2. Наружный осмотр
(обычно сопровождается пальпацией)
14. Кожа: окраска – нормальная (бледно-розовая), бледная, гиперемированная, синюшная (цианотичная), желтушная, рубцы, омозолелости, потертости и т.д.; тургор (определяют взятием кожи в складку) - кожа упругая (кожная складка быстро исчезает), снижен (если кожная складка расходится медленно), резко снижен – визуально кожа морщинистая; влажность (определяется визуально и тактильно тыльной поверхностью руки) – сухая, нормальная, повышенная.
Слизистые оболочки губ – розовые, бледные, синюшные.
Конъюнктива глаз – нормальной окраски, бледная, гиперемированная.
15. Мускулатура. Характеризуется количеством мышечной ткани, пропорциональностью, равномерностью и симметричностью развития основных мышечных групп и тонусом (эластичным сопротивлением и упругостью сдавливания при ощупывании) в напряженном и расслабленном состоянии.
а) Мускулатура развита слабо – рельеф мышц в спокойном состоянии не выражен («рисунок» мышцы не просматривается через покровные ткани), объем небольшой и упругость понижена.
б) Мускулатура развита достаточно (средне) – несколько обозначен рельеф мышц, объем их средне выраженный и упругость удовлетворительная.
в) Мускулатура развита хорошо - отчетливо выражен рельеф, достаточный объем и хороший тонус.
г) Мускулатура развита чрезмерно.
16. Жироотложение (упитанность) – определяется по выраженности рельефа костей, мышц и толщине жировой складки на животе, в подлопаточной области и т.д.
Например, под нижним углом правой лопатки 2-мя пальцами захватывают кожу и жировую клетчатку на расстоянии 5 см и, оттянув их, измеряют малым толстотным (скользящим) циркулем толщину образовавшейся складки. Записывается половина цифры, указанной на шкале циркуля в мм в виде дроби, в числителе – величина подкожного жирового слоя под углом лопатки, в знаменателе – в области подреберья спереди. Принято деление на три степени жироотложения: - жироотложение слабое (или ниже среднего) – рельеф костей плечевого пояса, сочленений запястий, коленей, ступней выступает ясно, локтевые ямки имеют поверхностное расположение, а пальцы врача (большой и средний) легко прощупывают друг друга через пятисантиметровую кожную складку на боковой стенке туловища (живота). При этом толщина подлопаточной кожной складки, определяемая толстотным циркулем, равна до 1 см. Жироотложение среднее – рельеф костей несколько сглажен, локтевые ямки расположены более глубоко, кожная складка берется легко, но кончики пальцев прощупываются нечетко, жировой слой достигает до 1,5 см. Толщина подлопаточной кожной складки равна 2-3 см. Жироотложение большое – кожный и мышечный покровы сглажены, контуры тела округлены, глубокое положение локтевых ямок, на животе, груди, спине, ягодицах имеются постоянные жировые складки, кожная складка берется (формируется) с трудом, толщина жировой складки на животе достигает 2-3 см. Подлопаточная подкожно-жировая складка определяется толстотным циркулем и равна более 2-3 см. Жироотложение чрезмерное – крайняя степень жироотложения в сторону увеличения.
17. Степень полового созревания (определяется на основании оценки развития вторичных половых признаков с учетом степени соответствия паспортного возраста человека и его биологического развития).
Заключение: а) половое развитие нормальное;
б) половое развитие замедленное;
в) половое развитие ускоренное.
18. Наличие грыжевых ворот (слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние органы с нормальной брюшиной выходят из брюшной полости). Такими местами могут быть естественные каналы или щели, проходящие в толще брюшной стенки: паховый канал, бедренный канал, пупочный канал, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, запирательное отверстие, седалищные отверстия.
Примечание: осмотр проводят, обнажив живот и верхнюю треть обоих бедер в положении стоя, предложив обследуемому натужиться, покашлять, надуть и втянуть живот.
19. Осанка (привычная поза человека, стоящего непринужденно, без особого напряжения, определяющая его способность держать прямо корпус и голову) – правильная (неправильная) или нормальная (нарушенная). Нормальная (правильная) осанка характеризуется вертикальным положением (по оси) туловища и головы, разогнутыми в тазобедренном и коленном суставах нижними конечностями. При этом изгибы позвоночника (шейный, грудной, поясничный) умеренно выражены, плечи несколько развернуты и слегка опущены, лопатки расположены симметрично и прижаты к ребрам, живот плоский или умеренно выпуклый.
20. Форма спины. Нормальная – умеренно выраженные физиологические изгибы позвоночника: величина шейного и поясничного лордоза (при измерении в профиль) достигает 3-5 см, а наиболее вышестоящие назад точки грудного и крестцового - копчикового кифозов располагаются на одной вертикали. Плоская – естественные слабовыраженные изгибы позвоночника или отсутствие их (функционально неполноценна, т.к. рессорная функция позвоночника снижается). Плосковогнутая – отсутствует грудной кифоз, а поясничный лордоз выражен. Круглая – кривизна грудного кифоза увеличена и захватывает часть поясничного отдела позвоночника, а шейный и поясничный лордозы уменьшены. Угол наклона таза уменьшен, грудная клетка впалая, надплечья отвисают вперед, живот выпячен, ягодицы уплощены, колени слегка согнуты. Кругло-вогнутая (седлообразная) – грудной кифоз и поясничный лордоз увеличены, грудная клетка уплощена, живот выпячен, увеличен угол наклона таза, ягодицы выдаются назад.
21. Есть или нет сколиоз (искривление позвоночника вправо или влево). Сколиоз может быть в верхней, средней и нижней части позвоночника, выпуклость вправо – правосторонний, влево – левосторонний, S-образный сколиоз – искривление позвоночника в одной его части влево часто сопровождается компенсаторным искривлением нижележащего отдела позвоночника вправо и наоборот. Искривления могут быть смешанные, имеющие ротацию – кифосколиозы и лордозы. Наличие сколиоза определяется по уровню плеча, лопаток, сосков, расположению остистых отростков позвонков, асимметрии грудной клетки, «треугольником талии» (щелевидные просветы треугольной формы), образующиеся между туловищем и внутренней поверхностью опущенных рук с вершиной на уровне талии (при сколиозе «треугольник талии» на выпуклой стороне уменьшается, а на вогнутой увеличивается).
Методика определения сколиоза по остистым отросткам позвонков: сильно прижимая указательный и средний пальцы к телу обследуемого, проводит ими от остистого отростка 7-го шейного позвонка до крестца. Белая полоса по линии остистых отростков на фоне двух розовых полос – следов пальцев дает представление о локализации, типе и выраженности искривления.
Степени сколиозов. Первая степень (в процесс вовлечены только мышцы) – нарушения осанки и функциональные, не фиксированные формы искривления позвоночника, которые при активном вытяжении спины исчезают. Активное вытяжение спины осуществляется активным волевым напряжением спины в положении «руки за головой в замке» – при этом выравнивается корпус и сколиоз исчезает. Вторая степень (вовлекаются мышцы и связки) – позвоночник при активном вытяжении выпрямляется лишь в некоторой степени. Третья степень (вовлекается костная система) – прочно фиксированные искривления позвоночника, сопровождающиеся деформацией грудной клетки и образованием реберного горба, активной коррекции не поддается.
Торсии – скручивания позвоночника по оси (при выраженном сколиозе на разные половины тел позвонков падает неравномерная нагрузка, в результате чего отдельные позвонки могут принимать клиновидную форму, что создает условия для скручивания).
Инструментальное определение кривизны позвоночника в передне-заднем и боковом направлении проводится сколиозиметром Подъяпольской, он напоминает деревянный ростомер с горизонтальными, сквозными отверстиями в стойке. В эти отверстия вставлены легко передвигаемые палочки длиной 25 см. Во время измерения палочки выдвигают до соприкосновения с остистым отростком позвонков, что дает возможность установить контур позвоночника, который затем переносят на бумагу.
22. Форма грудной клетки. Определяется при осмотре ее спереди и сбоку. Варианты нормальной грудной клетки: цилиндрическая – спереди ограничивается овальной линией, надчревный угол равен или близок к прямому, нижние ребра имеют средний наклон. Сбоку очертания такой грудной клетки тоже прямолинейны, она имеет широкое поперечное сечение. Цилиндрическая грудная клетка характерна для спортсменов. Коническая – спереди имеет переднюю овальную линию с выпуклостью в нижней части, малый наклон нижних ребер, надчревный угол тупой. Сбоку она характеризуется выступанием вперед нижнего отдела. Коническая грудная клетка чаще всего встречается у здоровых лиц, не занимающихся спортом. Плоская – спереди представляется узкой, несколько удлиненной, с большим наклоном нижних ребер и острым надчревным углом, передняя линия почти прямая. Сбоку очертания грудной клетки тоже прямолинейны, она имеет широкое поперечное сечение. Цилиндрическая грудная клетка характерна для спортсменов. Коническая – спереди имеет овальную переднюю линию с выпуклостью в нижней части, малый наклон нижних ребер, надчревный угол тупой. Сбоку она характеризуется выступанием вперед нижнего отдела, коническая грудная клетка чаще всего встречается у здоровых лиц, не занимающихся спортом. Плоская - спереди представляется узкой, несколько удлиненной, с большим наклоном нижних ребер и острым надчревным углом, передняя линия почти прямая. Сбоку очертания плоской грудной клетки прямолинейны при узком поперечном сечении.
Отклонения от нормы: «куриная грудь», «воронкообразная» и т.д.
23. Форма рук. Методика определения - пациенту следует вытянуть руки вперед (ладонями вверх) и соединить их так, Чтобы мизинцы кистей соприкасались. Если руки прямые, то они не соприкасаются в области локтей, при Х-образной форме - соприкасаются.
24. Форма ног. При определении формы ног обращают внимание на соотношение направления продольных осей бедра и голени (при стойке «ноги вместе - носки врозь»). Нормальные (прямые) - внутренние мыщелки бедер и внутренние лодыжки соприкасаются друг с другом (почти полное совпадение осей бедра и голени). Х-образная форма ног (вальгусная форма) - если внутренние мыщелки бедер соприкасаются друг с другом, а внутренние лодыжки - нет (оси бедра и голени перекрещиваются в области коленного сустава и образуют угол, открытый снаружи). О-образные ноги (аврусная форма) - внутренние лодыжки соприкасаются, а внутренние мыщелки бедер нет. Оси бедра и голени при перекрещивании образуют угол, открытый внутрь. Степени искривления ног: 1-я степень - расстояние между внутренними лодыжками (внутренними мыщелками бедер) равно 5 см, 2-я степень искривления - от 5 до 10 см, 3-я степень искривления - боле 10 см.
25. Форма стоп. Стопа имеет сводчатое строение. Различают два продольных свода стопы: внутренний и наружный, а также поперечный. В норме внутренний свод имеет высоту 5 см, а наружный - не боле 2 см. Различают стопу нормальную, уплощенную, плоскую, сводчатую («конская стопа»).
Методика определения формы стоп. Обследуемый встает коленями на стул лицом к спинке стула, стопы свободно свисают. Осматривают опорную поверхность стопы и обращают внимание на ширину перешейка, соединяющего область пяточной кости с передней частью стопы. В норме перешеек занимает примерно 1/3-1/2 поперечно оси стопы. Кроме того, обращают внимание на вертикальные оси ахиллова сухожилия и пятки при стоянии. При нормальной стопе - не только узкий перешеек, но и вертикальные оси расположены по одной линии, строго перпендикулярны к поверхности опоры. При уплощенной стопе - перешеек широкий, линия его наружного края несколько выпукла, однако вертикальные оси остаются перпендикулярными поверхности опоры. При плоской стопе - перешеек занимает почти всю ее ширину, а ось пятки с осью ахиллова сухожилия образуют угол, открытый снаружи. Одновременно следует обращать внимание на область головок плюсневых костей. Омозолелости в середине этого участка свидетельствуют о неполноценном поперечном своде. При выраженном поперечном плоскостопии отмечаются в положении стоя уплощение в области головок плюсневых костей с веерообразными развернутыми пальцами.
С целью точного определения состояния стопы применяют плантографию (отпечатки стоп) и подометрию (измерение длины, ширины стопы, высоты свода). Для получения отпечатков обследуемый становится смоченными водой стопами на кусок темного линолеума. Для получения боле стойких отпечатков обследуемый встает на смоченную 10% раствором полутора хлористого железа толстую ткань (войлок), а затем на лист бумаги, увлажненный 1% раствором танина в спирту (или раствором гексацианферроата калия), на бумаге появляются темные отпечатки. Отпечатки обрабатываются по методу И.М. Чижина. На отпечатке проводятся: касательная (гв) к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы, линия (аб) через основание 2-го пальца и середину пяточной кости, через середину продольной оси стопы (аб) проводится перпендикуляр (дж) пересечения его с касательной (гв) - в точке ж и наружным краем отпечатка в точке д. Затем вычисляется индекс стопы - отношение ширины опорной части середины стопы (де) к отрезку (еж). При значении индекса от 0 до 1 стопа нормальная, от 1 до 2 - уплощенная, боле 2 - плоская (рисунок).
26. Тип телосложения (по М.В. Черноруцкому) - астенический, нормостенический, гиперстенический. Астенический тип определяется относительным преобладанием роста над поперечными размерами, узкая и чаще уплощенная, эпигастральный угол острый, мышцы слабо развиты. Отмечается сутуловатость, шея тонкая и длинная, голова узкая и яйцеобразная, нередко наклонена вперед, таз узкий, жироотложение слабое, кожа бледная. Нормостенический тип - средний вариант между астеническим и гиперстеническим типами. Наблюдается пропорциональность между вертикальными и поперечными размерами, достаточно широкие плечи при хорошо развитой грудной клетке. Эпигастральный угол прямой, хорошо развита мускулатура, упитанность умеренная, хорошая осанка. Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров - телосложение крепкое, рост чаще средний или ниже среднего. Туловище длинное, плотное, конечности короткие, толстые, пальцы рук короткие и толстые, плечи широкие, лопатки прижаты к ребрам, грудная клетка короткая, широкая, часто конической формы, эпигастральный угол тупой, живот выпирает, таз широкий, кожа толстая, плотная, эластичная с хорошо развитой подкожной клетчаткой, мышцы короткие и толстые, костяк широкий.
Пропорции тела - отношение одних размеров тела к другим - характеризуют особенности биомеханических возможностей спортсмена. Выделяют 3 основных типа в зависимости от пропорций тела: 1) долихоморфный - длинные ноги, короткое и узкое туловище; 2) брахиморфный - длинные ноги, короткое туловище; мезоморфный - средний вариант размеров.