Неотложная ситуация № 5

Больная К., 15 лет. Жалобы на небольшую слабость, периодические (преимущественно по вечерам) подъемы температуры тела до 37,4-37,7°С, кашель со скудной мокротой, боли в коленных суставах. Данные жалобы беспокоят в течение двух месяцев.

Из анамнеза: год назад после перенесенной ангины появились отеки коленных суставов, обследована у ревматолога, получала гормональную терапию, в настоящее время состоит на учете у ревматолога. В детстве болела часто, ангины, ОРВИ. Аллергия на цитрусовые.

Прививалась по возрасту, р. Манту два года назад – папула 7 мм, в прошлом году – мед.отвод. Контакт с больными туберкулезом не установлен.

Объективно: удовлетворительное, кожа бледная. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии – справа над остью лопатки укорочение перкуторного звука, при аускультации в области укорочения звука – дыхание жесткое, после покашливания – единичные сухие хрипы. ЧД - 18 в мин. Тонны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 в мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Физиологические отправления в норме

Результаты обследования:

ОАК: Hb - 124 г/л, Эр.- 4,0 х 10¹²/л, Лейкоциты - 8,4х10⁹/л: баз.- 0%, эоз.- 1%, пал.- 2%, сегм.- 69%, лимф.- 21%, мон.- 7%, СОЭ - 18 мм/ч.

ОАМ: цвет – соломенно желтый, уд. плотность - 1015, реакция – слабо кислая, белок – не обнаружен, сахар – не обнаружен, эпителий плоский 1-3 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр.

Биохимический анализ крови: сахар - 4,2 ммоль/л, билирубин общий - 10,0 мкмоль/л, общий белок - 72 г/л, альбумины - 43,9%, глобулины - 56,1%, α1 – 3,9%, α2 – 14,4%, β – 12,3%, γ-25,5%. АСЛО - 250 ед, СРП = (++).

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратно КУМ не обнаружены, ПЦР мокроты – обнаружена ДНК микобактерии, мутаций, определяющих устойчивость к противотуберкулезным препаратам не выявлено.

Рентгенография органов грудной клетки: в проекции верхней доли справа определяется фокусное тенеобразование диаметром около 4 см гомогенное. В окружающей легочной ткани единичные полиморфные очаги.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Дайте рекомендации по тактике ведения больного после купирования ведущего синдрома.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1.Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли справа, фаза обсеменения, МБТ (+) (ПЦР). Юношеский ревматоидный артрит, активная фаза.

Основной синдром, требующий оказания немедленной помощи –ревматоидный полиартрит.

2. Объем дополнительного обследования: посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с забором материала на бактериологическое исследование, КТ органов грудной клетки, ревмапробы, консультация ревматолога.

3.Неотложное лечение полиартрита: симптоматическая терапия – нестероидные противовоспалительные препараты, осторожно гормоны и цитостатики, так как это спровоцирует прогрессирование инфекционного процесса, наблюдение у ревматолога. В отношении туберкулеза показано стационарное лечение в специализированном учреждении согласно стандатрным схемам лечения противотуберкулезными препаратами.

9