1.2 Патогенез тромбообразования, ишемия-реперфузия и синдром

системной воспалительной реакции

1.2.1 Патогенетическая концепция синдрома системной

воспалительной реакции при различных патологических состояниях

Понятие синдрома системной воспалительной реакции организма (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) введено в клиническую практику в 1992 году по рекомендации Североамериканской согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов США «Consensus Conference of American Collegе of Chest Physicians / Society Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)». Синдром системной воспалительной реакции – это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерации тканей неинфекционной природы (травмой, панкреатитом, ожогами, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей и др.).

Первоначально, узкое применение концепции системного воспаления лишь к сепсису было очень скоро расширено до понимания SIRS как универсального ответа организма в целом на ишемию-реперфузию, встречающуюся при травмах и шоках различного происхождения, после проведения больших операций, включая операции в условиях искусственного кровообращения и др. [Franke A. et al., 2002, Keel M., Trentz O., 2005]. Полиорганные дисфункции, наступающие после указанных выше состояний, в настоящее время рассматривают как закономерные следствия SIRS.

Одновременно против SIRS индуцируется производство противовоспалительных цитокинов. Когда противовоспалительные цитокины произведены в избытке, это называется компенсаторным противовоспалительным синдромом (CARS). SIRS и CARS не являются конкретными диагнозами, а являются патогенетическими концепциями. Установлено, что состояние иммунной системы зависит от соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, и, если выражена компенсаторная противовоспалительная реакция, это проявится клинически как анергия с увеличенной восприимчивостью к инфекции [Ерюхин И.А. и др., 2003, The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, 1992, Ono S. et al., 2003].

Хотя критерии синдрома системной воспалительной реакции не строги и не слишком чувствительны, тем не менее, они могут быть полезны в клинических условиях для предупреждения развития тяжелого состояния пациента [Kushimoto S., Yamamoto Y., 1999], также результаты лечения больных могут быть значительно улучшены при ранней и своевременной диагностике SIRS [Qiu H. et al., 1997]. Установлено, что уровень летальности определяет наличие исходных критериев SIRS у пациентов при поступлении в стационар, например, при диагностике 2 критериев летальность 0 %, при диагностике 3 критериев – 11,1 %, 4 диагностированных критерия – 43,4 %, в случае подтвержденного сепсиса – 66,6 %, при септическом шоке – 90,0 % летальных исходов [Regazzoni C.J. et al., 2003]. Более того, сообщали, что причинами ранних летальных исходов при политравме часто являются несовместимые с жизнью повреждения мозга и геморрагический шок. Первичные повреждения, такие как гипоксия, гипотония, повреждения органов и тканей, переломы костей, а также вторичные повреждения в следствие ишемии-реперфузии, компартмента синдрома, операционных вмешательств, инфекции, вызывали защитную реакцию организма в виде SIRS, которая при определенных условиях могла принимать патологический повреждающий и самоподдерживающий характер, что в конечном итоге повышало восприимчивость организма к инфекционным осложнениям и приводило к полиорганной недостаточности [Keel M., Trentz O., 2005]. Искусственное кровообращение, используемое в кардиохирургии, нередко приводило к развитию SIRS в послеоперационном периоде. В результате этого у таких пациентов развивалась острая почечная недостаточность, респираторный дистресс синдром и другие признаки полиорганной недостаточности [Valenzuela-Flores A.G. et al., 2005]. По данным некоторых исследователей, при подобных операциях развивалось неизбежно гиперкоагуляционное состояние крови, которое запускало механизмы SIRS [Feindt P. et al., 2005].

Установлено, что длительность и степень напряженности SIRS у больных острым панкреатитом значительно коррелировала с летальными исходами [Du W. et al., 2005]. Синдром системной воспалительной реакции встречался у 20,0 % – 50,0 % пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких в отделении реанимации более 1 недели. Очень часто у таких пациентов определяли симптомы миопатии скелетных мышц, полинейропатии и острый некроз скелетных мышц, которые можно трактовать, как проявления полиорганной недостаточности после SIRS [Bolton C.F., 2005]. При переломах бедренных костей, после выполнения металлоостеосинтеза, развитие полиорганной недостаточности и летальных исходов определяли не тяжесть повреждений, а наличие признаков SIRS [Harwood P.J. et al., 2005]. В результате анализа данных о 9539 пострадавших, которые поступили с 1997 по 1999 годы в шоковый травматологический центр R. Adams Cowley, переливание крови в пределах 24 часов после травмы независимо влияло на развитие SIRS, летальность и длительность госпитализации в отделении реанимации [Dunne J.R. et al., 2004]. При построении многофакторной математической модели прогнозирования исхода по клиническим и лабораторным данным у больных острой странгуляционной кишечной непроходимостью одним их статистически значимых факторов явился SIRS [Tsumura H. et al., 2004]. Развитие синдрома системной воспалительной реакции после операций по поводу аневризм брюшной аорты на 5 - 10 сутки приводило к возникновению в большей степени (р = 0,01) к неблагоприятному летальному исходу вследствие полиорганной недостаточности [Norwood M.G. et al., 2004]. Летальность при синдроме системной воспалительной реакции без сепсиса составляла 7,0 % – 11,5 % за счет развития полиорганной недостаточности [Rangel-Frausto M.S. et al., 1995, Ren C. et al., 1999]. Эпидемиологические исследования показали, что SIRS более вероятно разовьется у больных, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, часто фатальную, нежели у здоровых лиц [Perl T.M. et al., 1995].

Более того, существует предположение о том, что активированные эндотелиальные клетки сосудов на большой площади в течение процессов атерогенеза вносят определенный вклад в патогенез синдрома системной воспалительной реакции [Stokes K.Y., Granger D.N., 2005].

В настоящее время в мире нет четких единых лечебных программ для профилактики и лечения синдрома системной воспалительной реакции. В литературе описывали использование лейкоцитарных фильтров для уменьшения патологического действия ПМЯЛ (полиморфноядерных лейкоцитов) на стенки микрососудов, это позволяло снизить напряженность SIRS [Brown K.A. et al., 2001]. Опубликовано сообщение о приеме противовоспалительных препаратов, в частности, индометацина у больных с клиническими признаками SIRS, что снижало осложнения и уменьшало летальность [Motycka V. et al., 2003]. Механизм действия ибупрофена и его аналогов включает не только ингибирование синтеза простагландинов, но и уменьшает образование цитокинов, способствующих воспалению, таких как ИЛ-1 (интерлейкина-1 бета), и ФНО  (фактор некроза опухоли – альфа); ингибирование лейкотриена В4 в лейкоцитах и оксида азота; а также, вероятно, стимулирует образование кислородных радикалов, что обусловливает его эффективность при различных состояниях, сопровождающихся синдромом системной воспалительной реакции [Материалы конференции Международного фонда ибупрофена, 2002, Bone R.C., 1996].

Наблюдения показали, что противосвертывающие средства могут оказывать противовоспалительное действие in vitro и in vivo [Emerson T.E. et al., 1989, Grey S. T. et al., 1994]. Однако, по данным других авторов, текущая терапия SIRS основана только на лечение симптомов [Kim P.K., Deutschman C.S., 2000].

Важнейшей проблемой диагностики, остававшейся до настоящего времени нерешенной, является согласованность сроков диагностики и методов оценки клинических проявлений системной воспалительной реакции. Как необходимо учитывать клинические признаки SIRS – по максимальному отклонению каждого из отдельных показателей в течение суток или брать одновременно все четыре, но в какие сроки? Неясно также, когда необходимо ставить диагноз первичному больному – при поступлении в стационар, после первичной операции или в какие-либо другие сроки?