7 Hеотложная медицинская помощь и врачебная тактика в амбулаторных условиях при «остром животе» и абдоминальной боли.

План обследования:

Важно своевременно заподозрить хирургическую причину острого живота, оценить общее состояние больного и незамедлительно госпитализировать его в хирургический стационар.

Анамнез и физикальное обследование:

Анамнез:

• Необходимо выяснить, возникли ли симптомы острого живота внезапно впервые в жизни либо развились при усугублении длительной боли в животе. Острое начало может указывать на перфорацию органа или колику.

• Локализация вторичных болей может указывать на распространение патологического процесса. Панкреатическая боль, например, локализуется в эпигастрии; часто иррадиирует в левое подреберье, может носить опоясывающий характер.

• Отвращение к пище и связь боли с едой могут помочь при установлении диагноза. Боль после приёма пищи типична для язвы желудка, однако она может быть связана и с другими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ.

• Рвота предполагает нарушение прохождения пищи через желудок или кишечную непроходимость.

• Рвота съеденной пищей характерна для стеноза привратника.

Рвота желчью позволяет предположить кишечную непроходимость на уровне проксимального отдела тонкой кишки.

Каловая рвота — поздний признак тяжёлой кишечной непроходимости. Непроходимость проксимальных отделов тонкой кишки проявляется неукротимой обильной рвотой. При непроходимости дистальных отделов рвота не настолько выражена. Рефлекторная рвота может быть связана с интенсивным болевым синдромом при коликах (почечной, печёночной).

• Запоры обычно носят хронический характер. Изменение характера стула — важный признак, позволяющий заподозрить органическую патологию кишечника, которая может стать причиной непроходимости.

Во всех случаях следует выяснить, нет ли у больного поноса, примеси крови или слизи в стуле, а также боли при дефекации.

Физикальное обследование в общий осмотр: обследование сердца и лёгких; измерение АД.

■ Осмотр живота: живот плоский или вздутый: есть ли рубцы после операций; имеются ли грыжи (видимые или пальпируемые).

■ Пальпация живота: боль и область наибольшей болезненности; состояние передней брюшной стенки — живот мягкий либо напряжённый (при воспалении брюшины); пальпируемые образования; локализация грыж; асцит; пальпация наружных половых органов, грыжи, боль или припухлость яичек.

■ Ректальное обследование: нависание и болезненность передней стенки прямой кишки при наличии в брюшной полости гнойного экссудата; опухоли, кровотечение; состояние предстательной железы; наличие кала в прямой кишке, цвет кала.

■ Аускультация живота — информативное исследование. Усиление шумов перистальтики и шум плеска говорят о механической непроходимости; отсутствие шумов — о паралитической непроходимости. Звонкие многочисленные кишечные шумы можно выслушать только на первых этапах механической кишечной непроходимости, затем кишечные шумы исчезают.

Лабораторное обследование: (Имеет небольшое значение).

Проводят:

• общий анализ крови; общий анализ мочи;

• определение концентрации СРБ, активности амилазы мочи.

Инструментальные исследования:

■ Обзорная рентгенография органов брюшной полости: воздух в брюшной полости (перфорация полого органа); растянутые петли кишечника, наполненные жидкостью и газом; уровни жидкости (кишечная непроходимость).

■ УЗИ. Жидкость в брюшной полости: при остром холецистите, абсцессах, гинекологических заболеваниях, обнаружении аневризмы аорты, которая может стать причиной острого живота при разрыве.

Программа УЗИ:

«Поисковый осмотр — поэтажно» (верхняя, средняя, нижняя часть живота). При этом определяется патология желчного пузыря, поджелудочной железы; свободная жидкость в брюшной полости; определяется диаметр сосудов — нижняя полая вена, аорта; определяется патология почек (камни, в т.ч. мочеточника, карбункул почки), или нужно отвергнуть ее; устанавливается патология матки, придатков, какие-то редкие изменения и т.д.

Учитывая результаты поискового осмотра, следует осуществить детальное изучение патологического очага. При определенной клинической ситуации возможно осуществление поиска абсцессов, подпеченочных и надпеченочных инфильтратов и гнойников. При наличии желтухи — установить ее характер (механическая, паренхиматозная), если имеется гепатомегалия, то определить или отвергнуть «застойный» ее характер.

Если после проведения дифференциального поиска с помощью стандартных методов исследования, УЗИ диагноз остается неясным, то показано проведение диагностической лапароскопии.

• Рентгенография органов грудной клетки: выявление жидкости в плевральной полости, признаков перикардита или сердечной недостаточности.

• ЭКГ всегда показана при подозрении на патологию сердца.

• Диагностическая лапароскопия.

Неотложная лапароскопия:

Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза.

При этом если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия.

Проведение УЗИ и лапароскопии, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Дифференциальная диагностика:

Проводится между заболеваниями, которые могут быть причиной острого живота.

Показания к консультации других специалистов:

Должны проводиться только после госпитализации больного с острым животом в стационар.

■ Хирург — для уточнения диагноза и определения тактики ведения больного.

• Терапевт — при наличии сопутствующих терапевтических заболеваний и для их коррекции в процессе лечения острого живота.

• Кардиолог, уролог, инфекционист, невролог — для проведения дифференциальной диагностики заболеваний, которые могут являться причиной острого живота.

Лечение, цели терапии:

На амбулаторном этапе — срочно решить вопрос о госпитализации больного в стационар хирургического профиля для уточнения диагноза и оперативного лечения.

Показания к госпитализации:

При подозрении на острый живот больной должен быть немедленно госпитализирован. Выбор стационара зависит от предполагаемой причины острого живота.

Немедикаментозное лечение:

При остром животе следует осуществлять местную гипотермию (пузырь со льдом на живот), тепловые процедуры противопоказаны. Повторная рвота служит показанием для введения назогастрального зонда.

Лекарственная терапия:

Противопоказано введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, снотворных средств и нейролептиков до установления окончательного диагноза, поскольку они могут изменить, «затушевать» клиническую симптоматику. При схваткообразных болях допустимо использование спазмалитиков.

В ходе начального обследования следует оценить степень метаболических нарушений. Инфузионную терапию необходимо начинать до транспортировки в стационар. Следует начать измерение объёма выделяемой мочи. Наиболее тяжёлые нарушения водно-электролитного баланса необходимо быстро корригировать до начала операции, не задерживая её. Используют полиионные растворы, препараты декстрана и гидроксиэтилированного крахмала.