2. Пластическая хирургия и реплантация.

Объектами пластическое хирургии в настоящее время являются:

1/аномалии развития липа, челюстей, полости рта, рук и тела, включая молочная железа и наружные половые органы при коррекции вторичных половых признаков в ту или иную сторону

2/ анатомические дефекты в органах и соме возникающие вследствие:

а/ воспалительных деструкции

б/ травматических потерь

в/ удаления опухолей особенно злокачественных, выполняемое в преде­лах больших объемов здоровых тканей с целью радикализма

г/ возрастной деградации тканей

4 основных повода для пластической операции укладываются в 4 англоязычные "С":

C congenital deformities /аномалии развития /

C calamities / бедствие, травма /

C cancer / рак /

C cosmesis / косметический дефект/

В основе искусства применения пластической хирургии, да и хирургии вос­становительной в широком смысле составляют:

1/ умением лечить раны, используя природные ресурсы

2/ владение свободной пересадкой, возможности которой расширились значительно благодаря развитию микрохирургии

3/ использование лоскута ткани на питающей ножке

Теория и практика лечения ран управлением раневым процессом нами ра­зобрана на предыдущей лекции.

Свободной пересадкой - устраняет дефекты тканей с высоким потенциалом регенерации. Прежде всего кожи. Трансплантат, прилипая на выпадающий фибрин первоначально питается диффузией веществ из плазмы. К концу суток лоскут розовеет за счет восстановления кровотока при содении собственных капилляров с капиллярами ложа. Через 1-2 дня он прорастает капиллярами хозяина, а собственные дегенерируют. другие свободные трансплантаты / дермы, сухожилия, фасции, кости / приживают,аналогично, уступает кость, приживая значительно медленнее с гибелью части остеонов.

Неприживление аутотрансплантата связано с кровотечением под лоскут, с присоединением инФекции и с подвижностью его. То есть успех при пере­садке свободного лоскута зависит от тщательности гемостаза, асептичес­кой техники и иммобилизации.

Наиболее употребим в кожной пластике расцепленный /тонкий/ кожный лоскут в виде больших лоскутов, полосок и "почтовых марок" /кусочков/ в зависимости от размеров дефекта, наличия подвижности, инфекции и тех­ники ведения / под повязкой или бесповязочно в гнотобиологической сре­де. Его используют для аутопластики обширных свежих скальпированных ран гранулирующих ран, деФектов слизистых, Фасций, сухожильных влагалищ, надкостницы и лаже в пластике плевры, перикарда и мозговых оболочек. Условием приживления является наличие сосудистого ложа. Заготовка про­водится дерматомом или скальпелем, донорские участки заживают эпителизацией за 1 - 4 недели. Подобна лоскут приживает хорошо но подвергает­ся контракции и уплотнению.

Толстый лоскут - менее устойчив к инфекции и смешению, требует тщательности ухода, но при приживлении образует более прочные поверхности. Цели в основном те же.

Полнослойный лоскут /ТИР/ обеспечивает хорошую (борму, но возможнос­ти донорства ограничены в виду необходимости наложения швов ил пластики в свою очередь донорского участка.

Дермальный лоскут с удаленным эпидермисом и дериватами кожи мы ис­пользуем для пластики дефектов Фасций и апоневрозов.

Несвободный лоскут - полнослойный на питавшей ножке используют для восполнения дефектов тканей с нарушенным кровообращением. Жизнеспо­собность его обеспечивается собственными сосудами или наложением микро- сосудистых анастомозов. Показания для несвободной аутодермопластики можно сформулировать следующим образом:

1/ плохая васкуляризация области дефекта /трофическая язва/

2/ укрытие голой кости, сухожилия, хряша / неукрытые обречены !/

3/ укрытие мест, подверженных сдавлению

4/ необходимость объемной пластики /нос/

5/ в местах большой подвижности, открытых местах с подбором цвета и структуры кожи /лицо, шея/

6/ в случае необходимости последующей пластики подлежащих структур /костей, сухожилий, нервов и пр./

В пластической хирургии используют следующие типы лоскутов в зависи­мости от кровоснабжения:

1. С рассыпным кровоснабжением / соотношение длины и ширины не более, чем 3:1 /

Многие годы этот тип лоскута доминировал. Укрытие дефекта проводится следующими способами: /схема/

а/ растяжением

б/ вращением /ротацией/

в/ перемещением /транспозицией /

г/ интерполированием

2. Лоскут на осевой сосудистой ножке обычно выкраивающимся из дельто- пекторальной или из подвздошно-паховой области. Возможности мобиль­ности лоскута ограничиваются прямым углом отхождения кожных артерий от мышечных.

3. Кожно-мышечный лоскут из области грудных, ягодичных, широчайших мышц, гастрокнемиусов для пластики объёмных дефектов / пластика де­фекта после мастэктомии - схема /

4. Кожно-фасциальный лоскут с питанием за счет ветвей фасциальных спле­тений используют для реконструкций конечностей и других частей тела

5. Кожный лоскут на питающей артерии / пересадка скальпа для модели­рования бровей с проведением через подкожным тоннель поверхностной височной артерии или кожи кисти на палец на сосудисто-нервной ножке для сохранения чувствительности.

6. Свободный лоскут, переносимый как угодно далеко с восстановлением кровоснабжения микрососудистым анастомозом сосудов калибром 1-2мм. По сравнению с Филатовским стеблем -"чемоданной ручкой" пластичес­кая задача решается одномоментно /схема закрытия трофической язвы/ Осложнения при лоскутной пластике на ножке связаны с образованием гематом, инфекцией, сдавлением и растяжением узкой питающей ножки,

Несвободная Z-пластика - своеобразный вид пластики, решающий сле­дующие задачи:

1/ увеличивает .длину участка кожи и обойтись без свободной, пластики

скажем после иссечения кожной опухоли

2/ устраняет стягиваюший рубец

3/ восстанавливает нормальную топографию

4/ увеличивает объём движений / примеры на схеме /

Реплантация - это аутотрансплантация оторванных / гильонтинно ампу­тированных/ частей со всем комплексом входящих в реплантат тканей с восстановлением кровообращения через сосудистые и микрососудистые ана­стомозы .Основы реплантации заложены в эксперименте А.Г.Лапчинским в СССР и Блэкмоором в США в 40 - 50 годы в клинике реплантировать крупные сегменты начали в 60е годы: Малт /Бостон/ первая реплантация плеча 12-летнему мальчику

Джани - реплантация предплечья,

Эндерлен - реплантация бедра

В СССР кисть впервые пришивает с успехом П.И.Андросов /1959г./, палец Калнберз В.К. в 1971г., бедро - Ю.В.Новиков в 1972г., обе голени Р. Гатиашвилли в начале 80х в Республиканском центре микрохирургии в Мос­кве. Реплантация мелких сегментов стала успешной только после внедре­ния в хирургическую практику прецизионной микрохирургической техники. В настоящее время в России функционирует несколько таких центров ре­гионарного значения.

III. Общие проблемы трансплантации органов и гомологичных тканей

I. Проблема отторжения чужеродной в пределах вида ткани.

Имунный характер отторжения высокодифференцированиях тканей организмов: реципиента обоснован работами Питера Медуара; в 40-50е годы, вы­раженность этих реакций зависит от генетических различий тканей даже в пределах одного вида. Иммунный ответ инициируется антигенами гистосовместимости клеток и свободными циркулирующими антигенами. Несовме­стимость по системе АЮ дает выраженную реакцию за счет действия нату­ральных антител острого типа, что исключает создание парк донор-реципиент, различной по АВО.

Большой, комплекс гистосовместимости имеет локус у человека е 6-М паре хромосом, комплекс гистосовместимости идентичен антигенному ком­плексу лейкоцитов /Ш1А/. Р структуре ИЛА установлено более сотни анти­генов, которые группируются в 4 класса и типируются моспецифическими /моноклональными/ сыворотками. Сродство по факторам Ш!А с определенной степ нью позволяет прогнозировать степень остроты реакции отторжения, и подбирать при трансплантации органов близкосовместимых донора и ре­ципиента / схема подбора /. Типирование ИЛА антигенов проводится е цен­трах , распределенных в регионах / в России их о /и четкие результаты закладываются в банк, дело дорогостоящее - идентификация одного локуса стоит 30-35 долларов.

Кроме подбора по АВ0 и ГЛА при пересадке почки используют тест смешанной культуры лимфоцитов, показывающий агрессивность лимфоцитов реципиента против лимфоцитов донора в смешанной 5-дневнок культуре.

V Профилактика реакции отторжения проводится следующими способами:

I. Снижением иммуногенности трансплантата

а/ ослаблением антигенных свойств путем облучения, стероидами и цито статиками

б/ уменьшением вымывания антигенов длительной перфузией трансплантата консервантами

2. Иммуносупрессией реципиента в идеале дозированной настолько, чтобы не снизить противораковый и антиинфекционный иммунитет.

Как достигается иммуносупрессия.

1. В 60-70гг использовали общее облучение и спленэктомию с риском сеп­тических осложнений и о лучевой болезни.

2. Дренаж ГЛП я лимфоцитоферез ежедневно 4 недели - дорого и трудоемко

3. Заменное переливание крови - у 10 - I5% больных встает проблема изосенсибилизации.

В 30-е годы от всех этих методов отказались.

4. Метод выбора - фармакологическая иммунносупрессия

В 60-70е достигалась ураном/азотиопирином/ + кортикостероиды

60-70е гетерологичная антилимфоцитарная сыворотка или глобулин Со средины 80х препаратом выбора стал циклоспорин - полипептид, экстрагируемый из грибов, блокирующий секрецию Т-хелперами интерлейкина-2 и тем самым генерализацию цитотоксичны Т-лкмфоцитов без общей депресии гомопоэза. Принимается в масле "пер ос", некоторые по­бочные эффекты не умаляют ценность сандиммуна

4. В 8Ое же в практику трансплантологии вошла биологическая селектив­ная иммуиосупрессия моноклональными антилимфоцитарными антителами

Острая реакция отторжения трансплантата развивается в первые минуты и чаек после включения органа в гемоциркуляцию реципиента при наличии цитотоксических антител против антигенов гистосовместимости донора. Причиной могут служить предшествующие гемотрансфузии, беременности у женщин, предшествующие трансплантации. ИмГ класса"Г" хозяина и эндотелиальные антигены трансплантата в присутствие комплемента активизируют острый тромбоз и инфаркт трансплантата особенно почки. 0. Отторжение сердца встречается реже, и крайне редко - печени даже при наличии вы­сокого титра цитотоксических антител

Подострая реакция наблюдается через несколько дней после пересадки, а иногда и месяцев и лет. Наблюдается лимфоцитарное пропитывание парен­химы органа с деструкцией и снижением Функции.

Хроническая реакция, наблюдается в пересаженных трупных почках в виде утолщения гломерулярных мембран, сужения артерии и дисфункции.

Реинвазивная диагностика реакции отторжения сложна, некоторые пер­спективы открывает магниторезонансная томография /МРТ/. Точно контро­лируется только чрезсосудистыми или чрезпротоковыми биопсиями. Профилактикой является точность подбора по AFO и НЛА /Л неучитывается/ и результат реакции индивидуально!. совместимости /перекрестной/ - оп­ределение наличия цитотоксических антител у реципиента против тканей донора.

Лечение при о. отторжении заключается в ретрансплантации с поддерж­кой искусственными органами, при подострой - в углублении иммуносупрессии

2. Проблема донорства органов .

Идеальный донор парных органон - живой близнец /редкость!/, хуже - близки», родственник, идентичный по* АВО, близкий по НЛА. Донор непарных органов в идеале это свежий труп, погибший острой мозговои смертью с продолжаюшейся перфузиеи органов кровью со спонтанной оксигенацией или ИШГ. Констатация мозговой смерти принята законодате­лями большинства штатов С*ЧА в 60-70 гг. Федеральный закон о трансплан­тант утвержден Сенатом р 1934 году. Здравоохранению США доступно эко­номически выполнение ТО ООО пересадок различных органов в год. Нераз­решима проблема биологическая - достаточность количества донорских ор­ганов. К 90м годам группа ожидания для пересадки почки, живущая гемо­диализом , составила около 13 ООО больных X1IH. Подбор доноров затруд­нен высокой изосенсибилизированностьо многих больных с высокой степенью ннфицрованности трупов-доноров ВИЧ и гепатитами, распространенными в популяции эпидемически.

Констатация смерти в СССР традиционно понималась кок остановка ды­хания и сердечной деятельности, в то время как в мире считается доста­точной констатация смерти высших отделов морга. Реанимация пострадав­шего с сохраненными вегетативными центрами возможна, по это не возврат человека к жизни. Изъятие те многих органов желательно на Фоне естест­венном перфузии, поскольку аутолиз в кислородозависимых тканях развивается быстро. Только 15/П-35г. ,№3 СССР издает Приказ №191, разрешаю­щий констатировать смерть мозга как основу констатации биологической и социальной смерти, открывший дорогу донорству органов. Смерть эта уста­навливается коллегиально комиссией в составе : зав. отделением, леч. врача-реаниматолога со стажем не менее 5 лет, невропатолога и врача специалиста /травматологе/ и утверждается гл.врачом больницы. Изъятие органов проводится бригадой врачей аккредитованных центров пересадки в присутствии судмедэксипрта. Процедура не должна затруднять последую- дую судмедэкспертизу и обезображивать труп. Принятый в 1Э92г.Закон о трансплантации регламентирует:

• юридическое определение смерти

• право yмершего на согласие или запрещение изъятия органов -право родственников и степень родства для этого права -правО врачей на изъятие органов и тканей из трупа

• порядок констатации смерти

• право администрации леч.учереждения на вскрытие

срок и порядок изъятия органон после смерти Подобно законодательству всех стран утвержден запрел на проведение лю­бой коммерческой деятельности в области трансплантологии и получение вознаграждения за донорские органы

3, Проблема консервации органов и тканей .

Консервация – жизненно важный компонент трансплантологии, удлиняющий время транспортировки органа от донора к реципиенту и позволяющий про­вести подбор по гистосовместимости.

Способы консервации: /

1/ охлаждение, снижающее метаболизм и потребность в кислороде

2/ предотвращение клеточного ацидоза и отека помещением органов в электролитные растворы внутриклеточного типа / при температуре 4-8°С почка сохраняет жизнеспособность от 24 до 48 часов. Хранение печени не более 8-10 часов, сердца - не более 6 часов, сердечно-легочного комп­лекса - не более 3-4 часов с раздуванием легких или без.

3/ постоянная перфузия кристаллоидными растворами внеклеточного типе или охлажденной криопреципитированнокй /с удалением липопротеинов/ плазмы.

Залогом успеха является кровоснабжение и оксигенации органа в труп с мозговой смертью во избежания критическом ишемии, гипоксии и повреж­дения.

IV. Частные виды трансплантации

Гетеротопическая пересадка почки

Ортотопическая пересадка сердца

Орто- и гетеротопическая пересадка печени

Гетеротопическая пересадка поджелудочной железы

Пересадка легочно-сердечного комплекса

Пересадка изолированного легкого

Пересадка кишечника