Глава 8. Раневая инфекция.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Раневая инфекция — ближайшее осложнение ранений.

По современным представлениям, всякая случайная рана является бактериаль­но загрязненной. Однако попадание и присутствие микробов в ране еще не озна­чает развития в ней инфекционного процесса.

Развитие раневой инфекции определяется местными и общими предрасполагающи­ми факторами. К местным относятся: локализация раны, характер раны (огнестрель­ная, неогнестрельная, укушенная и т. д.), тяжесть разрушения тканей, наличие в ране сгустков крови, инородных тел и нежизнеспособных тканей, степень загрязнения раны возбудителями гнойной инфекции, возможная гипоксия тканей зоны ранения.

Существенно, что даже самая патогенная микрофлора, попадая в рану, способна вызвать в ней развитие инфекционного процесса только в тех случаях, когда общее количество микробов в ране достигает определенного «критического» уровня. Доказа­но, что для развития инфекции в чистой ране необходимо, чтобы количество микро­бов составляло не менее 2—8 млн. на 1 см². «Критический уровень» бактериальной обсемененности может быть значительно меньшим — 10 тыс. микробов на 1 см² при наличии в ране мертвых тканей и инородных тел, еще меньшим — 100 микробных тел на 1 см² при наличии гипоксии. Поэтому так важно во время первичной хирургичес­кой обработки иссечь все нежизнеспособные ткани, остановить кровотечение, снять жгут, передавливающий ткани в течение возможно длительного времени, и хорошо отмыть рану или физиологическим раствором, или, лучше, раствором антисептика. Кровь и сгустки в ране являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. Таким образом, рану после иссечения явно нежизнеспособных тканей и остановки кро­вотечения надо не зашивать (огнестрельную или укушенную) и обязательно дрениро­вать для оттока крови трубочками, введенными в глубину раны через отдельные проколы.

Замечено, что если рана расположена на задней поверхности тела и больной лежит на ней, выдавливая весом сегмента кровь из раны, то нагноения встречаются значитель­но реже. Так, часто в нашей клинике выполняется операция однополюсного эндопроте-зирования тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости. Эту операцию делаем из заднего доступа по Гибсону-Муру. Операция травматичная — разрез кожи око­ло 25 см, раздвигаются мышцы ягодичной области, рассекаются ротаторы бедра, сбива­ется долотом шейка бедренной кости по межвертельной линии, специальным инстру­ментом в виде рашпиля («шарошкой») рассверливается канал в диафизе, то есть воз­можность образования гематомы и, следовательно, нагноения ее большая. Но после операции больной лежит на операционной ране, поэтому вся кровь из раны выдавлива­ется через трубчатый дренаж в перчатку. Это обычно 400—600 мл. Поскольку рана «сухая», то нагноений после эндопротезирования нет, хотя эту операцию мы выполняем людям старческого возраста, часто не совсем опрятным после операции. Вот поче­му имеет большой смысл старая рекомендация класть на рану после операции мешоч­ки с песком. Однако следует заметить, что эти рекомендации полезны только в том случае, если врач, наблюдающий пациента, уверен, что давящий предмет не будет,

139

140

напротив, создавать препятствие оттоку раневого содержимого. В этом можно убе­диться, внимательно прослеживая характер отделяемого, в том числе при изменении положения тела больного или при дополнительной (контрольной) аспирации содер­жимого шприцем.

Важное значение в возможности нагноения имеет локализация раны. Раны, рас­положенные на сегментах конечностей, имеющих большие мышечные массивы, бо­лее опасны в плане развития тяжелых гнойных осложнений (особенно анаэробной инфекции). Вот почему раны на бедре, на задней и наружной поверхности голени, раны ягодичной области НАДО ЛЕЧИТЬ ТОЛЬКО В СТАЦИОНАРЕ. Под нарко­зом должна быть выполнена полная ревизия раны с иссечением размятых и разру­шенных мышц. И такая рана обязательно должна быть дренирована.

Примером неправильной тактики может быть следующее наблюдение.

Шофер, 44 лет, во время автоаварии 05.11.91 г. получил удар железным предметом по передней поверхности бедра. Обратился в Диево-Городищенскую участковую больни­цу Некрасовского района Ярославской области. Здесь на рану наложили повязку, и больной поехал в Ярославль (35 км) по месту жительства. Обратился в травмопункт. Рана 4x2 см, расположена на передней поверхности бедра в верхней трети в проекции сосудистого пучка. Под местной анестезией дежурным травматологом выполнена хирур­гическая обработка раны, вставлен в угол раны перчаточный дренаж, наложили на кожу 4 шва. После операции лечился амбулаторно, постоянно была субфебрильная темпера­тура, из раны, там, где стоял дренаж, выделялась сукровица, потом гной. 08.12.91 г. госпитализирован в хирургическое отделение, где проведена антибактериальная терапия. Ревизии раны не делали. Сохранялась субфебрильная температура, гнойное отделяемое из угла зажившей раны (свищ). 21.01.92 г. переведен в клинику. Свищ закрылся, тем­пература субфебрильная. Не работает с 05.11.91 г. Имеется плотной консистенции опу­холь латеральные раны, она не смещается по отношению к бедренной кости. На рентге­нограмме по передней поверхности кости в проекции раны оссификат 4x5 см, располо­женный близко к кости, небольшой периостит. Выполнена операция ревизия раны. Оссификат иссечен, он не спаян с костью, в нем инородное тело — кусочек материи (от брюк). Рана дренирована, зашита редкими швами, заживление без осложнений.

Всего этого могло не быть, если бы первичная хирургическая обработка раны бедра была выполнена в условиях стационара под наркозом.

Другой подобный пример. Милиционер, 22 лет, 28.07.91 г. вечером был сбит мотоциклом и доставлен сразу с открытым переломом костей правой голени в хирур­гическое отделение Буйской городской больницы Костромской области. Дежурный хирург под местной анестезией выполнил хирургическую обработку раны, зашил ее, наложил скелетное вытяжение за пяточную кость. Сформировался свищ. На вытя­жении был 1,5 месяца. Затем перевезен в травматологическое отделение головной больницы Северной железной дороги. Здесь наложен аппарат Илизарова. Через 2 месяца он снят и продолжена иммобилизация гипсовой повязкой. 20.02.92 г. (7 ме­сяцев после травмы) осмотрен в клинике травматологии г. Ярославля. Имеются не­сращение и остеомиелит. За время болезни уволен из милиции.

Причиной тяжелого осложнения — остеомиелита и несращения была неполная первичная хирургическая обработка. Она не могла быть полной, поскольку выпол­нялась под местной анестезией.

К местным факторам, определяющим возможность развития гнойной инфекции, относится и гипоксия зоны ранения (о чем мы уже упоминали), которая может возник­нуть вследствие повреждения магистральной артерии после наложения жгута (остановка кровотечения, обескровливание на операции, выполнение операции под внутрикостной анестезией), перевязки магистральной артерии, при выполнении операции под местной анестезией на сегментах с малым массивом мягких тканей (стопа, кисть). Это надо

знать фельдшерам, врачам участковых больниц и не накладывать без показаний жгут, а останавливать кровотечение из раны в возможных случаях давящей повязкой. Хирур­гам ЦРБ не надо без надобности перевязывать артериальные веточки, не надо делать операций на стопе и кисти под местной анестезией.

Однажды в нашей клинике оперировал очень известный онколог-ортопед Сергей Тимофеевич Зацепин. Он удалял девочке 7 лет большую опухоль в ягодичной области, плотно спаянную с надкостницей подвздошной кости. Эта операция у девочки была уже третьей. Я и мой коллега профессор В. К. Миначенко, ангиотравматолог, предложили ему для уменьшения кровопотери перевязать перед удалением опухоли внутреннюю под­вздошную артерию из внебрюшинного доступа (от нее отходит коротким стволом яго­дичная артерия, кровоснабжающая опухоль). Он отказался, сославшись на два своих наблюдения анаэробной инфекции ягодичной области после перевязки для уменьшения кровопотери внутренней подвздошной артерии. Операция была трудной, опухоль бук­вально с надкостницей отделяли от подвздошной кости, верхнюю ягодичную артерию Зацепин выделил очень осторожно и перевязал ее в надгрушевидном отверстии. Рана была зашита наглухо (дренажи вводили через проколы кожи), она зажила без осложне­ний. Прошло 10 лет. Девочка учится в медицинском училище. Рецидива нет.

Кстати, о возможности нагноения надо помнить средним медицинским работ­никам, когда они делают уколы пожилым людям и старикам в зоны пониженного кровообращения, в частности, в ягодичную область (она всегда обескровлена, так как придавлена к постели).

В г. Угличе в неврологическом отделении на обследовании для переосвиде­тельствования во ВТЭК лежала 50-летняя женщина, инвалид I группы. После укола в ягодичную область у нее появились высокая температура и краснота с отеком на месте укола. Дежурный врач (педиатр) заподозрил начинающийся пост­инъекционный абсцесс, назначил антибиотики. Утром больную осмотрел хирург и диагностировал анаэробную инфекцию. Были сделаны разрезы, вводилась про-тивогангриозная сыворотка, но больная через двое суток скончалась. Комиссия обл здравотдел а, по жалобе дочери умершей, подробно изучила работу невро­логического отделения, никаких нарушений в санэпидрежиме не было обнаруже­но. Но тем не менее, стремясь погасить претензии дочери умершей, приказом по облздравотделу с заведующего отделением была снята первая категория, а доктор переведена на должность рядового врача. Это было сделано неверно, так как возникшая анаэробная инфекция от укола — несчастье для больной и персонала отделения. Но появлению осложнения способствовало, безусловно, то, что инъ­екция была сделана в обескровленную ягодичную область у лежачей больной.

К общим предрасполагающим факторам, определяющим возможность развития раневой инфекции, относятся обескровливание, шок (гипоксия тканей), сопут­ствующие заболевания (диабет), лучевая болезнь.

Виды раневой инфекции — гнойная, гнилостная, анаэробная, столбняк, диф­терия раны, туберкулез, сифилис раны, актиномикоз, сибирская язва.

Гнойная инфекция ран

Возбудители — стафилококк (78—80%), стрептококк, бактерии группы протея, кишеч­ная палочка, синегнойная палочка, клостридиальные и неклостридиальные анаэробы. В последнее десятилетие наметилась тенденция к стабильному увеличению удельного веса грамотрицательных возбудителей в развитии гнойной инфекции ран. Учитывая раз­нообразие микробной флоры в развитии гнойной хирургической инфекции, все же целесообразно различать неспецифическую и специфическую инфекцию. К последней

141

142

относятся анаэробная инфекция, включающая в себя газовую, неклостридиальную инфекцию и столбняк.

Проявления гнойной инфекции бывают очаговые и общие. К очаговым относятся нагноения раны, флегмона раны, околораневой абсцесс, гнойный затек, околоране­вая рожа, тромбофлебит, лимфангоит, лимфаденит, остеомиелит, гнойный артрит.

Общие проявления гнойной инфекции — гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис.

Сущность нагноения ран — отторжение мертвых тканей. Поэтому нагноение и регенерация — единый биологический процесс. Развитие нагноения начинается с участков некроза раневой поверхности. Распространение гнойной инфекции связа­но с растворением ферментами микробов (энзимами) мертвых тканей.

Важно подчеркнуть, что свежие раны до момента полного покрытия их грануля­циями не способны задерживать тканевые и микробные токсины, а также самих бак­терий от проникновения и распространения их в организме больного. Раны, покры­тые грануляциями, являются барьером для этих продуктов. В связи с этим в первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) антимикробные препараты должны обла­дать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток экс­судата из глубины раны в повязку; антибактериальным воздействием на возбудителей инфекции; способствовать расплавлению и отторжению некротических тканей.

Вторая фаза раневого процесса — фаза регенерации, характеризуется образова­нием и созреванием грануляционной ткани. Наряду с подавлением инфекции в ране, в этот период целесообразно использовать препараты, защищающие грануля­ции от повреждения и способствующие их развитию.

Основным методом лечения, позволяющим очистить рану от некротических тканей, полноценно ее дренировать и создать условия для заживления, является адекватная вто­ричная хирургическая обработка раны, с последующим медикаментозным лечением.

Операция заключается в широком рассечении раны, вскрытии всех карманов и затеков, по возможности полном иссечении всех нежизнеспособных тканей и эф­фективном дренировании.

Хирургическая обработка гнойной раны при аэробной неспецифической инфек­ции должна осуществляться при полном обезболивании. Это или проводниковая анестезия, или наркоз. Общую анестезию лучше проводить с сохранением спон­танной вентиляции легких.

У больных с тяжелыми формами гнойной инфекции и нарушением деятельно­сти сердечно-сосудистой системы и вентиляции легких целесообразно эндотрахеаль-ное проведение общей анестезии.

Выполнять хирургическую обработку гнойной раны под местной анестезией недо­пустимо.

Техника оперативного вмешательства. Хирургическую обработку гнойной раны целесообразно проводить в соответствии с принципами хирургической обработки «све­жей» раны.

После обработки и дезинфекции кожи рану широко рассекают, раневой канал и полость гнойника тщательно осушивают, удаляя гной и остатки расплавленной ткани. Рану промывают антисептиками и ревизуют. Затем тщательно иссекают видимые на глаз нежизнеспособные ткани.

Степень жизнеспособности тканей в ходе операции определяется на основании общепринятых клинических признаков (наличие видимой деструкции тканей, про­питывание гнойным экссудатом и кровью, отсутствие кровоточивости и сокраще­ния мышечных волокон).

Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капил­лярное кровотечение, а для мышечной ткани — характерный цвет и сокращения мышечных волокон.

- Хирургия

В некоторых случаях помогает пальпаторный контроль, позволяющий опреде­лить наличие инфильтрации тканей. По возможности участки инфильтрации под­лежат иссечению, поскольку в их толще всегда находится множество микроабсцес­сов и микроочагов некроза.

Иссечение следует производить радикально, так как оставленные в ране ткани сомнительной жизнеспособности в дальнейшем некротизируются и являются хоро­шей средой для продолжающейся инфекции.

Следует рассекать размозженную кожу. При наличии мраморного оттенка кожи, цианозе и резкой гиперемии кожи также нет уверенности в ее жизнеспособности, поэтому целесообразно как минимум делать послабляющие разрезы, а в последую­щем возможно и иссечение ее участками.

Измененная жировая клетчатка (расплавленная, тусклая, пропитанная гноем, кровью и серозным экссудатом, содержащая инфильтраты и микроабсцессы) долж­на широко иссекаться, потому что она является резервуаром инфекции. При флег-мозном поражении подкожной клетчатки она должна быть иссечена до здоровых уча­стков ее. Наиболее опасным является наличие первичных некрозов подкожно-жиро­вой клетчатки, что свидетельствует о поражении ее неклостридиальной анаэробной инфекцией.

Апоневроз должен быть широко рассечен для адекватного доступа к глубоким сло­ям раны и декомпрессии мышц. Нежизнеспособные его участки подлежат иссече­нию. Первичный или преимущественный некроз апоневроза также свидетельствует в пользу анаэробной неклостридиальной инфекции. Особенно это обстоятельство диктует необходимость тщательного выполнения хирургической обработки, посколь­ку дальнейшее распространение процесса по апоневрозу и фасциальным простран­ствам идет очень быстро и незаметно. Радикальное иссечение пораженных тканей в этом случае является единственным эффективным лечебным пособием.

Подлежат иссечению и некротизированные, пропитанные кровью и гноем, со­держащие множественные микроабсцессы и инфильтраты мышцы.

Концы поврежденной кости при нагноившемся открытом переломе, лишенные надкостницы или пораженные краевыми остеомиелитом, или удаляются пилой Джигли, или скусываются. Необходимо убирать и свободно лежащие костные ос­колки. Не надо бояться образования дефекта кости в результате хирургической об­работки, так как в условиях специализированного ортопедического отделения де­фект кости может быть восстановлен билокальным или трилокальным внеочаго-вым компрессионно-дистрак-ционным остеосинтезом по Илизарову.

Вот почему, если вторичная хирургическая обработка предполагает вмешатель­ство на кости, целесообразно выполнить ее в плановом порядке в условиях специ­ализированного ортопедо-травматологического отделения, а не в хирургическом отделении районной больницы.

Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирур­гическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирурги­ческую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций).

Противопоказанием к выполнению радикальной хирургической обработки явля­ется опасность повреждения важных анатомических образований — нервов, круп­ных сосудистых стволов, сухожилий, суставных сумок. В таком случае оператив­ное вмешательство должно ограничиться частичной хирургической обработкой раны, активным дренированием, интенсивным местным медикаментозным лечением с вторичным или отсроченным закрытием раны швами или кожной пластикой.

Эффективность хирургической обработки гнойной раны увеличивается при обиль­ном отмывании раны во время операции большим количеством раствора антисептика.

143