Глава VII

ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Среди многообразия применяемых в медицине инструментов первое место по массовости производства и по количеству наи­менований занимают хирургические. Ввиду обширности номенкла­туры хирургических инструментов и для удобства изучения мы делим их на две основные группы—общехирургические и специальные. В группу общехирургических отнесены инстру­менты, наиболее часто применяемые хирургами независимо от их узкой специальности, а также инструменты, используемые пре­имущественно при общехирургических операциях. Так, пинцеты, ножницы, скальпели, кровоостанавливающие зажимы, зажимы для белья и т. п. применяют в любой хирургической специаль­ности, между тем как щипцы акушерские, катетеры мочеточниковые, векоподъемники употребляют соответственно лишь в аку­шерстве, урологии или офтальмологии.

Было бы трудно подойти к изучению значительной номенклату­ры инструментов без классификации инструментов по определен­ным признакам на виды, типы, группы. В советских и иностран­ных каталогах инструменты расположены по медицинским спе­циальностям: общая хирургия, нейрохирургия, офтальмология, урология и т. д. В связи с этим инструменты одного функциональ­ного назначения, например ножницы для разрезания мягких тка­ней, представлены во многих разделах каталога. Такое каталож­ное расположение инструментов, удобное для потребителя, мало пригодно для изучения функциональных качеств инструментов и тех требований, которые к ним предъявляют. Поэтому в целях удобства изучения инструментов их делят на группы по их основ­ному назначению.

В общих технических условиях (ГОСТ 19126—79) инструменты в соответствии со своим назначением разделены на следующие группы:

режущие—для рассечения тканей, вскрытия абсцессов, ре­зекции различных органов, иссечения опухолей и срезания нарос­тов, полипов и т. п.;

колющие — для проколов с целью введения через них тру­бок, дренажей, нитей для сшивания;

зажимные—для остановки кровотечения из перерезанных сосудов, пережатия трубчатых и полых органов при их резекции, удерживания и фиксации органов с целью предотвращения их произвольного перемещения;

расширяющие и оттесняющие—для расширения ран, полостей, проходов и оттеснения органов, которые не подвергают­ся вмешательству, чтобы защитить их от нанесения случайных травм;

зондирующие и бужирующие—для исследования уз­ких ходов и бужирования их с целью увеличения их просвета.

Такое деление по функциональному назначению позволяет чет­ко сформулировать требования, которые следует предъявлять к инструментам каждой группы, и определить методы контроля их функциональных свойств. Методы контроля функциони­рования специфичны для каждой группы инструментов, поэтому они изложены при рассмотрении каждой группы общехирургиче­ских инструментов в данной главе.

Однако независимо от того, к какой группе инструменты от­носятся, они должны отвечать некоторым общим требованиям. Эти общие требования вытекают из того, что общехирургические инструменты всегда применяют в асептических условиях опера­ционной, поэтому они должны отвечать требованиям асептики— при подготовке к операции (дезинфекция, мытье, чистка, стерили­зация) они не должны портиться и корродировать, меняя свои свойства.

По условиям применения при оперативном вмешательстве хи­рургические инструменты принято делить на две группы: основ­ные (1-я группа) и вспомогательные (2-я группа).

Основные инструменты во время применения непосредственно соприкасаются с тканями раневой поверхности или слизистой оболочкой внутренних органов и должны быть стерильными; они подвергаются предстерилизационной очистке, дезинфекции и сте­рилизации.

Вспомогательные инструменты не имеют непосредственного со­прикосновения с больным, в связи с чем подлежат лишь дезин­фекции.

После проверки правильности размеров инструментов осуще­ствляют выборочную проверку на коррозионную устойчивость ин­струментов 1-й и 2-й групп, которую в соответствии с отраслевым стандартом (ОСТ 64-1-72-80) проводят разными методами.

Инструменты 1-й группы, предварительно обезжиренные, укла­дывают на изолирующую прокладку из стекла, положенную на сетку дезинфекционного кипятильника, наполненного дистиллиро­ванной водой. Воду разогревают до кипения и кипятят в течение 15 мин, после чего изделия оставляют на 3 ч в остывающей воде. Исключение составляют только хирургические иглы, которые оставляют всего на 30 мин. Изделия считают коррозионностойкими, если на их поверхности не обнаруживают коррозионные тем­ные точки.

Инструменты 2-й группы погружают в дистиллированную воду нагретую до 75—80 °С и выдерживают в ней в течение 3 ч. За­тем источник нагрева отключают и оставляют их в остывающей воде в течение 18 ч. После таких испытаний на поверхности ин­струментов не должно появляться черных (коррозионных) точек.

Все сказанное об испытаниях на коррозию относится только к инструментам из сталей: углеродистой с покрытием или нержа­веющей. Инструменты из цветных металлов с покрытием и без покрытия (титан) в проверке на коррозию не нуждаются.

При приемке все инструменты прежде всего осматривают с тем, чтобы установить отсутствие или наличие дефектов отделки поверхности, которая отделывается по 9—10 классу (Rа=0,16— 0,32 мкм), и качество отделки (степень шероховатости) оценивают сравнением с эталоном. Отсутствие внешних дефектов: задиров (заусенцев), вмятин, царапин, раковин, трещин, расслоений, вы­крошенных мест проверяют визуально невооруженным глазом;

при проверке микроинструментов используют лупу (х4).

РЕЖУЩИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

К этой группе относят наиболее часто применяемые в хирургии инструменты, которые служат для разделения тканей. Эти инстру­менты имеют несравненно более длительную историю развития, чем многие другие. Режущий хирургический инструмент также стар, как и хирургия. Трудно представить себе даже самые про­стые операции из применявшихся в древние времена (вскрытие гнойника или кровопускание), которые могли бы быть выполне­ны без этого инструмента. Режущий медицинский инструмент, прошедший многовековой путь развития, претерпел значительные конструктивные изменения, прежде всего в связи с введением методов антисептики и асептики. Применение этих методов по­требовало достижения высокой стойкости при длительном и час­том пребывании инструмента в моющих и антисептических раст­ворах при их дезинфекции, а также при термической стерилиза­ции. Поэтому на смену ранее существовавшим ножам с костяны­ми, перламутровыми, инкрустированными рукоятками пришли цельнометаллические ножи.

Ножи хирургические предназначены для разрезания мягких тканей. Исходя из общего принципа — оперировать по возмож­ности меньшим числом простейших инструментов, технические и функциональные требования, предъявляемые к этой группе ин­струментов, сводятся главным образом к их остроте и стой­кости. Под понятием остроты ножа имеется в виду его способ­ность легко врезаться в ткани без значительных усилий. Стой­кость ножа характеризует его незатупляемость, т. е. способность длительно сохранять остроту. Известно, что операционный разрез, произведенный острым ножом, меньше повреждает ткани и лучше заживает. Разрез острым ножом менее болезнен и может быть выполнен быстрее. Поэтому хирурги издавна предпочитают поль­зоваться острыми, хорошо направленными ножами.

Острота и стойкость ножа зависят главным образом от угла заточки ножа (угла заострения), материала, из которого нож изготовлен, и термической обработки его (см. главу I). После то­го как был установлен оптимальный угол заточки (β), стало воз­можным стандартизировать это требование и ввести на заводе

Рис.23. Скальпели и ножи.

приспособление, позволяющее механически придавать ножам нужный угол заточки.

В ноже любой конструкции различают следующие элементы: рукоятку, шейку, лезвие, а у лезвия — режущую кромку с одной стороны и обушок—с другой. Рукоятка ножа для лучшего удер­жания его при работе имеет матовую или рифленную поверхность.

При приемке ножей производят контрольную проверку каче­ства продукции. Для этого путем внешнего осмотра и сравнения с эталоном устанавливают их соответствие следующим техниче­ским требованиям:

а) лезвие ножа должно быть острым по всей длине режущей кромки без заметного на глаз перекоса по отношению к рукоят­ке; зазубрины, трещины, выкрошенные участки и вмятины не до­пускаются;

б) острые края ножа, за исключением режущей части, должны быть притуплены.

Функциональные испытания сводятся к испытанию режущих свойств. В зависимости от типа ножа производят разрезание замши, кожи, картона или бумаги средней плотности. В резуль­тате испытания лезвие не должно тупиться, а края разреза должны быть ровными. Лезвие не должно при этом мять края. разрезаемого материала. Ниже рассматриваются основные типы режущих инструментов.

Скальпели (рис. 23, А)—общехирургические цельноштампованные ножи, применяемые для рассечения мягких тканей. Их выпуск достигает нескольких миллионов штук в год. Современная хирургия предъявляет к этому инструменту следующие требования: он должен быть острым, стойким, изготовленным из одно­родного материала, простой геометрической формы (конструк­ции).

Общехирургические скальпели выпускают двух видов: брюшистые—лезвие сильновыпуклое (а) и остроконечные (б). В зави­симости от длины лезвия скальпели делят на малые (30, 32 мм), средние (40, 42 мм) и большие (46, 50 мм). Ручка скальпеля плоская, поверхность ее слегка шероховатая — матированная.

Для операций в глубоких полостях применяют специальный скальпель длиной 250 мм (в). Рабочая часть лезвия короткая (20 мм) и закругленная.

Кроме описанных скальпелей, изготовленных целиком из одного материала, широкое распространение получили скальпели со съемными лезвиями (г). В этом случае лезвие (д) изготовляют из стали У10А или хромистой стали 13Х, а ручку (е) —из латуни Л63 с покрытием никелем и хромом или из пластмассы. Лезвия к таким скальпелям выпускают трех видов: брюшистые, остро­конечные (трех размеров каждый) и радиусные лезвия четырех размеров. Режущая кромка радиусных скальпелей выполнена по одному радиусу и форма ее еще более выпукла, чем у брюшистых скальпелей. Лезвия скальпелей должны легко и надежно соеди­няться с ручкой.

Скальпели смазывают перед упаковкой тонким слоем натураль­ного жира и укладывают по 10 шт. в картонные коробки с гнез­дами, предохраняющими режущие кромки от затупления.

Кроме скальпелей, выпускают ножи (рис. 23, Б) для производства различных разрезов:

—ампутационные (а) предназначены для рассечения мягких тканей при ампутациях конечностей; имеют большие раз­меры, длинное лезвие и удобную объемистую пустотелую рукоят­ку, изготовленную из машиноподелочной стали или латуни и припаянную к лезвию твердым припоем; выпускают с разной дли­ной лезвия двух размеров: большие (длина 315 мм) и малые (длина 250 мм); упаковка индивидуальная в виде картонной ко­робки с гнездом, куда помещают смазанный нейтральной смаз­кой нож в положении «лезвие на весу»;

— резекционный (б) применяют для рассечения плотных тканей, небольших костей (чаще фаланг), при ампутации кисти, стопы, а также при костнопластических операциях (резекциях су­ставов); отличается от хрящевого формой лезвия, которое бывает двух типов—брюшистым и прямым;

— хрящевой (в) предназначен для разрезания плотных тка­ней: хряща, рубцов и фиброзно-измененных тканей; применяют для рассечения ребер по месту их соединения с хрящом около грудины; обладает массивной рукояткой и коротким, прочным широким лезвием;

— мозговой (г) используют при патологоанатомических вскрытиях для послойного разделения головного мозга с диагно­стической целью; имеет широкую, удобную и прочнофиксируемую рукой рукоятку и широкое, достаточно длинное, тонкое, двусто­роннее острозаточенное лезвие.

Ножи поставляют упакованными в коробку по 10 штук (кроме ампутационного), смазанными консервационной смазкой или герметизированными в полиэтиленовом пакете с ингибиторами кор­розии.

Стерилизацию ножей рекомендуется проводить суховоздушным способом, так как при стерилизации во влажной среде ножи ту­пятся.

Долота медицинские (рис. 24) применяют для долбления и рассечения костей при различных хирургических операциях. С по­мощью долот удаляют костные новообразования путем их сдалбливания, вскрывают костные полости в трубчатых костях, отсе­кают и сдалбливают загрязненные участки кости при первичной хирургической обработке ран при открытых переломах и т. п. Долотом обычно работают с помощью молотка, поэтому режуща» кромка долота, испытывая ударные нагрузки, должна быть доста­точно вязкой и не выкрашиваться. Материалом для изготовления долот служит инструментальная сталь У8А или нержавеющая — 40Х13. Лезвие закаливают до твердости НRС50...55. Долото зата­чивают (угол заострения 15—20°). Режущее лезвие не должно иметь зазубрин, трещин, выкрошенных мест.

Качество работы долот проверяют следующим образом:

а) перерубанием (перерубание сухого деревянного прутка из дуба или березы диаметром 20 мм при ударе молотком массой 200 г по долоту с шириной лезвия более 20 мм и диаметром 10 мм с шириной рабочей части не менее 10 мм);

б) срезанием (срезание стружки вдоль волокон с деревянного бруска из дуба или березы ложечными долотами на длине 50— €0 мм и долотами малой ширины на длине 3—5 мм).

В результате испытаний кромка лезвия не должна выкраши­ваться и притупляться.

Для различных хирургических операций выпускают долота сле­дующих основных видов:

— плоские (рис. 24, А)—основной вид общехирургических долот; имеют шестигранную ручку, выполненную в месте удара молотком сферической; выпускают с односторонней (б) и дву­сторонней (а) заточкой; ширина—10, 15, 20, 25, 30 и 40 мм, длина—230 мм, широкие долота (20 и 25 мм) выпускают с тра­пециевидной (д) формой лезвия (двусторонняя заточка) или в виде лопатки (в) с односторонней заточкой; выпускают узкие и тонкие детские долота (г) меньшей длины (175 мм).

—нейрохирургическое (рис. 24, Б) более короткое (180 мм), имеет закругленную форму клинка шириной 40 мм;

— ложечное (рис. 24, В) применяют в общей хирургии не­давно; выпускают четыре типоразмера (а, б, в, г) с круглой, уплощенной формы ручкой, имеющей по бокам желобок.

Молоток хирургический с металлическими накладками (рис. 24, Г) предназначен для работы с долотами при выполнении хи­рургических операций. Состоит из бойка и ручки, изготовленных из нержавеющей стали; одна сторона бойка — гладкая, с дру­гой — одет колпачок из твердой резины. Выпускают два типа с разной длиной бойка 50 и 60 мм, массой 570 и 725 мг соответ­ственно; длина 250 мм.

Рис. 25. Распаторы и ложки.

Распаторы (рис. 25, А) предназначены для отделения надкост­ницы от кости, а также для отслаивания прочных хрящевых тканей. Представляют собой стальной однолезвийный инструмент с углом заострения 40°, используемый как скребок или стамеска. На рабочей части, вблизи ручки, для создания хороших условий работы имеется рифленое углубление для упора указательным пальцем. Изготовляют из стали У10А с хромовым покрытием или нержавеющей стали 40Х13. Номенклатура распаторов насчиты­вает около 50 наименований. Применяют в общей хирургии, а также в оториноларингологии, травматологии, офтальмологии и стоматологии.

Наиболее употребительны в практике общей хирургии следую­щие виды распаторов: прямой (а) и изогнутый (б) — ширина 12 мм и овальный (в) — ширина 17 мм.

Для отслойки над­костницы с ребер вы­пускают распаторы ре­берные (г) для взрос­лых и детей, правые и левые. Выпускают распатор для позвоночни­ка (д) шириной 30 мм с углом заострения 60° и восьмигранной руч­кой, к которой припаи­вается или приварива­ется рабочая часть.

Проверка режущих качеств распатора осу­ществляется скоблени­ем дерева твердых по­род. Распаторы долж­ны снимать стружку без выкрашивания и притупления режущей кромки.

Ложки медицинские (рис. 25, Б) выпускают двух видов— острые (а) и тупые. Острые ложки предназначены для выскаб­ливания патологических образований в тканях (костных и мяг­ких). Их изготовляют из твердой закаленной нержавеющей стали типа 40Х13. Тупые ложки предназначены для вычерпывания экс­судатов, гнойных масс, удаления камней, например из желчных протоков (б). Эти ложки изготовляют из мягкой стали типа Х18Н9Т или из мягкой красной меди, так как они должны легко изгибаться, чтобы было возможным проведение их в полость (в желчные протоки). Для взятия соскоба из прямой кишки вы­пускают длинные гибкие ложки (в).

Для удаления камней из желчных протоков употребляют петли (г), которые изготовляют из меди или латуни Л63. Петли легко гнутся.

Функциональные испытания острых ложек проводят пятикрат­ным срезанием верхнего слоя бересты. Ложки должны равномер­но срезать верхний слой и при этом режущая кромка должна оставаться острой без зазубрин.

Ножницы медицинские (рис. 26, А) предназначены для разре­зания тканей. Они имеют два лезвия, рассекающие ткани при встречном движении. В зависимости от характера этого движе­ния различают ножницы обыкновенные или шарнирные (а) и гильотинные (б). Ножницы первого типа применяют в основном для разрезания мягких тканей (хирургические) и материалов: лигатуры, перевязочных материалов и пр. (вспомогательные). Гильотинные ножницы служат для рассечения плотных костно-хрящевых тканей, которые не выскальзывают при гильотинном разрезании.

Ножницы хорошо пересекают ткани, когда между лезвиями отсутствует зазор (в); при наличии зазора (г) разрезаемый ма­териал сминается и затягивается в зазор. Поэтому основным ме­тодом проверки ножниц при приемке служит проверка их в ра­боте при разрезании (трехкратном) марли или ваты от одного до пяти слоев. Проверка гильотинных ножниц осуществляется 30-кратным перекусыванием сложенного вдвое картона толщиной 2—2,5 мм или поливинилового стержня диаметром 5 мм. После таких испытаний режущие кромки не должны иметь вмятин и выкрошенных мест, а разрез должен быть ровным без рваных краев.

Разрезание ножницами иногда требует значительных усилий, так как угол заострения лезвий втрое превышает угол заостре­ния скальпеля и достигает 70—80°.

Соединение ветвей ножниц чаще всего производят с помощью винта, который надежно скрепляет ветви так, чтобы между ними не было зазора.

Материалом для изготовления ножниц служит углеродистая сталь марки У8А, У10А или нержавеющая сталь 40Х13, для вин­тов—сталь 20Х13. Твердость рабочей части после термообра­ботки НRС50...55 единиц.

Ножницы бывают горизонтально и вертикально изогнутыми, так же, как и другие хирургические инструменты. Инструменты горизонтально изогнутые, т. е. изогнутые в плоскости стола, на который их кладут, встречаются не часто, поэтому такой изгиб отмечается в названии; инструменты вертикально изогнутые встречаются гораздо чаще, и поэтому нередко называются просто «изогнутые».

Промышленность выпускает более пятидесяти типов различных медицинских ножниц, из которых чаще всего применяют описанные ниже типы.

Ножницы хирургические (рис. 26, Б):

—тупоконечные изогнутые (2) и прямые (1) типа Купера наиболее часто употребляются хирургами для разрезания мягких тканей при операциях как на поверхности, так и в глуби­не операционной раны. Выпускают двух размеров—длиной 170 и 140 мм;

— остроконечные (3) и с одним острым концом прямые (4) и изогнутые (5) тех же размеров, что и тупоконеч­ные; применяют в тех случаях, когда для разреза необходимо вначале проколоть ткань;

— с пуговкой (6) используют для снятия Повязок; приме­няют в том случае, когда при разрезе не должны быть повреж­дены нижележащие ткани;

— анатомические кишечные (7) служат для продольного вскрытия кишечника преимущественно в патологоанатомической практике; важным в устройстве этих ножниц является нали­чие крючка на рабочей части одной из удлиненных ветвей, пре­пятствующего соскальзыванию кишки при ее разрезе; длина 205 мм;

—для рассечения мягких тканей в глубоких полостях (8)—длинные (250 мм), остроконечные, с узкой прямой (а) и изогнутой (б) короткой рабочей частью; применяют для разрезания тканей в глубине ран; особенно удобны при ограниченных по размерам ранах, в узких труднодоступных по­лостях и каналах;

Ножницы реберные (рис. 26, В) служат для разрезания ребер с целью создания нужного подхода при соответствующих операциях на органах грудной полости. Инструмент позволяет развивать значительное усилие, необходимое для рассечения реб­ра взрослого человека, и по своим конструктивным особенностям близко стоит к костным щипцам (короткие рабочие части при от­носительно длинных рукоятках). Промышленность выпускает ре­берные ножницы нескольких типов:

— разборные (9) давно и широко применяют в практике Грудной хирургии; имеют вилочковый разъемный замок особой конструкции, благодаря чему инструмент легко разбирается и собирается, однако этот тип замка не обеспечивает нужной проч­ности, а съемная вилочка иногда теряется, на что следует обра­щать внимание во время приемки;

— гильотинные для взрослых (10) и детей (11) наиболее удобны, особенно при рассечении I и II ребра; режущая часть производит разрез не клиновидным смыканием режущих краев, как у прочих типов ножниц, а одномоментно, т. е. по всей длине ткани, помещенной в ножницы;

— кусачки реберные универсальные (12) приме­няют для разрезания ребер у пожилых людей, кости которых более тверды и их разрезание ножницами представляет значи­тельные трудности.

Ножницы вспомогательные (рис. 26, Г): для ногтей (13)—короткие (длина 100 мм) прямые и изогнутые, имеют косую насечку, идущую снаружи по ребру их рабочей части;

—для стрижки волос (14), называемые в быту парикмахерскими, служат для удаления волос при санитарной обработ­ке больных и подготовки операционного поля; представляют со­бой прямые остроконечные ножницы с симметричным располо­жением колец по отношению к прикольцевой части; длина 175 мм;

—для перевязочного материала (15) имеют длину 240 мм; одно кольцо их вмещает два пальца руки, что облегчает разрезание толстых слоев перевязочного материала;

—санитарные (16) предназначены для разрезания раз­личных материалов (для рассечения одежды в случае необходи­мости наложить шину при иммобилизации); кольца их облиты поливинилбутиралем, что создает дополнительные удобства при пользовании, так как увеличивается площадь опоры для пальцев.

Рис. 27. Пилы медицинские.

Кроме рассмотренных типов ножниц выпускают специальные ножницы для рассечения сосудов, миниатюрные ножницы для микрохирургических операций, а гильотинные ножницы пополнились стернотомом для рассече­ния грудины.

Пилы медицинские (рис. 27) предназначены для распиливания твер­дых тканей (костей и хря­щей) при резекции или ампутации конечностей и при костной пластике — остеосинтезе. Они приме­няются и для анатомичес­ких работ.

В каждой пиле имеют­ся: рабочий орган (полот­но) и приспособление для крепления полотна (дер­жатель полотна). Материалом для рабочей части инструмента служит углеродистая инструментальная сталь марки У7А.

Для различных хирургических операций выпускают пилы сле­дующих основных видов:

— рамочная (а) состоит из дуги с рукояткой, представляюющих приспособление для крепления и натягивания полотна в трех положениях (в плоскости дуги, под углом 45° и 90°); к пиле дается набор полотен трех размеров по ширине (6, 9 и 12 мм); широкие полотна применяют для прямолинейных разрезов (при ампутациях конечностей), более узкие, а также проволочные пилы (см. главу VIII) —для распила по кривой или ломаной линии; при пользовании пилу обычно удерживают обеими руками, по­этому ею удобно выполнять наиболее трудоемкую работу—рас­пил крупных костей (бедренной и др.).

— листовая (б) состоит из оправы с рукояткой, полотна и винта, с помощью которого оно укрепляется; при пользовании пилу удерживают одной рукой, поэтому ее применяют для раз­деления более мягких костей (костей фаланг пальцев);

— ножевая (в, г) предназначена для небольших по разме­рам, но точных распилов; имеет более мелкие зубья и более тон­кое полотно (0,5 мм); малая пила предназначена для ампутации фаланг пальцев и носит название фаланговой.

Проверку остроты зубцов пилы производят распиливанием дерева твердых пород (дуб, бук) или винипласта листового толщи­ной 2 мм. При этом зубцы пил не должны притупляться, сми­наться или выкрашиваться, а ширина пропила не должна превы­шать величину развода зубьев более чем на 0,5 мм.

Дезинфекция осуществляется кипячением в воде, стерилиза­ция—горячим воздухом.

Щипцы костные (кусачки) служат для рассечения кости, осве­жения ее краев и скусывания небольших костных выступов после распила (при ампутации конечности). Во всех этих случаях к инструменту предъявляется требование легкого рассечения кости, что достигается приложением к ней значительных усилий инстру­мента при соответствующей этим усилиям прочности его. В кон­струкции костных щипцов различают две ветви (половинки), со­единяющиеся с помощью замка, который делит их на рабочие части (губки) и рукоятки. Губки щипцов часто имеют форму овала или полукруга; бывают также прямые губки (щипцы по Пистону). Губки могут находиться в плоскости рукояток и могут быть изогнутыми (горизонтально и вертикально). Инструмент имеет винтовой шарнирный замок, который может быть одношар­нирным или многошарнирным (с двойной передачей). Пружины облегчают пользование инструментом, автоматически разводят ручки и ставят инструмент каждый раз в исходное, т. е. готовое к работе положение.

Принципиально важным в конструкции шипцов является соот­ношение его рабочих и нерабочих частей, т. е. губок и рукояток. Короткие губки и длинные рукоятки (по правилу рычага) позво­ляют получать на рабочих частях инструмента значительные уси­лия. Так, при соотношении губок и рукояток равном 1:5, при­кладывая к рукояткам усилие 30 кгс (среднее усилие кисти взрос­лого человека), получают на губках усилие в 150 кгс, что вполне достаточно для рассечения кости. Щипцы имеют массивные вет­ви, поэтому выдерживают без поломки указанные усилия. Чем больше соотношение плеч рабочих и нерабочих частей инстру­мента, тем он мощнее. Однако тенденция к удлинению рукоят­ки с целью увеличения мощности инструмента ограничена раз­мерами кисти, так как длинные, расходящиеся под углом рукоят­ки неудобны для захвата их одной рукой. Короткие губки ин­струмента также неприемлемы ввиду того, что от размеров губок зависит степень их раскрытия и толщина скусываемой ими кост­ной пластинки. Предложенный замок с двойной передачей, т. е. с двойным рычагом имеет то же значение, что и удлинение ру­кояток. Практически важно, что в этом случае усиление инстру­мента достигается удлинением не рукояток, а замковой части. Достоинства этого замка очевидны. Следует, однако, принять в расчет большую сложность его изготовления, значительно удоро­жающую инструмент.

Материалом для изготовления костных щипцов служит почти исключительно нержавеющая сталь 40Х13, а пружин—30Х13. Винты и штифты изготовляют из более мягкой стали—20Х13. Термической обработкой достигают твердости рабочей части 50—55 единиц по Роквеллу, после чего инструмент полируют до глянца.

К костным щипцам предъявляют следующие требования: а) ре­жущие кромки губок острые, тщательно отполированные, без вмятин, заусенец, зазубрин и других пороков, видимых невоору­женным глазом, плотно смыкаются по всему контуру; б) боковое смещение сомкнутых губок не свыше 0,06 мм; в) острые кромки (кроме режущих) притуплены; г) винт в замке прочно завернут, расклепан и не отвинчивается при пользовании щипцами; шар­нирное соединение обеспечивает легкий и плавный ход; д) пру­жины (их в современных кусачках две) не имеют остаточной де­формации; если пружина одна, то свободный конец ее мягко, без заедания скользит по рукоятке; очень важно полное размыкание губок под действием пружины; усилие, необходимое для сведения-губок, приложенное к середине захватываемого кистью участка ручек, не должно превышать 1,5—2,0 кгс.

После внешнего осмотра щипцов обращают внимание на нали­чие всех частей, исправность замка и пружины, правильное смы­кание губок. Проверка усилий, необходимых для смыкания ин­струмента, производится динамомером или с помощью весов. Функциональные свойства инструмента проверяют путем десяти­кратного рассечения картона толщиной 1,5—2,0 мм. В результате этого испытания на режущих кромках губок не должно появлять­ся вмятин или выкрашивания, а разрез должен быть ровным, без рваных краев.

В практике работы хирургу, в особенности травматологу и ор­топеду, приходится широко применять щипцы для обработки костей. Этим объясняется употребление щипцов различной мощ­ности, размеров и профиля губок.

В зависимости от особенностей конструкции (формы губок, их изгиба и устройства замка) различают следующие товарные виды костных щипцов (рис. 28):

— с овальными губками (а) прямые (1) и вертикально изогнутые с круглыми губками (2) шириной 8,5 и 4 мм;

— с прямы ми губками (б);

—с полукруглыми губками, прямые и вертикально изогнутые с двойной передачей (в);

— с овальными губками (г) прямые (1) и горизонталь­но изогнутые (2) с двойной передачей;

— с прямыми губками (д), прямые (1) и вертикально или горизонтально изогнутые (2) с двойной передачей.

Длина указанных типов щипцов колеблется в пределах 170— 185 мм.

Выпускают щипцы-кусачки с прямыми копьевидными губками, мощные, длиной 225 мм и кусачки с полукруглыми губками, большой ширины (22 мм), длиной 300 мм, которые слу­жат для скусывания больших участков кости (ребер, позвоночни­ка и черепа). Начали выпускать кусачки с прямоугольными коробчатыми губками (ширина 16 мм) длиной 186 мм.

Рис. 28. Щипцы костные.

Перед упаковкой каждый инструмент в отдельности, предварительно покрытый нейтральной смазкой, завертывают в пергамент­ную или парафинированную бумагу и укладывают по 5—10 штук в картонные коробки. При длительном хранении инструмента пружина должна быть разгружена, для чего верхний ее конец (направленный к губкам) следует вывести из плоскости инстру­мента, т. е. сместить с ветви в стороны и таким образом преду­предить утомление пружины.

ЗАЖИМНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Зажимные инструменты служат для временного сдавливания тканей во время операций с целью остановки кровотечения, пере­крытия просвета полых органов или для фиксации (удержания) тканей и органов (щипцы) и подачи различных материалов (вспо­могательные зажимы).

К зажимным инструментам всех типов предъявляется основное требование—автоматично и прочно удерживать ткани. Для этого инструменты имеют рабочие губки и кремальеру. Губки, в зависимости от функционального назначения, имеют различный про­филь рабочей поверхности и чаще всего нарезку (насечку) на ней и отличаются размерами и другими конструктивными элемен­тами. Все зажимные инструменты могут быть разделены по их функциональному назначению на пять типов: кровоостанавливаю­щие, в том числе и зажимы для временного пережатия сосудов, желудочно-кишечные, иглодержатели, бельевые и вспомогатель­ные.

Для лучшего уяснения конструктивных особенностей этих ин­струментов рассмотрим условия применения наиболее часто употребляемых зажимов — кровоостанавливающих.

Зажимы кровоостанавливающие (рис. 29, а) служат для захва­та и временного сдавливания сосуда или культи перерезанного кровоточащего сосуда с целью остановки кровотечения. Широта номенклатуры этой группы инструментов, насчитывающих не­сколько десятков типоразмеров, объясняется двумя обстоятель­ствами: размерами сосудов, диаметр которых колеблется в широ­ких пределах (от 1 до 20 мм), и методикой гемостаза. Перере­занные в ходе операции мелкие сосуды перевязывают (лигируют), т. е. их культю перевязывают ниткой, наложенной выше зажима. При необходимости перерезать крупные сосуды зажимы на них накладываются временно, чтобы прекратить кровоток. Если за­жимы для остановки кровотечения из мелких сосудов, которые собственно и называют кровоостанавливающими зажимами, мо­гут не щадить конца сосуда, то зажимы для временного пережа­тия сосудов и других органов должны быть щадящими. Поэтому кровоостанавливающие зажимы могут быть жесткими, а за­жимы для временного пережатия сосудов, часто называемые со­судистыми, должны быть эластичными. Эти соображения определяют особенности конструкции инструмента.

Кровоостанавливающий зажим (3) состоит из двух ветвей (или бранш), соединяющихся с помощью замка, который условно делит их на рабочую часть (губки) с зубцом (1) или с нарезкой (4) и прикольцевую часть. Вблизи колец имеется кремальера (2), предназначенная для запирания инструмента, т.е. установ­ления рабочих частей в нужном положении относительно друг друга. Этим узлом в конструкции замка (в отличие от ножниц, щипцов и др.) обеспечивается его автоматичность, т. е. определен­ное сдавливающее действие на ткани без участия руки хирурга. Кремальера (лесенка) представляет собой ряд зубчиков, распо­ложенных на выступах внутренней поверхности каждой ветви вблизи колец. Зубцы этой ветви, сцепляясь с зубцами другой, фиксируют инструмент в определенной рабочей позиции. Длина кремальеры и количество зубцов на ней определяют степень и характер сдавливания и зависят от объема ткани, для захвата которой предназначен зажим. Кровоостанавливающие зажимы, как правило, имеют три зубца кремальеры. Зажимы для времен­ного пережатия сосудов имеют кремальеру с большим количе­ством зубцов, что позволяет более плавно регулировать силу сдавливания сосуда, чтобы не травмировать его.

Рис. 29. Кровоостанавливающие и сосудистые зажимы.

Сцепление зубцов кремальеры должно быть надежным, что обеспечивается тем, что зубцы имеют контактную поверхность, расположенную под углом 15° по отношению к плоскости зажима. Некоторые сосудистые зажимы снабжены поворотной скобкой, которая удерживает кремальеру от размыкания.

Очень важно отсутствие большого зазора в замке, следствием чего может быть перекос (боковое смещение) рабочих губок инструмента. Боковое смещение губок лимитируется величиной 0,1...0,15 мм. Ветви инструмента должны смыкаться легко и плав­но без заедания.

Зажимы должны обладать достаточной прочностью и эластич­ностью, поэтому для их изготовления применяют чаще всего не­ржавеющую сталь марки 30Х13, а для винта—20Х13. Твер­дость зажимов после термической обработки должна быть НRС 42...50.

Испытание функциональных свойств зажимов при приемке (на прочность и эластичность) осуществляют путем троекратного сжатия между губками инструмента дренажной резиновой трубки или марлевого бинта разной толщины в зависимости от типа за­жима. Сжатие производят до зацепления кремальеры на послед­ний зубец. При этом величина усилия зажима не должна превы­шать установленного для них в ТУ значения. Плотность смыкания губок проверяют на папиросной бумаге, которая при смыкании губок не должна выскальзывать. После указанных испытаний не допускается остаточная деформация бранш зажима. При хране­нии зажимов следует предусмотреть свободное, без напряжения, состояние ветвей и пружины. Зажимные инструменты при хране­нии запирают только на первый зубец крамальеры.

В зависимости от формы губок, профиля рабочей поверхности, размеров и назначения инструмента различают следующие типы кровоостанавливающих зажимов (см. рис. 29):

— зубчатые (а)—прямые, длиной 15—20 см с разъемным или винтовым (теперь чаще с коробчатым или глухим) замком;

на рабочей поверхности губок нанесена косая насечка, а на самом конце их имеются острые зубчики—два на одной стороне и один на противолежащей; при смыкании замка зубчик одной губки вхо­дит в прорезь между двумя зубчиками другой губки;

— с нарезкой аналогичны зубчатым, но рабочая поверхность губок имеет поперечную нарезку (насечку), изготовляют из не­ржавеющей стали прямыми или изогнутыми, длиной 16 и 20 см; поверхность отполирована до блеска;

— нейрохирургический типа «Москит» (б)— лег­кий, короткий (155 мм), с винтовым замком и губками, имеющи­ми в продольном сечении форму усеченного конуса; рабочая по­верхность губок имеет поперечную тонкую насечку; применяют для гемостаза на небольших сосудах и при нейрохирургических операциях; выпускают прямыми (1) и изогнутыми горизонтально и вертикально (2);

— детский типа «Москит» (в) представляет разновид­ность предыдущего инструмента и отличается лишь более тонки­ми, легкими браншами; применяют на нежных слабых тканях— паутинной оболочке мозга, сосудах лица, паренхиматозных тка­нях и в детской хирургии; выпускают прямыми и изогнутыми, длиной 125 мм;

— для глубоких полостей (г) предназначен для пережа­тия сосудов и наложения лигатуры в глубине ран; отличается короткими прямыми или изогнутыми губками и имеет длину 260 мм.

Зажимы для временного пережатия сосудов: —эластичный Гепфнера (д) имеет широкие эластичные губки с легкой про­дольной нарезкой и разъемный замок; широкие губки, увеличи­вая площадь захвата ткани, уменьшают удельное давление за­жима на сосуд; губки смыкаются параллельно друг другу, что обеспечивает более равномерное и мягкое сдавливание сосуда по всей длине губок; применяют при наложении сосудистого шва;

— для почечной ножки (е) имеет атравматическую на­сечку на рабочей части (1), которая представляет собой мелкую перекрестную насечку; на одной бранше имеется продольная ка­навка (2), а на второй — выпуклость так, что одна губка как бы погружается в другую, что улучшает фиксацию ткани и предот­вращает соскальзывание зажима. Выпускают семи модификаций (четыре детских, длиной 205—208 мм и три для взрослых, длиной 250—255 мм) с различным изгибом рабочей части; длина ме­няется в зависимости от степени изгиба.

Аналогичные зажимы выпускают для операций на сосудах. Существуют и другие типы зажимов для временного пережатия, например зажимы эластичные зубчатые по Сатинскому, отличаю­щиеся тем, что при фиксации на третий зуб кремальеры между губками сохраняется зазор 0,1 мм. Выпускают зажимы с парал­лельным смыканием губок—лапчатые. Все зажимы для времен­ного пережатия сосудов изготовляют из нержавеющей стали 30Х13 с полированной поверхностью.

Клеммы для кровеносных сосудов (з) — пружиня­щий инструмент, применяемый для более осторожного пережатия кровеносных сосудов: по конструкции напоминают пинцет с пере­крестными браншами; выпускают трех размеров—с нарезкой: прямые (длина 36, 48 и 60 мм) и изогнутые (длина 96—100 мм);

техническими условиями предусмотрено, чтобы губки клемм в свободном состоянии были сомкнуты; боковое смещение губок относительно друг друга допустимо не более 0,2 мм; изготовляют из стали 30Х13;

Диссекторы (ж) предназначены для расслоения тканей при их препаровке и выделения сосудов, а также временного пережа­тия их; используют для захватывания лигатур при хирургических вмешательствах; отличаются от кровоостанавливающих зажимов отсутствием нарезки на рабочих губках и кремальере; выпускают диссекторы с прямыми (1) и изогнутыми (2) ручками для взрос­лых (длина от 210 до 270 мм, семи номеров, отличающихся фор­мой изгиба ручки), для детей (пяти номеров) и для новорожден­ных и детей раннего возраста (длина 125 мм, пять номеров);

среди детских диссекторов два имеют кремальеру и могут пол­ностью выполнять функции кровоостанавливающих зажимов. Они очень эластичны. Зажимают ткани с усилием не более 1—2 кг.

К ним предъявляются повышенные требования по отделке;

бранши зажимов должны сводиться с усилием не более 200 г и иметь сплющенные концы рабочих губок.

Зажимы фиксационные служат для захватывания и удержива­ния различных органов (рис. 30).

Рис. 30. Зажимы фиксационные.

Они чаще всего называются щипцами и их не следует путать с острыми щипцами, предназна­ченными для скусывания (выщипывания) небольших кусочков ткани (см. ниже). По своим упругим свойствам они должны от­вечать тем же требованиям, что и зажимные инструменты, рас­смотренные выше, и изготовляются из тех же материалов. Основ­ное требование к ним—минимальная травматизация тканей тех органов, для захвата которых они предназначены. Поэтому зажи­мы должны быть эластичными—удельное давление на ткани не превышает 2—3 кгс. По длине они, как правило, больше кровоос­танавливающих зажимов. В зависимости от назначения выпускают следующие типы фиксационных зажимов:

— для захватывания легкого (а) имеет окончатые губ­ки треугольной формы, шириной 28 мм с мелкой насечкой на них;

бранши эластичные; усилие зажима па первый зуб кремальеры не более 0,5 кг, что характеризует их «мягкость»; выпускают изо­гнутыми с окончатыми овальными губками.

Щипцы: геморроидальные окончатые (б) предназ­начены для захватывания геморроидальных узлов; отличаются оригинальной формой рабочих губок—овальной формы с канав­кой по всему периметру овала (1); ширина губок 18 мм, длина щипцов 225 мм; выпускают с слегка изогнутыми губками; щипцы делают сравнительно жесткими, так как геморроидальные узлы перевязываются;

— кишечные окончатые (в) предназначены для захваты­вания кишки; рабочие губки овальные, окончатые, с мелкой на­резкой; выпускают для взрослых (длина 210 мм, ширина губок 12 мм) и для детей (длина 165 мм, ширина губок 10 мм); долж­ны быть эластичными;

— зубчато-лапчатые для захватывания плот­ных тканей (г) предназначались первоначально для захва­тывания фрагментов межпозвоночных дисков, однако нашли бо­лее широкое применение для захвата плотных хрящевых и мы­шечных тканей; имеют корончатые губки (1) с острыми зубчика­ми по ободку (диаметр 7,5 мм); длина щипцов 200 мм;

— для захватывания кишечной стенки (д) выпу­скают для взрослых (длина 200 мм) и детей (длина 152 мм); ра­бочая часть зажима имеет пять острых зубцов, которые хорошо ориентируют и удерживают кишечную стенку.

Существуют щипцы для желчного пузыря, плевры, ушка серд­ца. Из вспомогательных зажимов типа щипцов следует упомянуть щипцы для взятия инструментов (е), предназначенные для захва­тывания и подачи инструментов во время операции. Они выпу­скаются прямыми (длина 280 мм) и изогнутыми. На рабочих губках имеется мелкая нарезка.

Правила приемки фиксационных зажимов те же, что и для других зажимов.

Зажимы для захватывания и фиксации существуют в каждой области специальной хирургии. Некоторые из них описаны в главе VIII.

Зажимы желудочно-кишечные предназначены для сдавливания кишки или желудка и удержания их в желаемом положении. При этом, перекрывая просвет при вскрытии, предотвращается попадание (вытекание) содержимого в рану. Следует иметь в виду, что сильное сдавливания тканей инструментом может вы­звать их травму вплоть до разрушения этих органов и послужить причиной ряда тяжелых осложнений после операции (кровотече­ний, воспалительных процессов в брюшной полости и др.).

Зажимы делят на эластичные и раздавливающие (старое на­звание жомы). Раздавливающие зажимы прочно удерживают орган, сильно сдавливая его и вызывая разрушение тканей. Та­кие зажимы накладывают при резекции на удаляемую часть органа. Эластичные зажимы действуют на ткани более мягко и накладываются на оставляемую при операции часть органа.

Зажимы раздавливающие (рис. 31, Б): желудочный по Пайру (1)—массивный инструмент, изготовленный из не­ржавеющей стали с мощными, длинными губками клювовидной формы, на рабочей поверхности которых имеется продольная на­сечка; для предупреждения перекоса губок на конце одной из них имеется шип, который при смыкании инструмента входит в отверстие на другой губке; четырехшарнирное устройство замка обеспечивает самозапирание инструмента в конце сжатия, заме­няя таким образом кремальеру; для удобства прошивания края желудка, помещенного в зажим, в нем имеется щель.

Рис. 31. Желудочно-кишечные зажимы.

При приемке и испытании зажимов тщательно проверяют ис­правность замка. При полном сведении ручек должно быть достигнуто прочное и устойчивое запирание инструмента, не допус­кающее самопроизвольного его раскрытия. При сомкнутом со­стоянии губок щели в них должны совпадать. Ход в шарнирном замке должен быть легким и плавным без резкой отдачи ручек при их разведении. Винты шарниров не должны отвинчиваться при работе зажима. Испытание плотности смыкания губок про­изводят путем сжатия между ними марли, сложенной в два слоя. При полном сближении ручек марля не должна продерги­ваться;

— кишечный по Мейо (2) отличается от предыдущего только размерами, за исключением того., что на губках отсут­ствует щель;

Зажимы эластичные желудочные и кишечные (рис. 31, А) выпускают прямыми (1) и изогнутыми (2); имеют длинные губки, составляющие почти половину длины инструмен­та, с продольной насечкой на рабочей поверхности (3), губки ши­рокие (6 мм), эластичные, дугообразно изогнутые; кремальера имеет восемь зубцов; длина инструмента 240 мм.

Наряду с рассмотренными выше желудочно-кишечными зажи­мами в практике появились зажимы, занимающие по жесткости промежуточное положение между эластичными и раздавливаю­щими. Они названы жесткими, хотя по удельному давлению на ткань ближе к эластичным (удельное давление 1,4 кгс/см² вместо 1,0 кгс/см² у эластичных).

Зажимы жесткие (рис. 31, В): кишечный (1) имеет прямые рабочие бранши с продольной треугольной нарезкой на них (3); несколько длиннее эластичного (256 мм); имеет кре­мальеру на три зубца вместо восьми у эластичного, поэтому ре­гулирование давления здесь значительно грубее;

— желудочный (2) предназначен для пережатия желудка при резекции; по размерам близок к раздавливающему зажиму, имея такую же длину рабочей части; является хоть и жестким, но щадящим зажимом; имеет оригинальную фасонную нарезку на браншах (4), способствующую надежному удерживанию сте­нок желудка при проведении операции; имеет разъемный или винтовой замок и изготовляется из нержавеющей стали; выпу­скают зажимы для детей меньшей длины (200 мм), прямые и изогнутые (длина 170 мм).

Иглодержатели предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Иглодер­жатели по конструкции близки к кровоостанавливающим зажи­мам, однако рабочая часть их короче и, следовательно, усилие зажима иглы больше, чем усилие, действующее на ткани у кро­воостанавливающих зажимов, в 2—3 раза. Это необходимо, чтобы игла надежно удерживалась губками. Кроме того, для предотвра­щения выскальзывания иглы из зажима, увеличивают коэффи­циент трения между иглой и губками зажима, делая на губках мелкую перекрещивающуюся нарезку с шагом 0,4—0,8 мм. В по­следние годы для этой цели поверх насечки наносят еще алмазное покрытие (алмазный порошок), зерна которого закреплены слоем

гальванического покрытия. Промышленность выпускает иглодер­жатели разных типов и размеров:

—общехирургические и сосудистые типа Гегара (рис. 32, А) выпускают трех размеров, длиной 160, 200 и 250 мм; тех же размеров выпускают иглодержатели с алмазным покрытием, отличающиеся меньшей жесткостью (усилие на пер­вый зуб кремальеры не превышает 0,8 кгс вместо 2,0 кгс у обще­хирургических); для атравматических игл (иглы небольших раз­меров) выпускают иглодержатели с более узкими губками (2 мм вместо 3 мм) и более мелкой насечкой;

— специальные появились в последние годы в связи с развитием специальных хирургических методик (рис. 32, Б, В, Д, Е). Глазные иглодержатели с фиксатором и без него приме­няют также при проведении микроопераций. Самый маленький из них—иглодержатель с фиксатором для пальца (рис. 32, Г)— имеет длину всего 78 мм (иглодержатели изображены в одном масштабе). На губках иглодержателей, как правило, имеются лунки или канавки, что уменьшает деформацию (распрямление) хирургической иглы.

Иглодержатели изготовляют из нержавеющей стали марки 30Х13 с коробчатым и винтовым замком, что обеспечивает мини­мальный перекос губок (не более 0,1 мм). Очень важное требо­вание к инструменту — плавность хода. Усилие сведения полови­нок при свободном ходе не должно превышать 0,1 кгс.

Проверка функциональных свойств иглодержателя производит­ся десятикратным прокалыванием замши толщиной 0,5 мм хи­рургической иглой 0,4х18 мм, зажатой между губками иглодер­жателя на участке первой трети от конца губок (кремальера закреплена на первый зубец). При этом первоначальное положение иглы не должно изменяться. Проверку глазных иглодержателей проводят с более короткой иглой (0,4х9 мм).

Корнцанги—это зажимы, которые служат для подачи стериль­ных инструментов и перевязочного материала, для введения там­понов и дренажей. Применяют в общей хирургии и в специаль­ных ее областях.

Корнцанги (рис. 33, Л) имеют губки овальной формы, на ра­бочей поверхности которых имеется овальное углубление и косая насечка (3). Замок винтовой. Корнцанги выпускают прямые (7), длиной 260 и 230 мм и изогнутые (2), несколько меньшей длины. Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13.

Зажимы: для операционного белья предназначены для прикрепления операционного стерильного белья (простыней, по­лотенец и др.) к телу больного для ограждения операционного поля от попадания инфекции; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13, твердость инструмента НRС 45...49 единиц:

—с кремальерой для прикрепления операцион­ного белья к коже (рис. 33, Б) представляет собой корот­кий тип зажимного инструмента, с губками, изогнутыми и зато­ченными в виде острых шипов (1), которыми материал захваты­вают и пристегивают к коже; в рабочем состоянии зубцы должны переходить один за другой на 2 мм (2), плотно соприкасаясь;

— с кремальерой (Микулича) для прикрепления операционного белья к брюшине (рис. 33, В) по устройству напоминает кровоостанавливающий зубчатый зажим (1), но, кроме зубцов, имеет косую нарезку (2), усилие зажима на первый зуб кремальеры—0,4 кгс; изготовляют из нержавею­щей стали, длиной 200 мм;

— пластинчатый для прикрепления операцион­ного белья к коже (рис. 33, Г) небольшой длины (90 мм), типа защепки, предназначен для прикрепления операционного белья, которым накрывают оперируемого, к коже; слегка изогнут для удобного прилегания к белью и коже; зубчики рабочей части перекрываются на 2 мм; усилие размыкания зажима от 1,5 до 3,5 кгс; изготовляют из стали марки 30Х13; спинка зажима ма­тирована.

Пинцеты служат для захватывания и удержания различных тканей организма, материалов и небольших инструментов, а так­же для адаптации, т. е. прилаживания краев раны при наложении швов. Пинцет — необходимый инструмент при любой хирургиче­ской операции. Он состоит из двух пружинящих стальных пла­стин; одни концы пластин соединены (сварены или спаяны), а другие (рабочие губки или лапки) клиновидно расходятся.

Материалом для изготовления пинцетов, как и других пластин­чатых пружинящих инструментов, служит нержавеющая сталь 30Х13, для штифтов—сталь 20Х13 или Х18Н9Т. Степень эластичности инструмента должна быть дозирована, так как чрез­мерная жесткость пинцета утомляет руку хирурга, а излишняя легкость смыкания пинцета также неприятна, в виду того что пальцы хирурга плохо чувствуют инструмент. '

Расхождение концов половинок (губок) оговорено ТУ. Кроме ограничения жесткости (усилия смыкания не более 0,45—1,0 кгс), инструмент не должен иметь перекоса губок: допустимое боковое смещение не должно превышать 0,1—0,2 мм. Наружная сторона пинцета (спинка) имеет мелкое рифление, либо матируется. Ра­бочие губки пинцетов имеют насечку или зубчики и внешние очер­тания в зависимости от функционального назначения.

При проверке пинцетов обращают внимание на то, чтобы зубцы одной губки (или выступы насечки) при смыкании инструмента плотно без заклинивания входили в соответствующие впадины другой губки. Пинцеты при испытании путем сжатия в руке должны после разведения пальцев возвращаться в первоначальное положение. Промышленность выпускает для всех хирургических специальностей пинцеты зубчатые хирургические (с зубчиком) и пинцеты анатомические (с нарезкой) нескольких десятков типоразмеров. В общехирургической практике и в специальной хирур­гии применяют также специальные пинцеты целевого назначения. Ниже описаны основные виды пинцетов (рис. 34):

— хирургический общего назначения (а) имеет на рабочей поверхности зубчики; обладает высокой фиксационной способностью, применяется для удерживания плотных тканей (главным образом кожи); при использовании неизбежно травми­рует ткани; выпускают четырех размеров, длиной 130, 150, 200 и 250 мм;

— анатомический имеет на рабочей поверхности губок легкую поперечную насечку (б); ткани удерживает слабее, чека другие пинцеты, но действует на них более нежно (поэтому гово­рят, что он «анатомичен»); применяют при хирургических опера­циях для фиксации легко ранимых тканей (паренхиматозные, со­суды, нервы, кишечник и др.); изготовляют шести размеров, дли­ной 100, 130, 150, 200, 250 и 300 мм;

— зубчато-лапчатый (в) предназначен для удерживания наиболее плотных тканей (сухожилия, кожа), а также игл, лига­тур и пр.; на рабочей поверхности губок (3) имеются зубчики, расположенные подковообразно в виде лапки; площадь захвата ткани и количество зубчиков больше, чем у предыдущего, поэтому фиксационные способности его выше; выпускают прямыми — ПХ150Х5,5 (1) и изогнутыми—ПХи196Х5,5 (2);

— с замком для глубоких полостей (г) предназначен для захватывания и удерживания тканей в глубоких полостях при малых размерах операционного поля, главным образом в грудной хирургии; представляет собой щипцы, у которых манипуляционная часть не имеет кольца и напоминает пинцет, имею­щий пружинный замок; зажим длиной 235 мм с узкими зубчаты­ми рабочими губками (8 мм); изготовляют из нержавеющей ста­ли 30Х13;

— дляналоженияиснятияметаллическихскобок (д) имеет на рабочей поверхности губок особые выемки (вырез­ки), которые служат для помещения в них металлических скобок типа Мишеля и для сдавливания их при наложении на кожу;

снятие скобок осуществляется с помощью штырьков, имеющихся на торце рабочей части пинцета; усилие размыкания губок 0,8— 2,0 кгс.

РАСШИРЯЮЩИЕ И ОТТЕСНЯЮЩИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Инструменты для расширения ран используют во время опера­ции, когда после первого разреза необходимо остановить крово­течение и осмотреть рану, для чего требуется развести ее края. В дальнейшем по ходу операции ассистенты стремятся создать хирургу наилучший доступ и видимость. Для этой цели в хирур­гии применяют различные инструменты, с помощью которых раз­двигают края раны, оттесняют отдельные органы и ткани, обеспечивая таким образом необходимые условия работы. Наиболее употребительными и простыми инструментами для расширения ран служат крючки хирургические:

— зубчатые (по Фолькману) (рис. 35, А) выпускают острые (1) и тупые (2), двух-, трех- и четырехзубчатые (а, б, в); изго­товляют из нержавеющей стали 30Х13; острые крючки применяют для. удержания более плотных тканей, тупые накладывают на более нежные; крючки острые трех- и четырехзубчатые выпускают двух размеров: малые и средние; крючки тупые четырехзубчатые выпускают трех размеров: малые, средние и большие; инструмент должен обладать достаточной прочностью на изгиб, так как не­редко усилие при растяжении тканей раны достигает 12—15 кгс; имеют рациональной формы рукоятку, позволяющую прочно фик­сировать инструмент в руке (указательный палец пропускается через кольцо) и удерживать его в продолжении всей операции; поверхность полируют до зеркального блеска.

Испытания упругости и прочности крючков производят путем подвешивания груза к ручке крючка из расчета: для малых крюч­ков— 1,5 кг на зубец, для средних и больших—2 кг. Крючок при этом опирается на плоскость. В результате испытания зубцы не должны иметь остаточной деформации;

— пластинчатые (3) предназначены для разведения краев раны, отведения крупных кровеносных сосудов и разведения мяг­ких тканей: крючки двусторонние и выпускают нескольких раз­меров; самый длинный (длина 215 мм)—пластинчатый по Фарабефу имеет один конец загнутый на длине 30 мм, второй—на длине 50 мм, изготовляют из листа нержавеющей стали толшиной 2 мм с гладкой, обработанной до блеска поверхностью.

Аналогичные крючки под названием пластины парные по Фарабефу меньшей длины (156 мм) с вылетом концов 22 и 32 мм выпускают по две штуки. Они служат для двустороннего расширения ран. Кроме указанных, выпускают крючки плас­тинчатые для диафрагмального нерва, двусторонние, длиной 150 мм и несколько уже. Крючки еще меньшей длины (125 мм) и шириной 10 мм входят в набор для операций на кисти при контрактурах Дюпюитрена. Крючки испытывают на упругость подвешиванием груза 5 кг. В результате испытаний концы крюч­ков не должны давать остаточной деформации.

Зеркала (рис. 35, Б) служат для расширения полостных ран и естественных каналов. Применяют в медицине с давних времен

при гинекологическом, ректальном и др. осмотрах. Главное требо­вание к зеркалам — гладкая, отполированная до блеска поверх­ность, отражающая свет, что весьма важно для дополнительного местного освещения оперируемой полости. Материалом для изготовления зеркал служит нержавеющая сталь 12Х18Н9 или 20Х13Н4Г9. Твердость после термической обработки должна составлять НRС 30...35 единиц. Края инструмента должны быть за­круглены и притуплены, а поверхность гладко отполирована. Испытания прочности зеркал производят путем поднятия на нем груза массой до 10 кг, при этом рабочая часть зеркала не долж­на разгибаться. Ниже перечислены зеркала, применяемые в об­щей хирургии:

— брюшное Дуайена (а) предназначено для разведения краев брюшной стенки при операциях в брюшной полости; рабо­чая часть имеет седловидную форму, что обеспечивает более ща­дящее действие на ткани, даже при сильном их натяжении, и бо­лее широкое разведение краев раны; рукоятка устроена по типу зубчатых крючков; выпускают двух размеров: с шириной рабочей части 60 и 100 мм;

— печеночное (б) служит для отведения и удержания пе­чени при брюшных операциях с целью ее фиксации или защиты, а также для улучшения подхода к оперируемому органу; имеет рабочую часть в виде плоской узкой (ширина 36 мм) лопатки с закругленными краями, укрепленной в рукоятке под углом 120°, длина 285 мм, ширина 65 мм; аналогично зеркалу Дуайена, но не­сколько длиннее; выпускают трех размеров: с величиной вылета 70, 100 и 130 мм;

— для почек (в) предназначено для расширения раны моче­вого пузыря, а также для отведения (ширина 29 мм с вылетом 100 мм) и подъема (ширина 12 мм с вылетом 26 мм, изогнутое по радиусу) почек;

— почечное Федорова предназначено для оттеснения мягких тканей с целью обнажения почки и почечной лоханки при операции в этой области; рабочая часть расположена под углом 120° к рукоятке и имеет дугообразный изгиб, благодаря чему представляется возможным обнажить глубоко расположен­ный орган и меньше травмировать при этом мягкие ткани; изго­товляют из нержавеющей стали 20Х13 или из титанового сплава ВТ 1-0; последние более долговечны;

—для отведения легкого (г) предназначено для отве­дения легкого при операциях на пищеводе; лопатка перфориро­вана прорезями для предотвращения соскальзывания легкого; выпускают двух размеров: узкое (ширина 125 мм) и широкое (ширина 150 мм);

— для сердца (д) предназначено для оттеснения сердца при операциях в грудной полости; изготовляют гибко-упругим, из не­ржавеющей стали; оконечная часть обрамлена для жесткости полоской или валиком из нержавеющей стали 30Х13, которая прикрепляется к полотну зеркала заклепками; выпускают трех размеров: 160х50, 112х40 и 70х40 мм;

—универсальное (е) предназначено для разведения краев ран при проведении операций в грудной и в брюшной полости;

в отличие от любых зеркал, удерживаемых ассистентом в руке, закрепляется на операционном столе и оттягивается с помощью шнура, перекинутого через блок, имеющий ручку вращения и храповой механизм, который стопорит блок в нужном положении;

—двустворчатое (ж) предназначено для расширения естественных каналов и полостей (прямая кишка, влагалище, нос); в общей хирургии применяют ректальное зеркало, створки которого разводятся с помощью гайки и винта, а сводятся пру­жиной; рабочие губки тщательно отполированы; изготовляют и стали 30Х13.

Выпускавшиеся ранее светящиеся зеркала из оргстекла в на­стоящее время не выпускают в связи с их малой долговечностью и трудностями стерилизации. Их функции выполняют эндоскопи­ческие приборы (см. главу XV).

Ранорасширители (рис. 36, А) используют для разведе­ния краев ран в брюшной и грудной полостях при соответствую­щих операциях. Они представляют собой двусторонние зеркала, не требующие держания их во время операции, что, несомненно, удобно во многих случаях. Применяют следующие типы ранорасширителей:

— двустворчатый с кремальерой (а) имеет два съем­ных зеркала; кремальера обеспечивает автоматичность действия расширителя; при необходимости оттянуть угол раны, где нередко выпирают ткани, применяют ранорасширитель трех­створчатый того же типа, снабженный дополнительным съем­ным зеркалом;

— без кремальеры дву- и трехстворчатый (б) удерживает края раны разведенными, вследствие образующегося от давления тканей перекоса подвижных стоек и ползунков по отношению к стержню (самоторможение); стержень имеет квад­ратное сечение, на которое устанавливается и фиксируется третье съемное зеркало;

— для ребер винтовой (в) позволяет при разведении ра­ны развить значительные усилия при минимальной резекции ре­бер, например достичь хорошего обнажения и подхода к органам грудной полости; является автоматическим — самодержащим; при приемке обращают внимание на исправность резьбового соедине­ния;

— реечный (г) получил широкое применение при торакальных операциях и операциях на позвоночнике и почках; выпускают семь типоразмеров; подобно винтовым расширителям является мощным, легко разводит ребра при операциях на легких и серд­це; губки окончатые или с рядом отверстий; изготовляют из не­ржавеющей стали 30Х13;

—с органе у держивателем (д) применяют при опера­циях в брюшной полости, помимо крючков размером 38х75 мм, имеет сменные желобчатые зеркала: малые и большие (ширина 60 мм), предназначенные для оттеснения печени;

— детский (е) применяют при операциях в брюшной поло­сти у детей; позволяет раздвинуть края раны до 90 мм; в установ­ленном положении удерживается храповым механизмом.

Простые оттесняющие инструменты (рис. 36, Б) широко при­меняют для оттеснения и защиты органов и тканей.

Пластинка для оттеснения внутренностей (а) применяется при зашивании брюшной раны и в ряде случаев имеет преимущества перед лопаточкой Буяльского (см. ниже), особенно при оттеснении крупных органов (печень, желудок, се­лезенка и др.); обладает значительными размерами; при отодвигании и защите брюшных органов надежно предупреждает их выскальзывание; изготовляют из латуни Л-62 или нержавеющей стали 20Х13;

лопаточка Буяльского (б) служит для оттеснения и за­щиты внутренних органов (желудок, сальник, кишечник и др.) при наложении швов на брюшную рану, а также для оттеснения мягких тканей при остеотомии; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13; общая длина 212 мм; имеет соединенную с рукоят­кой лопаточку с ровной, гладкой, выпуклой поверхностью и за­кругленными краями.

Кроме описанной лопаточки, промышленность выпускает ло­патку удлиненную (длина 300 мм).

Ретрактор ампутационный (рис. 36, В) служит для оттягивания и защиты мягких тканей от повреждения пилой при ампутации конечностей; состоит из двух чашеобразных створок, соединенных с помощью шарнира, что позволяет фиксировать в различных положениях одну створку по отношению к другой;

в центре створок имеются полукруглые вырезы, которые при све­дении створок в рабочее состояние образуют замкнутое отверстие желаемых размеров для прохождения кости; изготовляют из не­ржавеющей стали;

Роторасширители служат для принудительного раскрыва­ния рта, например при ингаляционном наркозе. Промышленность выпускает два типа роторасширителей (рис. 37, А), а также языкодержатель (рис. 37, Б):

— роторасширитель с кремальерой (а) имеет изо­гнутые губки, благодаря которым его введение и положение во рту более удобно; выпускают четыре типа с различным изгибом, длиной от 125 до 190 мм;

— винтовой (б) более простой конструкции; позволяет по­лучить плавное медленное раскрытие рта;

языкодержатель Матье (б) служит для извлечения и удержания языка; устроен по типу зажимных инструментов с губками окончатой формы, имеющими поперечную насечку на рабочей поверхности; для предупреждения травмы языка в связи с его значительной толщиной губки при запирании на первый зубец кремальеры не приходят в соприкосновение. Выпускают языкодержатели для детей (а).

Изготовляют из стали 30Х13. При приемке особое внимание обращают на то, чтобы насечка на губках была ровной с при­тупленными вершинами зубчиков. Испытание на эластичность производят путем сжатия между губками стержня сечением 10х10 мм; при этом усилие замыкания на первый зубец кре­мальеры не должно превышать 1—2,5 кгс.

Шпатели (рис. 37, В) используют для оттеснения языка при осмотре полости рта. Они представляют собой гладкие пластинки с отверстиями (б) или без них (а). Изготовляют из прочной не­ржавеющей стали. Шпатели имеют толщину всего 2 мм и тем не менее должны быть упругими и не гнуться при употреблении. Шпатели должны быть хорошо отполированы, не иметь царапин, кромки их должны быть закруглены. Выпускают шпатели предохранительные (в), служащие для оттеснения тканей, например при операциях на кисти при контрактуре Дюпюитрена. Аптечные работники используют шпатели для расфасовки лекарственных мазей. Для этой цели выпускают шпатели аптечные (г) двусто­ронние длиной 180 и 250 мм.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ЗОНДИРОВАНИЯ

Служат главным образом для контроля. С их помощью можно определить размеры и направление раневого канала, наличие в нем инородных твердых тел, а также исследовать свищевые ходы, полости и др. Зонды чаще всего изготовляют из нержа­веющей стали 12Х18Н9Т или латуни с покрытием. Промышленность выпускает зонды следующих видов (рис. 38):

Рис. 38. Зонды.

— желобоватый (а) выпускают длиной 170 мм— хирургический (1) 215 мм— проктологический (2) с кон­цом, закругленным в виде пуговки; придание инстру­менту формы желоба делает его более жестким, что позволяет рассекать на нем мягкие ткани; дно желоба должно иметь гладкую повеохность для скользящего продвижения по нему обушка лезвия ножа или ножниц;

— пуговчатый двусторонний (б) представляет собой стержень круглого сечения (диаметр 2 мм, длина 160 мм) с не­сколько утолщенными и закругленными краями (пуговками);

должен гнуться под углом 120° и выпрямляться, не ломаясь в месте сгиба;

— хирургический с ушком (в) в отличие от предыдуще­го на одном конце вместо пуговки имеет ушко, благодаря кото­рому в рану могут быть проведены лигатуры, тампоны и дренажи;

— зобный по Кохеру (г) применяют для удаления щито­видной железы, довольно массивный и прочный инструмент, из­готовленный из нержавеющей стали 20Х13 или 30Х13; имеет ру­коятку и рабочую часть с отверстием на конце; ввиду сложности операции в этой области (прохождение множества крупных кро­веносных сосудов и нервов, пронизывающих ткань железы) отсе­чение железы производят после тупого ее выделения зондом; предварительно каждый выделенный участок железы перевязы­вают с помощью лигатуры (проводится в отверстие зонда), а за­тем отсекают.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ БИОПСИИ И СРЕЗАНИЯ КОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

Щипцы и кусачки шарнирно-ползунные (рис. 39) предназначены для выполнения различных хирургических манипуляций в узких полостях организма по взятию кусочков ткани на исследо­вание (биопсия), для срезания полипов и грануляций (конхотомия), для извлечения инородных тел. Конструкция этих щипцов берет свое начало от конхотомов — инструментов для резек­ции носовых раковин. Рабочие губки инструментов имеют неболь­шую длину и разводятся, а также сводятся, вследствие переме­щения друг относительно друга двух ползунов, в свою очередь приводимых в движение с помощью рычагов, заканчивающихся кольцами (а). Ползуны выполняют в виде плоских пластинок прямоугольного сечения (щипцы для биопсии ректальные) или в виде цилиндрической тяги, входящей в трубку (щипцы для биоп­сии бронхов). Такая конструкция щипцов позволяет выполнять их значительной длины с небольшими поперечными размерами. Так, щипцы, для биопсии ректальные (б) выпускают двух размеров: большие, длиной 550 мм (к ректоскопу) и малые, длиной 277 мм (к аноскопу). Щипцы для биопсии бронхов (в) имеют длину 580—585 мм и выпускаются трех видов: прямые и изогнутые с ложкообразными губками (г) и зубчатые; последние имеют зубчики на рабочей части и предназначены для извлечения инородных тел.

Для извлечения инородных тел из уретры выпускают щипцы уретральные аналогичной конструкции длиной 295 мм двух типов: с нарезкой на рабочей части и с нарезкой и зубцами (д) подобно кровоостанавливающим зажимам.

Шарнирно-ползунные щипцы получили наибольшее распростра­нение в оториноларингологии. Щипцы для скусывания плотных тканей уха, горла и носа под названием конхотомы, длиной 188—190 мм выпускают десяти типов с различной формой рабо­чей части. Кроме того, выпускаются четыре типа шипцов ушных для удаления грануляций с нарезкой на губках и лож­кообразные.

Высокие требования предъявляют к режущим кромкам щипцов. Ширина режущей кромки—0,08 мм, причем режущая кромка должна быть ровной, на ней не должно быть зазубрин и выкро­шенных мест.

Проверка функциональных качеств щипцов ректальных для биопсии проводится путем двукратного скусывания замши толщи­ной 0,4—0,5 мм; при этом в работе должно участвовать не менее ¹/₃—¹/₂ длины режущей кромки. Щипцы для бронхоскопа прове­ряют трехкратным скусыванием мягкой пластмассы типа «Формопласт-СМ».

Проверку захватывания зубчатыми щипцами к бронхоскопу проводят путем захватывания браншами замши толщиной 0,7— 0,8 мм с подвешенным к ней грузиком (50 г). При этом создают усилия на кольцах 1,5 кгс. При этом губки щипцов должны на­дежно удерживать замшу с грузом.

Дерматомы представляют собой устройства, предназначенные для получения кожных трансплантатов для пересадки их при проведении необходимых кожно-пластических операций. Как из­вестно, для этих целей применяют и ножи, о которых было ска­зано выше, однако при срезании ножом часто не удается полу­чить достаточно широких лоскутов кожи. Дерматом позволяет более уверенно получать лоскуты нужной ширины и толщины, причем ширину и толщину лоскута можно регулировать.

Рис. 40. Дерматомы.

Дерма­томы (рис. 40) выпускают ручные и с механическим приводом:

— ручной по Педжету (а) состоит из полуцилиндра (1) с прикрепленной к нему рифленой рукояткой (2), через которую эксцентрично про­ходит ось (3) с укрепленной на ней рамой (4); на раме крепится скобой (5) нож (6), приводимый в движение ручкой (9); для регулировки положе­ния ножа, т. е. зазора между ним и поверхностью цилиндра, рама имеет

с обеих сторон микрометрические винты (7), обеспечивающие ре­гулировку с каждой стороны; кроме того, перемещение сектора с делениями (8), прикрепленного к оси с одной стороны, вызывает одновременное двустороннее перемещение ножа; нож изготовляют из стали У12А или 13Х.

К аппарату, выпускаемому в деревянном футляре, прилагают­ся: 1 банка резинового клея, кисточка, 7 ножей, отвертка и спе­циальная стойка (подставка);

— с возвратно-поступательным движением ножа (б) отличается от рассмотренного плоской формой и нали­чием электропривода ножа, который выпускают в виде отдельно­го узла в небольшом корпусе призматической формы с ручкой для переноски; в корпусе размещен электродвигатель мощностью 200 Вт; передача движения от привода к дерматому осуществ­ляется с помощью гибкого рукава шлейфмашины типа РГТ-10;

лезвия изготовляют к данной модели из лигированной инструмен­тальной стали 13Х (1,3% углерода и 0,4—0,7% хрома), они имеют высокую режущую способность и стойкость, в комплект входит 50 штук запасных лезвий;

— с ручным приводом ДРМ-60 (в) имеет то же назна­чение, но позволяет получать кожные лоскуты шириной до 60мм;

отличается тем, что срезание кожи осуществляется с помощью диска, имеющего вращательное движение, с укрепленными на нем лезвиями безопасной бритвы; вращение диска осуществляет­ся вручную с помощью рукоятки, пределы регулирования толщи­ны среза те же: от 0,1 до 1 мм; масса— 1,5 кг.

Выпускают дерматом для небольших кожно-пластических операций, который позволяет получить кожные трансплантаты шириной до 30 мм. Рассчитан на привод от шлейф-машины с помощью гибкого рукава типа ГРШ.

Г лава VIII

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

К специальным медицинским инструментам относятся инстру­менты, применяемые в специальных разделах хирургии: нейро­хирургии, хирургии уха, горла и носа (оториноларингология), урологии, хирургии глаза (офтальмохирургия) и гинекологии. Наряду со специальными хирургическими инструментами в главе рассмотрены и некоторые диагностические инструменты, употреб­ляемые в этих медицинских специальностях.

Многие специальные медицинские инструменты имеют назначе­ние аналогичное общехирургическим, но вследствие изменения условий применения и главным образом доступа к оперируемым участкам они отличаются по конструкции от общехирургических. Однако методы контроля их функциональной пригодности не от­личаются принципиально от методов, применяемых для контроля аналогичных инструментов в общей хирургии. В связи с этим при описании инструментов в данной главе основное внимание обращено на конструктивные особенности этих инструментов и только там, где имеются существенные отличия в правилах при­емки и контроля их качества, они особо оговариваются. Мы об­ращаем внимание на это обстоятельство потому, что это касается и инструментов, описанных в последующих разделах учебника.

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Хирургия центральной нервной системы представляет собой самостоятельную медицинскую дисциплину, изучающую методы диагностики и лечения различных заболеваний этой области повреждения черепа, заболевания спинного и головного мозга и др. Нейрохирургические операции весьма серьезны и ответственны. Для их осуществления требуется особый инструментарий, совер­шенная хирургическая техника и строгая асептика. Для произ­водства хирургических манипуляций на спинном и головном моз­ге необходимо предварительно обнажить их от костей черепа или позвоночника. Поэтому знакомство с нейрохирургическими ин­струментами начинается с тех инструментов, которые применяются при вскрытии черепа, т. е. с инструментов для костной ткани. Да­лее разбираются инструменты режущие, зажимные и т. д. в со­ответствии с классификацией (см. главу VII).

Коловорот КВ-2 с набором фрез и сверл (рис. 41, А) предназ­начен для обработки (сверления и фрезерования) костей при хирургических операциях, и прежде всего, для трепанации чере­па. Состоит из собственно коловорота (1), цангового патрона (2) и удлинителя (3) длиной 115 мм, применяемого в тех случаях, когда место обработки расположено в глубине раны. Коловорот и его составные части изготовляют из нержавеющей стали (чаще 30Х13), кроме ручки и головки, изготовляемых из полипропилена. Коловорот комплектуется фрезами (4) и сверлами (5), изготов­ленными из нержавеющей стали 10Х13М твердостью НRС 58...62 единиц или стали У10А с хромовым покрытием. В комплект вхо­дят:

— фрезы конические закругленные диаметром 14 и 18 мм;

— сверло копьевидное;

— фрезы шаровые диаметром 3,5; 7,5; 10 и 15 мм;

—сверла перовые трех размеров диаметром 4,5; 12 и 20 мм.

Пила проволочная (рис. 41, Б) применяется при распиливании костей черепа между двумя высверленными в кости отверстиями. Представляет собой свитый из двух стальных пружинных прово­лок (диаметр 0,34 мм) тросик (1) длиной 500 мм. На каждой из проволок в свою очередь навита более тонкая (диаметр 0,14 мм) и твердая проволока из инструментальной стали У10А. Витки этой проволоки выполняют роль зубцов пилы. Концы тросика пропаяны и оформлены в виде петли. Готовый тросик нике­лируется (9 мкм) и хромируется (1 мкм). Пила проводится в од­но отверстие в кости и выводится в другое с помощью специаль­ного проводника—тонкой стальной пластинки с крючком (3). Две ручки (2) одевают на петли и возвратно-поступательными движениями вдоль тросика производят пропиливание кости.

Испытание пилы проводят путем перегибания ее на 90° вокруг прутика диаметром 10 мм. При этом витки пилы не должны рваться или иметь трещины. Ручки и проводники поставляются отдельно по своим ТУ, так как срок их службы значительно пре­восходит срок службы пилы. Стерилизация пил—горячевоздушная.

Наряду с проводником для проведения пил между двумя трепанационными отверстиями применяют зонд желобоватый с отверстием (рис. 41, В). Зонд меет V- образную форму и после проведения защищает оболочку мозга при работе прово­лочной пилой. Зонд изготовлен из хромоникелевой стали или ла­туни с покрытием слоем никеля. Его поверхность должна быть хорошо отделана.

Кусачки: для вскрытия черепа Дальгрена (рис. 41, Г) имеют нож в форме крючка (1), который укреплен на шарни­ре одной из губок, и перемещается при смыкании рукояток в про­рези второй губки. При этом крючок захватывает костную пла­стинку и выкусывает ее. Весьма важным элементом конструкции этого инструмента служит винт-ограничитель (2), который распо­ложен по ребру губки и позволяет регулировать длину высту­пающего ножа в зависимости от толщины участка разрезаемой кости. При пользовании щипцами в отверстие, предварительно просверленное в кости, пропускают нож и, захватив костный край зубом, рассекают его. Для разведения ветвей кусачки снаб­жены пружиной.

Все детали инструмента изготовлены из нержавеющей стали. Ножи должны иметь острые режущие кромки и легко входить в прорезь губки. Выпускают для взрослых (а) и для детей (б). Функциональные свойства кусачек для взрослых проверяют путем десятикратного рассечения пластинки из винипласта толщиной 5—6 мм, а для детей — 3 мм. После испытаний режущие кромки кусачек не должны иметь трещин, зазубрин и выкрошенных мест.

— щипцы Егорова — Фрейдина (в) имеют узкие губки (5, 7 и 10 мм), три номера, двухшарнирный замок и дважды го­ризонтально изогнуты в шарнирах (губки—в одну сторону, ру­коятки в другую), что создает удобство для доступа и откусыва­ния участков кости в задней черепной ямке при ламинэктомии и др., а также при операциях в глубине тела, например в полости малого таза. Изготовляют из нержавеющей стали 40Х13. Испыта­ние функциональных свойств производят 10-кратным перекусыванием картона толщиной 3—4 мм одной третью длины губок. В результате испытаний на режущих кромках не должно быть вмятин или выкрашиваний. Губки должны смыкаться по всей длине;

— нейрохирургические (г) применяют при трепанации черепа и удалении дужек позвонков. Выпускают двух типов— горизонтально и вертикально изогнутые. Длина 200 мм. Функ­циональную проверку производят на картоне толщиной 3 мм; требования к состоянию губок те же;

— костные для операций на позвоночнике (д) представляют собой окончатые щипцы длиной 250 мм. Помимо таких щипцов, для операций на позвоночнике выпускаются еще четыре типоразмера щипцов с различной формой изгиба губок. Функциональные испытания щипцов проводят 10-кратным скусыванием чертежной бумаги с захватом ее на длине 3—5 мм губок. Режущие губки должны быть весьма острыми подобно ножу (ши­рина режущей кромки не более 10 мкм). Все кусачки изготов­ляют из нержавеющей стали 40Х13.

Ножницы нейрохирургические (рис. 42) предназначены для рассечения мозговых оболочек и других мягких тканей при ней­рохирургических операциях. Ножницы изготовляют из углероди­стой стали марки У8А или нержавеющей стали 40Х13. Испыта­ния режущих свойств проводят разрезанием тонкой замши (тол­щиной до 1 мм) или марли от 1 до 5 слоев. Края разреза должны быть ровными; марля не должна проскальзывать между лезвия­ми, а они в результате испытания не должны тупиться. В нейро­хирургии применяют следующие типы ножниц:

— остроконечные (а) изогнутые горизонтально или вер­тикально или прямые;

— потипуконхотома (б).

Зажимы кровоостанавливающие нейрохирургические (рис. 43, А) предназначены для остановки кровотечения из сосудов голов­ного и спинного мозга, а также для фиксации твердой мозговой оболочки. Зажимы имеют длину 145 мм и являются одними из самых жестких: усилие на концах губок составляет 12 кг. Вы­пускают зажимы прямые (1} и изогнутые горизонтально (2) с косой насечкой на губках (3). Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13.

Ранорасширители нейрохирургические (рис. 43, Б). Наиболь­шее применение находят: ранорасширитель универсальный Его­рова—Фрейдина (а) и ранорасширители с острыми зубцами (б). Первый из них снабжен комплексом из шести крючков: трех-, четырехзубые острые и тупые (1) и зеркал (3) малых и больших по 2 шт., которые присоединяют к расширителю с помощью пере­ходных стержней (2). Ранорасширители изготовляют из нержа­веющей стали 30Х13; сменные крючки—из стали 45 с никелевым покрытием, зеркала — из латуни с таким же покрытием.

Шпатели: нейрохирургический с освещением (рис. 43, В, 1) предназначен для оттеснения тканей и освещения их в глубине раны; работает от трансформатора для эндоскопии;

снабжен шнуром (2) и запасными лампочками;

— нейрохирургический (рис. 43, Г) двусторонний узкий (а)—предназначен для разъединения арахноидальных спаек и отведения нервных корешков спинного мозга; толщина лопатки 0,5 мм; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13;

— широкие (б, в) применяют для отведения мягких тканей-и оттеснения мозгового вещества; представляют собой неглубокие тупые ложки, выдавленные в тонкой (1 мм) пластинке из нержа­веющей стали; выпускают односторонними четырех номеров (ши­рина 6, 10, 20 и 26 мм) и двусторонними трех номеров (ширина 8, 15 и 20 мм).

Канюли для прокола желудочков мозга тупые (рис. 41, Д) слу­жат для проколов желудочков мозга и отсасывания из них жид­костей. Трубки канюль, пробки, мандрены, защитные колпачки и оливы изготовляют из латуни Л62. На наружной поверхности-трубки нанесены круговые риски, расположенные через 10 мм и обозначенные цифрами. Олива имеет внутренний конус, позво­ляющий присоединять к ней шприц типа «Рекорд». Конец трубки должен быть закруглен, а края всасывающего отверстия на труб­ке—зачищены и притуплены. Все детали канюли должны иметь никелевое или хромовое покрытие. Выпускают четырех размеров длиной 140, 120, 100 и 80 мм и поставляют комплектом.

Лампочка на гибком стержне (рис. 43, Е) используется для освещения глубоких ран при операциях на мозге. Состоит из гибкого латунного стержня (1), электролампочки (2) напряже­нием 6 В, снабженной укрепленным на стержне предохранитель­ным колпачком, электрошнура (3) с двумя контактными ножка­ми для подключения от понижающего трансформатора или бата­реи. В комплект входит семь запасных лампочек.

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Инструменты этой группы отличаются малыми размерами, лег­костью, а также более изящной внешней формой, так как они предназначены для вмешательства на органе, имеющем малые размеры, но сложное строение. Одни инструменты этой группы копируют уже известные нам общехирургические инструменты, отличаясь от них лишь меньшими размерами, другие—имеют оригинальную конструкцию и являются специфическими для офтальмохирургии инструментами.

Скальпели глазные (рис. 44, А) используют для рассечения конъюнктивы, мышц и других мягких тканей при глазных операци­ях. Рукоятки имеют прямоугольное сечение, что облегчает пользо­вание инструментом. Выпускают двух типов: брюшистые — малый и средний (1) и остроконечный—средний (2). Материалом для их изготовления чаще всего служит сталь У12А или нержавеющая сталь 10Х13М.

Ножи глазные (рис. 44, Б, В, Г) служат для вскрытия глазного яблока, что обычно производят разрезом стенки глаза на границе роговой оболочки и склеры при ряде операций (по поводу ка­таракты при иридэктомии и др.). Угол заострения катарактальных ножей равен 21°. Глазные ножи выпускают в индивидуаль­ной упаковке — картонной коробке.

Промышленность выпускает следующие виды глазных ножей:

— катарактальный линейный по Грефе (рис. 44, Б) имеет лезвие линейной формы шириной 2 мм и углом заостре­ния 21°; выпускают трех размеров с длиной лезвия: 35 мм (боль­шой), 30 мм (средний) и 25 мм (малый);

— копьевидный (В) имеет крупное копье с двумя остры­ми режущими кромками; в зависимости от размеров и степени изгиба копья (лезвия) различают ножи: прямые, слабо и силь­ноизогнутые большие и малые.

На рис. 44, Г представлены рабочие части миниатюрных глаз­ных ножей, которые называют иногда иглами, так как размеры их лезвий очень малы.

Нож-игла дисцизионная (а) применяют для рассечения сумки хрусталика при удалении катаракты; имеет форму острого ромбовидного копья с рукояткой прямоугольного сечения (4х5 мм);

цистотом (б) применяют для рассечения оболочки капсулы хрусталика при операции по поводу катаракты; лезвие представ­ляет собой особый копьевидный клинок, конец которого располо­жен под углом 130° к осевой линии инструмента; различают цис-тотомы правые (1) и левые (2);

нож пуговчатый (в) представляет собой копьевидный нож со сферической пуговкой на конце; предназначен для наложения швов при наружной риностомии; выпускают нескольких размеров;

нож-шпатель (г) применяют для отслаивания радужки и введения воздуха или промывной жидкости в переднюю камеру глаза.

Функциональные свойства глазных ножей испытывают путем проверки остроты кончика лезвия и его режущей кромки. Испы­тания остроты кончика лезвия проводят прокалыванием натяну­той на барабанчик конденсаторной бумаги толщиной 10 мкм. Прокол делают путем незначительного усилия, края разреза должны быть ровными без разрывов. При испытании остроты режущей кромки лезвия нож должен легко, без усилий срезать верхний (крашеный) слой хромовой кожи.

Барабанчик для пробы остроты медицинских инструментов (рис. 44, Е) представляет собой металлический или пластмассо­вый корпус (а) в виде усеченного конуса высотой 17 мм, на ко­тором с помощью металлического кольца, имеющего такой же внутренний конус, закрепляется натянутая замша или бумага (б). Прокалывание натянутой перепонки ножом, у которого за­туплено, сломано острие или имеются зазубрины на режущем крае, вызывает хлопающий, дребезжащий звук от вибрации пе­репонки; если проба производится острым ножом, эти звуки не возникают.

Ножницы глазные служат для рассечения мягких тканей век и глаза. От общехирургических ножниц они отличаются лишь размерами (длина 90—140 мм). Изготовляют из нержавеющей стали 40Х13 или 95Х13. По форме рабочей части различают сле­дующие типы глазных ножниц: остроконечные прямые, остроконечные изогнутые для роговицы, тупоконечные прямые для роговицы и тупоконечные изогнутые. Наряду с этим выпускают нож­ницы глазные пружинные (рис. 44, Д), которые применяют при микрооперациях на глазном яблоке.

Инструменты Шоттера для удаления инородных тел из роговивицы представляют собой миниатюрные долотца шириной 0,45, 0,75 и 1,0 мм (комплект). Острие долотца заточено под углом 20° и имеет ширину кромки 0,1—0,2 мм. Длина 112 мм, диаметр 4 мм. Изготовляют из стали 40Х13. В комплект к долотцам вхо­дит брусок для их направки.

Помимо комплекта, выпускают долото глазное для извлечения инородных тел из роговицы (ж), представляющее собой неболь­шое желобоватое долото шириной 1,2 мм. Проверка остроты про­изводится прорезанием технической замши (толщина 0,4—0,5 мм), натянутой на барабанчик, который помещен на чашку весов. Усилие прорезания замши не должно превышать 700 гс.

Ложки глазные (рис. 45, А) овальные (а) и круглые (б) острые (2. 3) и тупые (4) служат для выскабливания патологиче­ских образований в тканях век и орбиты глаза. Чаще для этой цели применяют острые ложки, которые выпускают овальными (двух размеров) и круглыми. Острые ложки изготовляют из твердой нержавеющей стали 40Х13. Ручки круглых ложек, так же как и петель (см. ниже), иногда делают из титанового сплава для уменьшения веса. Овальные тупые ложки изготовляют из стали 2Х13.

Петли хрусталиковые (рис. 45, Б) применяют для удаления хрусталика в капсуле при глазных операциях. Изготовляют из стали 2Х13. Выпускают двух видов: по Веберу (а) и с крестови­ной (б).

Шпатели для орбитотомии (рис. 45, В) представляют собой большие ложки шириной 20—25 мм без прорези (а) и с про­резью (б). Шпатель с прорезью применяют для закрытия (защи­ты) от повреждения глазного яблока при выпиливании костного лоскута. Изготовляют из стали 20Х13.

Для защиты глазного яблока при операции на веках приме­няют пластинку (рис. 45, Г), изготовленную из стали 12Х18Н9Т. Подобно всем оттесняющим инструментам, рабочая поверхность шпателя и пластинок должна быть хорошо отполирована.

Пинцеты глазные (рис. 46) изготовляют из нержавеющей стали. Промышленность выпускает следующие основные типы пинцетов:

— хирургический прямой (а) длиной 7 и 10 см;

— анатомический (б) той же длины;

— Беллярминова (в) служит для выдавливания трахома­тозных зерен—фолликулов; имеет характерную конструкцию—широкие окончатые губки, которыми захватывают фолликулы;

— фиксационный (г) предназначен для захватывания в удержания слизистой оболочки глазного яблока и тканей века при операции; имеет несколько зубчиков на рабочих губках; вы­пускают без замка и с замком, который надежно удерживает губки в сомкнутом состоянии и размыкает их при легком нажиме пальцем;

— эпиляционный (д) применяют для удаления неправиль­но растущих ресниц (при трихиазе, трахоме, язвенном блефарите и др.), рабочие губки представляют собой ровные площадки, хо­рошо прилегающие друг к другу;

—для радужной оболочки или ирис-пинцет (е) пред­назначен для захватывания радужной оболочки и удержания ее при иридэктомии и других операциях; представляет собой изо­гнутый хирургический глазной пинцет, имеющий для надежной фиксации губок направляющий штифт; при сжатии пинцета штифт должен точно входить в отверстие второй пластинки ин­струмента;

— для операций на веках окончатый (ж) предназна­чен для пережатия сосудов века, что обеспечивает временное пре­кращение кровоснабжения места операции, проводимой через окно пинцета, имеющего длину 20 мм; длина пинцета 100 мм;

выпускают в двух модификациях: без винта и с винтом, с по­мощью которого сближаются рабочие губки и кровоснабжение приостанавливается на сравнительно длительное время; изготов­ляют из нержавеющей стали 30Х13;

— роговичный (з) предназначен для захвата и удержания роговицы при операциях на глазном яблоке; имеет острые, высту­пающие вперед зубчики, надежно захватывающие роговицу; пин­цет новой конструкции (см. рис. з) имеет на спинке, кроме на­резки, продольное окно, обеспечивающее лучшую фиксацию пин­цета пальцами; изготовляют из титанового сплава ОТ4 или ОТ14; очень легкие: масса 7 г; усилие смыкания губок 50—70 г.

Расширяющие и оттесняющие глазные инструменты предназна­чены для подъема и раздвигания век, расширения век и расшире­ния операционных ран.

Векоподъемники (рис. 47, А) служат для раздвигания век с целью обнажения глаза при осмотре и других вмешатель­ствах, особенно если выворачивание века затруднено (отек ве­ка). По форме это седлообразные зеркала малого размера с сильно закругленными краями и гладкой поверхностью. Изготовляют трех размеров: малые, средние и большие.

Для тех же целей служат векоподъемники с качающимся зер­калом. Изготовляют из стали 20Х13, а также с ручками из ти­танового сплава.

Крючки хирургические глазные (рис. 47, Б) служат для разве­дения краев раны. Выпускают острые двузубые и четырехзубые крючки, а также миниатюрные острые и тупые однозубые крючки для радужной оболочки. На рис. 47, Б показана их рабочая часть в увеличенном виде с размерами. Для оттягивания мышц выпускают крючки с высотой (h), равной 9 и 11 мм, и крючки с ограничителем.

Векорасширитель пружинный (рис. 47, В) служит для разведения и удержания век при осмотрах и хирургических операциях. Обеспечивает автоматическое удержание век в нуж­ном положении. Изготовляют из нержавеющей стали 12Х18Н9.

Ранорасширители глазные (рис. 47, Г) предназначе­ны для разведения краев раны при глазных операциях. Ранорасширитель для операций на слезном мешке (а) выпускают трех типов: прямой и детские прямой и изогнутый. Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13. Ранорасширитель для пластических операций (б) несколько мягче. Изготовляют из латуни, а рабочие крючки из стальной проволоки У8А. Выпускают ранорасширители винтовые.

Для вправления радужной оболочки выпускают специальный шпатель. Для манипуляций при извлечении магнитных осколков, извлекаемых с помощью глазного магнита, применяют шпатель глазной немагнитный односторон­ний или двусторонний.

Рис. 48. Зонды глазные.

Зонды глазные (рис. 48) применяют при исследовании проходимости слезного канала, а также для восстановления его про­ходимости при сужении или заращении. Стержень зонда должен быть прямолинейным, без переги­бов и волнистости, с закруглен­ными концами. Изготовляют из латуни, имеют блестящее гальва­ническое покрытие. Промышлен­ность выпускает зонды следую­щих типов:

— конический (а) выпус­кают трех номеров, отличающих­ся по диаметру; длина 78 мм;

—цилиндрический двусторонний (б) представляет собой два зонда разных диаметров, соединенных в середине припаяной пластинкой, на которой обозначены номера с № 1 по № 6; размеры—от 0,8 до 1,6 мм; длина 128 мм.

Набор Филатова — Марцинковского предназначен для пересадки роговицы. Представляет собой комплект инструментов, уло­женный в деревянный или пластмассовый футляр (210х145х28 мм). В комплект инструмента входят: трепаны трех разме­ров, ножи глазные шириной 3, 4 и 6 мм, шпатель для трансплан­татов шириной 6 мм, обтураторы двусторонние диаметром 4,5; 5,0; 5,5 и 6 мм, отметчик центра роговицы, пинцет глазной хирур­гический ПХ85хО,6. Набор снабжен описанием и инструкцией по эксплуатации.

В заключение следует отметить, что в последние десятилетия получили развитие оперативные вмешательства, выполняемые под микроскопом с помощью наборов микрохирургических инструмен­тов. Такие наборы выпускают не только для глазных операций, но и для операций на сосудах, операций по поводу отосклероза, пластических операций при травмах кисти руки. Рабочие части этих инструментов еще миниатюрнее, чем офталь­мологических. Рассмотрение микрохирургических инструментов выходит за рамки нашего курса.

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

В данном разделе рассмотрены в основном инструменты для оперативных вмешательств в области ЛОР-органов, а также про­стейшие диагностические устройства и приборы для осмотра.

Рис. 49. Устройства для осмотра в оториноларингологии.

Диагностические уст­ройства. Рефлектор Симановского (рис. 49, А) представляет собой вогнутое сферическое зер­кало диаметром 90 мм с фокусным расстоянием 160—190мм, имеющее ме­таллическую оправу с круглым отверстием в центре. При помощи раз­движного обруча из пласт­массы (рефлектор с жестким ободком — РЖО) или ремня с пряжкой (рефлектор с мягким ободком—РМО), которым соединен рефлектор, врач укрепляет его на голове так, чтобы центральное отверстие находилось против левого глаза, а направленный зерка­лом световой пучок («зайчик») от источника света попадал на ос­матриваемый объект. Зеркало должно быть чистым без дефектов полировки и надежно крепиться в нужном положении винтом-ба­рашком. Используют для осмотра полостей носа, горла и уха.

Воронки ушные (рис. 49, Б) используют для выпрямления наружного слухового прохода при осмотре и оперативном вмеша­тельстве. Выпускают двух видов: с зеркальной поверхностью (а) и с черной поверхностью (б). Раструб последних в 1,5 раза шире. Первые служат в основном для осмотра, вторые—для оператив­ного вмешательства. Выпускают четыре номера воронок с диа­метром узкой части от 3 до 6 мм. Черные воронки выпускают пяти номеров с диаметром от 4,5 до 7,5 мм из оксидированного алюминия или капрона.

Зеркала: медицинское (рис. 49, В) предназначено для осмотра гортани и носоглотки. Зеркала для ЛОР-практики— плоские, их выпускают четырех размеров: носовые (диаметр 9 мм) и гортанные (диаметр 21, 25 и 27 мм). Зеркало закатано в ободок, к которому припаян стержень (а), вставленный в руч­ку-держатель (б) и закрепленный в ней винтом. Зеркала выпус­кают в комплекте с ручками и отдельно, так как срок службы зеркал меньше, чем у ручек;

— носовое (рис. 49, Г) представляет собой двустворчатое зеркало с рукоятками, позволяющее расширять носовые отвер­стия и осуществлять различные манипуляции в полости носа; аналогично двустворчатому (см. главу VI), только с более узки­ми губками; раздвигается пружиной; выпускают двух размеров по длине губок—40 и 60 мм; изготовляют из нержавеющей ста­ли; губки должны быть хорошо отполированы как с внешней, так и с внутренней стороны.

Рис. 50. Диагностические устройства для оториноларингологии.

Камертоны (рис. 50, А) слу­жат для исследования слуха. Ис­следование проводят с помощью набора из четырех камертонов, отличающихся числом колебаний в секунду: 128, 512, 1024 и 2048. При помощи секундомера учиты­вают время, в течение которого воспринимаются исследуемым ухом тоны. Выпускают камерто­ны поштучно и в наборе в дере­вянном футляре.

Для первичного выявления де­фектов слуха в настоящее время выпускают небольшой прибор — аудиотестер, представляю­щий собой электрический генера­тор четырех частот: 125, 2000, 4000 и 6000 Гц. Прибор работает от аккумуляторной батареи и по­ставляется в комплекте с заряд­ным устройством.

Для клинического обследования (определение порогов слыши­мости, сравнительная оценка слуха во всем диапазоне частот) используют аудиометр АП-02, позволяющий определить слы­шимость на девяти частотах от 125 до 8000 Гц. Прибор работает от сети. Мощность прибора 30 Вт. Исследование слуха должно проводиться в специальной звукоизолированной кабине.

Воронка ушная пневматическая (рис. 50, Б) предназначены для исследования подвижности барабанной перепонки, которая при ряде заболеваний уха бывает либо ограничена, либо утрачена. Состоит из цилиндрического корпуса, в конусный конец которого может быть вставлена одна из трех ушных воронок, которыми комплектуется прибор (диаметр 5,5; 6,5 или 7,5 мм). В другой конец цилиндра, слегка скошенной, вделана лупа. Сбоку корпуса имеется канюля, к которой присоединена трубка от резинового баллончика. Сжатие и расслабление баллончика заставляют ба­рабанную перепонку колебаться. Наблюдение этих колебаний че­рез лупу позволяет судить о ее подвижности.

Режущие ЛОР-инструменты применяют для оперативных вме­шательств в оториноларингологии. Они имеют своеобразные фор­мы, определяемые тем, что их приходится вводить в тесные по­лости и ходы, не теряя при этом зрительного контроля за их ра­бочей частью.

Скальпель ушной серповидный (рис. 51, А) предна­значен для глубоких разрезов на небольшом протяжении, напри­мер нарывов в слуховом проходе. Имеет характерную для ушных инструментов штыковидную форму и миниатюрное лезвие серпо­видной формы с углом заострения 20°. Изготовляют из стали 40Х13 или У12А, ручку—из нержавеющей стали 12Х18Н9Т. Про­верка остроты осуществляется разрезанием перчаточной кожи толщиной 0,7—0,9 мм, натянутой на барабанчик.

Петли полипные (рис. 51, Б) служат для удаления поли­пов, образующихся в результате хронического воспалительного процесса слизистой оболочки носа, горла, уха. Выпускают трех типов, отличающихся размерами и степенью изгиба трубки: гор­танная (а), носовая (б) и ушная (в). Петли по своей конструк­ции представляют инструмент, в котором тонкая стальная прово­лока, изогнутая в виде петли, протягивается с помощью гибкого троса через трубку малого диаметра. При этом петля постепенно уменьшается в размерах и срезает захваченный ею полип.

Аденотомы (рис. 51, В) употребляют для срезания аденоид­ных разрастаний в носоглотке. Аденотом имеет изготовленный из твердой стали нож кольцевидной формы, соединенный длинным стержнем с граненой ручкой. Лезвие по всей длине режущей кромки должно быть острым и направленным на оселке. Испы­тания функциональных свойств производятся срезанием тонкого слоя с окрашенной поверхности хромовой кожи. Аденотом должен легко, без пилящих движений, произвести чистый срез. Выпус­кают пяти номеров в зависимости от ширины ножа (ширина 18, 19, 20, 21 и 22 мм).

Тонзиллотом (рис. 51, Г) используют для срезания гипертрофированных небных миндалин. Инструмент имеет два переме­щающихся кольцевидных ножа и иглы, фиксирующие срезаемую ткань, что позволяет срезать миндалины у их основания. Выпу­скают трех номеров, отличающихся главным образом размерами ножа. Испытания функциональных свойств производят разреза­нием тонкой замши, вводимой в виде жгута диаметром 4—3 мм в кольцевой нож. Срез на замше должен быть ровным и чистым.

Нож гортанный (рис. 51, Д) служит для вскрытия загло­точных абсцессов. Инструмент напоминает гортанную петлю, пред­ставляет собой скрытый острый нож; конец которого при сбли­жении манипуляционных колец выступает из трубки и разрезает ткани. Испытания режущих свойств проводят на барабанчике с замшей.

Нож-игла парацентезная (рис. 51, Е) служит для про­кола и рассечения барабанной перепонки, производимых при остром воспалении среднего уха. Лезвие в виде копья с углом за­острения 33°. Изготовляют из углеродистой инструментальной стали У8А—У12А. Испытания режущих свойств проводят на ба­рабанчике, путем прокалывания конденсаторной бумаги; прока­лывание должно происходить без щелчка.

Конхотом (рис. 51, Ж) служит для разрезания плотных но­вообразований и разрастаний раковин носа, наблюдаемых при хроническом гипертрофическом насморке и других заболеваниях. Представляет собой щипцы (в) с кольцеобразными (овальными) отверстиями (а) в губках или с губками в виде ложек (б). Конхотомы изготовляют двух размеров из нержавеющей стали. Режу­щие свойства испытывают путем разрезания тонкой замши (до 1,0 мм) или скусывания целлулоидной пластинки толщиной 0,3 мм; края разреза должны быть ровными и гладкими.

Щипцы гортанные полипные (рис. 51, З) представляют собой модификацию полипной петли и предназначены для удале­ния полипов и фибром, а также для взятия небольших кусочков ткани для гистологического исследования. Вместо петли шипцы снабжены ложечными наконечниками, скусывающими полип или откусывающими кусочки ткани. Трубка наконечника гибкая, по­этому изгиб рабочей части щипцов можно изменять. Длина щип­цов 258 мм. Наконечник с губками изготовляют из стали У7А или 30Х13. Режущие кромки ложечек должны быть острыми; при втягивании в трубку (с усилием не более 0,5 кг) они должны смыкаться без перекоса. Полнота их смыкания проверяется путем зажатия между ложками наконечника тонкой папиросной бумаги, которая при протягивании не должна выскальзывать. Проверка остроты производится сжатием замши толщиной 0,4—0,7 мм; при этом на замше должен остаться след ложек наконечников длиной не менее ²/₃ их рабочей длины. Щипцы комплектуют двумя нако­нечниками с ложками: большими (раствор губок 13 мм) и ма­лыми (раствор губок 10 мм). Щипцы стерилизуют горячим воз­духом.

Тонзиллотом рычажный (по Титинг—Бохону) (рис. 51, И) предназначен для отсечения небных миндалин при тонзиллэк-томии. Миндалина срезается петлей, изготовленной из стальной проволоки (диаметр 0,4 мм), которая втягивается в трубку при сжатии ручек. Инструмент изготовляют из нержавеющей стали и стерилизуют горячим воздухом. Усилие сжатия ручек должно быть не более 0,5 кгс. Длина 306 мм.

Долота для оториноларингологии (рис. 52, А) пред­назначены для сдалбливания костных тканей при операциях в области уха и носа. Выпускают следующие типы долот: плоские (а) — ширина лезвия 4 и 6 мм, желобоватые (б) — ширина лез­вия 2, 4, 6 и 8 мм, желобоватые изогнутые (в) —ширина лезвия 3,5 и 4 мм и угловые (г). Длина 150 мм, ручка рифленая. Изго­товляют из нержавеющей стали 40Х13. Долота должны быть остро заточены (ширина режущей кромки 60—80 мм).

Выпускают удлиненные долота (190 мм) с ручкой квадратного сечения.

Для отслаивания хрящевых и уплотненных тканей применяют распаторы-долота, одно из которых приведено на рис. 51, Б. Распатор-долото предназначен для удаления носоглоточных фибром, поэтому отличается большой длиной (240 мм).

Распаторы для оториноларингологии (рис. 52, В) предназначены для отделения и срезания плотных тканей. Для микроопераций на ухе применяют миниатюрные распаторы прямые (а) с шириной лезвия 0,6 мм (1) и изогнутые (б) шири­ной 1,5 мм. Для манипуляций по удалению носоглоточных фибром выпускают комплект плоских и ложечных распаторов из пяти номеров (в), шириной от 5,5 до 12 мм и длиной 215 мм. Для сли­зистой носа применяют распатор с рабочей шириной 3 мм, зато­ченный очень остро—под углом 10°. Распаторы характеризуют­ся довольно большой шириной режущей кромки — от 70 до 200 мкм, так как должны соскабливать костные ткани, не делая глубокого разреза.

Инструменты для трахеотомии. Трубка трахеотомическая (рис. 53, А) применяется при трахеотомии (горлосечении) для прохож­дения воздуха в дыхательные пути при стенозе гортани. Ввиду развивающегося удушья ниже сужения производят разрез и в трахею вводят трубку, по которой воздух поступает в легкие, минуя суженную гортань. Трубку удаляют после ликвидации яв­лений стеноза, что обычно бывает через несколько дней. Если в результате травмы, последующих некрозов или произведенной операции образуются рубцы и остается стойкое сужение, ношение трахеотомической трубки показано в течение длительного вре­мени.

Трахеотомическая трубка устроена следующим образом. В ко­роткую изогнутую трубку (1), укрепленную на щитке (2), встав­ляется вторая трубка (3), которая фиксируется в ней с помощью запора (4). Внутренняя трубка должна свободно входить в про­свет наружной. Зазор между стенками трубок в собранном со­стоянии не должен превышать 0,2 мм, а разница в длине допу­скается не более 0,5 мм. Края трубок должны быть затуплены. Трубку укрепляют на шее с помощью марлевого бинта, прикреп­ляемого к отверстиям в щитке. Пребывание трубки в дыхательном горле, особенно момент ее введения, вызывает раздражение ткани и сопровождается обильным выделением слизи (нередко крови) и сильным кашлем. Легко удаляемая внутренняя трубка, не нарушая дыхания и не причиняя больному дополнительных неприятных ощущений, позволяет при необходимости очистить ее от корок, слизи и сгустков крови. Размер трубки должен соответ­ствовать диаметру трахеи, поэтому трубку выпускают шести но­меров без обтуратора с № 1 (диаметр 7 мм) до № 6 (диаметр 12 мм) с увеличением от номера к номеру через 1 мм и двух раз­меров с обтуратором № 5 (диаметр 11 мм) и № 6 (диаметр12 мм). Трубка изготовляется из серебра или устойчивого к кор­розии металлического сплава—нейзильбера с гальваническим покрытием. Поверхность трубки должна быть ровной, гладкой и чистой.

Трубки трахеотомические из пластмассы выпу­скают наряду с металлическими трубками и в некоторых случа­ях их применение предпочтительнее. Выпускают два вида тру­бок:

а) изогнутые, аналогичные металлическим, восьми номеров (диаметр от 6,2 до 13,3 мм);

б) прямые, мягкие шести номеров (диаметр от 6 до 14 мм).

Детали трубок изготовляют из полиамида марки ПА-6 или полиэтилена, а ствол гибкой трубки—из поливинилхлоридного пластиката. Поверхность трубок должна быть без трещин, рако­вин и посторонних включений.

Расширители трахеотомические (рис. 53, Б) пред­назначены для разведения краев разреза в трахее при введении в нее трахеотомической трубки. Выпускают нескольких типораз­меров: с короткими рабочими губками (а) шириной 5 и 3,6 мм; расширитель по Вульфсону с удлиненными рабочими губками (б) и расширитель с кремальерой (в), который автоматически удер­живается в нужном положении. Расширители изготовляют из не­ржавеющей стали 30Х13.

Крючок трахеотомический острый (рис. 53, В) предназначен для удержания трахеи во время трахеотомии. Для этого острый крючок вкладывают в перстневидный хрящ и при легком подтягивании за гортань кверху рассекают 2—3 хря­ща трахеи. Выпускают двух видов: для взрослых и детей. Изго­товляют из стали 30Х13.

Пневмоинтубаторы (рис. 53, Г) применяют в случаях острого стеноза гортани в верхнем ее отделе, встречающегося при дифтерии. С помощью вводимой в гортань между голосовыми связками трубки (интубация) просвет гортани расширяется и обеспечивает свободное прохождение воздуха в легкие. В набор пневмоинтубатора, заменивший выпускавшийся ранее «Набор интубационный», входят: интубатор (а) и набор из шести трубок (б) диаметром от 6 до 8,5 мм и длиной от 30 до 54 мм для детей которую одевается дренажная трубка; второй конец дренажной (5,4х1,5 мм) длиной 1,5 м и наконечник для соединения трубки с кислородной подушкой. Набор выпускают в коробке из поли­стирола. Интубатор представляет собой трубку (1) с рабочими губками на конце, которые вводятся в трубку и разводятся при нажиме на кнопку (3). Трубка с пружиной (4) для стерилизации может быть отделена от рукоятки (6) с помощью винта и гайки (5). На противоположном конце трубки имеется канюля (2), на которую одевается дренажная трубка; второй конец дренажной трубки с помощью наконечника соединяется с кислородной по­душкой. Таким образом, при введении трубки дыхание не стес­нено. Интубационные трубки и трубка интубатора изготовляются из латуни и покрываются никелем.

Кнопка должна перемещать ползун и раскрывать рабочие губ­ки с минимальным усилием, не превышающим 800 г.

Интубатор легко разбирается на составные части без применения инструментов. Трубки стерилизуются горячим воздухом, рукоятка—6% раствором перекиси водорода.

Ушные инструменты. Набор ушных инструментов (рис. 54, А) применяют для небольших ушных операций (парацентез, удаление полипов уха и т. д.). В набор, помещающийся в кар­тонной коробке, входят следующие инструменты: игла парацентезная (а), кюретки (б), крючок острый (б) крючок тупой (г) и ручка для пользования инструментами, входящими в набор (д). Инструменты изготовляют из стали У7А или У8А с покрытием никелем. При приемке следует обращать внимание на комплект­ность набора, соответствие хвостовой части инструмента каналу ручки и на надежность закрепления их винтом.

Катетер ушной металлический (рис. 54, Б) предназ­начен для продувания евстахиевой трубы через нос. Трубка ка­тетера несколько расширена к одному концу, а на противополож­ном конце имеет ушко, припаянное с той же стороны, в которую изогнут конец катетера. Катетер снабжен мандреном. Все детали катетера изготовляют из латуни и покрывают никелем. Поверх­ность катетера должна быть зеркально гладкой без трещин, вы­боин, раковин и царапин. Катетеры выпускаются комплектом из четырех номеров: 0; 1; 2 и 3 с наружным диаметром от 1,8 до 3,0 мм. Стерилизуют горячим воздухом.

Вспомогательные ЛОР-инструменты. Зонды ушные и но­совые (рис. 55, А) предназначены для смазывания и очистки полостей носа, наружного слухового прохода и барабанной перепонки от гноя, корок, серы, десквамированного (слущивщегося) эпидермиса и т. д. В зависимости от области применения и формы рабочей части различают следующие типы зондов: ушной Воячека пуговчатый (б); ушной Воячека острый; ушной с нарезкой (а); носовой Воячека копьевидный (в); носовой Воячека пуговчатый; носовой с нарезкой. Изготовляют из тонкой латунной проволоки с петлей на одном конце, с характерным для ушных и носовых инструментов изгибом, с пуговкой, копьем или нарезкой на рабо­чем конце (для навертывания кусочка стерильной ваты).

Пинцеты ушные (рис. 51, Б) применяют при осмотре уха для введения в слуховой канал тампонов, для очистки от серы и удаления попавших в ухо инородных тел. Характерной особен­ностью пинцетов является горизонтальный изгиб пластин, что по­зволяет при пользовании инструментом не загораживать свет рукой.

Изготовляют из нержавеющей или углеродистой стали двух типов:

— штыкообразный (а);

—горизонтально изогнутый (б).

Щипцы тампонные ушные (рис. 55, В) употребляют для введения в ухо тампонов и удаления их, а также инородных тел, мелких ушных полипов и грануляций. Инструмент имеет харак­терный горизонтальный изгиб и обладает мощным фиксационным действием, чем пинцет. Изготовляют из нержавеющей стали. Ис­пытание функциональных свойств производят путем троекратного сжатия между губками марли, сложенной в 4—6 раз. В результа­те испытаний щипцы не должны давать остаточных деформаций. Плотность смыкания концов губок проверяют на листе писчей бумаги.

Ватодержатели применяют для закрепления ватного тампона при осушении области носоглотки или гортани от слизи (при операциях от крови), а также для смазывания слизистой оболочки этих областей различными лекарственными веществами.

Выпускают двух типов: для носоглотки и для гортани, отличающиеся лишь формой изгиба и представляющие собой проволочный латунный стержень с пружинящим, разветвленным на две пластинки концом, несущим на рабочей поверхности лапок зубчики. Последними вата или марля закрепляется при помощи перемещаемой по стержню кольцевой муфты.

Ручка для ватодержателей и гортанных зеркал выпускается отдельно и представляет собой полый прямолинейный цилиндр, позволяющий с помощью винта прочно укреплять инструменты, вставленные в него, на удобную для пользована глубину (см. рис. 49, В). Резьба и накатка винта должны иметь полный профиль и легко завинчиваться от руки.

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

В данном разделе рассмотрены инструменты, применяемые при диагностике и лечении заболеваний мочеполовой системы (уретры, мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, почек) Следует отметить анатомические особенности этой области, 1 частности мужской уретры, которая в 2—2,5 раза длиннее женской. Кроме того в ней различают переднюю, подвижную часть и заднюю, фиксированную, которая расположена в тазу и имеет некоторую кривизну. Учитывая форму и длину мужской уретры ее сравнительно небольшой диаметр и наличие в ней сужений инструмент, вводимый через мужскую уретру в мочевой пузырь должен иметь достаточную длину и соответствующий изгиб рабочего конца (клюва). Поверхность инструмента должна быть ровная и гладкая, а клюв закругленный.

Катетеры (рис. 56, А) применяют для опорожнения мочевого пузыря и его промывания. Катетеризация часто производится диагностической целью, а промывание мочевого пузыря — с лечебной, с помощью различных препаратов (колларгол, риванол оксицианистая ртуть и др.). Катетеры применяют не только в специальных клиниках или отделениях больниц, но и в общеврачебной практике при оказании скорой помощи, в акушерстве травматологии и др.

Катетеры бывают резиновые (мягкие), эластичные (полумягикие) и металлические (твердые). Последние в зависимости о' формы и размера подразделяют на мужские, женские и детские

Металлические катетеры представляют собой прямолинейную трубку, у которой один конец (клюв) закруглен, изогну и центрального отверстия не имеет. В нескольких миллиметра от этого глухого конца в стенке катетера проделаны два отверстия овальной формы, расположенные на противоположных сторонах. Глухой закругленный конец клюва облегчает введение ка­тетера и меньше травмирует слизистую оболочку уретры. Второй конец катетера имеет ободок, вблизи которого к катетеру при­креплены одно или два ушка. Они служат для укрепления кате­тера в тех случаях, когда требуется катетеризация в течение не­скольких дней, а также позволяют судить о положении введенного катетера, т. е. о направлении его клюва. Катетеры снабжены мандреном, служащим для очистки от слизи, крови и сгустков крови.

Изготовляют из латуни с никелевым покрытием. Наружная по­верхность их должна быть хорошо отделана. Наличие волнистости, вмятин, острых краев и незащищенных мест пайки не допускается.

Промышленность выпускает металлические катетеры следую­щих типов и размеров:

— мужской (а) имеет длину 250 мм и отличается значи­тельной кривизной рабочей части; выпускают семи номеров— с № 8 по № 20 (по шкале Шарьера, имеющей 30 номеров): диа­метр катетера № 1 равен ¹/₃ мм; каждый последующий номер больше предыдущего на ¹/₃ мм, таким образом № 3 соответствует 1 мм, а № 30—10 мм; наиболее употребительны № 14, 17, 18 и 20;

— женский (б) отличается от мужского значительно мень­шей длиной трубки (150 мм) и малым изгибом клюва; ушко (од­но) прикреплено ниже ободка катетера и находится в одной пло­скости с клювом — направлено в ту же сторону; выпускают двух номеров (14 и 16);

— детский (в) имеет длину 150 мм и отличается от муж­ского только размерами; выпускают № 4, 6, 8, 10 и 12.

Катетеры эластичные обычно применяют для исследова­ния мочевого пузыря, особенно у стариков при подозрении на гипертрофию простаты. Материалом для их изготовления обычно служит поливинилхлорид или иной синтетический материал. Ка­тетеры должны быть водостойкими и выдерживать соответствую­щую дезинфекцию. Поверхность катетеров должна быть гладкой, плотной и блестящей без трещин, складок и других дефектов. Эластичные катетеры выпускают следующих видов:

— головчатые (г) изготовляют из поливинилхлорида чет­ных номеров: 6, 8, 10, 12 и 14; внутренний конус на нерабочем конце должен соответствовать конусу шприца «Рекорд»; на рабо­чем конце имеется головка с центральным отверстием; для введе­ния катетера с целью расправления головки выпускают специаль­ный мандрен;

— изогнутые (д) изготовляют из поливинилхлорида четных номеров: 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 и 20; рабочий конец закруглен и изогнут под углом 35°, имеет на боковой поверхности эллиптиче­ское отверстие с закругленными, чистыми и гладкими краями; на другом конце—воронкообразное расширение.

Катетеры мочеточниковые применяют для катетериза­ции мочеточников и вводят в мочевой пузырь под контролем зре­ния через цистоскоп. Это самый тонкий из урологических катете­ров (диаметр 1—3 мм). Представляет собой трубку из синтети­ческого материала с заделанным и закругленным концом с рас­трубом на другом конце. Отверстие расположено на боковой сто­роне вблизи закругленного конца катетера. На катетере наносят­ся кольцевые риски, позволяющие определять глубину его вве­дения. Катетер снабжен мандреном для прочистки канала из брон­зы или латуни. Выпускают катетеры с № 3 по № 10. Катетеры должны быть эластичными. Испытание эластичности производят при комнатной температуре путем навивки катетера на цилиндр диаметром 55—60 мм. До навивки катетеры стерилизуют в 6% растворе перекиси водорода. После испытания на поверхности катетера не должно появляться трещин. Проходимость канала проверяют мандреном. Требования к качеству поверхности анало­гичны требованиям к другим типам катетеров.

Бужи уретральные (рис. 56, Б) служат для диагностики и лече­ния сужения уретры (уменьшение нормального просвета моче­испускательного канала), которое встречается у мужчин в резуль­тате травмы или воспалительного процесса слизистой оболочки уретры. Бужи представляют собой стержни разного калибра, из­готовленные из металла или синтетического рентгеноконтрастного материала.

Промышленность выпускает следующие виды бужей:

— эластичные конические (а) применяют для установ­ления наличия и места расположения стриктур (сужений уретры) и степени сужения; особенно удобны при узких стриктурах; из­готовляют из пластиката; выпускают с № 5 по 14; выдерживают до 20 циклов дезинфекции кипячением в воде;

— буж-щуп (б) применяют для исследований передней урет­ры; представляет собой стержень с загнутым концом длиной 200 мм и диаметром 3 мм; изготовляют из латуни с никелевым покрытием; должен хорошо гнуться.

— бужи металлические служат для механического рас­ширения стриктур уретры путем последовательного введения в нее бужей все большего калибра; представляет собой цельноме­таллический стержень цилиндрической формы с закругленным рабочим концом; другой конец имеет пластинку, заменяющую ру­коятку, на которой обозначен номер инструмента; изготовляют из латуни, никелируют и глянцуют; поверхность должна быть чистая, гладкая, без волнистостей. Выпускают четырех типов в полном комплекте или комплектами одного вида;

— изогнутые (в) предназначены для бужирования передней и задней уретры, поэтому наиболее часто применяются в лечеб­ных учреждениях; в отличие от предыдущих они длиннее и имеют характерный изгиб; выпускают в наборе с № 16 по 27;

— с пуговкой (г) наиболее безопасны, так как легче про­водятся и меньше травмируют уретру; выпускают в наборе из восьми штук с № 5/7 по 16/18 (номер в числителе соответствует диаметру пуговки, в знаменателе—стержню бужа); длина 276 мм;

— для тоннелизации уретры при коротких по протяжен­ности сужениях; аналогичны бужам с пуговкой, но несколько длиннее (300 мм) и имеют на пуговке (оливе) боковое отверстие;

изготовляют двух номеров: № 12 и 20;

— с эластичным проводником (д) применяют в случае резкого сужения уретры; навинчивающийся на изогнутый буж эластичный проводник из капрона вводят в уретру; систематиче­ским бужированием, повышая калибр бужа, достигают ее расширения; выпускают комплектом из трех номеров: № 12, 14, 16.

Зонд мочеточниковый детский (е) служит для исследования мочеточников у детей. Представляет собой тонкий стержень из хромоникелевой стали 12Х18Н9 диаметром 1,5 мм и длиной 250 мм с припаянными по концам бусинками. Зонд легко гнется, сохраняя приданную ему форму.

Устройства для дробления камней в мочевом пузыре и их извле­чения. Применявшиеся ранее литотрипторы для дробления кам­ней «вслепую» в настоящее время не выпускают. Вместо этого применяют цистолитотрипторы, а для эвакуации раздробленных камней—эвакуаторы и аспираторы (рис.57).

Цистолитотриптор — устройство для механического дробления камней в мочевом пузыре под контролем зрения. Представляет собой щипцы, у которых бранши изогнуты и сво­дятся для дробления вдоль оси инструмента с помощью гайки или винтового механизма, управляемого маховичком, находя­щимся вне уретры. Дробление производят под контролем оптиче­ской трубки цистоскопа (см. главу XV).

Эвакуатор (1) предназначен в сочетании с аспиратором (2) для вымывания размельченных с помощью цистолитотриптора камней из мочевого пузыря. Представляют собой изготовленные из латуни катетеры с четырехгранной ручкой, оканчивающейся конусной канюлей, к которой присоединяется трубка аспиратора. Эвакуатор снабжен мандреном с мощной шестигранной ручкой. С помощью мандрена может быть осуществлено дополнительное измельчение камней—превращение их в песок.

Эвакуаторы выпускают четырех видов: № 22 и 24 с малой и большой кривизной.

Аспиратор представляет собой ручной насос, создающий разрежение с помощью резинового баллона, сжимаемого вруч­ную. Жидкость с песком из эвакуатора через шланг с канюлей идет в резервуар, который соединен со шлангом с помощью кра­на-тройника. Полость аспиратора сверху перекрывается притер­той пробкой. Аспиратор комплектуется запасным резервуаром.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Беременность и роды являются естественным физиологическим явлением, а не заболеванием организма. Поэтому при нормальном развитии этих процессов женщина в лечебной помощи не нуждается. Этим и объясняются малочисленность номенклатуры инструментов, применяемых в нормальном акушерстве, и лишь диагностическое их назначение.

Инструменты акушерские. Стетоскоп акушерский (рис. 58, А) применяют для выслушивания через живот беременной сердцебиения плода. Полученные данные позволяют определить состояние плода, судить о его положении, а в некоторых случаях установить наличие одноплодной или многоплодной беремен­ности. Стетоскоп акушерский в отличие от общеврачебного имеет более широкий звуковой раструб (звуковую воронку), с внутренним диаметром 40 мм и высотой внутреннего конуса 70 мм, что позволяет охватить большую область при прослушивании. Слухо­вая раковина на противоположном конце трубки аналогична ра­ковине общеврачебного стетоскопа.

Изготовляют из дерева твердых пород (береза, клен, бук). Ра­ковина и канал трубки должны быть хорошо отделаны и иметь плавные переходы без уступов. Снаружи стетоскоп покрывают лаком.

Тазомер (рис. 58, Б) служит для наружного измерения таза женщины с целью выяснения его размеров и характера сужений. Наружные размеры таза позволяют судить о величине его внут­ренних размеров, от которых в большой степени зависит успеш­ность прохождения головки плода. Тазомер представляет собой циркуль больших размеров с О-образными изогнутыми ножками общей длиной 360 мм. Ножки заканчиваются крупными пугов­ками. Расположенная на расстоянии 100 мм от шарнира измери­тельная линейка в виде дуги, соединяющей ножки, имеет шкалу с делениями от 0 до 50 (в сантиметрах); с помощью винта может быть зафиксирован максимальный раствор ножек при каждом из­мерении. Инструмент изготовляют из стали с гальваническим по­крытием. Ход его в шарнире должен быть легкий, без заедания;

не допускается качка в сомкнутом состоянии ножек.

Щипцы для наложения скобок на пуповину (рис. 58, Г) предназначены для перевязки пуповины металлическими скобками (см. главу IV). Щипцы жесткие, массивные (длина 216 мм), чтобы удобно и легко выполнять операцию перевязки. Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13. В комплект поставки щипцов входит 1000 шт. скобок (по 500 шт. больших и малых). Для рассечения пуповины употребляют специальные ножницы (рис. 58, Д) изогнутые по радиусу.

Описанными инструментами, включая стетоскоп акушерский, обычно ограничиваются в практике нормального акушерства.

В патологических случаях от акушеров требуется неотложное активное и разумное вмешательство, которое часто осуществляет­ся с помощью различных инструментов, описанных ниже.

Щипцы акушерские (рис. 58, В) предназначены для из­влечения плода во время родов. Применяют щипцы главным об­разом в случае слабости родовой деятельности, а также при за­тянувшихся осложненных родах, когда требуется немедленное их окончание. При пользовании щипцами стремятся закончить роды без нанесения травмы матери и плоду. Щипцы оказывают лишь легкое давление на головку при ее извлечении.

Щипцы акушерские разделяются на прямые и изогнутые. Оте­чественная промышленность выпускает две модели щипцов: изо­гнутые по Симсу—Брауну и прямые по Гумилевскому. Щипцы имеют две ветви (1), соединяющиеся с помощью замка особой конструкции (2), который делит ветви на рабочую часть или ложки (3), имеющие окончатую форму, и ручки с отростками (4) я выемками (5). Общая длина инструмента 350 мм. Щипцы имеют две кривизны: головную и тазовую: первая моделирует форму головки плода, вторая соответствует родовому каналу, т. е. профилю таза.

Изготовляют щипцы из нержавеющей стали 30Х13. Щипцы должны легко и плавно раскрываться без заедания в замке и перекосов при сжатии и иметь гладкую хорошо отделанную поверхность. При испытании инструмента обращают внимание на его эластичность и прочность. Производя щипцами сдавлива­ние деревянного бруска сечением 50х50 мм, следят, чтобы не было остаточной деформации и перекоса ножек. Прямые щипцы несколько длиннее (370 мм). Специалисты отмечают их универ­сальность и атравматичность, а также более простую технику на­ложения по сравнению с изогнутыми щипцами.

Крючок для пахового сгиба применяют для извлечения плода при ягодичных предлежаниях. Представляет собой стальную рукоятку со стержнем, имеющим в конце плавный изгиб и крупную пуговку диаметром 8 мм. Прочность крючка в месте изгиба про­веряют подвешиванием на крючок груза 10 кг. После снятия гру­за крючок не должен иметь остаточной деформации. Изготовляют из стали с хромовым покрытием.

Инструменты для эмбриотомии. Эмбриотомия—операция плодоразрешения путем расчленения плода и последовательного из­влечения его по частям. Различают несколько видов эмбриотомии;

краниотомия, декапитация и др., для которых применяют спе­циальные инструменты.

Перфоратор служит для прободения головки плода с целью уменьшения ее размеров. Головка является наиболее крупной частью плода. После ее вскрытия и даже частичного опорожне­ния размеры головки уменьшаются и плод легче выходит (само­стоятельно) или может быть извлечен за перфорированную го­ловку.

Промышленность выпускает перфоратор копьевидный (рис. 58, Е). Он представляет собой прямолинейный стержень с копьевидным стальным ножом (1) и ручкой, прикрепленной при помощи шарнира к ветви с таким же копьевидным ножом (2) и отогнутой ручкой. После вкола действием ручки с пружиной (3) смещают копьевидные ножи, производя при этом линейный раз­рез ткани.

Согласно техническим требованиям ребра копья должны быть острыми, без зазубрин, трещин и других дефектов на лезвиях. Под действием пружины перфоратор должен смыкаться самостоя­тельно. Испытания функциональных свойств инструмента произ­водят прокалыванием толстого картона; при этом копье не долж­но тупиться.

Краниокласт (рис. 58, Ж) предназначен для извлечения плода за перфорированную головку. Представляет собой длинные мощные щипцы, запирающиеся винтом (1), у которых одна ветвь имеет окончатую ложку (2), а другая—сплошную или глухую (3), поступающую в нее в момент запирания щипцов. При поль­зовании краниокластом через перфорированное отверстие голов­ки глухую ложку вводят в полость черепа, а вторую, окончатую, кладут снаружи головки; после этого ветви смыкают, закрепляют винтом и производят тракцию.

Крючок декапитационный (рис. 58, З) имеет острый изгиб. Его сильно насаживают на шею плода и поворотом рукоят­ки производят перелом шейной части позвоночника. Затем плод извлекают.

Ножницы акушерские для рассечения плода (рис. 58, И) применяют при декапитации и других плодоразре-шающих операциях. Ножницы изогнуты по плоскости в форме буквы 5. Отличаются значительной длиной, особенно за счет рукоятки; длина 240 мм. Изготовляют из нержавеющей стали 40Х13.

В акушерстве применяются также весы медицинские для взвешивания детей, имеющие лоток-поддон для укладывания ребенка, а также идущую вдоль весов линейку для измерения роста ребенка.

Инструменты гинекологические. Зеркала влагалищные (рис. 59, А) оттесняют стенки и обнажают слизистую оболочку, а так­же влагалищную часть матки—шейку и ее наружный зев. При осмотре с помощью зеркал даже невооруженным глазом можно обнаружить различные воспаления влагалища, эрозии, язвы, полипы, начальные формы рака шейки матки и др. Различ­ные лечебные процедуры, а также операции в этой области обыч­но производят также с помощью зеркал. Все гинекологические зеркала должны иметь отполированную до зеркального блеска гладкую, ровную, без вмятин поверхность, закругленные края и углы. Советская промышленность выпускает зеркала следующих типов и размеров:

— желобоватое двустороннее по Симсу (а) со­стоит из двух ложек разных размеров, имеющих общую ручку;

во время промываний и орошений жидкость стекает по желобу в тазик, не загрязняя рук; изготовляют из нержавеющей стали или латуни с покрытием шести номеров (от № 1 до № 6), имеющих небольшие различия по длине и ширине ложки (ширина от 21 до 36 мм);

— по Мартини (б) аналогично предыдущему, однако верх­нее зеркало более широкое—двух размеров 57 и 67; изготовляют из стали 12Х18Н9Т;

—для диагностических выскабливаний (в) снаб­жено перфорированным сборником (1) с крышкой (2); выпус­кают двух номеров с вылетом зеркала 127 и 135 мм;

—подъемник гинекологический по Отто (г) при­меняют обычно при пользовании жалобоватыми зеркалами для подъема передней стенки влагалища, что позволяет наиболее плотно открыть шейку, осмотреть своды и, поворачивая зеркало вправо и влево, осмотреть всю стенку влагалища; выпускают че­тырех номеров шириной 25, 30, 38 и 45 мм с вылетом (Н) соответст­венно 85, 100, 115 и 60 мм; толщина рабочей части 2 мм; должен быть достаточно жестким и упругим, поэтому изготовляют из ста­ли 30Х13;

—желобоватое одностороннее (д, е) имеет изогну­тую по форме желоба рабочую часть (ложку), поставленную к рукоятке под прямым углом; выпускают двух типов: с мелким желобом трех размеров (30, 34, 38 мм по ширине, при длине со­ответственно 85, 100 и 115 мм) и с глубоким желобом (от 8 до 15 мм) и более широкой (45 и 60 мм) рабочей частью пяти размеров; длина 60, 90 и 120 мм; изготовляют из нержавеющей ста­ли 12Х18Н9Т;

— двустворчатое по Куско (ж) представляет собой полуавтомат, действующий по типу самодержащих расширителей; выпускают трех размеров для взрослых, а также детское, состоит из соединенных при помощи шарнира (1) двух желобообразных, почти одинаковых, створок (3), удерживаемых в разведенном со­стоянии винтом (2); изготовляют из латуни с покрытием трех размеров: малое (106х25 мм), среднее (114х32 мм) и большое (125х36 мм); при приемке следует обращать внимание на ис­правность винта (резьба должна быть полной без сорванных ни­ток и вмятин) и отсутствие перекоса створок (смещение сомкну­тых створок более чем на 0,3 мм не допускается).

Расширители каналов шейки матки металличе­ские по Гегару (з) применяют для расширения канала шей­ки матки с целью последующего введения в ее полость различ­ных инструментов и материалов. Расширители (дилататоры) имеют форму слабоизогнутых стержней круглого сечения длиной 190 мм с гладким закругленным рабочим концом. Выпускают на­бором с № 3 по № 24 включительно, с полуномерами от 3,5 до 12,5. Расширители с № 3 по № 7 изготовляют из прутка латуни Л62, а с № 8 и выше — из латунных трубок, т. е. пустотелыми. Вводя расширители один за другим последовательно, начиная с меньших размеров достигают необходимой степени расширения канала и через него доступа в полость матки. Поверхность рас­ширителей должна быть гладкой, без шероховатости, волнистости и вмятин с хорошо отполированным гальваническим покрытием. Наборы расширителей выпускают комплектом. В последние годы наряду с этим набором выпускают виброрасширитель.

Виброрасширитель гинекологический ВТ-1 (и) предназначен для быстрого и безболезненного расширения цервикального канала матки. Представляет собой электрический виб­ратор, создающий колебания с удвоенной частотой сети (100 Гц);

эти колебания передаются наконечнику (1), амплитуда колебаний которого составляет 1,5—2 мм. Аппарат снабжен тремя наконеч­никами диаметром 7, 10 и 13 мм. Электрическая мощность ап­парата —180 Вт.

Зонд маточный с делениями (рис. 59, Б) используют для исследования размеров полости матки. Зонд представляет собой гладкий мягкий латунный стержень длиной 230 мм с сан­тиметровыми делениями, круглой пуговкой на рабочем конце и рукояткой в виде петли.

Катетер женский для спринцевания и орошения (рис. 59, В) предназначен для промывания влагалища и полости матки. На S-образную трубку (1) насажена и с помощью винтовой муфты (2) укреплена короткая трубка большего диаметра (3). Последняя устроена по типу уретрального катетера: имеет изог­нутый глухой закругленный конец с двумя боковыми отверстиями и большое отверстие овальной формы (4) на выпуклой стороне трубки вверху. При пользовании катетером его присоединяют к резиновой трубке, идущей от ирригаторной кружки, вводят через влагалище в матку до овального отверстия и начинают промыва­ние. Поступающая по первой трубке жидкость изливается через боковое отверстие в полость, переполняя ее, находит выход меж­ду трубками и изливается через овальное отверстие наружу. На свободном конце трубка имеет конусовидное расширение и два ушка. Выпускают двух размеров: с диаметром наружной трубки 7 и 12 мм.

Зажим жесткий для влагалищных операций (рис. 59, Г) представляет собой длинный (230 мм) зажим с изгибом почти на 90° и широкими губками (5 мм), имеющими нарезку. Изготовляют из нержавеющей стали.

Щипцы (рис. 59, Д): пулевые (а, б) служат для захваты­вания и удержания шейки и тела матки при различных вмеша­тельствах (внутриматочные вливания лекарственных и контраст­ных веществ, зондирование, расширение канала шейки матки и др.); представляют собой длинный (260 мм) зажимной инстру­мент с губками, изогнутыми крючком в виде острого зубца, имеющего плавный переход к основанию. Изготовляют из нержа­веющей стали; испытание функциональных свойств производят на остаточную деформацию путем троекратного сжатия между губками трехметрового скатанного марлевого бинта при замы­кании кремальеры на последний зубец;

— двухзубчатые острые (в) используют в тех же слу­чаях, что и пулевые; на рабочей части имеется по два острых зубца, что по мнению специалистов дает более надежную фикса­цию органа и меньше его травмирует;

— для удаления плодного яйца (рис. 59, Е) предназ­начены для захватывания и извлечения плодного яйца при хирур­гических гинекологических вмешательствах; имеют окончатую форму с нарезкой на губках; изготовляют из нержавеющей стали.

Проверка упругости щипцов производится десятикратным сжа­тием между губками резиновой трубки диаметром 6—7 мм, после чего не должно быть остаточных деформаций.

Кюретки (рис. 59, Ж) предназначены для выскабливаний слизистой оболочки матки с диагностической и с лечебной целью. Представляют собой длинную (300 мм), изготовленную из стали У8 петлю, соединенную прямолинейным гладким стержнем с ше­стигранной рукояткой. Рукоятка матирована, остальная часть ин­струмента гладкая блестящая.

Кюретки выпускают двух типов: острые (а) № 1, 2, 3 и 6, от­личающиеся шириной (от 6 до 13 мм) и длиной (от 17 до 30 мм) окна петли и тупые зубчатые (б) № 2, 4 и 6. Острые кюретки имеют острый режущий край с углом заострения 40° и шириной режущей кромки 8 мкм, которая не должна иметь зазубрин и вы­крошенных мест. Остроту кромки проверяют соскабливанием верхнего слоя бересты. При испытании кромка не должна ту­питься и выкрашиваться. Режущий край тупых кюреток закруг­лен по радиусу.

Наряду с этим применяют кюретки акушерские с зуб­чиками. Они имеют на изогнутой рабочей поверхности доволь­но крупные зубчики с шагом 1,6—2,5 мм. Выпускают шести но­меров с шириной от 10 до 20 мм.

Вакуумные аппараты. В последние годы в акушерско-гинекологической практике получила широкое распространение вакуум­ная аппаратура для родовспоможения и для прерывания бере­менности. Эти аппараты представляют собой устройство, основ­ным узлом в которых служит насос с ручным или электрическим приводом, создающий, так же как и в отсасывателях, некоторое разрежение в банке. Для контроля степени разрежения устрой­ство снабжается вакуумметром.

Вакуум-экстрактор с ручным приводом (рис. 60, А) применяют при родах с целью атравматичного извлечения плода с помощью специального экстрактора, представляющего собой присасывающийся к головке плода резиновый колпачок (кольцо), одетый на ручку-держатель. Аппарат состоит из узла с вакуумемкостью и манометром (1), ручного насоса (2) и руч­ки-экстрактора (3) с набором из семи колпачков (4) диаметром от 20 до 60 мм. Один из колпачков имеет пометку «К» и приме­няется при извлечении плода в случае кесарева сечения. При при­емке аппарата следует проверить работу насоса, который за 15 качаний должен дать разрежение до 60 кПа. Аппарат ком­плектуется шлангом из резиновой медицинской трубки 6х3,5 мм. Колпачки изготовляют из резины и стерилизуют в паровом сте­рилизаторе.

Аппарат для прерывания беременности (рис. 60, Б) предназначен для прерывания беременности путем удаления содержимого полости матки отсасыванием. Принципиально не от­личается от вакуум-экстрактора, но насос аппарата приводится в действие электродвигателем мощностью 400 Вт. Насос создает вакуум в банке, соединенной трубкой с другой банкой, в которую происходит отсасывание содержимого матки с помощью наконечника. Максимальное разрежение, создаваемое насосом, 72 кПа. Аппарат снабжен комплектом наконечников.

Из вакуумных аппаратов, применяющихся в акушерстве, сле­дует упомянуть импульсный молокоотсасыватель, применяемый в родильных домах.

Набор инструментов для прерывания беременности выпускают в двух укладках. В первой укладке (кипятильник дезинфекцион­ный) уложены: два зеркала влагалищных по Симсу, зонд маточ­ный с делениями, инъекционная игла (диаметр 1,2 мм, длина 90 мм), уретральный катетер детский, корнцанги прямые и изог­нутые, зеркало по Отто № 2, шприц «Рекорд» (10 мл), щипцы окончатые для захватывания тела матки и щипцы для удаления плодного яйца. Во второй укладке (стерилизационная коробка КСК.-3) размещаются: кюретка для удаления плодного яйца ту­пая, кюретки для выскабливания слизистой оболочки матки острые № 2, 4 и 6, комплект расширителей канала шейки матки (с № 3 по № 17), кюретки для удаления плодного яйца и плацентарной ткани № 2 и 4 и щипцы пулевые. Сведения об инструментах, входящих в набор, приведены выше. Масса набора 7,3 кг.