Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Курс офтальмологии

Зав. курсом офтальмологии Л.В. Дравица

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной(ая), фамилия, имя, отчество ______________________________________

______________________________________________________________________

Клинический диагноз: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Куратор: студент(ка) Ф.И.О., курс, № группы, факультет

Преподаватель: должность, Ф.И.О.

Время курации:

Гомель 2012

1. Опрос больного (субъективное исследование)

1. Паспортная часть:

а) Ф.И.О. больного

б) возраст

в) пол

г) образование

д) профессия

е) место работы, должность

ж) домашний адрес

з) дата поступления (для экстренных больных, указать час)

и) кем направлен

к) предварительный диагноз

л) клинический диагноз

м) заключительный диагноз

основной: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

осложнения: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

сопутствующие заболевания: _____________________________________________

______________________________________________________________________

1. Жалобы больного

Обследование больного начинают с того момента, когда он появляется в дверях кабинета. Следует обращать внимание на поведение больного в целом, на его походку, положение головы, направление взгляда, ориентацию в помещении.

Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания, что позволяют поставить предположительный диагноз. Например, покраснение краев век и зуд в этой области могут свидетельствовать о блефарите. Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век свидетельствуют о хроническом конъюнктивите или синдроме сухого глаза. Склеивание век по утрам, покраснение глаз без заметного снижения зрения - об остром конъюнктивите.

Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации процесса.

Наиболее частая жалоба, заставляющая пациента обратиться к врачу – ухудшение или потеря зрения. Нарушение зрения может быть обусловлено патологией преломляющих сред и/или зрительного пути.

Причиной внезапного снижения зрения может быть нарушение кровообращения в сосудах сетчатки (тромбоз, эмболия) кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки, травма, неврит зрительного нерва и др.

К постепенному уменьшению остроты зрения приводят: катаракта, глаукома, нарушения рефракции, дистрофии сетчатки и другие заболевания.

Необходимо различать нарушение центрального и периферического зрения. При нарушении центрального зрения пациенты жалуются на снижение остроты зрения, расстройство цветоощущения, наличие пятна, мешающего зрительной работе, искривление, изменение размеров – увеличение или уменьшение, что свидетельствует о патологии области желтого пятна (макулярной области сетчатки). При нарушении периферического зрения больной обнаруживает, что натыкается на предметы, расположенные сбоку, отмечает ухудшения зрения в сумерках и ночью.

Часто заставляет пациента обратиться к врачу боль, а также изменение внешнего вида глаза и области вокруг него (покраснение, отек, инфильтрация, наличие отделяемого из конъюнктивальной полости ). Причиной таких жалоб чаще всего бывают воспалительные заболевания глаза и его вспомогательных органов, характеризующееся светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением.

Жалобы на боль могут возникать также при остром приступе глаукомы, травме. При наличии жалоб на боль необходимо определить ее характер, локализацию, интенсивность, иррадиацию, время возникновения.

Следует помнить, что могут быть жалобы, которые предъявляют больные, как с глазными болезнями, так и со многими общими заболеваниями организма. Затуманивание зрения, например, отметят больные с катарактой, глаукомой, поражением сетчатки и зрительного нерва, соматоформной вегетативной дисфункцией, артериальной гипертензией, диабетом, опухолью мозга и т.д. Лишь целенаправленный расспрос в таких случаях поможет врачу правильно ориентироваться.