Протокол діагностики та лікування дифтерії у дітей

Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії по тяжкості та локалізації;

Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:

початок гострий;

температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;

збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;

гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;

наліт фібринозного або частково фібринозного характеру – (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору;

може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру;

біль у горлі незначний;

регіонарний підщелепний лімфаденіт;

головний біль, слабкість, кволість;

епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів середньотяжка:

гострий початок;

температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;

біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;

збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;

гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;

наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;

набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;

регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;

головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;

блідість шкіри;

тахікардія;

епідеміологічні дані - контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів тяжка:

гострий початок;

температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;

головний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;

біль у животі;

біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;

блідість шкіри, периоральний ціаноз;

різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру;

наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;

гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;

регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;

запах з рота солодко-гнильний, приторний;

набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);

геморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого піднебіння;

ранні ускладнення.

Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:

дуже гострий початок;

біль в горлі при ковтанні;

біль в ділянці шиї;

біль при відкриванні рота;

біль при пальпації лімфатичних вузлів;

температура тіла гектична;

прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;

набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;

гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;

регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;

наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.

Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахе.т, дифтерійний круп):

початок поступовий;

температура тіла субфебрильна;

осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;

кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;

швидке наростання симптомів дихальної недостатності;

у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;

характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;

в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.

під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;

часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.

Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):

утруднення носового дихання;

гугнявість голосу;

біль в горлі з іррадіацією у вуха;

виділення з носу сукровично-гнійні;

відсутнє видиме запалення у порожнині носа;

при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;

"списоподібний" наліт, який сповзає по задній стінці глотки;

регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;

прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).

Дифтерія переднього відділу носа:

утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров”янисто-гнійним виділенням;

подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами;

температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;

в”ялий тривалий затяжний перебіг;

під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах, дні носу, у навколоносових пазухах;

починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа;

набряки у ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.

Дифтерія іншої локалізації:

відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку);

частіше комбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа;

характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;

регіонарний лімфаденіт;

набряк навколишньої підшкірної клітковини;

токсикоз незначно виражений.

Комбінована форма:

найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;

дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;

дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;

швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;

токсикоз значно виражений;

поліморфізм клінічних проявів.

Диагностика Лабораторна діагностика: – загальний аналіз крові (лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, прискорення ШЗЕ); – загальний аналіз сечі (протеїнурія, циліндрурія, можлива мікрогематурія, підвищена питома вага); – бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів (наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії); – бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носа та інших місць ураження (виділення культури коринебактерій дифтерії та визначення її токсигенних властивостей); –Лечение Госпіталізації підлягають усі хворі залежно від ступеня тяжкості захворювання до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару. Дієтотерапія Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа. Етіотропна терапія Введення антитоксичної протидифтерійної сироватки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеня тяжкості та клінічної форми дифтерії.

Тяжкість стану	Перша доза сироватки (в тис. МО)
Легка форма дифтерії	20 000 - 40 000
Середньотяжка форма дифтерії	50 000 – 80 000
Тяжка форма дифтерії	90 000 – 120 000
Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, ДВЗ – синдром)	120 000 - 150 000

Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводять у перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводять хворим, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводять тільки після постановки внутрішньошкіряної, підшкірної проб). При легкій формі дифтерії всю дозу ПДС, яка становить від 10 до 20-30 тис. МО, вводять одноразово. Повторне введення сироватки в дозі 10-20 тис. МО можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах. При легкій формі в умовах стаціонару, коли встановлення діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом  8-24 годин до остаточного встановлення діагнозу без введення ПДС. При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить від 20 до 40-50 тис. МО, через 24 години за необхідності вводять повторну дозу, яка становить  20-30 тис. МО. При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС становить 60-70 тис. МО – 200-250 тис. МО. Перша доза має становити 2/3 курсової. В день госпіталізації вводять  3/4 курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 годин, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал становить 8 годин. Показане внутрішньовенне крапельне уведення сироватки. Половину розрахованої дози вводять внутрішньовенно, другу половину – внутрішньом’язово. Антибактеріальна терапія При легких формах: еритроміцин, рифампіцин перорально; при середньотяжких та тяжких – парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалос- поринового ряду. Інша терапія – Антигістамінні препарати призначають при всіх формах дифтерії. – Дезінтоксикаційну терапію проводять із застосуванням глюкозосольових та колоїдних розчинів при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат. – Глюкокортикостероїди призначають при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг за преднізолоном та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг за преднізолоном; – Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезін-фікуючими розчинами. Ускладнення – Дифтерійна кардіопатія; – Міокардит. – Ураження нервової системи:

• Токсичний нефрозонефрит

Основою профілактики дифтерії є активна імунізація. Для імунізації застосовують адсорбовану кашлюково – дифтерійно – правцеву (АКДП) вакцину, адсорбований дифтерійно – правцевий анатоксин зі зменшеним вмістом антигенів (АДП – М). Вакцинацію призначають дітям у віці 3 міс, які не мають протипоказань до введення вакцини. Курс вакцинації складається з трьох внутрішньом’язових ін’єкцій препарату в дозі 0,5 мл з інтервалом 30 днів між вакцинаціями. Щеплення АКДП – вакциною проводять одночасно з вакцинацією проти поліомієліту. Першу ревакцинацію АКДП – вакциною проводять одноразово в дозі 0,5 мл у 18 міс, другу – у віці 6 років АДП – анатоксином . Вакцинацію АДП анатоксином проводять дітям, що мають протипоказання до введення АКДП – вакцини, або дітям, що перенесли кашлюк.

При виявленні хворого – екстрене повідомлення до СЕС. Ізоляція хворого до негативного результату мазка з зіва і носа на ВL.