V. Зміст теми заняття.

Викладач нагадує студентам про важливість ретельно зібраного анамнезу та наголошує на тому, що основою для призначення імунотерапії є саме клінічні ознаки імунопатології. Також дає визначення понять імунотерапія, імунопрофілактика, імунореабілітація, імунокоректтор (імуномодулятор); розповідає про покази, проти покази та принципи призначення імунотерапії.

Іммунокорекція ("імунотерапія", "імуномодуляція") — це вид лікування, що діє на імунну систему організму для відновлення імунного гомеостазу, регуляції або тимчасового заміщення окремих ланок імунітету.

Показання до призначення імунотерапії повинні бути чітко обґрунтовані в кожному конкретному випадку з урахуванням рівня ступеню необхідності та часу її проведення. Імунотропні засоби повинні призначатись з урахуванням клінічних та імунологічних показників, під контролем за впливом препаратів в кожному конкретному випадку.

Імунотерапія проводиться наступним контингентам:

перша група — особи, що мають клінічні ознаки порушення імунітету і зміни лабораторних імунологічних показників;

друга група — особи, що мають клінічні ознаки порушення імунної системи при відсутности змін лабораторних імунологічних показників.

Вона не проводиться особам, що мають тільки зміни імунологічних показників без клінічних ознак недостаності імунної системи.

Імунотерапія може бути екстра- та інтраімунною.

1. Екстраімунна терапія включає:

- зниження антигенного навантаження на організм (гіпоалергенна дієт тощо);

- ліквідація хронічних вогнищ інфекції (призначення антибіотиків, хірургічні втручання);

- призначення комплексу неспецифічних засобів направлених на покращення загального стану організму та обміну речовин.

2. Інтраімунна терапія — використання імунотропних засобів, інкорпоральних та екстракорпоральних методів лікування.

Інтраімунна терапія, як засіб на імунну систему, в залежності від надано ефекту принципово ділиться на: імуностимулюючу, імуносупресивну, імуномодулюючу. А також в останні роки активно розвивається нове направлення в клінічній імунології — імунореабілітація.

Імуностимуляція — це спосіб активації певного клону імунокомпетентних клітин або загального підсилення імунного захисту.

Імуносупресія — це дія на імунну систему направлена на пригнічення або елімінацію антитіл і/або лімфоцитів, що специфічно реагують на ало- або аутоантигени.

Імуномодуляція — це система заходів по поверненню імунного статусу до нормального збалансованого стану.

Імунореабілітація — це комплекс лікувально-оздоровчих заходів, що направлені на відновлення порушень функцій імунної системи.

Студенту необхідно знати, що існують наступні методи імунокорекції:

— медикаментозний (імунотропні засоби);

— немедикаментозний (фіто-, апі-, фізіо-, рефлексо-, аромотерапія);

— інкорпоральний (тонзіл- апенд-, спленектомія);

• екстракорпоральний (імуно-, лієно-, гемосорбція, плазмофорез).

Основні принципи імунотропної терапії

• Постановка достовірного клінічного діагнозу та визначення ступеню імунної патології, які основані на виявлені клінічних ознак імунної недостатності, даних лабораторних імунологічних обстежень з обов’язковим врахуванням супутньої соматичної патології.

• Індивідуальний підбір імуномодулюючих препаратів в залежності від ступеню імунних порушень.

• Імунотерапія імуномодулюючими препаратами, як правило, проводиться на фоні патогенетичної терапії і входить в комплексну програму лікування хворого.

• Комплексна імунореабілітація з використанням імуномодуляторів повинна складатися з методів, які безпосередньо впливають на імунну систему і методів екстраімунної дії.

Необхідно зазначити, що крім препаратів, які відносяться по класифікації до імунотропних багато засобів, що вводяться в організм з іншою метою також можуть впливати на імунну систему (гемодез, рибоксін, метілурацил, дібазол, курантіл, індометацин). Ряд препаратів народної медицини, не медикаментозні фактори: фізичні, психоемоціонапльні навантаження, фізіотерапевтичні засоби, температурно-кліматичні умови можуть мати імунотропний ефект. В останні роки широко використовуються такі не медикаментозні методи як: магнітотератія, електромагнітотерапія (міліметровими або дециметровими хвилями), УФО- або лазероопромінення крові.

Імунна система має багато чисельні взаємозв’язки з іншими життєзабезпечуючими системами, і перш за все, з центральною нервовою та ендокринною. Центральний орган імунної системи тимус, як відомо, являється ланкою системи гіпоталамус — гіпофіз — кора наднирників — статеві залози. Тому досягнути певного впливу на імунну систему можна також шляхом впливу на центральну нервову та ендокринну системи. Для імунної системи характерна чітка, збалансована робота систем і антисистем, послідовність етапів реагування, тому плануючи лікування імунотропними препаратами необхідно чітко визначити клініко-імунологічну стадію імунної відповіді та ступінь пошкодження імунного механізму.

Імунокорегуюча терапія може бути моно- або комбінованою імунотерапією. Моноімунокорегуюча терапія використовується в хворих з ізольованим імунодефіцитом ІІ-го ступеню по одній з систем імунітету, з урахуванням ефективності препарату в кожному випадку захворювання і індивідуальності і організму хворого. Комбінована імунотерапія означає одночасне використання декількох імуномодуляторів, які мають різні механізми дії. Цю терапію повинен проводити висококваліфікований спеціаліст — клінічний імунолог під контролем ряду лабораторних показників.

Імунотропні препарати — це препарати, які переважно впливають в тій чи іншій мірі на функціональну систему імунного гомеостазу і характеризуються тропністю до імунної системи.

Імуномодулятори — це препарати, які відновлюють в терапевтичних дозах функції імунної системи (ефективний імунний захист). Ефект залежить від вихідного стану хворого: знижують підвищенні і підвищують знижені показники імунітету.

Імуностимулятори — це препарати, які підсилюють імунітет, доводячи знижені показники до норми.

Імунодепресанти — це препарати, які пригнічують імунну відповідь.

Імунотропні препарати призначаються:

1. При імунодефіцитних захворюваннях, кволопротікаючих та хронічних запальних процесах, частих рецидивах, супутніх ускладненнях.

2. На фоні повноцінного харчування, прийому вітамінних препаратів до складу яких входять мікро- та макроелементи.

3. Після попереднього використання дезінтоксикаційної терапії для підвищення функції елімінаційних органів (ферменти, сорбенти, інфузійна терапія).

4. Після коректного вибіру препарату в залежності від ступеню порушення функції тої чи іншої ланки імунітету, стадії процесу.

5. Після попереднього визначення індивідуальної чутливості до препаратів, підбору дози in vitro, індивідуальної схеми.

8. Дітям та людям похилого віку проводять поступове збільшення та зменшення доз імунотропних препаратів.

9. В період реконвалісценції використовуються препарати, що допомагають реабілітації імунної системи (вітаміни, адаптогени).

Підбір імунотропного препарату in vitro:

1). Без підбору (по рекомендації фірми в інструкції)

2). За рівнем експресії антигенів (CD2, CD3 in vitro)

3). За фенотипом Т- і В- лімфоцитів в дослідній терапії (кожен препарат на 3-4 дні, тест до і після призначення)

4). За активністю NK in vitro (онкологія)

5). За модуляцією фагоцитарної активності лейкоцитів

6). Оптимальний: визначення Тл.+НК+ФАЛ

Існує декілька класифікацій імунотропних препаратів\. На нашу думку найбільш вдалою є класифікація “за походженням”.

Імунотропні препарати (класифікація)

І. Продукти фізіологічного (біологічного) походження: тактивін, тімостимулін, тімалін, тім-увокал, тімомодулін, тімактід, тімотін, вілозен, мієлопід, лаферон, реаферон, інтрон-А, імукін, лейкінферон, лейкомакс, граноцит, пролейкін, імуноглобулини тощо.

ІІ. Продукти мікробного походження:

Живі бактерії — БЦЖ;

Екстракти — Біостім, уроваксом;

Лізати — бронхомунал, IRS-19, імудон, бронховаксом, ріновак, респівакс, уростім;

Ліпополісахариди — пірогенал, продігіозан;

Дріжжові полісахариди — зімозан, нуклейнат;

Грибкові полісахариди — бестатін, лентінан, глюкан;

Рибосоми+протеоклгліан — рибомуніл;

Пробіотики — бластен, біоспорін, лінекс;

ІІІ. Синтетичні препарати: тімоген, лікопід, діуцефон, левамізол (декаріс), кемантан, леакадін, поліоксидоній, гропрінозін, ізопрінозін, неовір, циклоферон, галавіт.

IV. Вітаміни і антиоксидантні препарати: оліговіт, юнікап тощо.

V. Препарати рослинного походження: імунал, манакс, настоянки ехінацеї, лимонника, жень-шеню, елеутерококк, імунофлам, фітомакс, імуномакс.

VI. Ентеросорбенти: белосорб, енсорал, мікотон, сіларт, антрален.

VII. Імуносупресори: глюкокортикоїди, азатіопрін (імуран), сандімун, програф, селсепт, тімоглобyлін.

VIII. Комплексні ферметні препарати: вобензім, флогензім, вобемугос.

IX. Індуктори ендогенного інтерферону: дібазол, індометацин, амізон, фітомакс, протефлазід, лавалакс.

Викладач представляє механізми дії окремих груп препаратів.

ІМУНОРЕГУЛЯТОРНІ ПЕПТИДИ ТИМУСНОГО ПОХОДЖЕННЯ (Т-активін, тимостимулін, тімалін, тім-увокал, тімоптін, вілозен тощо)

Механізми дії:

- підвищують лімфопоез;

- індукують дозрівання, диферинціювання, підвищення функціональної активності Т-клітин;

- підсилюють відповідь Т-клітин на мітогени;

- генерують Т-клітини з супресорними та кілерними функціями;

- підвищують продукцію різних цитокінів (Т-активін, тімостимулін);

- індукують продукцію тимічного сироваткового фактору (Т-активін), підвищують фагоцитарну активність нейтрофілів (тімоптин);

- пригнічують продукцію імуноглобуліну Е, та стимулюють продукцію імуноглобулінів М, G

- мембраностабілізуюча дія на базофіли (вілозен).

ІМУНОРЕГУЛЯТОРНІ ПЕПТИДИ КІСТКОВО-МОЗКОВОГО ПОХОДЖЕННЯ (мієлопід - В-активін).

Механізми дії:

- прискорюють швидкість визрівання В-лімфоцитів;

- підвищують кількість клітин, що виробляють антитіла (особливо противірусні);

- підвищують загальну резистентність організму;

- мають здатність зменшувати біль, діючи на процеси сенсорних сигналів в нервовій системі;

- регулюють підвищену активність Т-кілерів, К-клітин, NK-клітин.

- підвищують функцію Т-хелперів;

- стимулюють В-систему імунітету на рівні вторинної імунної відповіді;

- діють на червоний росток кровотворення (таким чином можуть бути використані при анеміях).

ПРЕПАРАТИ СЕЛЕЗІНКИ (лейкомакс, граноцин).

Механізми дії:

- підсилюють експресію HLA класу 1 на моноцитах людини;

- підвищують синтез антитіл;

- підвищують фагоцитарну активність зрілих лейкоцитів в периферинній крові.

ЦИТОМЕДІНИ - низькомолекулярні пептиди, що виконують функції тканиноспецифічних внутрішньоклітинних та міжклітинних месенджерів (простати лен, епіталамін).

Механізми дії:

- відновлення змінених в результаті захворювання або старіння функцій тих органів, з яких були отримані.

ПРОДУКТИ МІКРОБНОГО ПОХОДЖЕННЯ (див. вище):

Механізми дії:

- підвищують кількість макрофагів та їх фагоцитарну активність;

- збільшують вміст ендогенного лізоциму та інтерферону;

- активізують процеси перекисного окислення в макрофагах-моноцитах, що сприяє знищенню інфекційних агентів

- стимулюють секрецію простогландину Е2, інтерлейкіну-1, ФНП (фактора некрозу пухлин), макрофагально-моноцитарними клітинами;

- стимулюють звільнення цитокінів (ІЛ-6, ІЛ-8, інтерферону);

- підсилюють експресію молекул адгезії на макрофагах, моноцитах і гранулоцитах;

- збільшують кількість секреторного імуноглобуліна А, сироваткових Ig-A, Ig-G, Ig-M.

СИНТЕТИЧНІ ПРЕПАРАТИ (див. вище).

Механізми дії:

- активують пролімферацію Т-лімфоцитів;

- підсилюють реакції фагоцитозу, нормалізують функції клітинного і гуморального імунітету;

- підсилюють бласттрансформацію лімфоцитів;

- підвищують продукції антитіл за рахунок стимуляції макрофагів та Т-хелперів;

- активують NK-клітини, систему комплементу;

- стимулюють продукцію інтерферону;

- знижують інтенсивність реакції гіперчутливості сповільненого типу.

ІМУНОСУПРЕСОРИ (глюкокортикостероїди, азатіопрін (імуран), сандімун, програф, селсепт, тімоглобін, тімоглобулін тощо).

Механізми дії:

- імуномодулююча дія (ГКС);

- пригнічують активність Т-клітинних механізмів (Т-цитоксиків- кілерів-СD8+);

- пригнічують гуморальні фактори захисту (знижують продукцію антитіл);

- пригнічують продукцію прозапальних цитокінів LJI-1, ІЛ-2, ІЛ-3, ФНП;

- гальмують целюлярні фактори запалення і біосинтезу колагену.

ВІТАМІНИ ТА ВІТАМІННІ ПРЕПАРАТИ (див. вище):

Механізми дії:

- вітамін С - стимулює фагоцитоз і міграцію лімфоцитів. Міститься в калині, клюкві, горобині, смородині, шипшині.

- вітамін А - стимулює систему комплементу, пропердину, посилює антитілогенез, є імунопротектором. Міститься в моркві, шпинаті, салаті, петрушці, зеленій цибулі, червоному перці, шипшині.

- вітамін Е - посилює антитіло утворення, активність Т-хелперів. Міститься в рослинних оліях, молодих паростках злаків, в горіхоплідних.

- цинк - підсилює міграцію та проліферацію стволових клітин тимусу. Міститься в алоє, сушеницях, фіалках, череді, чистотілі, горіхоплідних рослинах.

- залізо - стимулює імунітет. Міститься в синюсі, любелії, марені, зайцегубі, сушениці.

- кобальт - стимулює імунітет. Міститься в ромашці, сушеницях, череді, шипшині.

КОМПЛЕКСНІ ФЕРМЕНТНІ ПРЕПАРАТИ (вобензім, флогензім, вобемугос).

Механізми дії:

- індукують фагоцитоз (підвищують цитотоксичну активність макрофагів);

- активують в 8-100 разів NK-клітини;

- активують фактор некрозу пухлин (ФНП);

- активують індуктори ІL-1;

- подавляють активність комплементу;

- елімінують циркулюючі імунні комплекси фіксовані на тканинах;

- попереджують утворення нових циркулюючих імунних комплексів;

- приймають участь в руйнуванні циркулюючих імунних комплексів (ензими частково руйнують, макрофаги - виводять);

- впливають на імунну систему через Т-хелпери.

ІМУНОТРОПНІ ПРЕПАРАТИ НА ОСНОВІ МОНОКЛОНАЛЬНИХ АНТИТІЛ Інфлексімаб (Ремікейд) – «химерне» моноклональне тіло, що направлене проти фактору некрозу пухлин.

Рітуксімаб – «химерне» моноклональне антитіло субкласу IgG/к, що направлене проти CD20-антитіла.

Базіліксімаб (Сілумект, «Новартіс») – «гуманізоване» моноклональне антитіло, що направлене проти молекули CD25, яка є альфа-субодиницею рецептора до іитерлейкіну 2.

Експертна рада ІІІ з’їзду імунологів СНГ (2000 рік) в ході проведення “круглого столу”, що проходив під назвою ”Імуномодулятори та імунотропні препарати: проблеми та перспективи” прийняла рішення рекомендувати клінічним імунологам і практичним лікарям наступне:

• Не призначати імуномодулюючі препарати без проведення дослідження імунного статусу, щоб замість допомоги не нашкодити пацієнту.

• Проводити динамічний моніторинг імунного статусу у випадку, якщо клінічних проявів немає і тільки після цього приймати рішення про призначення імуннотропних засобів.

• Проводити динамічне спостереження за імунним статусом хворого, перш ніж розпочати імунотропні засоби, при виражених клінічних проявах хвороби, якщо порушення в імунній системі у хворого не виявлено.

• Рахувати призначення імунотропних препаратів обов’язковим у осінь з явно вираженими клінічними проявами хвороби та функціональних і кількісних змінах параметрів імунної системи. Вид та дозування визначаються у кожному конкретному випадку індивідуально.

• Призначення імунотропних препаратів без оцінки імунного статусу можливо виключно в профілактичних цілях:

• при очікуванні епідемії будь-якого захворювання (наприклад, грип);

— перед проведенням гострого хірургічного втручання;

• у хворих на СНІД та ВІЛ-інфікованих;

• у важких онкологічних хворих.

Практичний досвід доводить, що показами для призначення імунотропних препаратів є:

1. Використання їх в комплексній терапії одночасно з антибіотиками, протигрибковими, протипротозойними, противірусними засобами у хворих з набутим імунодефіцитом при хронічному інфекційно-запальному процесі.

2. З першого дня застосування хіміотерапевтичного, етіотропного засобу у хворих з набутим імунодефіцитом.

3. У імунокомпетентних осіб з метою попередження розвитку інфекційних ускладнень.

4. Показанням для призначенням імуномодуляторів, що впливають на фагоцитарну ланку імунітету, є клінічна картина імунодефіциту.

5. Показанням для призначення імуномодуляторів є необхідність реабілітаційних міропиємств:

• у людей з неповним виздоровленням після перенесеного інфекційного захворювання;

• у часто і тривало хворіючих людей перед початком осінньо-зимового сезону, особливо в екологічно-несприятливих регіонах;

• у онкохворих для покращення якості життя.

6.При призначенні імуномодуляторів бажаний імунологічний моніторинг, при цьому за нормальні показники імунного статусу приймати фізіологічні відхилення їх в ті чи іншій фазі інфекційно-запального процесу.

7.Зниження показника імунітету при обстеженні здорової людини не обов’язково є показом для призначення імуномодулятора.

Імунопрофілактика включає різноманітні способи впливу на імунну систему, для попередження виникнення захворювань або їх рецидивів. Вона може бути:

• Специфічна

• Первинна вакцинація

- Диференційована -обов’язковими вакцинами

• Додаткова - до пневмококу, менігококу, Hemophilus influenzae

• Щорічна - до грипу

- За показами - проти вірусів простих герпесів

• Вторинна - супресивна етіотропна, протиінфекційна терапія ; ведення специфічних антитіл

• Неспецифічна (пробіотики (хілак), гепатопротектори (гепабене), сорбенти (мікотон), саногенні заходи, диспансерне спостереження.

Імунореабілітація - це комплекс імунологічних (імунотерапевтичних, імунопрофілактичних), соціальних, екологічних, біомедичних заходів, направлених на відновлення зміненої імунологічної реактивності хворого або популяції певного контингенту населення. Комплексна імунореабілітація проводиться з урахуванням екстра- та інтраімунної терапії.

Вимоги до проведення імунореабілітації:

1) Стійкі порушення кількості субпопуляцій та функцій різних ланок імунної системи.

2) Препарат, що застосовується повинен мати достатньо вивчений механізм дії, направлений саме на стимуляцію пригніченої ланки імунної системи.

3) Лікування необхідно проводити під імунологічним контролем.