд, тест Апта дає рожеве забарвлення розчину. Який найбільш ймовірний діагноз?

a) гемолітична хвороба новонароджених

b) геморагічна хвороба новонароджених

c) тромбоцитопенічна пурпура

d) синдром проковтнутої крові

e) коагулопатія споживання

6. У недоношеної дитини з назофарінгеальним зондом на першу добу життя виникла блювота червоною кров’ю. Тест Апта позитивний, час зсідання крові за Лі-Уайтом становить 6 хв. Яка найбільш ймовірна причина кровотечі?

a) гемолітична хвороба новонароджених

b) геморагічна хвороба новонароджених

c) ДВЗ-синдром

d) синдром проковтнутої материнської крові

e) коагулопатія

7. У здорової новонародженої дівчинки на 3 добу життя з’явилися кривава блювота, випорожнення темно-коричневого кольору, петехіальна висипка на шкірі. З анамнезу відомо, що мати на останніх строках вагітності приймала антибіотики. Який найбільш ймовірний діагноз?

a) гемолітична хвороба новонароджених

b) геморагічна хвороба новонароджених

c) виразково-некротичний ентероколіт

d) сепсис новонароджених

e) коагулопатія

7. При народженні у здорових доношених новонароджених система гемостазу має певні особливості, до яких відносяться:

a) низький рівень тромбоцитів

b) низький рівень прокоагулянтів

c) низький рівень фібріногену

d) низький рівень гепарину

e) низький рівень активаторів плазміногену

7. У доношеної дитини на 4 добу життя діагностовано класичну форму геморагічної хвороби новонароджених. Які зміни лабораторних даних характерні для даного захворювання?

a) знижена кількість Tr, тромбіновий час та фібриноген в межах норми, протромбіновий час в межах норми

b) нормальна кількість Tr, подовжені протромбіновий та тромбіновий час, фібриноген в межах норми

c) нормальна кількість Tr, тромбіновий час та фібриноген в межах норми, підвищений протромбіновий час

d) знижена кількість Tr, подовжені протромбіновий та тромбіновий час, знижена кількість фібриногену

e) нормальна кількість Tr, тромбіновий час та фібриноген в межах норми, протромбіновий час в межах норми

7. У недоношеного хлопчика, який народився з масою тіла 1350г та мав масивну антибактеріальну терапію, на 12 добу життя з’явилися гематомезис, мелена та екхімози. У крові: Еr 4,4•10¹²/л та Hb 126 г/л, Tr 300•10⁹/л, протромбіновий час 22с, кількість фібриногену 3,4г/л, тест Апта дає рожеве забарвлення розчину. Який найбільш ймовірний діагноз?

a) некротичний ентероколіт

b) коагулопатія

c) ДВЗ-синдром

d) сепсис новонароджених

e) геморагічна хвороба новонароджених

11.В роддоме у ребенка на 3-й день жизни появилась геморрагическая сыпь, рвота с кровью, стул черного цвета. Обследование выявило анемию, удлинение времени свертывания крови, гипопротромбинемию, нормальное количество тромбоцитов. Какова оптимальная терапевтическая тактика лечения этого больного?

1. Витамин К

2. Этамзилат натрия

3. Е-аминокапроновую кислоту

4. Фибриноген

5. Глюконат кальция

12. Небезпека розвитку ДВС-синдрому має місце при:

1. Бактеріальній інфекції

2. Вірусній інфекції

3. Опіках

4. Травмах з пошкодженням тканин

5. Множинних гематомах

6. Всі відповіді вірні

13. Рівень протромбіну у новонароджених 60%. Цей рівень:

1. Вказує на початок розвитку ДВС-синдрому.

2. Свідчить про початок розвитку геморагічної хвороби новонародженого

3. Характерний для ГБН

4. Відповідає нормі новонародженого

14. Найбільш ефективний препарат при лікуванні геморагічної хвороби новонароджених:

1. Консервована плазма

2. Нативна плазма

3. Свіжезаморожена плазма

4. Кріопреціпітат

5. Антигемофільна плазма

6. Кріопреціпітат і антигемофільна плазма.

15. Для геморагічної хвороби новонароджених характерно різке зниження слідуючих показників окрім:

1. Кількості тромбоцитів

2. Фактора ІІ

3. Фактора VІІ

4. Фактора ІХ

5. Фактора Х

16. Ізоімунна тромбоцитопенія:

1. Часто поєднується з конфліктом по Rh-фактору.

2. Часто поєднується з конфліктом по системі АВО

3. Не залежить від Rh-фактора і системи АВО.

17. При геморагічному захворюванні новонароджених найбільш ефективна:

1. Амінокапронова кислота

2. Антигемофільна плазма

3. Цільна кров

4. Свіжезаморожена плазма

18. Вкажіть помилкове твердження про геморагічну хворобу новонароджених

1. Протромбіновий час подовжений

2. Час звертання подовжений або нормальний

3. Нехватка вітаміну К може бути етіологічним фактором.

4. Зазвичай маніфестує на 7-й день життя.

19. Геморагічний синдром при захворюванні печінки у новонароджених зазвичай обумовлений:

1. Тромбоцитопенією

2. Зниженням протромбінового комплексу

3. Зниженням фібриногену

4. Зниженням плазминогенезу

20. Вітамін К необхідний для синтезу в печінці факторів звертання, окрім:

1. Протромбіна

2. Фактора VІІ

3. Фактора VІІІ

4. Фактора ІХ

5. Фактора Х

Задачі.

Задача №1

Новонароджений хлопчик у віці 4 діб. З’явився темний стілець у вигляді дьогтю, одноразова блювота у вигляді кофейної гущі, а також крововиливи у місцях ін’єкцій. Дитина народилась від III доношеної вагітності, ІІ пологів, маса при народженні 3400 г, довжина тіла 52 см, обвід голови 33 см, погруддя - 34 см. Оцінка по шкалі Апгар 7-8 балів. До грудей прикладений на І-у добу. Молока у матері достатньо. Об'єктивно: загальний стан дитини середньотяжкий, температура тіла 36,2°С, шкіра чиста, бліда, із субіктеричним відтінком. Рефлекси Робінсона, Бабкіна, Бауера та автоматичної ходи викликаються. Смокче самостійно. Перкуторно над легенями легеневий звук, при аускультації жорсткувате дихання, хрипів немає, частота дихання 46 за 1 хв. Пульс ритмічний, 180 уд за 1 хв, тони серця чисті, дещо приглушені. Живіт м’який, при пальпації неболючий, печінка і селезінка не збільшені. Пупкова ранка волога, під геморагічною кіркою. В момент огляду у дитини був стілець темного кольору, на пелюшках навколо калових мас - рожевий обвід.

Дайте відповіді на запитання:

1. Попередній діагноз?

2. Невідкладна допомога.

3. Диференційна діагностика.

4. План обстеження.

5. Причини патологічного стану.

Задача №2

Дитині 3 доби. Від ІІ вагітності, доношена, від жінки 38 р., вага 3400. Стан по шкалі Апгар 9-10 балів. Прикладена до грудей через 6 годин. Смоктала активно. На 2-й день з’явились зригування, в послідуючому – блювота кавовою гущею, кров’янисті виділення з пупочної ранки після відпадіння пуповини. На слідуюючий день – стілець чорного кольору, екхімози на шкірі, петехіальна висипка на грудях і животі.

1. Поставити діагноз.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Невідкладна допомога.

4. Фармакотерапия гемостатических препаратов.

5. План обстеження.

Задача №3

Доношена дівчинка народилась від 2 вагітності, яка пербігала на фоні гестозу І та ІІ половини. З анамнезу відомо, що мати в останньому триместрі приймала антикоагулянти з приводу тромбофлебіту. Вага дитини при народженні 3200г, оцінка по Апгар на 1 хвилині 8 балів, на 5хвилині 10 балів. Стан погіршився на 3 добу життя, коли з’явилися зригування з домішками крові, мелена, петехіальна висипка на шкірі живота та нижніх кінцівок. Лабораторно: Hb 146г/л, Er 4,1•10¹²/л, L 7,8 •10⁹/л, Tr 280•10⁹/л. Час зсідання: початок 3,6хв., кінець 4,1хв., час кровотечі 7 хв., ретракція кров’яного згустку не відбувається.

1. Поставити попередній діагноз.

2. Складіть план обстеження.

3. Призначте лікування.

4. Випишіть рецепт на вікасол.

5. Диференційна діагностика

Задача №4

Хлопчик вагою 3050г народився від І фізіологічної вагітності, І строкових пологів, прикладений до грудей у пологовій залі, ссав активно. На 2 добу життя на шкірі кінцівок та тулуба з’явилися екхімози, крововиливи на слизовій оболонці порожнини роту, носова кровотеча. Лабораторно: Hb 140г/л, Er 3,8•10¹²/л, L 6,8 •10⁹/л, Tr 220•10⁹/л, протромбіновий час 28 сек., кількість фібриногену 3,5 г/л.

1. Поставити попередній діагноз.

2. Дайте інтерпретацію лабораторних даних.

3. Складіть план лікування.

4. Випишіть рецепт на етамзілат натрію.

5. Диференційна діагностика

Задача №5

Доношена дівчинка народилась від І вагітності, вага при народженні 2900г, оцінка за шкалою Апгар на 1 хвилині 8 балів, на 5хвилині 9 балів. На грудному вигодовуванні, ссе активно. На 4 добу життя виявлена петехіальна висипка на шкірі тулуба, часті рідкі випорожнення чорного кольору. Під час огляду дитина зригнула, у блювотних масах прожилки коричневого кольору. Лабораторно: Hb 128г/л, Er 4,2•10¹²/л, Tr 200•10⁹/л, протромбіновий індекс 40%, фібриноген 3,1 г/л.

1. Поставити попередній діагноз.

2. Дайте інтерпретацію лабораторних даних.

3. Складіть план лікування.

4. Випишіть рецепт на амінокапронову кислоту.

5. Диференційна діагностика

Задача №6

Дитині 12 годин. Народилась від 3 вагітності, 2 строкових пологів з масою 3380г. З анамнезу відомо, що вагітність мала фізіологічний перебіг, пологи ускладнилися кровотечею. Дитина знаходиться на грудному вигодовуванні, смокче активно. Після годування дитина зригнула, в молоці спостерігаються прожилки коричневого кольору. Загальний стан не порушений, активність збережена, вроджені рефлекси викликаються добре, симетричні. Лабораторно: Hb 158г/л, Er 5,2•10¹²/л, Tr 265•10⁹/л, протромбіновий час 14сек.

1. Поставити попередній діагноз.

2. Складіть план обстеження.

3. Який диференційний тест слід використати для підтвердження діагнозу?

4. Випишіть рецепт на дицинон.

5. Диференційна діагностика

Задача №7

Дитина народилась від 3 вагітності, 2 пологів з гестаційним віком 32 тижня. Стан при народженні важкий, вага при народженні 1300г. Оцінка по Апгар на 1 хвилині 3 бали, на 5 хвилині 4 бали, за шкалою Downes 8 балів. З анамнезу відомо, що мати дитини на 28 тижні перенесла вірусний гепатит В, знаходилась на стаціонарному лікуванні. При огляді у дитини шкіра іктерична, на кінцівках та тулубі елементи геморагічної висипки, вроджені рефлекси пригнічені, адинамія, збільшення печінки та селезінки. Лабораторно: Hb 160г/л, Er 5,4•10¹²/л, Tr 100•10⁹/л, протромбіновий час 12сек.

1. Поставити попередній діагноз.

2. Поясніть генез геморагічного синдрому.

3. Складіть план обстеження.

4. Випишіть рецепт на вікасол.

5. Диференційна діагностика

Задача №8

Дівчинка народилась від 5 вагітності, 2 пологів. Вага при народженні 1100г, гестаційний вік 29 тижнів. З анамнезу відомо, що попередні вагітності закінчилися самовільними абортами, під час даної вагітності мати на обліку не стояла. У пологах – тривалий безводний проміжок. При народженні стан дитини важкий, оцінка по Апгар на 1 хвилині 3 бали, на 5 хвилині 4 бали, оцінка за шкалою Downes 8 балів. В палаті новонароджених проводились реанімаційні заходи, на 4 добу життя виставлено діагноз раннього неонатального сепсису. Стан дитини важкий, шкіра бліда, відмічається «мармуровість», петехіальна висипка на шкірі тулуба, сідниць, периоральний та акроціаноз. Вроджені рефлекси пригнічені, м'язевий тонус знижений. У дитини раптово виникла легенева кровотеча.

1. Який стан ускладнив неонатальний сепсис?

2. Які принципи лікування даного ускладнення?

3. Випишіть рецепт на гепарин.

4. Диференційна діагностика

5. План обстеження

Задача №9

Хлопчик народився від ІІ вагітності, І передчасних пологів з гестаційним віком 30 тижнів. Маса тіла при народженні 1350г. Оцінка по Апгар на 1 хвилині 5балів, на 5 хвилині 6 балів, за шкалою Downes 7 балів. В неонатальному періоді мав масивну антибактеріальну терапію. Дитина вигодовується зцідженим грудним молоком через зонд. Вроджені рефлекси пригнічені, тонус м'язів знижений. На 12 добу життя у дитини з’явилися блювання шлунковим вмістом по типу «кавової гущі», мелена та екхімози на шкірі тулуба. Лабораторно: Еr 4,4•10¹²/л, Hb 136 г/л, Tr 300•10⁹/л, протромбіновий час 22сек, кількість фібриногену 3,4г/л, при проведенні діагностичного тесту Апта суміш дає рожеве забарвлення.

1. Поставити попередній діагноз.

2. Складіть план обстеження.

3. Призначити лікування.

4. Випишіть рецепт на свіжозаморожену плазму.

5. Диференційна діагностика

Задача №10

Дівчинка народилась від ІІ вагітності, ІІ пологів. Дитина народилась з вагою 3600г, гестаційним віком 39 тижнів. З анамнезу відомо, що в останньому триместрі жінка перенесла пневмонію, з приводу чого приймала цефалоспорини ІІ покоління. Дитина знаходиться на грудному вигодовуванні, смокче активно. Вроджені рефлекси викликаються, симетричні. М'язевий тонус задовільний. У віці 4 діб при огляді немовляти виявлені геморагічна висипка на сідничках, стегнах, часті рідкі випорожнення чорного кольору. При лабораторному дослідженні: Еr 4,2•10¹²/л та Hb 128г/л, Tr 230•10⁹/л, протромбіновий індекс 40%, тест Апта дає рожеве забарвлення розчину.

1. Поставити попередній діагноз.

2. Назвіть провідний механізм геморагічного синдрому у дитини.

3. Складіть план обстеження.

4. Випишіть рецепт на преднізолон.

5. Диференційна діагностика

Література

Основна:

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - Москва. —' 2001. - 638с.

2. Наказ № 255 від 27.04.2006 ,Дро затвердження клінічного протоколу

3. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. - Санкт - Петербург. - 2000. - 218с.

4. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология.—М.: Триада-Х, 2001. —640 с.

5. Класифікація уражень нервової системи у дітей та підліт­ків/За ред. В.Ю. Мартинюка.—К.:Фенікс, 2001.—192 с

6. Педіатрія: Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації/ За ред.проф. О.В. Тяжкої/ Видання друге.- Вінниця: Нова книга. – 1096с.

7. Шабалов Н. П. Неонатология. Т. 1-2. - Санкт - Петербург. - 2006 - 493с, 504с.

Додаткова:

1. Антонов А.Г., Буркова А.С., Байбарина Е.Н. Профилактика и интенсивная терапия критических состояний, обусловленных церебральными нарушениями, у новорожденных/Педиатрия. — 1997. — №5. — С.38—41.

2. Катонина СП., Сулима Е.Г., Макарова Е.А., Виноградов В.П., Шунько ЕЕ. и соав. Лечебно-диагностические технологии и методы прогнозирования исходов перинатальных поражений ЦНС (метод. рекомендации).-Киев. -1995.-30с.

3. Наказ МОЗ України N 194 від 6.05.2003 "Про затвердження галузевої програми „Первинна реанімація новонароджених на 2003 -2006 роки"- 14с.

4. Неонатология. Под ред. Т. Л. Гомеллы, М.Д.Каннигам. - Москва. -1995. -633с.

5. Педиатрия: Национальное руководство: в 2т.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009.- Т.2.-1024С.

6. Проект розпорядження кабінету міністрів України „Про затверджені Державних цільових заходів перинатальної допомоги в Україні 2007 - 2009 роки" - 23с.

7. Посібник з неонатології. Під ред. Джона Клоерті, Енн Старк. -Київ. -2002.-751с.

8. Софронов В.В., Мальцева Л.И., Сайфулина Ф.К. и др. Возмо­жности этапной реабилитации детей раннего возраста с пери­натальным поражением ЦНС//Педиатрия. — 1997. — №1. — С.77—78.

9. Суліма ОТ. Сучасні аспекти асфіксії у новонародже-них//3бірник наук, праць. Актуальні питання неонатології.— К., 2003.—С. 137—151.

10. Современная терапия в неонатологии. Под ред.Н.П.Шабалова. Москва.-2000.-261с.

11. Євтушенко С.К., Шестова О.П. Внутрішньошлуночкові кро­вовиливи у новонароджених та їх наслідки/ЛПедіатрія, акушер­ство та гінекологія.—1999.—№5.—С.47—50.

12. Ханс Ферсмольд. Основні положення неонатології. - Київ. - 1999. -182с.

13. Nelson Textbook of Pediatrics, 18/E, 2008, Vol.2, 3147p.