Плазмозамінні рідини

На сьогоднішній день в комплексі лікування хворих провідне місце займає інфузійно-трансфузійна терапія (ІТТ), яка потрібна 30 – 40 % хворих в багатопрофільних лікарнях і до 80 %, що пострадали при катастрофах, аваріях.

Крововтрата супроводжується комплексом взаємопов'язаних порушень функцій організму, органів, метаболічних процесів. До втрати рідини призводять важкі опіки, проноси, блювання, що вимагає вживання кровозамінних рідин. Існуючі кровозамінники не можуть повністю замінити кров та її найважливішу функцію – транспортування кисню. За останні роки переглядаються концепції інфузійно-трансфузійної терапії стосовно переливання крові і її компонентів, а також білкових препаратів крові.

Успіхи сучасної хімії створили можливість здійснення давньої мрії людства про створення так званої ”штучної крові”. Створення кровозамінників нового покоління є визначним досягненням кінця XX століття.

Стимулом до цього були і є збільшення потреби у донорській крові у зв'язку із зростанням об'єму і різноманітності оперативних втручань, появою нових розділів медицини (кардіохірургія, трансплантологія, реконструктивна хірургія). Має значення також ріст техногенних, екологічних, транспортних та інших аварій і катастроф.

В усіх випадках потрібні великі кількості донорської крові при обмежених можливостях її заготівлі і збереження. He можна не відзначити зростання ризику передачі від донора до реципієнта ряду вірусних і інфекційних захворювань (СНІД, вірусний гепатит, сифіліс і т.д.).

Кровозамінники використовують для усунення волемічних і циркуляторних розладів, підвищення осмотичного тиску, відновлення кислотно-основної рівноваги, дезінтоксикації, живлення тощо.

Класифікація плазмозамінників та кислотно-лужної рівноваги:

1.Регулятори водно-сольової та кислотно-лужної рівноваги:

А.Сольові розчини

- натрію хлорид (0,9%)

- Рінгера-Локка

- дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль

- мафусоль

- йоностеріл

Б.Цукри

- розчин глюкози (5%, 10%)

- маніт (манітол)

2.Дезінтоксикаційні

3 .Гемодинамічні

4.Розчини для парентерального харчування

5.Перенощики кисню

Сольові розчини

Сольові розчини легко надходять у судинне русло незалежно від шляху введення - п/ш, в/в – швидко проникають до інтерстеціального простору, всередину клітин, але швидко виводяться. Проте, вони мають гемодинамічний та дезінтоксикуючий вплив, можуть корегувати електролітний склад плазми крові, є розчинниками для антибіотиків, СГ, знеболюючих, можуть компенсувати втрату рідини при опіках, проносах, блюванні. На добу можна ввести близько 3 л сольових розчинів. Через швидке виведення вони мало ефективні у разі крововтрати чи шоку.

Серед сольових розчинів найпростішим є ізотонічний розчин натрію хлорид у 0,9%. Більш цінними і фізіологічними є розчини не тільки ізотонічні, але й ізоіонічні - розчин Рінгера-Локка. Крім того на сьогодні широко використовують сольові розчини, які містять різні електроліти у збалансованій кількості.

Так, дисоль (хлосоль, ацесоль) – під’єднання натрію ацетату не тільки підвищує мікроциркуляцію, але й знижує ацидоз, який, як правило, має місце при крововтратах, чи при розвитку шоку. При цьому, дисоль дуже цінний при гіперкаліємії.

Крім того, включення в лактосоль натрію лактату, а у мафусол – натрію фумарату суттєво послаблює метаболічний ацидоз і гіпоксію завдяки безпосередній участі в окисно-відновних процесах циклу Кребса. Цінний квартасоль - натрію хлориду (4,75), калію хлориду (1,52), натрію гідрокарбонату (1,0), натрію лактату (2,6).

Отже, використання комплексних електролітних розчинів значно підвищує ефективність інфузійно-трансфузійної терапії порівняно до 0,9% розчину натрію хлориду.

Форми випуску - флакони по 100, 200 і 400 мл. Перед введенням бажано підігріти до +36°, +38°С. Вводять в/в - струменево чи краплинно у кількості, необхідній для відновлення об'єму рідини, втраченої під час патологічного стану (з випорожненням, блювотними масами, сечею, потом).

При застосуванні трисолю, ацесолю, хлосолю, квартасолю, що містить йони К, необхідно врахувати можливість розвитку гіперкаліємії.

Крім парентерального введення сольові розчини можуть бути використані перорально (при дегідратації І-ІІ ступеня) - таблетки «Глюкосолан», пакети дозованого порошку «Регідрон» (3,5 NaCl, 2,5 КСl, 2,9 NaHCO₃).

Для усунення явищ метаболічного ацидозу призначають лужні розчини – натрію гідрокарбонат, трисамін (детально про них мова піде у лекції "Солі лужних, лужноземельних металів").

Глюкоза 5% - ізотонічний розчин глюкози вводять як плазмозамінник для поповнення рідини. Він також є поживним матеріалом. В процесі обміну глюкози виділяється значна кількість енергії, необхідної для здійснення функцій організму.

Гіпертонічний розчин глюкози застосовують при набряках тканин легень, мозку; він підвищує детоксикаційну функцію печінки, скоротливість міокарду, розширюються судини, покращується діурез. Показання : гіпоглікемія, інфекційні хвороби, захворювання печінки, декомпенсація функції серця, набряк легень, різні інтоксикації, шок, колапс. Глюкоза є компонентом різних кровозамінних та протишокових рідин.

Серед кровозамінників детоксикуючої дії використовують препарати полівінілпіролідону, полівінілового спирту, сорбіту та інші. Вони також можуть корегувати об'єм циркулюючої крові, мають комплексоутворюючі властивості, зв'язують ендогенні і екзогенні токсини.

На основі полівінілпіролідону (ПВП) створено гемодез з відносною молекулярною масою 12 600 (ПВП 12600), а також гемодез-Н, неогемодез і глюконеодез (ПВП-8 000).

При однаковому і доброму детоксикуючому ефекті від застосування усіх перерахованих препаратів у складі гемодезу ПВП-12 600 є найбільший вміст високомолекулярних фракцій (30 000 дальтон і більше, ніж у ПВП-8 000, які не долають ниркового бар'єру і депонуються в організмі, краплинні включення в клітини ретикулоендотеліальної системи є небажаним баластом, включення у клітини і тканини спричиняє ослаблення їх фізіологічних функцій, знижує імунний статус організму. Тому гемодез не застосовується.

Гемодез-Н, неогемодез або глюконеодез міцно зв’язуються з токсинами, стимулюють діурез і швидше з сечею виділяються з організму. Протягом 4 годин виводиться біля 80% введеної дози неогемодезу.

Неогемодез має також метаболічну дію, поліпшує мікроциркуляцію, забезпечення тканин киснем. Підвищує кровообіг нирок, клубочкову фільтрацію, діурез. Вводять в/в 300-500 мл по 40-50 крапель за 1 хвилину, дітям - 5-10 мл/кг маси тіла. Гемодез-Н відрізняється від неогемодезу тільки дещо зміненою технологією одержання. Глюконеодез - на 1000 мл містить 60,0 ПВП (8 000)+ 50,0 глюкози. Доза залежить від віку і ступеня інтоксикації. Максимальна доза для дітей грудного віку - 50 мл (2,5 мл/кг), дітям віком 2-5 років - 70-100 мл, 6-8 років - 100-150 мл, 10-15 років - 200 мл.

Форма випуску - 100 мл, 200 мл і 400 мл.

Середня молекулярна маса Неогемодезу тільки на 4кДа, менше ніж у Гемодезу (8 проти 12 кДа); тому застосовувати потрібно дуже обережно – до 30.05.2004 року – коли після „глибоких” експерементальних і клінічних досліджень буде прийняте остаточне рішення.

У перших публікаціях хвороба накопичення ПВП була описана аналогічно з тезаурисмозом – рідкісне спадкове захворювання, що супроводжується ураженням шкіри, слизових оболонок і ряду внутрішніх органів. Шкірна формула ПВП – тезауризмозу названа хворобою Дюпон-Ляшапеля. Крім характерних шкірних змін, були описані численні внутрішні прояви ПВП – тезауризму, включаючи ураження лімфатичних вузлів, нирок, ендометрію, кісток, суглобів, бронхів і легень.

Поступово термін „тезауризсмоз” перестав вживатися. Хвороба накопичення ПВП точно імітувала такі різні стани як анальгетик-індукована нефропатія, різні онкозахворювання, включаючи саркому м’яких тканин, аденокарциному шлунка.

Причому, хворобу накопичення ПВП виявлено не тільки при введенні в/в „Гемодезу”, але й при паретеральному введені різних ЛЗ (антисептики, інсулін, антигіпертензивні), в яких ПВП використовувався в якості пролонгатора дії основного препарату.

Особливо тяжкі ускладнення: гепатомегалія, системні пораження шкіри і кісток аж до некрозу головки стегнової кістки, патологічні переломи кісток, остеомієліт з гострою недостатністю кістково-мозкового кровотворення, тяжка анемія, ниркова недостатність.

Потік публікацій про ПД препаратів ПВП при парентеральному застосуванні уже під кінець 60 років спричинив заборону їх використання в більшості країн світу. Виняток – СРСР, де „Гемодез” з початку 70 років почав широко вживатися, коли всі негативні якості ПВП були добре відомі. В 80-90-х роках появилися російськомовні повідомлення про ПД, тому заборона „Гемодезу” в Україні цілком обґрунтована.

Полідез - Polidesum - 3% розчин низькомолекулярного спирту (1 мл - 10 000-12 000 ОД) в ізотонічному розчині натрію хлориду.

ФД - підвищує об'єм циркулюючої крові. Поліпшує мікроциркуляцію надходження кисню до тканин, має дезінтоксикаційні властивості.

60-65% виводиться нирками протягом першої доби, підвищуючи діурез. Вводять в/в крапельно- 20-40 крапель за 1 хвилину, на добу близько 1000 мл дорослим і по 7-7,5 мл/кг маси тіла - дітям.

Протипокази: недостатність кровообігу, крововиливи в мозок.

Побічна дія - нудота, блювання у разі швидкого введення.

Сорбіт – шестиатомний спирт, білі кристали, солодкі на смак.

ФК. Після введення в/в поступово метаболізується, 1/3 виводиться нирками. У печінці перетворюється у фруктозу, яка використовується як енергетичний матеріал, одночасно в ній збільшується вміст холіну і глікогену.

ФД. Збільшує об'єм циркулюючої крові, підвищує AT, стимулює мікроциркуляцію, нирковий кровотік, підвищує діурез. Активує перистальтику кишок.

Показання : крововтрата, опіковий шок, інтоксикація при захворюваннях печінки і недостатності нирок, підвищення внутрішньочерепного тиску, набряк мозку, легень.

Вводять в/в струменно чи крапельно по 1,0-2,0/кг маси тіла у 20-40% розчинах. Повторно можна вводити через 6-12 годин, додають також до сольових розчинів.

Протипокази : крововиливи в мозок, тяжка недостатність кровообігу.

Гемодинамічні кровозамінники – на основі декстрану - частково гдролізованого розчинного у воді полімеру глюкози i розчин частково розчиненого харчового желатину.

Основне призначення гемодинамічних препаратів - для лікування та профілактики шоку різного походження, нормалізації AT i в цілому - покращення гемодинамічних показників.

Маючи відносно велику молекулярну масу, близьку до молекулярної маси альбуміну крові, досить тривало циркулюють у кров'яному руслі, підтримують на необхідному рівні AT.

Одним з представників декстранового ряду є поліглюкін - середня відносно молекулярна маса 60 000±10 000 - використовується переважно в якості гемодинамічного засобу. Розчини, що містять декстрани з меншою молекулярною масою (30 000-40 000) використовуються і як дезінтоксикуючі -реополіглюкін, реоглюман. Введені в кров'яне русло, вони сприяють переміщенню рідини з тканин у кров, збільшують діурез і, виділяючись нирками, сприяють детоксикації. Поряд з цим, вони мають антиагрегантну дію, покращують мікроциркуляцію.

Недоліки декстрановмісних препаратів: вміщують набір антигенів різної природи, які сприяють розвитку алергічних реакцій i y 0,004% призводять до формування анафілактичного шоку, інколи незворотнього (за останні 3 роки в Україні зареєстровано 2 випадки анафілактичного шоку після застосування реополіглюкіна - 200 мл в день; ГК - гідрокортизон, відміна препарату - стан хворих поступово (протягом 7 днів) покращується.

Важливо, що специфічні декстранові антитіла є і в практично здорових людей в результаті сенсибілізації організму декстрановими препаратами - входять у склад матеріалів для пломбування зубів, полісахаридами мікробного походження — Leuconostoc mesenterioides (при його участі синтезують декстрани із сахарози) - знаходиться у тонкому кишечнику.

За кордоном синтезовано препарат - ПРОМІТ (молекулярна маса - 1000 Д) в організмі людини виконує роль моновалентного гаптену - блокує рецепторні зони декстранових антитіл - за 5 хвилин до інфузії реополіглюкіну вводять проміт - 0,3 мл/кг - в Україні незареєстрований.

Які заходи є у нас :

інструкція зобов'язує виробників проводити клінічну перевірку на реактогенність - обов'язкова шкірна проба, яка здійснюється за 24 години до введення препарату. Однак це реально тільки при плановому застосуванні РП; в ургентних випадках проба не ставиться. Крім того - препарати дорогі - 0,5 л 25-30 грн. He дивлячись на недоліки, у найближчі роки вони будуть широко використовуватися.

Відносно новою групою серед гемодинамічних плазмозамінників є препарати, створені на основі гідроетилкрохмалю (ГЕК) рефортан -молекулярна маса = 200 000, стабізол = 450 000. Вони володіють вираженими гемодинамічними властивостями, оскільки висока молекулярна маса. Вони мають ряд переваг порівняно з препаратами декстранового ряду.

ГЕК, являючись продуктом часткового гідролізу крохмалю, мають тісну структурну спорідненість до глікогену, що забезпечує добре перенесення їх організмом.

6% та 10% гіперонкотичні ізотонічні розчини крохмалю - утримують воду, мають волемічну дію, поліпшують реологічні властивості крові за рахунок зниження показників гематокриту, в'язкості, агрегації еритроцитів, поліпшення мікроциркуляції. Тривало зберігаються - 60 місяців.

Форми випуску - флакони 250-500 мл (t°C не вище 25°С).

Показання: гіповолемічний шок (лікування, профілактика), операції, поранення, інфекційні захворювання, гемодилюції.

Побічна дія: не виключено - алергічні реакції. При тривалому вживанні, багаторазовому вживанні - можливе відкладання в клітинах шкірних покривів з виникнення свербіння.

Протипокази : захворювання печінки (описано випадки цирозу), нирок. Французьке агентство - кровоточивість, дефіцит VII фактора згортання - обмеження - 4 дні. Строгі показання. Дорогі ліки - 0,5 л - 17 марок.

Желатиноль - Gelatinolum - колоїдний розчин часткового гідролізату харчового желатину із середньою молекулярною масою 20 000 Д. Містить амінокислоти (пролін, оксипролін, гліцин, метіонін, цистеїн та інші амінокислоти, NaCl, Са, К, Р та інші).

ФК. Після введення в/в (повільно, протягом доби) майже 40% виводиться нирками, решта проникає в тканини і бере участь у метаболічних процесах.

ФД. Збільшує об'єм циркулюючої крові, як завдяки введеній рідині, так і за рахунок надходження її з тканин у кров; перешкоджає агрегації, поліпшує мікроциркуляцію, знижує метаболічний ацидоз.

Показання: втрата крові, шок, інтоксикація під час захворювань підшлункової залози, печінки, перитоніт, для заповнення апарату штучного кровообігу.

Вводять в/в струменево чи крапельно, 20-30 мл/кг.

Форми випуску : флакони по 450 мл.

Протипокази : нефрозонефрит.