Сестринское вмешательство.

План	Мотивация
Обеспечить удобное положение в постели, диету № 10	Для уменьшения болей в грудной клетке
Обеспечить проветривание палаты по 20 мин 3 раза вдень	Для обогащения воздуха кислородом
Обеспечить прием антихолестеринемических препаратов	Для эффективного лечения
Обеспечить кормление пациента в палате	Для предупреждения осложнений
Обеспечить уход за кожей и слизистыми	Для создания комфортного состояния
Обеспечить проведение лечебной физкультуры и физиопроцедур в палате	Для эффективного лечения
Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечить психологическую поддержку пациента, контроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза	Для профилактики возможных осложнений, улучшения настроения пациента
Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения

Оценка: пациент отмечает значительное уменьшение боли в грудной клетке, демонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: общие гигиенические мероприятия, формирование здорового образа жизни, достаточный сон; пребывание на свежем воздухе; двигательная активность; отказ от вредных привычек; рациональное питание. Вторичная: диспансерное наблюдение, проведение курсов профилактического лечения гиполипидемическими препаратами в весенние и осенние месяцы (никотиновая кислота, никотинамид, пробукол, сиивастатин и др.)

ИБС, Стенокардия

Сестринский диагноз: боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча сжимающего, давящего, сверлящего, тянущего характера; страх смерти; перебои в работе сердца; приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4—5 пальцев левой кисти; приступы одышки; приступы кашля, аритмии, возникающие на высоте нагрузки.

Доврачебная помощь при приступе стенокардии

Информация:

• Больной страдает стенокардией. Внезапно во время психоэмоциональной нагрузки возникли боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, левую руку, лопатку. Отмечает чувство страха смерти, слабость.

. • Бледность кожи. ЧДД 20 в минуту, пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение	Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать 100% увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию
Дать 1 таблетке нитроглицерина (0,0005 г) под язык. При отсутствии эффекта через 3 мин повторить 3 раза под контролем АД и ЧСС	Для снятия спазма коронарных артерий
Дать корвалол или валокордин (25—35 кап.), или настойку валерианы (25 кап.)	Снять эмоциональную нагрузку
Поставить горчичники на область сердца, горячие грелки к кистям	Отвлекающая процедура
Дать внутрь0,25 гаспирина, медленно разжевать	Для предупреждения тромбоза
Снять ЭКГ в 10 отведениях	Для контроля состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, мешок Амбу;

— преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин — 2,4%-ный раствор 10'мл (амп.).

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и свое-временное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию; подготовку больных к дополнительным исследованиям (ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия и др.). Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости приема антиангинальных препаратов с целью предупреждения инфаркта миокарда; о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики осложнений ИБС; обучение больных контролю ЧДД и пульса, методам приема антиангинальных препаратов и релаксации при приступе стенокардии.

К неотложным мероприятиям при возникновении приступа стенокардии относят полное прекращение физической и психической нагрузки и, если это не приводит к немедленному исчезновению не-приятных ощущений или болей в грудной клетке, проводится прием нитроглицерина. Препарат является наиболее эффективным средством и действует тем лучше, чем раньше принят. Если нитроглицерин будет принят спустя 3—5 мин после начала приступа, то эффект существенно снижается и может полностью отсутствовать. Одновременно с целью профилактики тромбоэмболий пациенту дается аспирин (250—500 мг). Также он получает по назначению врача пропроналол (при отсутствии противопоказаний) или антагонист кальция

Нехватает

Инфаркт Миокарда

Сестринским диагноз: боль за грудинной или в области сердца; резкая слабость; головокружение; сердцебиение; перебои в работе сердца; одышка.

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда (болевая форма)

Информация:

• Приступ сильнейшей давящей боли за грудиной, иррадиирующей в левое плечо, предплечье, лопатку, эпигастральную область, не снимающейся нитроглицерином; одышка, резкая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, страх смерти.

• Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача («скорую помощь») через посыльного	Для оказания квалифицированной помощи
Обеспечить абсолютный физический и психический покой, успокоить	Психоэмоциональная разгрузка
Уложить на спину с высоким изголовьем	Обеспечение комфортного состояния
Поставить горчичники на область грудины »и втереть нитромазь в кожу области сердца	Уменьшение гипоксии миокарда, отвлекающая процедура
Повторить прием 1 таблетки нитроглицерина до 3 таблеток) под язык (0,0005 г) : перерывом 5 мин	Уменьшение гипоксии миокарда
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать 100%-ный увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга
При сверхчастых сокращениях сердца (пульс 150 и более) сделать имитацию вдоха и выдоха с замкнутой голосовой щелью; провоз кацию рвотного рефлекса (надавить пальцем на корень я зыка); обеспечить прием 40— 60 капель корвалола или валокардина	Для снятия приступа сердцебиения
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и . п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор,

пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;

— фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50%-ный раствор анальгина — 2 мл (амп.), 40%-ный раствор глюкозы — 20 мл (амп.), преднизолон, адреналин, мезатон, допамин, лидокаин.

Доврачебная помощь при острых нарушениях сердечного ритма

Информация:

• Больной инфарктом миокарда предъявляет жалобы на сердцебиение, перебои или «замирание» сердца, слабость, головокружение. В тяжелых случаях может быть обморок (синкопе).

• ЧДД 18 в минуту. АД понижено. Пульс неритмичный, неравномерного наполнения и напряжения, редкий (менее 60 в минуту) или частый (120 и более в минуту).

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, уложить	Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию внутренних органов
Зарегистрировать ЭКГ в 10 отведениях. Записать 10 комплексов QRS	С целью уточнения диагноза контроль состояния
Подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;

— преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин 2,4%-ный раствор — 10 мл (амп.), соталол, кордарон (амида- рон), анаприлин (обзидан) в ампулах.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза и цвета мочи. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о сущности инфаркта миокарда и его осложнениях, о значении строгого соблюдения двигательного режима в острый период болезни для профилактики осложнений, о значении систематического приема антиангинальных препаратов, о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики осложнений инфаркта миокарда; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДЦ и пульса.

Среди мероприятий неотложной помощи при инфаркте миокарда главное место занимает купирование болевого синдрома. При отсутствии эффекта от повторного приема нитроглицерина в зависимости от тяжести болевого синдрома по назначению врача проводится ней- ролептаналгезия: большая — фентанил (2 мл 0,005%) + дроперидол (0,25% 1—2 мл); средняя — морфин + дроперидол; и малая — анальгин (50% 2 мл) + дроперидол; или трамал (50 мг) + дроперидол. Предварительно внутривенно вводится 10—15 тыс ЕД гепарина; или валорон (трамал) + анальгин в индивидуальной дозе. Доза нейролептиков зависит от возраста и веса пациентов. Фентанил (0,005%): для пациентов с весом менее 50 кг, а также в возрасте более 60 лет доза составляет 1 мл, для остальных больных — 2 мл; дроперидол (0,25%): при АДС < 100 мм рт. ст. — 1 мл, при АД 120 мм рт. ст. — 2 мл, при АД 160 мм рт. ст. — 3 мл, более 160 мм рт. ст. — 4 мл. Препараты перед введением требуется развести в 10—20 мл 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора и ввести в вену медленно (в течение 2 мин). При отсутствии фентанила и дроперидола вводятся в мышцу 1 мл 1 %-ного раствора морфина и 0,5 мл 0,1%-ого раствора атропина. Боль может быть снята также вдыханием закиси азота. Всем пациентам параллельно проводится оксигенотерапия. При неосложненном инфаркте миокарда режим: 1-й день — строгий постельный. Диета специальная — № Юн. Для предупреждения пролежней и гнойничковых заболеваний следует регулярно протирать кожу больного (особенно в местах образования пролежней) камфарным спиртом, разбавленным одеколоном. Для профилактики тромбозов больного 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений и напрягаться. При необходимости для смены белья больного осторожно поворачивают в постели. Для осуществления акта дефекации и мочеиспускания женщинам подкладывается судно, мужчинам для мочеиспускания подают утку.

Важное место в лечении инфаркта миокарда занимают; а) антикоагулянтная терапия: гепарин 15—20 тыс. ЕД подкожно, затем 5— 10 тыс. ЕД каждые 4 ч в течение 3—7 дней с последующей заменой непрямыми антикоагулянтами — дикумарином, неодикумарином, пелентаном или фенилином; б) фибринолитическая терапия: стрепто-киназа или стрептолеказа с 100—150 тыс. ЕД в 50 мл физиологического раствора в/в капельно ежедневно до 750 тыс. ЕД в 400 мл физиологического раствора, капельно; или вводится фибринолизин в сочетании с гепарином; в) антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота, трентал, которые даются пациентам в минимальных до¬зах в зависимости от тяжести состояния. Для контроля свертываемости крови и фибринолиза, предупреждения осложнений медицинская сестра в это время берет у пациента кровь из вены для определения активного частичного тромбопластинового времени, свертываемости крови, протромбинового времени и протромбинового индекса. Обязательным является ежедневный контроль цвета мочи больного. Если медицинская сестра видит, что моча больного стала красноватой, она немедленно об этом сообщает врачу.

В лечении инфаркта применяются бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ, анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, си лаболил, неробол), АТФ, рибоксин (2% — 10 мл, таблетки 0,2 г), ко- карбоксилаза, витамины С, В, Е в индивидуальных дозах.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент Ц., 67 лет, находится на лечении в кардиологическое отделение с диагнозом: инфаркт миокарда, острый период. Медицинская сестра установила жалобы на: приступы сердцебиения, слабость, одышку, задержку стула.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 36,8 °С. Кожа и слизистые чистые, бледные, влажные. ЧДД 24 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 106 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 145/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено,, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1, Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности. Проблемы пациента настоящие: приступы сердцебиения, слабость, одышка, задержка стула. Потенциальные проблемы: риск развития острой сердечной недостаточности. Приоритетная проблема: сердцебиение.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение приступов сердцебиения через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: при выписке пациент отметит отсутствие приступов сердцебиения.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
Обеспечить выполнение назначенного режима и диеты № Юн с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл)	Для эффективного лечения и профилактики осложнений
Выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию	Для своевременного опорожнения кишечника
Обеспечить своевременное поворачивание и присаживание в постели	Для восстановления работы сердца
Отгородить ширмой от других пациентов при физиологических отправлениях	Для создания комфортного состояния
Обеспечить взвешивание 1 раз в 3 дня	Для контроля задержки жидкости в организме
Обеспечить контроль суточного диуреза	Для контроля отрицательного водного баланса
Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 мин 3 раза вдень	Для обогащения воздуха кислородом
Обеспечить уход за кожей и слизистыми	Для профилактики пролежней
Обеспечить выполнение программы ЛФК	Для восстановления функций сердца
Наблюдать за внешним видом, пульсом, ЧДД, АД	Для контроля состояния
Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
Провести беседы: о необходимости соблюдения диеты; контроля суточного диуреза; подсчету пульса; постоянного приема лекарственных препаратов	Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений

Оценка: пациент отмечает отсутствие приступов сердцебиения. При выписке демонстрирует знания о диете и профилактике ИБС. Цель достигнута.

Реабилитация. При неосложненном инфаркте миокарда начинается с первых дней стационарного лечения. На 2-й день — пассивное при саживание в постели 2—3 раза по 2—3 мин (под контролем АД, ЧДД, пульса). Для этого к спинке кровати привязывается полотенце, за конец которого пациент держится, когда садится. Медицинская сестра помогает пациенту выполнять эту процедуру. 3—4-й дни — то же + сидение свесив ноги 2—3 раза по 10 мин, прием пищи сидя. К концу 1-й недели разрешается сидеть. 10—11-й дни — пользование туалетом, 14-й день — прогулки по коридору, 21-й день — подъем на один этаж. При осложненном инфаркте миокарда двигательная активность и физические упражнения назначается врачом индивидуально примерно в той же последовательности, но в отсроченной форме. После выписки реабилитация проводится в санатории кардиологического профиля.

Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность, коррекция факторов риска. Вторичная: диспансерное наблюдение у кардиолога, коррекция факторов риска.